Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 1589 - файл
.pdf
Глава 3. Клиническая характеристика и особенности течения менопаузы 71
https://t.me/med1917
1,8
30,9
25,5
II
III
IV
V
41,8
Рис. 3.4. Функциональные классы старения у женщин
с индуцированной менопаузой
Поскольку все женщины первой группы имели клинические
проявления ПОЭС, а женщины второй — КС, нам представилось
интересным проследить зависимость показателей БВ от степени
тяжести синдромов. Статистически достоверных различий между
сравниваемыми группами по паспортному и должному биологическому возрасту не выявлено. При легком течении ПОЭС среднее
значение БВ составило 48,17 ± 4,88 года, что превысило популяционный стандарт на 2,28 ± 1,15 года (P > 0,05). Обследованные данной группы распределились во II (7,6 %), III (46,2 %) и IV (46,2 %)
функциональные классы.
Биологический возраст женщин с легкой степенью КС (44,9 ±
± 3,00) приближался к популяционному стандарту (ДБВ 45,71 ±
± 2,38), а наибольшая доля больных (28,6 и 57,1 %) принадлежала
ко II и III классам старения соответственно.
Пациентки со средней степенью тяжести ПОЭС оказались
старше своих сверстниц на 6,36 ± 1,25 года (Р < 0,05) и отнеслись
по темпам старения к III (32 %), IV (44 %) и даже к V (24 %) классам. Тогда как среднее значение БВ женщин с КС той же степени
тяжести превысило популяционный стандарт лишь на 1,99 ± 0,86
года (Р < 0,05), а распределение по функциональным классам старения составило: 9,7 % — II, 48,4 % — III, 35,5 % — IV, 6,4 % — V.
У больных с тяжело протекающими ПОЭС и КС разница между
популяционным стандартом и БВ составила 10,08 ± 3,86 (Р < 0,05)
и 6,5 ± 3,4 (Р < 0,05) года соответственно, а наибольшая доля больных (62,5 % и 57,2 %) принадлежала к V (наихудшему) классу старения (табл. 3.20).
72 Хирургическая менопауза
https://t.me/med1917
Таблица 3.20
Темпы старения женщин с различной степенью тяжести
постовариоэктомического синдрома (ПОЭС)
Показатель,
годы
Календарный
возраст
ДБВ (популяционный
стандарт)
Биологический
возраст (БВ)
БВ — ДБВ (отклонение БВ)
* Показатели, достоверно отличающиеся от одноименных в контрольной
группе.
Контрольная
группа
(n = 30)
48,67 ± 1,3 49,31 ± 3,07 49,6 ± 2,68 49,75 ± 4,17
45,52 ± 0,72 45,89 ± 1,78 46,06 ± 1,56 46,14 ± 2,42
39,74 ± 4,41 48,17 ± 4,88* 52,4 ± 1,22* 56,23 ± 4,37*
–5,77 ± 3,96 2,28 ± 1,15 6,36 ± 1,25 10,08 ± 3,86
Степень тяжести ПОЭС
легкая
(n = 15)
средняя
(n = 25)
тяжелая
(n = 18)
Таким образом, возникновение и утяжеление ПОЭС и КС
сопровождаются достоверным повышением БВ женщин от 39,7
(в контрольной группе) до 56,2 и 51,7 лет соответственно (в группах с тяжелым течением синдромов), что приводит к увеличению
отклонения БВ от популяционного стандарта в сторону преждевременной инволюции, а следовательно, к нарастанию темпов старения организма.
Глава 4
https://t.me/med1917
ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ КОРРЕКЦИИ
ГИПОЭСТРОГЕННЫХ СОСТОЯНИЙ
4.1. Общие представления о заместительной
гормональной терапии
Прогрессивное увеличение средней продолжительности жизни
женщин, высокая частота климактерических и климактериоподобных расстройств, связанных с естественным возрастным или хирургически идуцированным снижением уровня половых гормонов,
обуславливают целый пласт не только медицинских, но и социальноэкономических проблем [10, 30, 36, 51, 76, 82, 135, 173, 269, 276, 285].
С одной стороны, результатом гипоэстрогении является значительное ухудшение качества жизни женщин из-за нарушения их
эмоционального, психического и физического состояния [38, 48,
136, 141, 267, 282]. С другой стороны, длительно существующий
эстрогенный дефицит приводит к возникновению более тяжелых
обменно-метаболических нарушений, требующих крупных финансово-экономических вложений, связанных с обеспечением специализированной медицинской помощи и социальной поддержкой
инвалидизированных лиц [85, 120, 123, 135, 153, 177, 252–253, 255].
На данном этапе развития мировой медицинской и фармацевтической науки реальные надежды на решение этих проблем связываются с единственным патогенетически обоснованным методом лечения, позволяющим восстановить возрастной гомеостаз и
полностью (или частично) нормализовать функции органов или
си стем, деятельность которых связана с половыми гормонами ЗГТ.
74 Хирургическая менопауза
https://t.me/med1917
Цель и лечебная эффективность ЗГТ заключаются в адекватной
фармакологической замене гормональной функции яичников у
женщин, испытывающих дефицит половых гормонов различного
генеза [3, 10, 13–14, 17, 51, 61, 63, 97, 154, 167, 173, 283, 289].
Частота использования ЗГТ в разных странах различна и составляет в Италии 5 %, в Израиле — 12 %, Швеции — 21 %, США — 25 %.
[143]. В течение последнего десятилетия активно исследовались
многие acпекты применения ЗГТ в пери- и постменопаузе [6, 11,
29, 32, 173, 304], у больных с ПОЭС [55, 69, 77, 153], предприняты
попытки лечебно-профилактического использования гормонзамещающих препаратов в кардиотерапевтической [21, 24, 40, 52, 155],
урологической [10, 12], травматологической [17, 74, 126, 254] и геронтологической практике [68, 79].
В настоящее время считается доказанным, что своевременное
назначение ЗГТ у женщин с дефицитом эстрогенов практически
полностью купирует ранние (психоэмоциональные и вазомоторные) климактерические симптомы и предотвращает или значительно облегчает течение средневременных (дерматокосметологических и урогенитальных) менопаузальных расстройств [28, 32, 80,
111, 134, 314].
Наиболее перспективные разработки последних лет касаются
участия препаратов ЗГТ в профилактике и комплексном лечении
поздних обменно-эндокринных нарушений. Ряд авторов указывают на достоверное снижение частоты возникновения ИБС у пациенток, принимавших эстрогены или комбинированные препараты
с заместительной целью. I. Honkins и соавт. (1986) на основании
проведения коронарографии у 3600 женщин менопаузального
возраста отмечают снижение относительного риска развития сердечно-сосудистых заболеваний. M. Falkeborn и соавт. (1992) установили, что на фоне монотерапии эстрогенами частота инфаркта
миокарда у женщин снизилась на 31 %, а при добавлении прогестинового компонента — на 47 %. J.M. Sullivan (1990) отсутствие
признаков ИБC у 2100 обследованных менопаузальных пациенток
также объясняет приемом эстрогенcодержащих средств.
Большинством авторов в качестве важнейшего аспекта кардиопротективного действия ЗГT рассматривается ее благоприятное
влияние на липидный профиль. Установлено, что применение
эстрогенов способствует снижению уровней ОХС и ХС ЛПНП,
уменьшению концентрации аполипопротеина и количественному
повышению ХС ЛПВП [56, 188, 269]. Так, T.L. Bush (1991) на фоне
Глава 4. Основные принципы коррекции гипоэстрогенных состояний 75
https://t.me/med1917
ЗГТ эстрогенами констатирует снижение XС ЛПНП на 4 % и повышение ХС ЛПВП на 10 %. Некоторые исследователи считают, что
степень снижения липидных фракций зависит от их первоначальной концентрации. По мнению B. Andersson и соавт. (1997), быстрое уменьшение количества ХС ЛПНП характерно для исходно высоких уровней, в то время как при относительно низких стартовых
величинах лабораторные изменения выражены в меньшей степени.
Кроме того, антиатерогенный эффект ЗГТ обусловлен ее высоким
антиоксидантным потенциалом и частичной блокадой процессов
окисления ХС ЛПНП.
Исследования M.I. Whitehead и соавт. свидетельствуют, что наряду с позитивными изменениями липидного спектра, натураль ные
эс т рогены способны провоцировать развитие триглицери демии [318].
В литературе последних лет постепенно увеличивается количество публикаций о нарушениях липидного обмена, возникающих под воздействием гестагенного компонента комбинированных
препаратов ЗГТ. Известно, что некоторые синтетические прогестины (производные 19-нортестостерона и левоноргестрел) обладают выраженным андрогенным эффектом и способны интенсивно
снижать концентрацию антиатерогенных липидных фракций [19,
32, 52, 60, 315]. Другие авторы свидетельствуют, что низкие дозы
андрогенных прогестагенов или производных 17-гидроксипрогестерона практически не влияют на уровень ХС ЛПВП [272].
A.H.M. Rijpkema и соавт. (1990) считают, что прогестагены типа
19-норэтистерона обладают антиэстрогенным действием и обычно
снижают уровень триглицеридов, в то время как R.H. Koninchx и
соавт. (1999) не отмечают подобного эффекта в отношении 17-гидроксипрогестерона.
Несмотря на диагностированные в ряде исследований неблагопрятные изменения липидного профиля отдельные авторы указывают, что добавление прогестагенов в большей степени снижает
риск развития сердечно-сосудистых заболеваний, чем изолированная эстрогенотерапия [138, 192], т.е. при рациональной комбинации компонентов может быть получен кумулятивно-положительный результат. Однако, по мнению экспертов ВОЗ, эта проблема
требует дальнейшего более пристального изучения, как имеющая
огромное значение в клинической практике.
Не менее важной становится проблема профилактики поздневременных костно-резорбтивных осложнений. По мнению
В.П. Смет ник и соавт. (1998), препараты половых гормонов пред-
76 Хирургическая менопауза
https://t.me/med1917
ставляют собой первую линию превентивно-терапевтического
воздействия при постменопаузальном ocтeoпopозe. Механизм остеопротективного влияния эстрогенсодержащих препаратов ЗГТ
заключается в блокаде активации остеокластов, стимуляции синтеза кальцитонина, снижении чувствительности костной ткани к
резорбтивному влиянию метаболитов витамина D, усилении процессов его гидроксилирования в почках и превращении в активную
форму [2, 17, 135, 163, 177, 203, 232]. Кроме того, ЗГТ способствует
усилению всасывания кальция в кишечнике, снижению катаболического эффекта тироксина посредством усиления синтеза тироксинсвязывающего глобулина, уменьшению продукции цитокинов.
Многие исследователи считают, что добавление прогестагенного компонента потенциирует положительное влияние эстрогенов
за счет дополнительного антирезорбтивного эффекта, снижая риск
переломов в два раза [8, 175, 224, 233].
В.П. Сметник и соавт. (1998) указывают, что назначение ЗГТ
в перименопаузе или раннем менопаузальном периоде способно
предотвратить критическую потерю костной массы, особенно у
женщин с высоким риском развития остеопороза. Однако подобный результат достижим только при длительном (в течение 10–
15 лет) использовании гормональных препаратов. Существуют и
единичные публикации, отрицающие эффективность гормонотерапии в лечении остеопороза [161].
В литературе достаточно широко обсуждаются вопросы о необходимости, сроках начала и последствиях ЗГТ при истинном климактерическом синдроме и хирургической менопаузе с двухсторонним выключением гонад. Вместе с тем мы встретили ограниченное
количество работ, обосновывающих целесообразность проведения
ЗГТ у пациенток, перенесших гистерэктомию с сохранением одного или обоих яичников [51, 82, 123, 292].
Наиболее интересным нам представляется, исследование
Ю.Э. Доброхотовой, результаты которого показали, что раннее (со
2-х суток послеоперационного периода) назначение ЗГТ у пациенток приводит к быстрому восстановлению анатомо-функционального состояния яичников посредством скорейшей нормализации
их кровоснабжения и способствует длительному сохранению достигнутого эффекта [56]. Автор считает, что ЗГТ в данном случае,
выполняет не истинно замещающую функцию, а лишь стимулирует
возможности собственных адаптационных механизмов, поскольку
небольшие дозы эстрогенов благоприятно воздей ствуют на сосу-
Глава 4. Основные принципы коррекции гипоэстрогенных состояний 77
https://t.me/med1917
дистый тонус, тканевые метаболические процессы, нормализуют
гипоталамо-гипофизарные взаимоотношения, а следовательно,
являются своеобразным толчком к восстановлению дея тельности
системы гипоталамус—гипофиз—яичники и служат разрешающим моментом в ликвидации порочного круга, развивающегося у
1
/3 больных после удаления матки с сохранением яичников. Подобная точка зрения вполне согласуется с утверждением I.M. Kaufman
(1997) о стимулирующем эффекте минимальных доз эстрогенов. Но
эти исследования касаются молодых женщин детородного возраста
с сохранным адаптационным потенциалом, тогда как гистерэктомия без придатков, проведенная в перименопаузальном возрасте,
предполагающем естественное угасание компенсаторных возможностей организма, по мнению В.И. Кулакова и соавт. (1998), способствует ускорению наступления естественной менопаузы и требует проведения гормональной терапии с заместительной целью.
При выборе препарата ЗГТ у пациенток, перенесших гистерэктомию, большинство исследователей, руководствуясь отсутствием
риска развития гиперпластического процесса в эндометрии, отдают
предпочтение монотерапии эстрогенами (прерывистыми курсами
или в непрерывном режиме). Однако если показанием к удалению
матки послужил генитальный эндометриоз, более целесообразно
использование монофазной комбинированной терапии с целью
исключения эстрогенной стимуляции возможных эндометриоидных гетеротопий [123, 142, 292].
Мировой опыт применения ЗГТ насчитывает несколько десятилетий и, безусловно, подтверждает высокую клиническую эффективность данного вида терапии, но до настоящего времени не
существует единого мнения о ее безопасности [11, 19, 59, 111, 135,
157, 159, 182]. Безопасность гормональной терапии традиционно
определяется выбором типа и дозы эстрогенов, а также индивидуальным подбором препаpaта с учетом состояния органов-мишеней
и сопутствующих заболеваний.
В настоящее время очевидно, что синтетические эстрогены
(этинилэстрадиол и местранол), широко применяемые с контрацептивной целью, являются малопригодными для ЗГТ, что обусловлено рядом нежелательных побочных эффектов, в основном
связанных с активацией функции печени и тромбогенным воздействием на систему гемостаза [122].
Традиционное представление о тромбогенном влиянии экзогенных эстрогенов берет начало от пероральных контрацептивов
78 Хирургическая менопауза
https://t.me/med1917
первого поколения и основывается на высокой частоте тромботических осложнений у принимавших их женщин. Позже было установлено, что изменения в системе гемостаза также зависят от типа,
дозы эст рогенов и наличия прогестинового компонента [228, 280].
Однако несмотря на значительное усовершенствование современных гормональных средств, касающееся рассмотренных ранее параметров, в литературе до сих пор встречаются публикации, подтверждающие эту точку зрения. Так, С.А. Попков и соавт. (1996) и
М.В. Балуда и соавт. (1997) диагностировали прогрессивное повышение активности прокоагулянтного и тромбоцитарного звеньев
гемостаза в течение первого месяца приема ЗГТ и нормализацию
этих показателей после трех мес. лечения.
T. Hayashi и соавт. (2000) обращают внимание на связанную
с эстрогенобусловленной триглицеридемией активацию коагуляционного фактора VII.
Г.М. Савельева и соавт. (1999) наблюдали у одной из пациенток
эпизод тромбоза глубоких вен малого таза, развившийся через несколько дней после начала приема конъюгированных эстрогенов,
а в исследовании НERS зафиксировано почти трехкратное увеличение числа венозных тромбоэмболий у женщин с ИБC, принимавших комбинированные препараты [160]. Пристального внимания
заслуживает и связанное с ЗГТ снижение уровня антитромбина III,
свидетельствующее об ослаблении антикоагулянтного потенциала
крови [1, 113, 129, 288].
Другие авторы отрицают значимое влияние ЗГТ на гемостазиологические показатели [52, 159], а многие исследователи, напротив,
отмечают ее корригирующий эффект, проявляющийся снижением
уровня фибриногена [60, 74, 120, 250], VIII и IX факторов свертывания, протромбинового и активированного парциального тромбопластинового времени [112, 125, 182], нормализацией количе ства и адгезивно-агрегационных свойств тромбоцитов [83, 112–113,
159, 259], повышением уровня антитромбина III [89, 112, 182].
В большинстве работ констатируется благоприятное влияние
ЗГТ на фибринолитическую активность плазмы крови, которая
выражается в повышении активности плазминогена, снижении
активных свойств ингибитора тканевого активатора плазминогена
и изменении циркадного ритма фибринолиза [1, 3, 54, 74, 83, 123,
125, 309].
В последние годы активно изучается влияние на гeмocтaз прогестагенного компонента ЗГТ и есть мнение, что минимальные дозы
Глава 4. Основные принципы коррекции гипоэстрогенных состояний 79
https://t.me/med1917
гестагенов третьего поколения лишены андрогенных свойств и не
влияют на активность прокоагулянтов [59, 76, 105, 157, 272, 305].
Таким образом, учитывая клиническую результативность, доступность и отсутствие однозначно убедительных данных о тромбогенном влиянии ЗГТ, некоторые ученые считают, что при наличии реального риска развития тяжелых обменно-эндокринных
осложнений, связанных с дефицитом эстрогенов и ведущих к инвалидности и смерти, эффективность ЗГТ значительно превышает
гипотетический риск [123].
4.2. Характеристика гормональных
препаратов
Современные препараты ЗГТ содержат натуральные эстрогены
в свободной форме или их конъюгаты (рис. 4.1).
ЭСТРАДИОЛ
И ПРОИЗВОДНЫЕ
НО
ЭСТРАДИОЛ
НО
ЭСТРАДИОЛА ВАЛЕРАТ
СОО
С
5H5
ЭСТРАДИОЛА БЕНЗОАТ
ОН
ОН
ЭСТРОН
О
НО
ЭСТРОН
О
О
ЭСТРИОЛ
И ПРОИЗВОДНЫЕ
ОН
НО
ЭСТРИОЛ
НО
ЭСТРИОЛА СУКЦИНАТ
ОН
О
О
ОН
ОН
О
Рис. 4.1. Химическая структура натуральных эстрогенов
и их производных
О
О
ОН
80 Хирургическая менопауза
https://t.me/med1917
Натуральные эстрогены — это препараты эстрогенов, которые
по химической структуре идентичны эстрадиолу, синтезируемому
в организме женщины. К их числу относятся:
1) синтетический натуральный эстрадиол-17E (Е
);
2
2) эстрадиола валерат, который в печени подвергается биотрансформации в эстрадиол и рассматривается как предшественник «натуральных» эстрогенов, образующихся в организме из синтетических;
3) эстрон (Е
) и эстрона сульфат и фолликулин.
1
Именно эти гормоны являются основой препаратов для монотерапии (табл. 4.1) и входят в состав комбинированных средств ЗГТ
(табл. 4.2).
Таблица 4.1
Препараты ЗГТ, содержащие только натуральные эстрогены
Препарат Эстрогены Форма выпуска Применение
Овестин
(Голландия)
Прогинова
(Германия)
Климара
(Германия)
Дивигель
(Финляндия)
Эстриол по 1,0
и 2,0 мг
Эстриол по 0,5 мг Вагинальные
1 г крема содержит 1 мг эстриола
Эстрадиола валерат по 2 мг
17E-эстрадиол по
3,9 мг
17E-эстрадиол,
1 г геля содержит
1 мг эстрадиола
Таблетки Per os по 4–8 мг
свечи
Вагинальный
крем, 15 г в тубе
Драже По 1 драже
Пластырь,
12,5 см
Гель 0,1 %
в пакетиках из
фольги по 0,5
или 1 г
2
1 раз в сут 2–3 нед.
с постепенным
снижением дозы
до 1–2 мг/сут.
При интравагинальном применении 0,5 мг/сут
2–3 нед., затем
снижать дозу до
0,5 мг 2 раза в нед.
21 день (7 дней
перерыв)
1 раз в 7 дней на
чистый сухой
участок кожи
туловища (кроме
молочных желез)
Наносится на
нижнюю часть
передней стенки
живота, внутреннюю поверхность
бедер или
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025