Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 1589 - файл
.pdf
Глава 1. Современные представления о гистерэктомии и ее последствиях 11
https://t.me/med1917
удалить яичники при гистерэктомии предпочитают 24 % врачей,
у женщин старше 49 лет — 59 %, а в периоде постменопаузы двухстороннюю овариоэктомию выполняют 75 % гинекологов, не принимая во внимание, что яичники продолжают остаточно функционировать в первые 2–3 года после прекращения менструаций [135, 209].
Долгие годы вопрос об объемах операции обсуждался преимущественно с позиций онкологической настороженности, и наиболее весомым аргументом в пользу овариоэктомии являлась профилактика различных доброкачественных и злокачественных
изменений, обозначаемых как синдром оставленных яичников [248].
По данным иностранных авторов, общепопуляционная частота рака половых желез составляет 0,8–0,9 % [265, 304]. Ряд исследователей на основании результатов ретроспективного анализа
утверждают, что частота онкологического поражения оставшихся
органов не превышает таковую в неоперированной женской популяции того же возраста. Так, K. Richter (1996) констатировал развитие рака яичников лишь у 0,2 % больных, перенесших удаление
матки, Е.Н. Стафеева (1979) обнаружила аналогичные изменения
у 0,36 %, M.I. Funt (1987) — у 0,17 % больных, подвергшихся оперативному вмешательству. I. De Neef и L. Hollebeck (1996), проводя
проспективное статистическое исследование, пришли к выводу,
что проведение овариоэктомии у всех пациенток старше 40 лет
позволило бы предотвратить рак только у 5,2 % из них. Иными словами, для профилактики малигнизации яичников у трех женщин
нужно провести их удаление при 10 тыс. гистерэктомий, а с учетом
того, что хирург за всю врачебную практику в среднем выполняет
около 5 тыс. подобных операций — один врач может спасти только одну больную ценой вовлечения в синдром постовариоэктомии
всех остальных. Однако принимая во внимание серьезность проблемы, мы считаем возможным согласиться с мнением T.C. Li и
H. Saravelos (1994) о необходимости профилактического удаления
яичников у пациенток с семейной генетической отягощенностью
и высоким риском онкологического поражения гонад. Во всех остальных случаях неизмененные яичники могут быть оставлены,
но решение о сохранности половых желез должно обязательно
подкрепляться ультразвуковым и биохимическим (онкомаркеры)
скринингом, тщательным визуальным осмотром, а при необходимости — результатами интраоперационной биопсии [82, 88, 86].
Статистическое соотношение между тотальной и субтотальной
гистерэктомией колеблется в широких пределах и, по различным
12 Хирургическая менопауза
https://t.me/med1917
данным, составляет от 79 и 21 % до 99,3 и 0,7 % соответственно [251,
302]. Проблема выбора между экстирпацией и надвлагалищной
ампутацией также основана на возможности развития онкологического процесса в оставленной культе шейки матки. Так, H.H. Storm
и соавт. (1988) выявили рак шейки у двух из 1104 женщин, перенесших субтотальную гистерэктомию, а клинические исследования,
проведенные T.N. Jeffcoate (1967), показали, что риск развития
злокачественного поражения оставшейся культи составляет 0,39–
0,68 % от общего числа заболеваний шейки матки.
Сторонниками субтотальной гистерэктомии, помимо низкой
онкологической заболеваемости, в качестве дополнительных аргументов в защиту данного объема операции обычно приводятся такие факторы, как сохранение поддерживающего связочного аппарата матки, а также меньшая частота урогенитальных и сексуальных
нарушений в послеоперационном периоде [82, 216–218, 301, 303].
Другие авторы, напротив, высказывают мнение о целесообразности проведения экстирпации матки даже при интактной шейке во
избежание развития рака в оставленной культе [54, 91, 128]. В этой
связи нам представляется логичной точка зрения В.И. Кулакова
и соавт. (1999), которые подчеркивают, что важнейшим аспектом
предотвращения бластоматозного процесса в оставшейся шейке
является тщательная цитологическая и кольпоскопическая предоперационная диагностика, поскольку патология культи после
субтотальной гистерэктомии, как правило, обнаруживается у женщин, уже имеющих к моменту операции те или иные изменения
шейки матки. Подобного мнения придерживаются и некоторые
зарубежные исследователи [211, 217, 229, 231].
Вопрос о влиянии хирургических методов лечения на соматическое и психическое здоровье больных в течение длительного времени обсуждается в медицинской литературе, а многочисленные
клинические наблюдения последних десятилетий все более убедительно показывают, что оперативное удаление матки и/или яичников нельзя отнести к индифферентным для женского организма
манипуляциям [24, 37, 43, 48, 51, 79, 82, 91, 186, 194].
Не вызывает сомнения, что одномоментное выключение функции яичников влечет за собой развитие симптомокомплекса, связанного с острым дефицитом эстрогенов. Вместе с тем в целом ряде
публикаций обращается внимание на то, что у 20–40 % женщин,
перенесших тотальную или субтотальную гистерэктомию с сохранением одного или обоих яичников, в различные сроки после-
Глава 1. Современные представления о гистерэктомии и ее последствиях 13
https://t.me/med1917
oпeрационного периода появляются симптомы, во многом сходные с проявлениями эстрогенной недостаточности [30, 38–39, 85,
95, 179, 184]. В частности, в работах Ю.Э. Доброхотовой показано,
что практически у каждой третьей пациентки после удаления матки развивается климактериоподобный синдром [55-56].
Некоторые авторы отмечают появление выраженных психоэмоциональных нарушений, проявляющихся угнетением психической деятельности, депрессивным настроением, повышенным
уровнем тревожности, эмоциональной лабильностью, нарушением
сна у 20–70 % больных [136, 209]. Однако эти симптомы нередко
связываются не только с изменением гормонального фона, но и
с сильным психотравмирующим фактором, вызванным утратой органа, символизирующего сексуальную молодость, женственность и
здоровье [157, 243]. Удаление матки закономерно приводит к развитию комплекса неполноценности, к ущербности, независимо от
возраста пациентки [167].
На возникновение таких вазомоторных и вегетативных расстройств, как приливы жара, повышенная потливость, головная
боль, головокружения, ознобы, сердцебиения, снижение или повышение артериального давления, указывают практически все исследователи, занимающиеся изучением этой проблемы [3, 7, 30, 37,
43, 48, 51, 82, 85, 95, 101, 136, 267, 282].
Более того, В.И. Кулаковым и соавт. (1999) выявлены определенная зависимость между степенью тяжести вегетоневротических
проявлений и объемом операции на матке и придатках. Отмечено,
что подобные нарушения в течение первого года после субтотальной гистерэктомии с сохранением яичников имели место у 28 %
пациенток, после надвлагалищной ампутации матки с удалением
одного яичника — у 33 %, а при сочетании субтотальной гистерэктомии с двухсторонней овариоэктомией — у 50 % обследованных
женщин. По данным Т.М. Дондуковой, экстирпация матки сопровождалась нейровегетативными симптомами в 50,5 % случаев [58].
Установлено, что значительная часть пациенток, подвергшихся оперативному вмешательству, страдает урогенитальными расстройствами, связанными с анатомическим либо функциональным нарушением уретровезикальной функции и проявляющимися
в виде стрессового недержания мочи, затрудненного мочеиспускания, дизурии с поллакиурией [109, 179, 202, 279, 303].
Ряд исследователей обращают внимание на появление таких
признаков, как диспареуния, истончение, сухость и зуд слизистой
14 Хирургическая менопауза
https://t.me/med1917
оболочки влагалища. 30-40 % женщин отмечают ухудшение половой функции, снижение либидо, уменьшение сексуального возбуждения [10, 63, 91, 216–217].
Исследованиями Л.К. Гегии [40–41] и других авторов [87, 129]
убедительно доказано, что не только билатеральная овариоэкто мия,
но и гистерэктомия с сохранением придатков приводит к тяжелым
нарушениям белкового и липидного обмена. Имеются сообщения
о существенном увеличении риска развития таких сердечно-сосудистых заболеваний, как гипертоническая болезнь, инфаркты
и инсульты [118, 170, 197, 200, 236, 256].
B. Centernall (1981) считает, что в течение 10 лет после оперативного удаления матки с сохранением одного или обоих яичников,
проведенного в пременопаузе, у 4 % пациенток может развиться
коронарная болезнь сердца и у 0,4 % из них существует вероятность
смерти от нее. Также выводы, сделанные участниками большого
эпидемиологического наблюдения, свидетельствуют, что удаление
матки с придатками (как и гистерэктомия с сохранением яичников), увеличивает частоту сердечно-сосудистой патологии в три
раза. По данным В.П. Сметник (1999), именно эта группа заболеваний выступает в качестве стабильно лидирующей причины смерти
среди женского населения России.
При обследовании пациенток, перенесших операцию на матке
и придатках, после чего предъявляющих климактерические жалобы, нередко отмечается достоверное снижение минеральной плотности костной ткани, соответствующее менопаузальным показателям и угрожающее увеличением частоты переломов позвоночника
и шейки бедра [69, 136, 256]. Известно, что перелом шейки бедра
часто имеет трагические последствия: 22 % больных погибают в
первые 6–12 мес. после него, а в 25 % случаев происходит лишь
частичное восстановление, требующее длительного постороннего
ухода и значительно снижающее качество жизни.
Финансовые затраты на лечение больных с переломами достигают колоссальных цифр. В частности, на эти цели в США расходуется 13,8 млрд дол. [214], а в Великобритании — 960 млн дол. ежегодно [146].
Таким образом, становится очевидным, что у женщин после
удаления яичников либо матки с придатками или без них возникает
сложный специфический симптомокомплекс, который заключается в развитии характерных эмоциональных, нейровегетативных,
сексуальных, урогенитальных, сосудистых и других патологиче ских
Глава 1. Современные представления о гистерэктомии и ее последствиях 15
https://t.me/med1917
проявлений, определяемый Ю.Э. Доброхотовой как постгистер эктомический синдром (ПГС) [56], а И.А. Мануиловой и Л.В. Ки-
ласонии — как постовариоэктомический синдром (ПОЭС) [61, 85].
Иначе говоря, оперативное лечение, избавляя женщину от одних страданий и опасностей, одновременно приводит к значительному ухудшению качества жизни и повышению риска развития
грозных климактериоподобных осложнений. Последние угрожают
снижением и утратой трудоспособности, ростом заболеваемости,
инвалидизации и смертности женского населения. Все это приводит к большим экономическим потерям: операция на органах репродукции из частной проблемы отдельной женщины становится
огромной медико-социальной проблемой современности.
1.2. Этиопатогенез постовариоэктомического
синдрома
В течение длительного времени изменения, возникающие в организме женщины после удаления одного или обоих яичников,
ассо циировались с менопаузальными расстройствами, связанными
с процессами естественного старения гипоталамо-гипофизарнояичниковой системы.
В свете современных представлений отождествление ПОЭС
и климактерического синдрома (КС) следует считать ошибочным,
так как генез этих синдромов различен.
При хирургической кастрации одномоментное выключение
функции половых желез является первичным и основным фактором в патогенезе нарушений, а при климаксе снижение гормонпродуцирующей функции гонад развивается постепенно (с сохранением частичной функции яичников даже в период менопаузы)
и рассматривается как конечный этап сложного процесса.
Естественно, что адаптация организма к двум различным патологическим состояниям не может быть идентичной и должна иметь
свои характерные клинические особенности.
Как показали исследования [118], при гипоэстрогении изменяется функциональное состояние как эрготропных, так и трофотропных отделов лимбико-ретикулярного комплекса и механизмов
вегетативной регуляции. Известно, что если информация, поступающая в гипоталамус из других областей нервной системы, передается нейромедиаторами адренергического и холинергического ря-
16 Хирургическая менопауза
https://t.me/med1917
дов, то периферические половые гормоны способны осуществлять
свой эффект как опосредованно через специфические рецепторы
(цитоплазматические и ядерные), локализованные в гипоталамусе, так и путем непосредственного влияния на нейроны ЦНС через классические нейромедиаторы, в основном за счет активации
и ингибирования метаболизма церебральных аминов (снижения
образования энзимов, ограничивающих синтез дофамина, снижение активности моноаминоксидазы (МАО) и ферментов катехолО-метилтрансферазы (КОМТ), деградации катехоламинов и серотонина, блокирования обратного захвата норадреналина на уровне
синапсов). Кроме того, в литературе распространяется точка зрения о возможности существования прямого мембранного воздействия гормонов через катехолэстрогены.
Удаление яичников максимально нарушает активационный
эффект половых стероидов, резко изменяя функциональное со стояние синаптических структур, включенных в нейротрансмиссию, вслед ствие чего меняется ответ нервной цепи на афферентные
раздражения (световые и звуковые) и увеличивается образование
нейросекреторного материала в эндоплазматическом ретикулуме
[118].
Разбалансированность функционального состояния вегетативных центров головного мозга, отмеченная у больных после тотальной овариоэктомии, астенизация нервной системы, выраженные
отклонения нейрогуморально-гормональной регуляции снижают
эффективность и адаптационно-трофические влияния вегетативной нервной системы.
Неоднозначность сдвигов в механизмах гормональных обратных связей, неодинаковые изменения в нейросекреторных ядрах,
состоянии рецепторов межцентральных взаимоотношений различных структур ЦНС определяют специфику и характер вегетативных
и психоэмоциональных расстройств после овариоэктомии.
1.3. Анатомо-функциональные особенности
гипофизарно-яичниковой системы
после удаления матки
Еще на рубеже XX столетия Рихард Верт обратил внимание, что
такие симптомы эстрогенной недостаточности, как приливы жара
и потливость, часто появляются не только после проведения ова-
Глава 1. Современные представления о гистерэктомии и ее последствиях 17
https://t.me/med1917
риоэктомии, но и после оперативного удаления матки с сохранением одного или обоих яичников.
Несмотря на многочисленные исследования, проведенные
в этой области, до настоящего времени не существует единого мнения о частоте и сроках возникновения эстрогендефицитных состояний у женщин, перенесших гистерэктомию. По данным разных
авторов, снижение функциональной активности яичников происходит у 16,5–57,5 % оперированных больных [48, 51, 95, 245, 267].
Однако некоторые исследователи указывают на сохранность стероидогенеза [82, 180, 184–185, 194, 282] и даже допускают возможность относительного избытка эстрогенов в условиях отсутствия
матки, как органа-мишени для их реализации [214].
На сегодняшний день накоплено достаточно сведений о том,
что различная выраженность синдрома недостаточности яичников
у пациенток после гистерэктомии связана со степенью микроциркуляторных нарушений в овариальной ткани, а уровень гемодинамического страдания, в свою очередь, определяется исходными
анатомическими особенностями кровоснабжения половых желез
[30, 33–34, 58, 66, 249].
В 1938 г. P. Muogut и соавт. впервые описали би- и моноартериальные варианты кровоснабжения гонад. В результате проведения рентгеновазографии авторам удалось установить, что при
биартериальном типе яичники равномерно кровоснабжаются от
яичниковой артерии и от яичниковой ветви маточной артерии,
а моноартериальное кровоснабжение осуществляется либо от ветви маточной артерии, идущей вдоль ворот яичника и отдающей
ему веточки, анастомозирующие в подвешивающей связке с яичниковой артерией, либо орган получает питание исключительно
из яичниковой артерии. Дальнейшее изучение морфологических
особенностей кровоснабжения яичников на трупах позволило подтвердить существование трех различных типов экстраорганной сосудистой сети придатков матки [60], а впоследствии этот факт был
убедительно доказан данными трансoпeрационной ангиотензии
и трансиллюминации [33–34].
Таким образом, для 1-го типа овариального кровоснабжения
(51 %) характерна равная гемодинамическая мощность яичниковой артерии и яичниковой ветви маточной артерии, при 20-м типе
(38 %) питание происходит преимущественно из ветви маточной
артерии, при 3-м типе (11 %) — в основном из яичниковой артерии
[30, 34, 58, 66].
18 Хирургическая менопауза
https://t.me/med1917
По мнению С.К. Володина, наиболее благоприятным с позиций
клинической хирургии является 1-й тип овариальной гемодинамики: пересечение собственной связки яичника и лигирование яичниковой ветви маточной артерии в ходе гистерэктомии при данном
варианте кровоснабжения не вызывает существенных сдвигов артериального давления в экстраорганных сосудах яичника и не нарушает его внутриорганную микроциркуляцию [30].
В случае преобладания потока крови яичниковой артерии такое
лигирование приводит к уменьшению пульсового давления за счет
подъема диастолического, изменяет микроваскулярное снабжение
овариальной ткани, а увеличивающееся при этом давление внутри
органа ведет к активации простагландинов, спазму артериол и вторичному снижению кровотока [210, 276–277].
При кровоснабжении гонад преимущественно маточной артерией пересечение собственной связки яичника вызывает резкое
угнетение потока крови в его экстраорганных сосудах, превращая
импульсный кровоток в непрерывный.
По утверждению З.М. Сигала (1977), подобная редукция кровотока, появляющаяся при перевязке экстраорганных сосудов, обуславливает острую ишемию самого органа. Так, при измерении клиренса радиоактивного ксенона, введенного под капсулу яичника
во время гистерэктомии, O. Janson и соавт. (1987) констатировали
острое снижение овариального кровотока на 52–89 %, что, по данным S. Stone и соавт. (1975), определяет падение уровня эстрадиола
на 41–71 %. Снижение продукции эстрогенов в условиях ишемии
и оксигенодефицита может быть логически обосновано данными современной биохимической эндокринологии. Известно, что
в процессе превращения холестерола в эстрадиол участвует семь
кислородозависимых энзимных звеньев, а в синтезе прогестерона
принимает участие только три из них. Иначе говоря, на построение одной молекулы эстрогенов расходуется значительно большее
количество кислорода, чем на молекулярный синтез прогестерона,
в связи с чем становится очевидной возникающая эстрогенная недостаточность [215, 227, 307].
Однако имеющиеся в литературе клинические данные об анатомо-функциональном состоянии яичников в целом и их гормонпродуцирующей функции в частности неоднозначны и противоречивы.
Некоторые авторы указывают на то, что нарушение кровоснабжения и иннервации сохраненных при гистерэктомии яич-
Глава 1. Современные представления о гистерэктомии и ее последствиях 19
https://t.me/med1917
ников вызывает в них дегенеративно-дистрофические процессы
с изменением ферментативной активности. T.C.Li и соавт. (1994),
проводя гистологическое исследование биоптатов яичников через один год после удаления матки диагностировали значительное
снижение числа примордиальных и развивающихся фолликулов,
а Ю.Э. Доброхотова [55] отмечает отчетливую тенденцию к уменьшению объема яичников с увеличением длительности послеоперационного периода. По ее данным, через 5 лет после гистерэктомии,
проведенной у женщин репродуктивного возраста, овариальная
структура становится сходной с таковой у женщин в постменопаузе
и свидетельствует о нарушении стероидогенеза.
Анализ доступной литературы показал, что выраженность гормональных изменений у оперированных больных также может зависеть от времени, прошедшего с момента операции. Ряд исследователей приводят сведения о количественном снижении уровней
эстрадиола и прогестерона в крови в первые 48–72 ч после хирургического вмешательства и связывают это с острой циркуляторной
ишемией яичников вследствие отека тканей, вызванного операционной травмой [51, 187]. Вместе с тем результаты их проспективного наблюдения показали, что спустя 6–12 мес. после гистерэктомии
у большинства женщин произошло самопроизвольное восстановление структуры и функции яичников, а содержание фолликулостимулирующего гормона в первые три года после операции фактически не отличалось от такового у неоперированных пациенток
с миомой матки. Однако уже через 5 лет средние значения этих показателей в группе больных после оперативного лечения достоверно превышали их уровень в контрольной группе [50–51].
Подобная тенденция подтверждается исследованием H. Robert
(1974), которое через 3–5 лет зарегистрировало стойкое повышение фолликулостимулирующего гормона и характерное для менопаузального периода снижение эстрадиола у 28 % пациенток,
перенесших удаление матки в 30–35-летнем возрасте. Однако
Л.П. Бакулева, С.А. Мирходжаева и другие уже через один год после гистерэктомии определяли снижение количественного содержания стероидных гормонов в яичниках и незначительное повышение уровня гонадотропинов [10, 102].
Отдельные авторы обращают внимание на то, что клинические проявления менопаузальной симптоматики после удаления
матки нередко наблюдаются у женщин с нормальным уровнем
эстрогенов. Так, в некоторых работах симптомы яичниковой не-
20 Хирургическая менопауза
https://t.me/med1917
достаточности выявлены у половины больных (50,6 %) с неизмененным содержанием эстрадиола. Отмеченный факт связывается
с возможным появлением колебаний и лабильностью эстрогенов,
типичной для пременопаузального периода. По мнению авторов,
данное наблюдение свидетельствует в пользу того, что женщины,
перенесшие гистерэктомию находятся в состоянии пременопаузы
[50]. Это утверждение совпадает с данными других авторов, что
гистерэктомия с сохранением яичников, проведенная в репродуктивном периоде, снижает средний возраст наступления менопаузы
на 4–5,7 года [51].
С другой точки зрения, удаление матки не оказывает влияния
на эндокринную функцию репродуктивной системы пациенток
детородного возраста. A.M. Воробьева (1983) не выявила достоверного снижения функции яичников у 54,7 % пациенток за четырехлетний период наблюдения, A. Filiberti и соавт. (1991) диагностировали сохранность стероидогенеза у 80 % оперированных больных,
а M.P. Cust и соавт. (1989) на основании изучения эстрогенов и прегнандиола в моче пришли к заключению, что гормонпродуцирующая функция яичников после гистерэктомии остается неизменной
до предполагаемого возраста менопаузы в 85 % случаев. Сходные
данные приводят и некоторые другие зарубежные исследователи
[186, 284].
Среди отечественных ученых аналогичную позицию занимают В.И. Кулаков и соавт. (1999), которые считают, что функциональная активность гипофизарно-яичниковой системы после гистерэктомии не отличается от таковой у женщин с миомой матки, не
подвергшихся оперативному вмешательству, а в результате хирургического лечения ее гормональные параметры возвращаются к варианту нормы вследствие удаления очага патологической импульсации, что улучшает качество жизни пациенток репродуктивного
возраста. Однако авторы допускают, что при исходных изменениях
эндокринного статуса, особенно у женщин в пременопаузе, операция как стрессовый фактор может явиться пусковым моментом,
ускоряющим естественный процесс угасания функции яичников.
Также в литературе встречаются сообщения о том, что надвлагалищная ампутация матки в меньшей степени влияет на климактериоподобные изменения гормонов, чем ее экстирпация. Так,
при тотальной гистерэктомии производится более выраженная хирургическая агрессия и операционная травма, в большей мере нарушается кровоснабжение яичников за счет пересечения средних
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025