Файловый архив студентов. Файловый архив студентов.
1327 вузов, 5482 предметов.
/ Регистрация
FAQ Обратная связь Вопросы и предложения
Добавил:
kiopkiopkiop18@yandex.ru t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Ростовский Государственный Медицинский Университет
Предмет:
Медицина общая
Файл:

Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 1589 - файл

.pdf
Скачиваний:
0
Добавлен:
29.08.2026
Размер:
807 Кб
Скачать
☆
Глава 6. Результаты ЗГТ в лечении менопаузальных расстройств 131
Через 12 мес.
https://t.me/med1917
и 7,4 (Р < 0,05) года через 6, 9 и 12 мес. от начала терапии соот­ветственно. Улучшалась статическая балансировка и субъективная оценка здоровья, стабилизировалось артериальное давление. Это сопровождалось замедлением темпов старения больных — все па­циентки из V (29,4 %) и IV (29,4 %) функциональных классов пе­рераспределились в III и II, а из III (35,3 %) и II (5,9 %) — во II и I (рис. 6.10).
БВ
54
52
50
52,12
48,65
48
46
44
42
40
До лечения Через 6 мес. Через 9 мес. Через 12 мес.
Рис. 6.9. Динамика биологического возраста на фоне ЗГТ
60
50
40
30
20
10
44,4
3,7
0
IIIIIIIVV
Рис. 6.10. Функциональные классы старения на фоне ЗГТ
5,88
51,95
35,29
45,96
29,4
44,72
До лечения
29,4
Таким образом, проводимая терапия не только препятствует развитию синдрома преждевременного старения у пациенток, но и замедляет их инволютивные темпы. Изучаемый нами препарат Климонорм обладает четко выраженным геропротекторным эф­фектом (за 12 мес. лечения БВ пациенток уменьшился на 7,4 года),
132 Хирургическая менопауза
https://t.me/med1917
что расширяет возможности ЗГТ и открывает новые перспективы в коррекции и профилактике гормонодефицитных состояний у женщин на современном этапе развития медицинской науки.
6.3. Опыт применения альтернативных методов лечения у больных с хирургической менопаузой
Нами проведено обследование и лечение 20 женщин с ПОЭС легкой и средней степени тяжести. Всем больным проводились клинико-функциональные исследования в следующем объеме: тщательный сбор анамнеза, бимануальное исследование, осмотр шейки матки в зеркалах с обязательной онкоцитологией и, при не­обходимости, кольпоскопией, УЗИ молочных желез и маммогра­фия, исследование системы гемостаза и липидного состава крови, измерение ЧСС и АД, контроль за приемом других лекарственных препаратов.
В группу наблюдения не включались женщины с тяжелой экс­трагенитальной патологией. У 12 пациенток (60 %) выявлена легкая степень тяжести ПОЭС, у 8 женщин (40 %) — средняя степень тя­жести ПОЭС.
Лечение проводилось препаратом Климадинон. Препарат при­менялся по 30 капель 2 раза в день в непрерывном режиме в течение 12 мес. Клинические наблюдения показали, что в течение первых 3 мес. непрерывного приема Климадинона происходит снижение степени тяжести ПОЭС, улучшается состояние психического и физического комфорта. Так, у 80 % женщин снизились частота и тяжесть приливов, у 90 % — нормализовался сон, исчезла нервоз­ность, раздражительность, повысилась работоспособность. Такие симптомы, как сердцебиения и выпадение сердечных сокращений со страхом удушья, легко купировались у 50 % женщин. Препарат оказался эффективным при депрессивных состояниях у 40 %, при болях в области шеи, затылка и в пояснице у 70 % больных. Менее оптимистичные результаты получены у женщин, регулярно при­нимающих седативные и снотворные препараты, более пяти чашек кофе в день, имеющих вредные привычки, низкий образователь­ный уровень. Такие побочные явления, как сухость и саднящие ощущения в глотке при глотании, артралгии наблюдались у 10 % больных и легко купировались при уменьшении дозы препарата.
Глава 6. Результаты ЗГТ в лечении менопаузальных расстройств 133
https://t.me/med1917
На фоне 6 мес. лечения неблагоприятных сдвигов в состоянии липидного обмена не выявлено. После 12 мес. приема препарата отмечено достоверное снижение уровней ОХС, ЛПНП, ЛПОНП, спонтанной и стимулированной агрегации тромбоцитов, уровней ОФТ, фибриногена, показателя ХIIа-зависимого фибринолиза (табл. 6.6–6.7).
Таблица 6.6
Динамика показателей липидного спектра крови
на фоне терапии Климадиноном (ммоль/л)
Показатели липидного
спектра
ОХС 5,76 ± 0,67 5,74 ± 0,74 5,1 ± 0,44* ХС ЛПВП 1,14 ± 0,18 1,15 ± 0,28 1,13 ± 0,27 ХС ЛПНП 3,84 ± 1,05 3,82 ± 0,17 3,16 ± 0,46* ХС ЛПОНП 0,58 ± 0,03 0,57 ± 0,09 0,49 ± 0,19* ТГ 1,59 ± 0,12 1,60 ± 0,41 1,58 ± 0,61 Индекс атерогенности 4,05 ± 1,09 3,99 ± 1,65 3,51 ± 0,97*
Примечание: ОХС — общий холестерин; ХС ЛПВП, ХС ЛПНП и ХС ЛПОНП — холестерины липопротеинов высокой, низкой и очень низкой плотности соответственно; ТГ — триглицериды; * — статистически значимое сни­жение показателей липидного спектра крови на фоне терапии Климади­ноном (Р < 0,05).
Динамика показателей гемостаза на фоне терапии
Показатели липидного
спектра
АПТВ, с 35,18 ± 0,69 36,16 ± 0,82 37,01 ± 0,81 ПВ, с 15,7 ± 0,05 15,90 ± 0,14 16,0 ± 0,05 ОФТ, г/л u10 XIIа-зависимый
фибринолиз, мин Антитромбин III, % 100,05 ± 0,78 102,00 ± 0,64 101,56 ± 1,89 Тромбоциты, u10 Спонтанная агрегация
тромбоцитов, %
–2
, РФМК 8,67 ± 0,64 8,60 ± 0,33 6,32 ± 0,17*
9
/л 261,93 ± 4,41 259,71 ± 0,05 263,44 ± 6,99
До лечения
(n = 20)
Климадиноном (ммоль/л)
До лечения
(n = 20)
18,9 ± 1,23 17,0 ± 2,84 10,04 ± 0,94*
5,63 ± 0,64 5,69 ± 0,41 3,94 ± 0,18*
Через 6 мес.
(n = 20)
Через 6 мес.
(n = 20)
Через 12 мес.
Через 12 мес.
(n = 20)
Таблица 6.7
(n = 20)
Продолжение ®
134 Хирургическая менопауза
https://t.me/med1917
Окончание табл. 6.7
Показатели липидного
спектра
Стимулированная агре­гация тромбоцитов, 5 мкмоль АДФ, %
Фибриноген, г/л 3,60 ± 0,09 3,5 ± 0,09 2,99 ± 0,02*
Примечание: АПТВ — активированное парциальное тромбопластино­вое время; ПВ — протромбиновое время; ОФТ — ортофенантролиновый тест; АДФ — аденозитрифосфат; * — величины, достоверно отличающи­еся от одноименных до лечения (Р < 0,05).
До лечения
(n = 20)
79,17 ± 2,79 80,12 ± 6,01 64,38 ± 4,66*
Через 6 мес.
(n = 20)
Через 12 мес.
(n = 20)
Таким образом, применение Климадинона у женщин с хирур­гической менопаузой и вескими противопоказаниями для про­ведения ЗГТ может явиться хорошим вариантом альтернативной терапии и значительно облегчить течение менопаузальных рас­стройств.
Заключение
https://t.me/med1917
Тенденция к удлинению продолжительности жизни стала од­ной из актуальных проблем современности. Согласно прогнозам Всемирной организации здравоохранения, к 2015 г. 46 % женского населения будут состоять из женщин старше 45 лет. В связи с этим перед медицинской наукой возникают задачи, касающиеся позна­ния особенностей физических и патологических процессов в орга­низме женщины переходного возраста с тем, чтобы обеспечить ей здоровье в медицинском, социальном и психологическом аспек­тах. Тем более, что этот период характеризуется высокой профес­сиональной и социальной активностью женщины. Известно, что в переходном возрасте происходит перестройка нейроэндокринной системы, нередко сопровождающаяся различными нарушениями гомеостаза. Это является предпосылкой для более частого развития опухолей матки и яичников, и следовательно, частоты оператив­ных вмешательств. Для пациенток перименопаузального возраста это в основном радикальные операции. Нарушение процессов адаптации к выключению функции яичников приводит к разви­тию ПОЭС, который, по данным различных авторов, встречается в 50–80 % случаев [61–62, 88]. Данное заболевание не только ухудша­ет качество жизни современной женщины, но за счет быстрого раз­вития обменно-эндокринных расстройств ведет к возникновению таких заболеваний, как остеопороз и атеросклероз, и за счет них — к инвалидизации и смерти. В период менопаузы каждая третья женщина страдает заболеваниями сердечно-сосудистой системы,
136 Заключение
https://t.me/med1917
а частота постменопаузального остеопороза составляет 85 % пер­вичного. Смертность от поздних менопаузальных осложнений в России достигает 63 %. Поздневременные осложнения — это боль­шие социально-экономические потери для общества. Высокая частота возникновения ПОЭС, рост числа поздних осложнений диктуют необходимость дополнительного изучения механизмов и особенностей развития этого заболевания, а также поиск эффек­тивных и безопасных методов лечения.
Нами не найдено и четко разработанных критериев для ЗГТ у женщин перименопаузального возраста, перенесших гистерэкто­мию с сохранением яичников.
Опираясь на рассмотренное ранее, начиная настоящее научное исследование, мы поставили перед собой цель: снижение степе­ни тяжести проявлений постгистерэктомического и постоварио­эктомического синдромов в перименопаузальном периоде путем применения заместительной гормональной терапии на основании комплексного анализа системных метаболических изменений.
Для выполнения поставленной цели необходимо было выпол­нить определенные задачи:
i изучить частоту возникновения ПГС и ПОЭС;
i выявить особенности их течения и оценить степень тяжести
клинических проявлений у женщин в перименопаузальном периоде;
i оценить анатомо-функциональное состояние яичников
после гистерэктомии в перименопаузальном периоде;
i изучить динамику гонадотропных и стероидных гормонов
в плазме крови у женщин.
i выявить время возникновения системных метаболических
нарушений, приводящих к развитию сердечно-сосудистых заболеваний и остеопорозу у женщин после гистерэктомии с придатками или без них в перименопаузальном периоде;
i определить изменения основных показателей системы ге-
мостаза и гемореологии у женщин с хирургической менопа­узой в перименопаузальном периоде;
i оценить лечебный эффект заместительной гормональной
терапии Климонормом у женщин с хирургической мено­паузой;
Поставленные задачи носили двоякий характер. С одной сто­роны, необходимо было выявить те клинико-лабораторные симп­томы, которые характерны для так называемого постовариоэкто-
Заключение 137
https://t.me/med1917
мического синдрома, и на основании анализа данных разработать и изучить лечебный эффект заместительной гормонотерапии. С другой стороны, сравнивая полученные результаты с таковыми в группе женщин того же возраста с постгистерэктомическим синд­ромом, решить вопрос о целесообразности сохранения яичников у женщин перименопаузального периода, подвергшихся тотальной или субтотальной гистерэктомии.
Неблагоприятные последствия гистерэктомии выявлялись в ранние сроки после операции. По нашим данным, ПГС развил­ся в 70 % случаев, у 8 (19 %) человек купировался самостоятельно. Наблюдалось выраженное снижение уровней эстрадиола и про­гестерона в крови сразу после операции, причем большее сниже­ние эстрадиола происходило после тотальной гистерэктомии при приведении операции во вторую фазу цикла, после удаления матки с яичниками. Вероятно, с увеличением объема операции произ­водится большая хирургическая агрессия и операционная травма, в большей степени нарушается кровоснабжение яичников (при со­хранении их). Операционная травма и отек вызывают ухудшение их кровоснабжения и снижение стероидогенеза, а низкий уровень эст­радиола способствует повышению тонуса в микрососудистом русле. Снижение уровня эстрадиола способствовало появлению характер­ных эстрогендефицитных клинических симптомов, что объясня­ло достоверное повышение ММИ в послеоперационном периоде.
Полученные данные продемонстрировали небезразличность гистерэктомии для последующего психоэмоционального статуса. Наиболее часто встречающейся клинической формой была психо­эмоциональная (69 %). Ее появление наблюдается в первые 3 мес. после операции. Сходные данные были получены Ю.Э. Доброхо­товой, в исследованиях которой выявлено возникновение ПГС у 66 % женщин репродуктивного возраста [55–56].
Нейровегетативная форма ПГС была обнаружена у 40 % паци­енток, что свидетельствует о нарушении процессов взаимодействия различных отделов вегетативной нервной системы с вышележащи­ми отделами центральной нервной системы, развившихся на фоне гипоэстрогении.
Обменно-эндокринные расстройства после гистерэктомии без придатков выявлены у 9 % больных, появление их отмечалось после 9–12 мес. от момента операции, частота и выраженность коррели­ровала со степенью дефицита эстрогенов.
Общесоматические заболевания снижали уровень здоровья женщины и оказывали отрицательное влияние на нейроэндокрин-
138 Заключение
https://t.me/med1917
ный гомеостаз. Обнаружена прямая зависимость тяжести течения ПГС от частоты экстрагенитальной патологии. Средние и тяже­лые формы синдрома достоверно чаще встречались у пациенток, имеющих сочетанную экстрагенитальную патологию (42,8 %), чем у больных без сопутствующих или с одним заболеванием (16,7 %).
Неблагоприятное влияние хирургической менопаузы проявля­ется и в повышении риска заболеваний, связанных с нарушением метаболизма, таких как атеросклероз (который способствует разви­тию болезней органов кровообращения) и остеопороз. Возникшая гипоэстрогения в послеоперационном периоде способствует более быстрому развитию нарушений костного метаболизма. Гиперкаль­циемия обнаружена у 11,7 %, гиперфосфатемия — у 13,3 %. Средние же показатели этих ионов находились в рамках физиологической нормы (концентрация сывороточного кальция в сыворотке — 2,19 ± ± 0,23 ммоль/л, неорганического фосфора — 1,22 ± 0,05 ммоль/л). Однако они были достоверно выше, чем средние показатели тако­вых в контрольной группе (2,05 ± 0,04 и 1,11 ± 0,05 ммоль/л соот­ветственно).
После гистерэктомии без придатков увеличение экскреции кальция с мочой доходило до 6,89 ± 0,35 ммоль/л по сравнению с неоперированными женщинами (2,75 ± 0,15 ммоль/л). Все это свидетельствует об активации процессов резорбции костной ткани. Повышение активности щелочной фосфатазы до 189,49 ± 5,27 УЕ/л по сравнению с контролем (113,5 ± 5,4 УЕ/л) говорит об актива­ции процессов синтеза и резорбции с преобладанием резорбтив­ных процессов, что приводит к снижению плотности костной тка­ни, выявляемому с помощью ультразвуковой остеометрии лучевой кости. Скорость прохождения ультразвука по метафизу лучевой кости у больных после гистерэктомии без придатков соответство­вала 2477,12 ± 14,28 м/с, у контрольной группы — 2702,4 ± 7,63 м/с (р < 0,05).
В процессе исследования наряду с изменениями костного ме­таболизма выявлены нарушения в липидном обмене. Гиперхолес­теринемия встречалась у 65,7 % пациенток первой группы и у 40 % женщин контрольной группы. Показатель ОХС в среднем соста­вил 5,8 ± 0,78 ммоль/л, что достоверно выше, чем в группе контро­ля — 4,87 ± 0,93 ммоль/л. При детальном исследовании липидного профиля крови обнаружено статистически значимое увеличение концентрации проатерогенных фракций, таких как ЛПНП (3,37 ± ± 0,94 ммоль/л) в сравнении с контрольной (1,3 ± 0,39 ммоль/л),
Заключение 139
https://t.me/med1917
ЛПОНП (0,70 ± 0,19 ммоль/л) в сравнении с 0,42 ± 0,21 ммоль/л, ТГ (2,02 ± 0,78 ммоль/л) в сравнении с 1,17 ± 0,58 ммоль/л. Кон­центрация антиатерогенной фракции ЛПВП как наиболее важ­ного фактора в развии ССЗ была снижена до 1,12 ± 0,28 ммоль/л по сравнению со здоровыми — 1,3 ± 0,39 ммоль/л (р < 0,05). Инте­гральный прогностический индекс атерогенности, наиболее ярко характеризующий развитие болезней системы кровообращения, равнялся 3,35 ± 1,05 ммоль/л (что достоверно выше, чем в конт­рольной группе — 3,35 ± 1,05 ммоль/л), значительно превышал ре­комендуемые величины. Выявленные изменения липидного обме­на регистрировались в первый год после гистерэктомии.
Нами установлено, что степень гиперхолестеринемии не за­висила от степени тяжести ПГС, однако была достоверно выше у пациенток, имеющих два и более экстрагенитальных заболевания. Больные, страдающие гипертонией, имели также более высокий уровень ОХС (6,24 ± 1,15 ммоль/л) по сравнению с нормотониками (5,54 ± 1,05 ммоль/л). Указанные выше изменения подчеркива­ли ранее другие исследователи: Я.З. Зайдиева, М.Е. Крюченкова, Е.И. Бахабаева, С.А. Попков.
Полученные данные подтверждают, что после гистерэктомии у женщин в перименопаузальном возрасте происходят изменения в липидном спектре крови, оказывающие влияние на развитие сер­дечно-сосудистых заболеваний. Этому способствуют и выявленные изменения в системе гемостаза, характеризующиеся увеличением тромбогенного потенциала крови, что выражалось в повышении уровня растворимых фибрин-мономерных комплексов в плазме — 8,79 ± 0,57 u10 пой — 4,43 ± 0,63 u10
–2
, что в два раза по сравнению с контрольной груп-
–2
. Повышение их концентрации является ре­зультатом интенсивного внутрисосудистого тромбоообразования [11, 14, 82, 110]. Уровень фибриногена зафиксирован в рамках фи­зиологической нормы — 2,99 ± 0,15 г/л, но выше, чем в контроль­ной группе — 2,64 ± 0,12 г/л.
Обнаруженная активация тромбоцитарного звена гемостаза характеризовалась увеличением числа тромбоцитов в крови у па­циенток после гистерэктомии (255,15 ± 6,44 u10 нию со здоровыми женщинами — 232,98 ± 8,49 u10
9
/л) по сравне-
9
/л (р < 0,05). Достоверно отличимым был уровень спонтанной и АДФ-индуци­рованной агрегации тромбоцитов (5,42 ± 1,02 и 80,68 ± 3,88 %), соответственно в контроле — 2,86 ± 0,25 и 64,48 ± 2,7 %, это пре­вышало на 80,1 и 57,4 % контрольные показатели. Результаты под-
140 Заключение
https://t.me/med1917
тверждают, что гипоэстрогения оказывает влияние прежде всего на сосудисто-тромбоцитарное звено гемостаза, что согласуется с ре­зультатами исследования других ученых [3, 11, 83 ,114].
Оценка фибринолитической системы выявила значительное уг­нетение активности этого звена гемостаза. Показатель XIIа-зависи­мого фибринолиза был удлинен до 18,54 ± 0,56 мин, в кон трольной группе он составил 9,80 + 0,48 мин (р < 0,05). Отмечено снижение уровня антитромбина III, который свидетельствует о снижении ан­тикоагулянтного звена гемостаза — 97,11 ± 0,68 % у женщин после гистерэктомии без придатков в сравнении с контрольной группой (105,10 ± 1,29 %). Снижение АТ III, вероятно, можно объяснить существенной ролью эстрогенов в стабилизации эндотелиальных факторов, так как именно на эндотелии происходит экскреция АТ III [1, 54, 124].
Установлены патологические изменения реологических свойств крови, которые касались как макрореологии (увеличение гема­токрита до 48,57 ± 0,01 % по сравнению с контрольной группой — 38,73 ± 0,01 %, р < 0,05), так и микрореологии (достоверное уве­личение коэффициента жесткости эритроцитов — 1,46 ± 0,03 у.е. в сравнении с контрольной группой (1,41 ± 0,02 у.е.); спонтанной агрегации эритроцитов — 2,89 ± 0,35 у.е. при 2,20 ± 0,33 у.е в кон­троле; стимулированной агрегации эритроцитов — 5,12 ± 0,74 у.е., 4,33 ± 0,73 у.е. — в контрольной группе). Нарушение деформа­бельности эритроцитов, скорее всего, вызвано увеличением на­сыщенности мембраны эритроцита холестерином, как следствие гиперхолестеринемии. Увеличение гематокрита, нарушение дефор­мабельности эритроцитов, активация их агрегационной способнос­ти доказали статистически значимое увеличение вязкости крови у больных после гистерэктомии без придатков в перименопаузальном периоде (1,99 ± 0,02 о.е., 1,73 ± 0,04 о.е. в контрольной группе). Из­менения в состоянии гемостаза и гемореологии выявлены в первый год по сле операции и не зависели от степени тяже сти ПГС.
Выявлено резкое уменьшение синтеза эстрадиола (на 44,9 %) у прооперированных женщин. Снижение уровня Е
было досто-
2
верно значимым по сравнению с дооперационным уровнем (р < 0,05). Отмечено снижение уровня прогестерона по сравнению с исход­ным. Установлено высокое содержание ФСГ и ЛГ, которые в не­сколько раз превышали возрастные нормы.
Доказано, что гистерэктомия без придатков ухудшает здоровье и качество жизни не только за счет клинических проявлений ПГС,
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025
Помощь Обратная связь Вопросы и предложения Пользовательское соглашение Политика конфиденциальности