Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 1589 - файл
.pdf
Глава 2. Методологический подход к решению проблемы 41
https://t.me/med1917
2. Оценка модифицированного менопаузального индекса (ММИ)
Cupperman в модификации Е.В. Уваровой проводилась с целью определения клинической формы менопаузального синдрома, анализа степени выраженности различных групп симптомов до начала и
в процессе лечения, контроля его эффективности. Этот метод позволяет дать комплексную оценку клинических проявлений менопаузального синдрома с четким разделением нейровегетативных,
психоэмоциональных и обменно-эндо кринных нарушений, что
имеет особое значение для оценки эффекта проводимой терапии.
Каждый из отдельных симптомов оценивался в зависимо сти от
степени выраженности в баллах от 0–3. Выделенные симптомокомплексы оценивались по группам.
При оценке нейровегетативных расстройств показатель ММИ
0–10 баллов соответствует отсутствию клинических проявлений,
10–20 баллов — слабой степени, 21–30 — средней, свыше 30 баллов — тяжелой степени синдрома.
Обменно-эндокринные и психоэмоциональные нарушения
оценивались по следующим параметрам: ММИ 1–7 баллов отражал слабую степень, 8–14 — среднюю, свыше 14 баллов — тяжелую
степень синдрома.
Эффект от лечения расценивался как положительный при достаточно быстром снижении указанных значений, неполный — при
замедленном, отрицательный — при отсутствии снижения.
3. Исследование фосфорно-кальциевого обмена и щелочной фосфа-
тазы производилось с целью оценки состояния костного ремоделирования:
уровень щелочной фосфатазы определяли фотометриче ским
i
методом с набором реактивов «Новофосфал» ЗАО «ВекторБест», Новосибирск;
содержание общего кальция, неорганического фосфора
i
в сыворотке крови и кальция в суточной моче выявляли фотометрическим методом в ультразвуковом диапазоне с набором реактивов фирмы Human.
У пациенток, получающих ЗГТ, динамические контрольные
исследования производились через 3, 6, 9 и 12 лечебных циклов.
4. Исследование липидного профиля крови. Состояние липидного
спектра крови оценивали по общепринятым показателям, характеризующим обмен липидов в организме — ОХС, ХС ЛПНП, ХС
ЛПОНП, триглицериды (ТГ), индекс атерогенности:
определение холестерина, ХС ЛПВП, ТГ выполняли мето-
i
дом ферментативного гидролиза. Использовался полуавто-
42 Хирургическая менопауза
https://t.me/med1917
матический анализатор Prime Bio SEO (Италия), дозаторы
Biont (Финляндия) и «Ленпипет», стандартные наборы реактивов фирмы Human (Германия);
уровень ХС ЛПНП и ХС ЛПОНП определяли по формуле
i
W. Freiwald (1972);
расчет индекса атерогенности проводили по формуле:
i
индекс атерогенности = (ОХС — ХС ЛПВП) : ХС ЛПВП;
фенотипирование дислипопротеинемий основывалось на
i
классификации D.S. Fredrickson и соавт. (1967) и производилось с помощью компьютерной программы, позволяющей быстро провести необходимый анализ описанных
лабораторных данных посредством технологии нейронных
сетей с точным определением типа дислипопротеинемии.
При динамическом исследовании на фоне ЗГТ забор крови
проводили до лечения, через 6 и 12 мес. терапии, в дни приема
19–21-й таблетки.
5. Исследование гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы
проводилось по данным уровней гонадотропных и периферических
стероидных гормонов в плазме крови: фолликулостимулирующего
гормона (ФСГ), лютеинизирующего гормона (ЛГ), эстрадиола (Е
)
2
и прогестерона (П).
Определение уровня гормонов осуществлялось твердофазным
иммуноферментным сэндвич-методом VedaLad. Результаты выражались в международной системе единиц: ФСГ — мМЕ/мл, ЛГ —
мМЕ/мл, Е
— нмоль/л, П — нмоль/л.
2
Забор крови у больных, получающих ЗГТ, проводился перед
назначением гормонотерапии, через 3, 6, 9 и 12 лечебных курсов,
в дни приема 19–21-й таблетки, содержащей эстрогенный и гестагенный компонент.
6. Исследование системы гемореологии и гемостаза включало ряд
основных стандартизированных тестов, обладающих наиболее высокой информативностью в плане диагностики внутрисосудистого
свертывания крови.
Определяли активированное парциальное тромбопластиновое время (АПТВ) с реагентами фирмы «Технология-Стандарт» по
J. Gaen и соавт. (1968), протромбиновое время (ПВ) по A.J. Quick
(1935) с тромбопластинами фирмы «Технология-Стандарт», стандартизированными по международному индексу чувствительности
(ISI); концентрацию фибриногена по Р.А. Рутбергу (1961); количество тромбоцитов путем подсчета в камере Горяева световой мик-
Глава 2. Методологический подход к решению проблемы 43
https://t.me/med1917
роскопией. Спонтанную и АДФ-индуцированную агрегацию тромбоцитов оценивали на коагулометре. Количественное определение
рас творимых фибрин-мономерных комплексов (РФМК) осуществляли ортофенантролиновым тестом (ОФТ) по В.А. Елыкомову,
А.П. Момоту; ХIIa-зависимый фибринолиз — по Г.Ф. Еремину,
А.Г. Архипову; активность антитромбина III (АТ III) оценивали по
уровню снижения активности тромбина в обработанной сорбентом
плазме по U. Abilgaard и соавт. в модификации К.М. Бишевского [88а].
Исследование гемореологии проводилось по двум направлени-
ям: определение макро- и микрореологических свойств крови.
Макрореология оценивалась по показателям вязкости крови
и плазмы, определяемым методом капиллярной вискозиметрии
с оптически интегрированной индикацией на вискозиметре конструкции В.Г. Лычева и соавт., и показателю гематокрита (Ht), который определялся центрифужным методом [88а].
Микрореологические параметры крови оценивались с помощью комплекса методов на капиллярном вискозиметре [88а].
Забор крови производили из локтевой вены с минимальной
венозной окклюзией в силиконовый вакутейнер с 3,8 % раствором
цитрата натрия в соотношении 9:1. Пациенткам, получающим ЗТГ,
динамические контрольные исследования выполнялись через 3, 6,
9 и 12 лечебных циклов, в дни приема 19–21-й таблетки.
7. Ультразвуковое сканирование молочных желез производилось
с целью исключения противопоказаний для ЗГТ, а также с целью
мониторинга за состоянием молочных желез на фоне терапии (до и
после 12 мес. лечения). Обследование осуществлялось контактным
методом с использованием аппаратуры сканирования в реальном
масштабе времени на аппарате Aloka-650 датчиком 7,5 МГц в общепринятых продольных и поперечных сечениях.
8. Рентгенодиагностика (маммография). Проводилась перед
началом лечения, через 6 и 12 курсов терапии в прямой и боковой
проекциях.
9. Эхоостеометрическое исследование костной ткани. Проведено
на базе отечественного эхоостеометра ЭОМ-01-Ц. Принцип работы
прибора основан на измерении времени прохождения ультразвуковых колебаний через определенный участок кости. Радиоимпульс,
выработанный генератором высокой частоты, поступает в передающий пьезодатчик и вновь преобразуется в радиоимпульс. Полученный радиоимпульс усиливается и поступает в схему измерения
временного интервала. Измерение временного интервала передни-
44 Хирургическая менопауза
https://t.me/med1917
ми фронтами импульсов осуществляется полуавтоматиче ским нажатием кнопки на лицевой панели прибора. Результат измерения
фиксируется на цифровом табло в микросекундах. При известных
времени прохождения и длине измеряемого участка кости определяется скорость прохождения ультразвука по формуле:
V = a/T,
где а — длина участка измерения, Т — абсолютное время пробега
ультразвуковых колебаний на замеряемом участке кости. Исследование производили на лучевой кости, длина участка 5 см.
10. Ультразвуковое сканирование органов малого таза. Проводили на аппарате Shimasonic SDL-310 фирмы Shimadzu (Япония),
а также Aloka-630 (Япония) с использованием абдоминального и
влагалищного датчиков с частотой 3,5 и 5 МГц. Исследовались размеры яичников (длина, ширина, переднезадний диаметр), их эхоплотность, наличие или отсутствие фолликулообразных структур
(количество и диаметр).
11. Ультразвуковое исследование щитовидной железы. Размеры
щитовидной железы и ее структуру оценивали с помощью ультразвукового исследования на аппарате Aloka-630 фирмы Aloka Co.,
Ltd. с высокочастотным датчиком 7,5 МГц.
12. Цитологическое исследование шеечных и влагалищных мазков.
Метод применялся как скрининговый на этапе диагностической
рандомизации с целью исключения предрака и рака шейки матки,
а также динамической оценки состояния влагалищного эпителия
экзо- и эндоцервикса на фоне заме стительной гормональной терапии. Соскоб на атипические клетки производился с поверхности
экзоцервикса, эндоцервикса, бокового свода влагалища с помощью
шпателей и наконечников для забора аспиратов. После предварительной фиксации препараты окрашивали гематоксилин-эозином.
При оценке результатов использовали стандартизированную классификацию по Папаниколау (табл. 2.4).
13. Характеристика проводимой ЗГТ. Лечение больных осуществлялось двухфазным препаратом Климонорм (фирма «Йенафарм»,
Германия). Препарат содержит комбинацию эстрадиола валерата
и левоноргестрела. Выпускается в упаковке по 21 таблетке: 9 таблеток желтого цвета, содержащие 2 мг эстрадиола валерата, и 12
голубых таблеток, содержащих 2 мг эстрадиола валерата и 0,15 мг
леваноргестрела. Схема применения: 1 таблетка ежедневно в течение 21 дня с 7-дневным перерывом. Курс лечения 12 мес. Препарат
Глава 2. Методологический подход к решению проблемы 45
https://t.me/med1917
Таблица 2.4
Классификация (5 классов)
Нормальный шеечный (многослойный плоский) эпителий + пара-
CI
базальные клетки
Кроме нормального шеечного эпителия, встречаются лейкоциты
CII
в умеренном количестве
Наряду с клетками многослойного плоского эпителия встречают-
CIII
ся комплексы клеток зрелой и незрелой плоскоклеточной метаплазии
Комплексы клеток с дискариозом различной степени выражен-
CIV
ности
Кроме клеток нормального строения встречаются атипические
CV
клетки
зарегистрирован Фармакологическим комитетом РФ и разрешен
для клинического применения. Регистрационный номер П-8242
№ 003/25.10.93.
14. Методы статистической обработки. Статистическая обработка материала проведена на персональном компьютере типа IВМ
РС (использовались программы Microsoft Excel, Statgraf). При статистическом анализе материала выполнялся расчет интенсивных и
экстенсивных показателей величин, определялась достоверность
различия средних и относительных величин по критерию Стьюдента.
Лабораторные методы исследования выполнены в следующих
подразделениях: клинико-диагностической лаборатории городской
больницы № 4 (рук. Ю.А. Габрилян), биохимической лаборатории
краевого кардиологического центра (рук. Т.Ю. Травкина), лаборатории гемореологии и гемостаза кафедры госпитальной и поликлинической терапии АГМУ (рук. д-р мед. наук, проф. В.Г. Лычев),
иммунологической лаборатории городской больницы № 11 (рук.
П.М. Гончаров), городском маммологическом центре (рук. С.Б. Сибуль), отделении УЗИ городской больницы № 4 (рук. Н.В. Доровских).
Глава 3
https://t.me/med1917
КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА
И ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ХИРУРГИЧЕСКОЙ
МЕНОПАУЗЫ В ПЕРИМЕНОПАУЗАЛЬНОМ
ПЕРИОДЕ
3.1. Частота возникновения и тяжесть
течения постгистерэктомического
синдрома
Под нашим наблюдением находилось 60 женщин перименопаузального периода, вошедших в первую (основную) клиническую
группу, средний возраст которых на момент обследования и оперативного лечения составил 46,2 ± 1,2 года.
Из них 40 пациенткам были произведены субтотальная гистерэктомия и 20 — тотальная гистерэктомия. У всех обследуемых
придатки были сохранены ввиду отсутствия в них каких-либо патологических изменений. Гистерэктомия производилась традиционным абдоминальным доступом.
Показаниями для оперативного лечения в 40 случаях (67 %)
были миома матки, в 18 (30 %) — гиперпластический процесс эндометрия и в 17 (28 %) — аденомиоз. При этом более чем у половины
больных имело место сочетание двух или трех рассмотренных ранее
показаний для оперативного вмешательства. Послеоперационный
период у всех пациенток протекал без осложнений.
Следует отметить, что в предоперационном периоде у 30 (50 %)
женщин отмечались различные психоневрологические нарушения, проявляющиеся в виде раздражительности, тревоги, плаксивости, депрессии. У 14 (23,3 %) из них изменения психоэмоциональной сферы ассоциировались с ожиданием предстоящей
Глава 3. Клиническая характеристика и особенности течения менопаузы 47
https://t.me/med1917
операции, а у 5 (8,3 %) вегетоневротические изменения были расценены как климактерические проявления.
Перед операцией всем пациенткам проводилась индивидуальная психологическая коррекция, заключающаяся в разъяснении
сути предстоящего оперативного вмешательства, снятии симптомов тревожности, гармонизации психологического состояния.
Первые проявления ПГС у 22 (36,7 %) женщин были констатированы в раннем послеоперационном периоде (с 4-х по 10-е сутки),
у 26 (43,3 %) — в последующий месяц, у 42 (70 %) больных — в течение 3 мес. после проведения операции. В дальнейшем обратное
развитие синдрома имело место только у 8 (19 %) больных.
Частота возникновения ПГС в наших исследованиях несколько
превышает данные Ю.Э. Доброхотовой [55, 56], полученные при
обследовании женщин репродуктивного возраста (30–64 %). Можно предположить, что компенсаторные реакции, сохраняющие гормональный гомеостаз организма в перименопаузальном периоде
имеют значительно более низкие резервные возможно сти, чем в репродуктивном возрасте [80, 85]. Фактором снижения таковых могло послужить общесоматическое здоровье обследуе мых женщин,
так как в перименопаузальном периоде частота экст рагенитальных
заболеваний значительно выше, чем в периоде репродукции.
По степени тяжести развившегося ПГС пациентки разделились
следующим образом (табл. 3.1).
Степень тяжести постгистерэктомического синдрома, баллы
Степень ПГС Женщины ПГС, % ММИ
Тяжелая 7 17 32,4 ± 2,1
Средняя 18 43 19,7 ± 1,3
Легкая 17 40 6,1 ± 0,9
Всего 42 100
Примечание: ПГС — постгистерэктомический синдром; ММИ — модифицированный менопаузальный индекс.
Анализ частоты возникновения и степени тяжести ПГС в зависимости от соматического статуса показал, что у пациенток,
страдающих гипертонической болезнью, фиброзно-кистозной
болезнью, ожирением, патологией желудочно-кишечного тракта
и щитовидной железы более часто встречались тяжелые и средние
Таблица 3.1
48 Хирургическая менопауза
https://t.me/med1917
формы ПГС, чем у пациенток, имеющих другую экстрагенитальную
патологию. При этом максимальная часть отклонений приходится
на эндокриннозависимые заболевания. Так, ожирение и патология щитовидной железы отмечались у каждой второй пациентки,
а фиброзно-кистозная болезнь — у каждой третьей.
Кроме того, ПГС развивался чаще и имел более тяжелую картину
при сочетании двух и более экстрагенитальных заболеваний. Средние и тяжелые формы ПГС у пациенток с одним экстрагенитальным
заболеванием регистрировались в 16,7 % (7), с двумя и более общесоматическими заболеваниями — в 42,8 % (18) случаев (табл. 3.2).
Таблица 3.2
Перенесенные и сопутствующие заболевания (n = 42)
Заболевание
Гипертоническая болезнь 25 59,5 7 28 17 68 1 4
Ожирение 24 57,1 5 21 10 42 9 37
Патология щитовидной
железы
Фиброзно-кистозная
болезнь
Желудочно-кишечный
тракт
Варикозная болезнь 6 14,2 2 33 3 51 1 16
Патология органов
дыхания
Патология почек 3 7,1 0 1 33 2 67
Гипотония 3 7,1 3 100
* Постгистерэктомический синдром.
Всего
абс. % абс. % абс. % абс. %
22 52,4 3 15 10 45 9 40
18 42,8 4 22 7 39 7 39
12 24,5 3 24 6 50 3 24,5
5 11,9 2 40 3 60
Степень тяжести ПГС*
тяжелая средняя легкая
Анализ влияния различных факторов на возникновение и степень тяжести ПГС выявил прямую зависимость от объема оперативного вмешательства.
Установлено, что чем больше объем операции, тем тяжелее
протекает ПГС. У женщин после тотальной гистерэктомии без
придатков ПГС развился в 100 % случаев, при этом средняя и тяжелая степени наблюдались у 15 (75 %) больных. После субтотальной
гистерэктомии без придатков различные проявления ПГС отмече-
Глава 3. Клиническая характеристика и особенности течения менопаузы 49
69%
40%
9%
https://t.me/med1917
ны в 55 % (22) случаев, а среднетяжелое течение диагностировано
у 10 (45,3 %) из них.
Общее количество пациенток с ПГС, у которых возникли изменения в психической, эмоциональной и вегетативной сферах,
составило 42 (70 %). Чаще других встречались жалобы на приливы
(от единичных до 10 раз в сутки), повышенную потливость, сердцебиение, раздражительность, плаксивость, депрессию.
Установлено, что ведущей клинической формой менопаузальных расстройств в раннем послеоперационном периоде была психоэмоциональная. Она имела место у 29 (69 %) прооперированных
женщин и характеризовалась нарушением настроения, депрессией, снижением либидо, расстройством аппетита (рис. 3.1).
Психо-
эмоциональная
Рис. 3.1. Частота возникновения клинических форм
Нейровегетативные расстройства встречались у 17 (40 %) обследованных и характеризовались приливами, повышенной потливостью, сердцебиением, головными болями, лабильностью артериального давления.
Обменно-эндокринные расстройства в виде сухости во влагалище, диспареунии, недержания мочи, болей в мышцах и костях
отмечались у 4 (9 %) женщин.
Таким образом, частота возникновения и степень тяжести ПГС
у женщин перименопаузального периода имеет прямую корреляционную зависимость от общесоматического статуса (наличие двух
и более экстрагенитальных заболеваний, в том числе эндокриннозависимой патологии) и объема оперативного вмешательства.
Нейровегетативная
эндокринная
постгистерэктомического синдрома
Обменно-
50 Хирургическая менопауза
https://t.me/med1917
3.2. Изменения липидного обмена
Снижение уровня эстрогенов при естественном или хирургическом выключении функции яичников оказывает отрицательное
влияние на сердечно-сосудистую систему, что приводит к увеличению заболеваемости и смертности от ишемической болезни сердца женщин в перименопаузе [52, 77, 103, 110, 166, 216, 293, 339].
При анализе структуры заболеваемости среди пациенток, перенесших гистерэктомию, установлено, что у 35 (58,3 %) женщин первой
группы и у 35 (55,3 %) пациенток второй группы имели место различные заболевания сердечно-сосудистой системы.
Высокая частота встречаемости данной патологии у обследованных нами пациенток обусловила необходимость детального
изучения липидного спектра крови.
В связи с тем, что состояние липидного обмена в определенной
степени зависит от массы тела, нами производился расчет ростовесовых показателей (индекса Кетле). По данному критерию среди
пациенток всех групп статистически значимых различий не выявлено. В то же время, во второй клинической группе отмечалось
недостоверное увеличение индекса ОТ/ОБ, свидетельствующее о
тенденции к андроидному типу ожирения, что является неблагоприятным прогностическим фактором в отношении нарушения
липидного спектра крови (табл. 3.3).
1-я группа 2-я группа Контрольная группа
m n M r m n M r mn
M r
25,84 r 3,1 60 27,72 r 4,0 60 26,60 r 3,4 30 > 0,05
0,78 r 0,05 60 0,81 r 0,05 60 0,74 r 0,05 30 < 0,05
* Отношение объема талии к объему бедер.
Гиперхолестеринемия была выявлена во всех группах наблюдаемых: в первой группе — у 39 (65 %) женщин; во второй — у 42 (70 %);
в контрольной — у 12 (40 %) пациенток. Повышенное содержание
ХС ЛПНП обнаружено у 35 женщин (58,3 %) в первой, 40 (66,6 %) во
Таблица 3.3
Показатели индекса Кетле и ОТ/ОБ*
у пациенток в группах сравнения
P с группой
контроля
Индекс Кетле
Индекс ОТ/ОБ
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025