Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 1589 - файл
.pdf
Глава 3. Клиническая характеристика и особенности течения менопаузы 51
https://t.me/med1917
второй и 12 пациенток (40 %) в контрольной группах. Средний показатель ХС ЛПНП в первой группе составил 3,37 r 0,94 ммоль/л,
во второй — 4,15 r 1,34 ммоль/л, в контрольной — 3,33 r 0,91 ммоль/л,
что достоверно выше в сравнении с группой контроля. Уровень общего холестерина у пациенток первой и второй групп также достоверно превышал подобный показатель в группе контроля, при этом
абсолютные значения ОХС в 1,5–2 раза превышали контрольные
величины (4,87 r 0,93 ммоль/л при р d 0,05), а абсолютные значения ОХС в группе сравнения были достоверно выше таковых в основной группе (табл. 3.4).
Таблица 3.4
Показатели липидного спектра крови у пациенток
в группах сравнения (ммоль/л)
1-я группа 2-я группа Контрольная группа
m n M r m n M r mn
M r
ОХС
5,8 ± 0,78* 60 6,02 ± 1,43* 60 4,87 ± 0,93 30 d 0,05
ХС ЛПВП
1,23 ± 0,24 60 1,12 ± 0,28 60 1,30 ± 0,39 30 d 0,05
ХС ЛПНП
3,37 ± 0,94 60 4,15 ± 1,34 60 3,33 ± 0,91 30 d 0,05
ХС ЛПОНП
0,70 ± 0,19* 60 0,56 ± 0,03* 60 0,42 ± 0,21 30 d 0,05
ТГ
2,02 ± 0,78* 60 1,57 ± 0,92* 60 1,17 ± 0,58 30 d 0,05
Индекс атерогенности
3,35 ± 1,05* 60 4,38 ± 1,91* 60 2,75 ± 0,18 30 d 0,05
Примечание: ОХС — общий холестерин; ХС ЛПВП, ХС ЛПНП и ХС ЛПОНП —
холестерины липопротеинов высокой, низкой и очень низкой плотности
соответственно; ТГ — триглицериды; * — величины, достоверно отличающиеся от контрольной группы.
P с группой
контроля
Содержание ТГ в целом не имело существенных отклонений
от возрастной нормы. Только у 16 (26,7 %) женщин в первой, у 17
(28,3 %) больных во второй и у 5 (16,7 %) женщин в контрольной
группах они превышали верхние допустимые значения. В то же
время средние величины ТГ у пациенток первой (2,02 + 0,78) и второй (1,57 + 0,92) групп были достоверно выше среднего уровня ТГ
у женщин контрольной группы (1,17 + 0,58) (см. табл. 3.4).
52 Хирургическая менопауза
https://t.me/med1917
Содержание ХС ЛПВП в первой группе составило 1,23 r
r 0,24 ммоль/л, во второй — 1,12 r 0,28 ммоль/л, в контрольной
группе — 1,30 r 0,39 ммоль/л, т.е. средние величины находились
в рамках нормальных значений, а различие показателей в группах
сравнения не получило статистического подтверждения. Концен трация ХС ЛПОНП превышала норму: в первой группе — у 13 больных (21,7 %); второй — у 14 (23,3 %); контрольной — у 5 (16,7 %).
Средние уровни ХС ЛПОНП в первой (0,70 r 0,19 ммоль/л) и второй (0,56 r 0,03 ммоль/л) группах были достоверно выше, чем
в группе контроля (0,42 r 0,21 ммоль/л), Р d 0,05.
По данным литературы, прогностический признак риска развития атеросклероза — не столько абсолютные значения концентраций липидов, сколько их соотношение, в частности индекс атерогенности (ИА). Данный показатель у пациенток в первой группе
составил 3,35 r 1,05 ммоль/л, во второй — 4,38 r 1,91 ммоль/л,
превышая таковой у женщин контрольной группы (2,75 r 0,18).
Таким образом, выявленные особенности липидного спектра крови у прооперированных женщин характеризовались гиперхолестеринемией и повышением атерогенного потенциала крови.
В связи с рассмотренным ранее, нам представилось интересным
проследить зависимость гиперхолестеринемии от некоторых анамнестических и соматических данных. Оказалось, что степень гиперхолестеринемии не зависит от тяжести течения ПГС и ПОЭС
и не имеет существенных отличий у пациенток с легкой, средней,
тяжелой степенью менопаузальных расстройств (табл. 3.5).
Влияние степени тяжести ПГС и ПОЭС на показатели ОХС
Степень тяжести
ПГС и ПОЭС
Легкая 17 5,66 ±1,08 14 6,14 ± 1,29
Средняя 18 5,78 ± 1,12 22 5,84 ± 1,09
Тяжелая 7 5,87 ±0,78 24 5,97 ± 0,93
Примечание: ПГС — постгистерэктомический синдром; ПОЭС — постовариоэктомический синдром; ОХС — общий холестерин.
Также не выявлено зависимости степени гиперхолестеринемии
от особенностей становления менструальной функции. У пациен-
1-я группа 2-я группа
женщины, nОХС,
ммоль/л
женщины, nОХС,
Таблица 3.5
ммоль/л
Глава 3. Клиническая характеристика и особенности течения менопаузы 53
https://t.me/med1917
ток, указывающих на позднее менархе и нормальное становление
менструальной функции, средние показатели ОХС достоверно не
различались (Р t 0,05) (табл. 3.6).
Таблица 3.6
Влияние возраста менархе на степень гиперхолестеринемии
у послеоперационных женщин
Начало менархе
и P*
1-я группа 2-я группа
женщины, nОХС,
ммоль/л
женщины,
ОХС,
n
ммоль/л
Вместе с тем выявлена четкая корреляционная зависимость
между частотой экстрагенитальной патологии и степенью гиперхолестеринемии. Средний уровень ОХС был выше у пациенток,
имеющих два и более соматических заболевания, а его максимальные показатели отмечались у больных артериальной гипертензией
(Р d 0,05) (табл. 3.7).
Таблица 3.7
Влияние соматического анамнеза на степень
гиперхолестеринемии у женщин после операции
Соматическое
заболевание и P*
1-я группа 2-я группа
женщины, nОХС,
ммоль/л
женщины, nОХС,
ммоль/л
В группе пациенток, перенесших гистерэктомию с придатками,
показатели липидного спектра крови достоверно превышали таковые в основной группе (Р d 0,05) (табл. 3.8).
54 Хирургическая менопауза
https://t.me/med1917
Таблица 3.8
Влияние уровня АД на степень гиперхолестеринемии
у женщин после операции
1-я группа 2-я группа
Критерий и Р*
Гипертоническая
болезнь
Нормотония 35 5,54 ± 1,05 33 5,66 ± 1,22
P d 0,05 d 0,05
* Средний показатель общего холестерина (ОХС).
женщины
25 6,24 ± 1,15 27 6,52 ± 1,19
ОХС,
ммоль/л
женщины
ОХС,
ммоль/л
При анализе результатов выявлена зависимость гиперхолесте-
ринемии от объема оперативного вмешательства.
Гистерэктомия (n = 60):
i без придатков 5,79 ± 0,65 ммоль/л;
i с придатками 6,02 ± 1,45 ммоль/л.
При этом содержание ОХС и ХС ЛПНП было статистически
выше у больных с большим объемом операции (Р d 0,05).
Остальные показатели липидного профиля не выходили за рамки физиологических возрастных норм, однако значимо отличались
от контрольной группы.
Таким образом, проведенные исследования позволили установить, что степень гиперхолестеринемии определяется особенностями исходного соматического статуса (в большей степени наличием
гипертонической болезни) и объемом оперативного вмешательства, а пациентки, перенесшие гистерэктомию с овариоэктомией,
имеют более тяжелые нарушения липидного обмена, чем женщины после удаления матки без придатков.
3.3. Особенности фосфорно-кальциевого
обмена и состояние костной ткани
Эстрогены играют важную роль в формировании скелета растущего организма и предотвращении потери костной массы. Они
важны для развития полового различия скелета, набора пика костной массы, поддержания минерального обмена и костного баланса
у взрослых [128, 226, 235].
Глава 3. Клиническая характеристика и особенности течения менопаузы 55
https://t.me/med1917
Дефицит эстрогенов, возникающий в организме женщины
после естественной или хирургической менопаузы, приводит к
нарушению нормальной функции остеобластов и остеокластов —
костеобразующих и костеразрушающих клеток. В результате чего
ускоряется потеря костной массы и нарушается микроархитектоника костной ткани, приводящая к увеличению хрупкости кости
и риску переломов.
Высказываются предположения, что недостаток эстрогенов увеличивает костную резорбцию посредством повышения продукции биологически активных веществ. В настоящее время большинство ученых
придерживается мнения о том, что хирургическая менопауза является фактором риска остеопороза [3, 42–43, 52, 95, 120, 178, 221, 249].
Нам представилось интересным выяснить особенности метаболизма костной ткани у женщин после гистерэктомии с придатками
и без них, проведенной в перименопаузальном периоде. Результаты исследования плотности лучевой кости у женщин исследуемых
групп через год после оперативного лечения показали достоверное
снижение скорости прохождения ультразвука в дистальном метаэпифизе лучевой кости у пациенток основной группы и группы
сравнения (2594,12 ± 14,28 и 2489,78 ± 16,15 м/с, 2702,40 ± 7,63 м/с,
р d 0,05) (рис. 3.2).
Динамика изменения плотности костной ткани показывает,
что снижение показателей происходит уже через 3 мес. после опе-
м/сек
2750
2700
2650
2600
2550
2500
2450
2400
2350
Рис. 3.2. Скорость распространения ультразвука в дистальном
метаэпифизе лучевой кости у пациенток в группах сравнения
2594
1-я группа 2-я группа Контрольная
2702
2489
группа
56 Хирургическая менопауза
https://t.me/med1917
рации. К концу года оно достигает 8 % в первой и 10 % во второй
группах (Р t 0,05).
Некоторые исследователи [3, 42, 52, 95, 120, 249] считают, что
риск развития остеопороза выше у женщин с малой массой тела,
так как в жировой ткани содержатся ферментативные системы,
ароматизирующие андрогены в эстрогены, и выраженность этого
процесса зависит от избытка содержания жировой ткани в организме.
По степени выраженности ожирения женщины исследуемых
групп были разделены на три подгруппы (в соответствии с ИМТ по
Кетле). В первой клинической группе ИМТ < 25 имели 30 женщин,
от 25–30 — 20 наблюдаемых, ИМТ > 30 — 10 больных. Во второй
группе ИМТ < 25 определялся у 18, от 25–30 — у 24, ИМТ > 30 —
у 18 пациенток.
При сравнении данных эхоостеометрического исследования не
установлено зависимости между структурой костной ткани и ИМТ
(рис. 3.3, а).
Проведение сравнительного анализа плотности костной ткани
у больных с различной степенью тяжести ПГС и ПОЭС также не
выявило существенных различий данного показателя у женщин с
легкой, средней и тяжелой степенью менопаузальных расстройств
(см. рис. 3.3, б).
Таким образом, проведение эхоостеометрического исследования позволило установить достоверное снижение скорости прохождения ультразвука через лучевую кость у пациенток после гистерэктомии с придатками или без них, что свидетельствует о процессах
ранней деминерализации костной ткани (в течение первого года
после операции) у данного контингента женщин (см. рис. 3.3, в).
Нами не выявлено различий в динамике снижения плотности
костной ткани в зависимости от объема оперативного вмешательства, степени тяжести ПГС и ПОЭС и ростовесовых параметров.
Концентрация кальция и фосфора в крови позволяет оценить
состояние минерального гомеостаза; суточная экскреция кальция
с мочой используется для оценки всасывания кальция в кишечнике. Лабораторное исследование заключалось в определении ионизированного кальция и фосфора в сыворотке крови, содержания
кальция в моче, а также уровня щелочной фосфатазы.
По данным ряда авторов, первые 5 лет менопаузы характеризуются увеличением содержания кальция и фосфора в сыворотке
крови [8, 55, 57, 65, 90, 96].
2520
https://t.me/med1917
2510
2500
2490
2480
2470
2460
2450
2440
2430
а
м/с
м/с
2460
2450
2440
2430
2420
2410
< 25 25–29 > 30
легкая
средняя
тяжелая
1-я группа
2-я группа
ИМТ
2400
б
м/с
2600
2550
2500
2450
2400
2350
2300
2250
2200
2150
Сраз у после
в
опера ции
Рис. 3.3. Скорость распространения ультразвука в дистальном метаэпифизе лучевой кости у женщин после хирургического лечения в зависимости: а — от ИМТ; б — от тяжести течения ПГС и ПОЭС; в — от сроков
1-я группа 2-я группа
Через 3 мес. Че рез 6 мес. Че рез 9 мес.
послеоперационного периода
1-я группа
2-я группа
Чере з 12
мес.
58 Хирургическая менопауза
https://t.me/med1917
Собственное исследование выявило гиперкальциемию в первой
группе у 7 (11,7 %) больных, во второй группе у 13 (21,7 %), а гиперфосфатемию у 8 (13,3 %) и 17 (28,3 %) пациенток соответственно.
При этом средние показатели общего кальция и фосфора в сыворотке крови находились в рамках физиологических норм. Однако
уровень этих ионов в сыворотке крови у женщин после операции
был достоверно выше, чем у неоперированных (Р < 0,05), что, вероятно, свидетельствует о повышении резорбтивной активности
костной ткани (табл. 3.9). Нормальные значения среднего уровня
кальция и фосфора у послеоперационных больных обусловлены
компенсаторным функционированием регуляторных систем, обеспечивающих стабильный экстрацеллюлярный кальций-фосфатный гомеостаз [57, 96, 195].
Таблица 3.9
Концентрация кальция и фосфора в сыворотке крови
у пациенток в группах сравнения (мМ/л)
Первая группа Вторая группа Контрольная группа
М ± m n М ± m n М ± m N Р
Кальций сыворотки общий
2,19 ± 0,23 60 2,29 ± 0,04 60 2,05 ± 0,04 30 < 0,05
Фосфор сыворотки
1,22 ± 0,05 60 1,25 ± 0,03 60 1,11 ± 0,05 30 < 0,05
Механизм его крайне сложен, и значительные метаболические
нарушения могут возникнуть без явных флюктуаций в сывороточных уровнях кальция и фосфора. В связи с этим зачастую более
важным является определение экскреции кальция с мочой.
Анализ данных о выделении кальция с суточной мочой показал, что у женщин после хирургического лечения в обеих группах
наблюдается достоверно повышенная экскреция кальция, причем
у пациенток после гистерэктомии с яичниками содержание кальция в моче достоверно выше, чем в первой группе (табл. 3.10).
Выявленная гиперкальциурия является дополнительным подтверждением ускоренной резорбции и вымывания из костной ткани минеральных элементов. В связи с этим особый интерес представляет вопрос о состоянии процессов остеосинтеза у обследуемых
женщин.
В настоящее время в качестве маркера синтеза структурных
элементов матрикса кости и функции остеобластов рассматривает-
Глава 3. Клиническая характеристика и особенности течения менопаузы 59
https://t.me/med1917
Таблица 3.10
Экскреция кальция в моче у пациенток
в группах сравнения (мМ/сут)
Группа наблюдения М ± m n Р
Первая 6,89 ± 0,35 60
Вторая 7,28 ± 0,45 60
Контрольная 2,75 ± 0,15 30 < 0,05
ся активность щелочной фосфатазы (табл. 3.11). Полученные нами
данные подтверждают значительное увеличение активности исследуемого энзима у прооперированных женщин, что свидетельствует
об усиленном образовании костного матрикса, т.е. активации процессов ремоделирования.
Таблица 3.11
Активность щелочной фосфатазы в сыворотке крови
у пациенток в группах сравнения (УЕ/л)
Группа наблюдения М ± m n Р
Первая 189,49 ± 5,27 60
Вторая 206,63 ± 6,29 60
Контрольная 113,5 ± 5,40 30 < 0,05
Анализ состояния фосфорно-кальциевого обмена и активно сти
щелочной фосфатазы показал, что вышеописанные изменения из учаемых параметров регистрируются уже в первый год после оперативного лечения и более выражены во второй группе наблюдения
(после гистерэктомии с придатками).
Проведенные исследования не выявили зависимости состояния
фосфорно-кальциевого обмена от тяжести течения ПГС и ПОЭС
(табл. 3.12).
Таким образом, на основании изучения плотности костной
ткани и фосфорно-кальциевого обмена можно сделать вывод об
активации повышения процессов резорбции и ремоделирования
(с преобладанием резорбции) у пациенток после хирургического
лечения (гистерэктомии с придатками и без придатков) на фоне
выключения или снижения функции яичников, что приводит
к уменьшению плотности костной ткани.
60 Хирургическая менопауза
https://t.me/med1917
Таблица 3.12
Показатели фосфорно-кальциевого обмена и активности
щелочной фосфатазы в зависимости от тяжести течения ПГС*
Степень тяжести течения ПГС
Показатель
Кальций сыворотки,
ммоль/л
Фосфор сыворотки,
ммоль/л
Экскреция кальция
в суточной моче,
ммоль/л
Активность щелочной
фосфатазы, УЕ/л
* Постгистерэктомический синдром.
легкая
(n = 17)
1,98 ± 0,06 2,12 ± 0,04 2,26 ± 0,09
1,19 ± 0,05 1,22 ± 0,04 1,23 ± 0,04
6,79 ± 0,40 6,92 ± 0,46 7,18 ± 0,51
186,79 ± 5,06 192,15 ± 6,15 201,56 ± 6,19
средняя
(n = 18)
тяжелая
(n = 7)
Степень выраженности выявленных патологических процессов
не зависит от тяжести ПГС и ПОЭС, но имеет прямую зависимость
от объема операции: удаление яичников у женщин перименопаузального периода способствует более быстрому и выраженному
снижению плотности костной ткани. Проведенный нами анализ
подтверждает мнение о том, что у женщин после гистерэктомии
без придатков минеральная плотность костной ткани (МПКТ) занимает «промежуточный» уровень между МПКТ у здоровых и кастрированных женщин.
3.4. Функциональное состояние системы
гемостаза и гемореологии
У женщин с хирургической менопаузой изучение показателей
гемореологии и гемостаза имеет большое значение, так как гиперкоагуляция и коррелирующие с ней нарушения реологических
свойств крови, индуцированные гипоэстрогенией, в совокупности
приводят к ухудшению кровотока в системе мелких сосудов, нарушению микроциркуляции и снижению перфузии органов и тканей.
Наряду с нарушениями липидного обмена эти изменения играют
важную роль в возникновении сердечно-сосудистых заболеваний
у женщин в менопаузе.
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025