Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 1589 - файл
.pdf
Глава 4. Основные принципы коррекции гипоэстрогенных состояний 81
https://t.me/med1917
Препарат Эстрогены Форма выпуска Применение
ягодицы. Быстро
испаряется, не
оставляя на коже
жирного следа
Эстрофем
(Дания)
17E-эстрадиол
по 2 мг
Комбинированные препараты ЗГТ,
содержащие натуральные эстрогены
Таблетки По 1 таблетке
1 раз в день, 28 дней
Таблица 4.2
Препарат
Климодиен Эстрадиола валерат, 2,0 Диеногест, 2,0
Клиогест 17E-эстрадиол, 2,0 Норэтистерона ацетат, 1,0
Фемостон 1/5 17E-эстрадиол, 1,0 Дидрогестерон, 5,0
Дивина
Климен Ципротерона ацетат, 1,0
Климонорм Левоноргестрел, 0,15
Цикло-Прогинова
Фемостон 17E-эстрадиол (микро-
Эстрогеновый
компонент, мг
Эстрадиола валерат, 2,0
низированный), 2,0
Прогестагенный
компонент, мг
МПА, 10,0
Норгестрел, 0,5
Дидрогестерон, 10,0
Конъюгированные эстрогены представляют собой так называемые натуральные эстрогены. Они не содержат эстрогенов человека, их получают из мочи жеребых кобыл. Поэтому более правильно
употреблять термин «конъюгированные эквин-эстрогены». В их
состав входит около 10 компонентов, обладающих эстрогенным
эффектом (17D-эстрадиола сульфат, 17E-эстрадиола сульфат, 17D-
дигидроэквилина сульфат, 17E-дигидроэквилина сульфат, 17D-ди-
гидроэквиленина сульфат, 17E-дигидроэквиленина сульфат и т.п.),
ведущим из которых (50 %) является эстрона сульфат. К наиболее
известным препаратам этой группы относятся Премарин, Гормоплекс, С.Е.S.
Тканеспецифическая терапия
Пути введения препаратов ЗГТ
1. Пероральный или энтеральный (таблетки, драже). Препараты: Фемостон, Эстрофем, Трисеквенс, Клиогест, Прогинова, Цикло-Прогинова, Климен, Климонорм, Дивина,
Гормоплекс, Премарин, Ливиал, Овестин.
82 Хирургическая менопауза
https://t.me/med1917
2. Парентеральный:
трансдермальный (пластырь, гель): Климара, Дивигель;
•
интравагинальный (свечи, крем): Овестин;
•
внутримышечный (ампулы): Гинодиан Депо, содержа-
•
щий в своем составе эстрадиол и прастерон (андроген),
Применяется по 1 мл 1 раз в 4–6 нед. Противопоказан
при артериальной гипертензии и наличии симптомов
гиперандрогении.
Каждый из путей введения имеет свои преимущества и недо-
статки (табл. 4.3–4.4).
Таблица 4.3
Преимущества и недостатки энтерального
пути введения эстрогенов
Преимущества Недостатки
Простота.
Доступность.
Легкая регуляция дозы.
В связи с первичным прохождением эстрогенов через печень —
стимуляция синтеза в печени липопротеинов высокой плотности
и улучшение липидного профиля
крови.
Снижение уровня липопротеинов
низкой плотности и сывороточного
холестерина способствует профилактике сердечно-сосудистых заболеваний
Первичное прохождение через печень, где эстрогены подвергаются
частичной конъюгации и превращению активного эстрадиола в менее
активные эстрон, эстриол и др.
Концентрация эстрадиола в плазме
относительно невысока и по стоянна
в течение суток в связи с коротким
периодом полураспада (около 1 ч).
Эстрогены стимулируют синтез печенью белков, в том числе белков,
связывающих кортизол, тироксин,
половые гормоны.
Эстрогены повышают синтез печенью ангиотензиногена, способствующего гипертензии
Преимущества и недостатки парентерального (чрескожного)
Преимущества Недостатки
Обеспечивается постоянная концентрация эстрогенов в плазме.
Нет разрушения эстрогенов при
первичном прохождении через печень.
Таблица 4.4
пути введения эстрогенов
Необходимость постоянной смены
участков тела, на которые наклеивается пластырь.
Недопустимость двукратного помещения аппликатора на одну и ту
Глава 4. Основные принципы коррекции гипоэстрогенных состояний 83
https://t.me/med1917
Преимущества Недостатки
Меньшие дозы гормонов.
Возможность быстрого прекращения лечения (снимая систему).
Терапевтическая концентрация
эстрадиола в плазме достигается
минимальной чрескожной дозой
(2–5 % от ежедневной энтеральной).
Эстрогены минуют печеночный кровоток, что существенно снижает
превращение эстрадиола в эстрон.
Хорошая переносимость
же область. В участках наиболее
частого приложения наблюдаются
утолщения, что связывают с реконструкцией кожного коллагена.
Необходимость постоянно иметь
на теле инородную ткань.
Аллергические реакции.
Способствуют пролиферации эндометрия, что требует обязательного
ежемесячного применения прогестагенов в течение 10–12 дней.
Снижается уровень липопротеинов
высокой плотности.
Возможны местные кожные реакции
Любой путь введения обеспечивает системный эффект, т.е.
ответ всех органов и систем, имеющих рецепторы к эстрогенам
и гестагенам. Пероральный путь — единственный, когда кроме
си стемного наблюдается еще и печеночный ответ (связанный с
первичным прохождением препарата через печень, метаболизмом
и конъюгацией эстрогенов).
Показания для ЗГТ
1. Климактерический синдром при отсутствии эффекта от немедикаментозной или медикаментозной негормональной
терапии.
2. Хирургическая менопауза, осложненная развитием постовариоэктомического или постгистерэктомического синдромов.
3. Посткастрационный синдром (фармакологическая кастрация агонистами рилизинг-гормона лютеинизирующего гормона (РГЛГ) — Золадексом, Декапептилом или др.; лучевая
кастрация по поводу незлокачественных заболеваний).
4. Синдром истощения яичников.
5. Тяжелые атрофические процессы урогенитального тракта, сопровождающиеся соответственной клинической картиной.
5. Высокий риск развития остеопороза, сердечно-сосудистых
заболеваний, атеросклероза, старческого слабоумия (болезни Альцгеймера).
84 Хирургическая менопауза
https://t.me/med1917
Противопоказания для ЗГТ
Абсолютные:
i тяжелые поражения печени;
i порфирии;
i тромбоэмболические заболевания;
i эстрогензависимые опухоли молочных желез, матки или
почек;
i злокачественная меланома;
i указание на рак молочной железы или матки у матери или
родной сестры.
Относительные:
i гипертензия;
i холецистит, холелитиаз, панкреатит;
i выраженные отеки;
i энзимопатия;
i патология сосудов мозга, аллергические реакции на эстро-
гены;
i фиброзно-кистозная мастопатия, миома матки, эндомет-
риоз.
4.3. Выбор ЗГТ в зависимости от объема
оперативного вмешательства
4.3.1. Билатеральная овариоэктомия с гистерэктомией
У пациенток, перенесших гистерэктомию с билатеральной
овариоэктомией, возможно использование трех режимов ЗГТ: монотерапия эстрогенами (у 50–70 % пациенток), монофазная комбинированная эстроген-гестагенная или эстроген-андрогенная
терапия.
А. Монотерапия эстрогенами
1. Перорально. Прогинова, 2 мг эстрадиола валерата в 1 таблет-
ке, в непрерывном режиме — 21 день.
Используется:
i при урогенитальных расстройствах;
i для профилактики и лечения остеопороза;
i в первый год после операции для быстрой блокады кост-
ной резорбции предпочтительно назначать ЗГТ перорально. Прогинова прописывается в дозе 2 мг/сут в сочетании
Глава 4. Основные принципы коррекции гипоэстрогенных состояний 85
https://t.me/med1917
с препаратами Са и витамина D3 (Витрум Остеомаг, Витрум
Кальциум с витамином D
, Остеогенон, Остеохин и др.);
3
i для снижения частоты сердечно-сосудистых заболеваний.
Пероральное назначение эстрогенов показано пациенткам
с нормальными уровнями триглицеридов и пониженной
концентрацией ХС ЛПВП. Терапия Прогиновой оказывает
антиатерогенное влияние на показатели липидного спектра крови, приводит к снижению общего периферического
сопротивления сосудов, нормализации тонуса вегетативной нервной системы, воздействует на обменные процессы
в эндотелии (синтез оксида азота, простациклина и т.д.);
i для профилактики прибавки массы тела после тотальной
овариоэктомии и перераспределения жировой ткани;
i для улучшения когнитивных функций;
i для повышения качества жизни.
2. Парентерально. Климара — трансдермальная система эстрадиола 50 мкг/сут. Семидневный ультратонкий пластырь для ЗГТ.
Одна упаковка содержит 4 пластыря.
Пластырь надежно фиксируется на коже в области бедра, передней поверхности живота, ягодиц. Трансдермальный путь введения
эстрогена позволяет избежать первичного метаболизма эстрадиола в печени, обеспечивает стабильный уровень гормона в крови.
Концентрация эстрадиола при использовании пластыря не повышается скачкообразно, как после орального приема, а остается на
постоянном уровне в течение действия препарата. Трансдермальный путь введения гормона обеспечивает физиологическое соотношение эстрогенов в плазме крови. При этом основной фракцией
является эстрадиол, а не эстрон, как при пероральном приеме, что
важно для молодых женщин после билатеральной овариоэктомии.
Высокая биодоступность пластыря с эстрадиолом позволяет использовать эстрадиол в меньших терапевтических дозах и повышает приемлемость ЗГТ.
Используется:
i при заболеваниях печени, поджелудочной железы, желу-
дочно-кишечной мальабсорбции;
i расстройствах коагуляции, высоком риске венозного тром-
боза;
i гипертриглицеридемии до или на фоне оральных эстроге-
нов (особенно конъюгированных);
i артериальной гипертензии;
i гиперинсулинемии;
86 Хирургическая менопауза
https://t.me/med1917
i инсулинорезистентности;
i повышенном риске холелитиаза;
i курении;
i мигрени;
i для повышения приемлемости ЗГТ.
Б. Монофазная комбинированная эстроген-гестагенная терапия
Климодиен — препарат, содержащий в одной таблетке 2 мг эстрадиола валерата и 2 мг диеногеста для 28-дневного непрерывного
режима терапии.
Используется:
i при эндометриозе в анамнезе. Вследствие невозможности
исключения наличия эндометриоидных гетеротопий в первый год после операции целесообразно использование ЗГТ
с гестагенным компонентом. С целью профилактики пролиферации в оставшихся очагах предпочтение следует отдавать монофазной эстроген-гестагенной терапии;
i для профилактики и лечения остеопороза. Проведение ЗГТ
препаратами естественных эстрогенов оказывает благоприятный эффект на костный метаболизм и состояние минеральной плотности костной ткани за счет выраженного торможения костной резорбции. Новые данные о длительном
применении монотерапии эстрогенами у женщин после
пангистерэктомии свидетельствуют о том, что после 5 лет
непрерывной монотерапии эстрогенами их антирезорбтивный эффект снижается и возобновляется потеря костной
массы. Возможно, это связано с дефицитом прогестерона,
который приводит к снижению активности костеобразования. Использование монофазной комбинированной эстроген-гестагенной терапии препятствует потере костной
ткани (эффект эстрогена) и стимулирует костеобразование
(эффект прогестерона);
i для быстрой блокады костной резорбции в первый год по-
сле операции. Известно, что наибольшие потери костной
ткани отмечаются в первый год после билатеральной овариоэктомии. На фоне монофазного эстроген-гестагенного
режима получено максимальное снижение концентрации
маркеров костной резорбции уже через 6 мес. после начала
ЗГТ (в среднем на 45–53 %).
В. Монофазная комбинированная терапия (эстроген с андрогеном)
Гинодиан Депо представляет собой пролонгированную лекарственную форму комбинированного эстроген-андрогенного пре-
Глава 4. Основные принципы коррекции гипоэстрогенных состояний 87
https://t.me/med1917
парата для ЗГТ. В 1 мл препарата содержится 4 мг эстрадиола валерата и 200 мг прастерона энантата (дегидроэпиандростерона,
являющегося предшественником андростендиона и тестостерона)
в масляном растворе (1 мл внутримышечно 1 раз в 4–6 нед.).
Андроген, входящий в состав Гинодиана Депо, по своей химической структуре является дегидроэпиандростероном, что обусловливает отсутствие характерных для тестостерона побочных эффектов (снижение тембра голоса, гирсутизм). ЗГТ, включающая
дегидроэпиандростерон (ДГЭА), способствует существенному
улучшению физического и психического самочувствия и показана
при наличии симптомов дефицита андрогенов.
Преимущества эстроген-андрогенной терапии
А. Улучшение физического и психического самочувствия:
i улучшение памяти;
i повышение качества сна;
i повышение устойчивости к стрессу;
i повышение витального тонуса (жизненной энергии);
i уменьшение чувства тревоги;
i восстановление либидо;
i повышение работоспособности.
Б. Уменьшение мастодинии.
В. Отсутствие отрицательного влияния на липидный спектр крови.
Г. Двойной эффект на костный метаболизм: торможение костной резорбции (за счет эстрогена — эстрадиола валерата) и стимуляция костеобразования (за счет андрогенного компонента).
4.3.2. Билатеральная овариоэктомия с высокой
надвлагалищной ампутацией матки
В связи с невозможностью исключить наличие сохранившихся
участков эндометрия в культе матки для профилактики гиперплазии целесообразно назначить монофазную комбинированную эс троген-гестагенную терапию, на фоне которой, как правило, отмечается атрофия эндометрия.
Препараты: 1) Климодиен (перорально); 2) Климара (трансдермально) с гестагеном (Дюфастон 5 мг/сут).
4.3.3. Билатеральная овариоэктомия с интактной маткой
С целью предупреждения развития гиперпластических процессов в эндометрии у женщин с сохраненной маткой при выборе ЗГТ
88 Хирургическая менопауза
https://t.me/med1917
предпочтение отдается препаратам, содержащим прогестины. Гестагены добавляют к эстрогенам в циклическом или непрерывном
режиме с учетом возраста и пожеланий женщин.
Пациенткам в возрасте до 50 лет, перенесшим тотальную овариоэктомию и желающим иметь менструальноподобные реакции,
назначаются двухфазные гормональные препараты, содержащие
эстрадиол валерат и прогестагены (Климен, Климонорм, ЦиклоПрогинова). Препараты назначаются циклами по 3 недели с семидневным перерывом, во время которого в терапии отмечается
менструальноподобное кровотечение.
Исследования последних лет показали, что роль гестагенного
компонента в ЗГТ не сводится лишь к только защите эндометрия.
Гестагены могут ослаблять или усиливать некоторые эффекты эстрадиола по влиянию на сердечно-сосудистую и костную системы, а также обладают собственными биологическими эффектами,
в част ности психотропным действием. Кроме того, гестаген должен хорошо переноситься, быть метаболически нейтральным и не
ослаблять благоприятные эффекты эстрадиола.
Пациенткам, имеющим клинические проявления дефицита
андрогенов (утрата либидо, депрессия, астенический синдром и
др.), при наличии факторов риска остеопороза, исходно низкой
минеральной плотности костной ткани (остеопения, остеопороз)
предпочтительно назначать препараты, в состав которых входят
прогестагены (производные 19-нортестостерона), обладающие остаточной андрогенной активностью.
При наличии риска развития заболеваний сердечно-сосуди стой
системы (андроидный тип ожирения, дислипидемия, ИМТ > 29,
инсулинорезистентность и др.), клинически выраженной гиперандрогении показано назначение препаратов, где гестагенный
компонент представлен производным прогестерона (Климен) или
низкими дозами производных норстероидов (Климонорм, Климодиен).
У женщин с нормальными уровнями триглицеридов и пониженной концентрацией ХС ЛПВП целесообразно пероральное использование эстрогенов (Климен).
Пациенткам с гипертриглицеридемией и нормальным содержанием ХС ЛПВП предпочтительнее назначать эстрогены парентерально (Климара) в сочетании с гестагеном, являющимся производным прогестерона (Дюфастон), по 10 мг в течение 14 дней
ежемесячно.
Глава 4. Основные принципы коррекции гипоэстрогенных состояний 89
https://t.me/med1917
Пациенткам старше 50–55 лет, а также пациенткам моложе
50 лет, желающим исключить менструальноподобные реакции, показано использование комбинированного непрерывного эстрогенгестагенного режима с целью прекращения менструальноподобных
кровотечений на фоне проводимой терапии (Климодиен). Побочные эффекты и переносимость препарата для ЗГТ в значительной
степени определяются гестагенным компонентом. Особенно важны свойства гестагенного компонента в составе непрерывной комбинированной терапии, поскольку длительность приема и суммарная доза гестагена при таком режиме больше, чем при циклическом
приеме.
i Двухфазная комбинированная циклическая ЗГТ
Перорально: Климонорм, Цикло-Прогинова, Климен.
Парентерально: Климара (28 дней) с гестагеном (Дюфастон по
10 мг с 12-го дня, в течение 14 дней).
i Комбинированная эстроген-гестагенная терапия в непрерыв-
ном режиме
Перорально: Климодиен.
Парентерально: Климара с гестагеном (Дюфастон 5 мг).
4.3.4. Гистерэктомия без придатков
У пациенток, перенесших субтотальную или тотальную гистерэктомию без яичников, осложнившуюся развитием ПГС, возможно использование как монотерапии чистыми эстрогенами прерывистыми трехнедельными курсами с семидневным перерывом
(Эстрофем, Прогинова, Климара, Дивигель, Овестин) перорально
или трансдермально, так и применение циклической или непрерывной комбинированной эстроген-гестагенной терапии (Климодиен, Климонорм, Цикло-Прогинова).
4.4. Альтернативные методы лечения
В настоящее время получило большое распространение учение
о фитоэстрогенах и фитогормонах.
Фитогормоны — вещества растительного происхождения, не
обладающие эстрогенным эффектом, но оказывающие положительное влияние на типичные симптомы климактерического, предменструального синдромов, альгодисменореи, меноррагии (цимицифуга рацемоза, амброзия).
90 Хирургическая менопауза
https://t.me/med1917
Фитоэстрогены — природные вещества, входящие в состав растений и обладающие эстрогенным и антиоксидантным действием,
т.е. селективные модуляторы. По сравнению с 17E-эстрадиолом
они обладают более слабым эффектом. Отдельные фитоэстрогены относятся к различным классам химических веществ: флавоны
и флавоноиды, куместаны, лактоны, стеролы, лигнаны.
Лигнаны и изофлавоны характеризуются слабой эстрогенной
и частичной антиоксидантной активностью, тропны к эстрогенному рецептору E, который обладает противораковыми свойствами, имеют противомикробный и противовоспалительный эффект,
плохо контактируют с глобулинами, связывающими половые стероиды. Содержатся преимущественно в свободной форме, которая
и оказывает максимальную активность.
Антиоксидантный эффект — это снижение фракции атерогенных липидов посредством стимуляции рецепторов печени
липо протеинами низкой плотности. Фитоэстрогены ингибируют
синтез эндогенного холестерина. Связывание с эстрогенными рецепторами приводит к антипролиферативному эффекту в органахмишенях.
Торможение фермента тирозинкиназы способствует снижению
факторов роста молочной железы (инсулиноподобного фактора
роста типа 1 и 2, эпидермального фактора роста, трансформирующего E-фактора роста и фактора роста тромбоцитов).
Основное действующее вещество лигнанов — энтеролактон,
который тормозит превращение андростендиона в эстрон, снижая риск развития эстрогензависимого рака. Кроме того, лигнаны
влияют также на гомеостаз холестерина, снижая активность фермента холестерин-7D-гидроксилазы, участвующего в образовании
первичных желчных кислот из холестерина. Гинестеин тормозит
высокодифференцированные клетки рака толстого кишечника
посредством активации апоптоза. Изофлавоны и лигнаны снижают пролиферацию клеток, энтеролактон и энтеродиол ингибируют
рост клеток рака молочной железы на 18–20 %. Дацеин ингибирует
клеточную пролиферацию на 50 % [120].
Изофлавоноиды и лигнаны подвергаются действию ферментов
в тонком кишечнике, абсорбируются и затем связываются в печени
с глюкуроновой кислотой или сульфатами, повторно экскретируются через печеночный проток, деконъюгируются бактериями и
реабсорбируются. Экскретируются с мочой как конъюгированные
глюкурониды и с калом в несвязанном состоянии.
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025