Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 1589 - файл
.pdf
Глава 6. Результаты ЗГТ в лечении менопаузальных расстройств 121
после 12 мес. лечения
https://t.me/med1917
до лечения
м/с
2500
2495
2490
2485
2480
2475
2470
2465
2460
2455
Рис. 6.8. Динамика скорости распространения ультразвука
в дистальном метаэпифизе лучевой кости у женщин с ПГС и ПОЭС
2477
1-я группа 2-я группа
2498
на фоне ЗГТ (м/с)
2496
2470
Достоверное снижение уровня фосфора отмечено уже после
3 мес. терапии на 7,7 % в первой и 6,9 % во второй группах (р < 0,05),
после года терапии он был меньше исходного на 21,3 % в первой
и 19,85 % во второй группах.
Снижение показателя экскреции кальция с суточной мочой
при оценке фосфорно-кальциевого обмена было особо значимым.
После трех курсов терапии он уменьшился на 42,8 % в первой и
40,5 % во второй группах. После 12 мес. приема Климонорма его
суммарное снижение по сравнению с исходным составило 50,2 %
в первой и 51,9 % во второй группах (Р < 0,05).
За год лечения Климонормом отмечено достоверное уменьшение сывороточных концентраций кальция, фосфора в плазме крови и кальция в суточной моче, что косвенно свидетельствует о подавлении процессов резорбции костей скелета (табл. 6.2).
При оценке состояния ресинтеза костной ткани путем динамического наблюдения за активностью щелочной фосфатазы в сыворотке крови выявлено закономерное снижение активности этого
энзима уже после трех курсов лечения на 27,2 % в первой и 25,9 %
во второй группах. После года терапии ее уровень снизился на 45,2
и 41,6 % соответственно, что указывает на снижение процессов
костного ресинтеза на фоне приема ЗГТ.
Таким образом, выявленное в ходе исследования статистически значимое снижение уровней общего кальция, фосфора, ще-
Таблица 6.2
https://t.me/med1917
Через год
Через 9 мес.
Через 6 мес.
Через 3 мес.
(n = 35)
(n = 35)
(n = 35)
(n = 35)
1-я группа наблюдения
2-я группа наблюдения
Показатель До лечения
Динамика показателей фосфорно-кальциевого обмена на фоне ЗГТ у женщин с ПГС и ПОЭС
Сa сыворотки, мМ/л 1,99 ± 0,3 1,85 ± 0,4 1,79 ± 0,3* 1,74 ± 0,3* 1,70 ± 0,2*
Р сыворотки, мМ/л 1,22 ± 0,1 1,13 ± 0,2* 1,11 ± 0,2* 0,99 ± 0,1* 0,96 ± 0,2*
Экскреция Сa в моче, мМ/с 6,89 ± 0,4* 4,34 ± 0,2* 4,13 ± 0,2* 3,83 ± 0,2* 3,45 ± 0,4*
Щелочная фосфатаза, УЕ/л 189,49 ± 5,2 137,94 ± 7,72* 133,7 ± 6,02* 129,7 ± 5,9* 123,18 ± 6,73*
Сa сыворотки, мМ/л 2,4 ± 0,04 2,26 ± 0,3 2,1 ± 0,1* 2,1 ± 0,1* 2,1 ± 0,1*
Р сыворотки, мМ/л 1,3 ± 0,04 1,2 ± 0,1* 1,1 ± 0,1* 1,1 ± 0,1* 1,1 ± 0,1*
Экскреция Сa в моче, мМ/с 7,7 ± 0,4* 4,6 ± 0,3* 3,5 ± 0,2* 2,9 ± 0,2* 3,7 ± 0,8*
Щелочная фосфатаза, УЕ/л 215,8 ± 11,6 159,73 ± 9,72* 132,46 ± 7,56* 131,25 ± 6,37* 126,02 ± 6,08*
* Достоверные отличия до и после лечения при Р < 0,05.
Глава 6. Результаты ЗГТ в лечении менопаузальных расстройств 123
https://t.me/med1917
лочной фосфатазы в сыворотке крови и кальция в суточной моче
свидетельствует о костнопротективном эффекте проводимой ЗГТ
Климонормом. Отсюда данный препарат способствует снижению
интенсивности костной резорбции и костного ресинтеза, восстановлению нормального баланса составляющих костного обмена
и в конечном счете приводит к стабилизации плотности костной
ткани.
6.2.3. Система гемореологии и гемостаза
Изучение влияния внедряемых в клиническую практику препаратов ЗГТ, в частности Климонорма, на систему гемореологии и
гемостаза представляет существенный научно-практический интерес в плане возникновения различных тромбофилических осложнений.
Для оценки гемостазиологических изменений, возникающих на фоне ЗГТ, нами проведено определение АПТВ, ПВ, ОФТ,
ХIIa-зависимого фибринолиза, АТ III, фибриногена, количества
тромбоцитов, их спонтанной и АДФ-стимулированной агрегации,
гематокрита, вязкости крови и плазмы, коэффициента жесткости эритроцитов, их спонтанной и стимулированной агрегации
у 35 женщин после гистерэктомии без придатков до лечения и через 3, 6, 9 и 12 мес. терапии.
Установлено, что после трех курсов лечения Климонормом как
в первой, так и во второй группах наблюдения произошло нарастание тромбогенного потенциала крови, отмечено дальнейшее
увеличение исходно повышенной концентрации РФМК на 18,4 %
в первой группе и 19,2 % — во второй (Р < 0,05). Спонтанная агрегация тромбоцитов, характеризующая активацию тромбоцитарного
звена гемостаза, возросла на 40,2 % (Р < 0,05). Остальные параметры за время наблюдения достоверно не изменились.
Обращает внимание, что в ответ на гиперкоагуляционные сдвиги не выявлялась дальнейшая депрессия фибринолиза, а, напротив,
отмечалось увеличение его активности на 6,1 % (первая группа) и
6,43 % (вторая группа), что, по-видимому, связано с увеличением
активаторов или уменьшением активности ингибиторов фибринолиза, вызванных, вероятнее всего, эффектом гормонотерапии.
Несмотря на возросшую гиперкоагуляцию, а следовательно, и возросшую потребность в АТ III, снижения его уровней после 3 мес.
лечения также не отмечено.
124 Хирургическая менопауза
https://t.me/med1917
Это свидетельствует о сохранении резервных компенсаторных возможностей фибринолитического и антикоагулянтного звеньев гемостаза и позволяет продолжить терапию. После 6 мес. лечения отмечена положительная динамика в состоянии исследуемой системы. Это
выразилось в уменьшении концентрации РФМК на 30,5 % (первая
группа) и 33,5 % (вторая группа) в сравнении с исходными данными (Р < 0,05) и на 43,4 % (первая группа) и 44,2 % (вторая группа) по
сравнению с уровнем после третьего курса терапии. Снижение спонтанной агрегации тромбоцитов не было статистически значимым по
сравнению с исходными показателями, но достоверно отличалось от
уровня после трех циклов лечения (Р < 0,05). Показатель АДФ-стимулированной агрегации тромбоцитов достоверно уменьшился на
25,9 % (первая группа) и 27,7 % (вторая группа). Концентрация фибриногена опустилась на 14,3 % (первая группа) и 5,6 % (вторая группа)
по сле 12 мес. ЗГТ. Отмечена тенденция к снижению числа тромбоцитов у пациенток первой и второй групп на 5,3 и 5,1 % соответственно.
Основные изменения произошли в антикоагулянтном и фибринолитическом звеньях гемостаза. Увеличение активности АТ III на
9,1 % (первая группа) и 9,6 % (вторая группа), а также уменьшение
показателя ХIIa-зависимого фибринолиза на 39,9 % (первая группа)
и 42,6 % (вторая группа) зафиксированы после шести курсов гормонотерапии (Р < 0,05). Уровень РФМК после 9 мес. лечения оставался
на уровне шестимесячного. После года концентрация РФМК изменилась следующим образом: снизилась по сравнению с 6 мес. на 28,5 %
(первая группа) и 27,3 % (вторая группа), по сравнению с исходным
уровнем — на 52,8 % (первая группа) и 51,6 % (вторая группа); отли-
чалась от максимально негативных изменений после 3 мес. на 62,4 %
(первая группа) и 59,6 % (вторая группа). Эти изменения подтверждали дальнейшее уменьшение тромбогенного потенциала крови.
При анализе функциональной активности тромбоцитов отмечено снижение спонтанной агрегации тромбоцитов после девяти
циклов лечения на 35,2 % (первая группа) и 31,4 % (вторая группа) по сравнению с исходным уровнем. После 12 мес. лечения ее
уменьшение составило 41,7 % в первой и 40 % во второй группах наблюдения (р < 0,05) по сравнению с уровнем до лечения.
АДФ-стимулированная агрегация тромбоцитов после 9 и 12 мес.
сохранялась на том же уровне, что и после 6 мес., а процентное
содержание было снижено от исходных величин на 28,2 и 28,9 %
у пациенток первой и на 27,7 и 28,9 % второй групп соответственно.
Количество тромбоцитов после года лечения Климонормом
уменьшилось на 5,5 % (первая группа) и 5,3 % (вторая группа).
Глава 6. Результаты ЗГТ в лечении менопаузальных расстройств 125
https://t.me/med1917
Средние показатели фибриногена снизились на 14,2 % (первая
группа) и 10,3 % (вторая группа) после 12 мес. гормональной терапии.
Показатели АПТВ и ПВ в течение всего года лечения достовер-
но не изменялись.
Антикоагулянтная активность крови также возросла. Уровень
АТ III после года ЗГТ увеличился на 14,2 % (первая группа) и на
12,8 % (вторая группа). Увеличение антикоагулянтной активно сти
крови, вероятно, связано со снижением общего тромбогенного
потенциала и с меньшим расходованием АТ III на нейтрализацию
активированных факторов свертывания, а возможно, с непосредственным длительным влиянием гормонотерапии на увеличение
синтеза АТ III в сосудистой стенке.
Подобная тенденция отмечена и в отношении системы фибринолиза. Показатель ХIIa-зависимого фибринолиза после 9 мес. терапии уменьшился на 53,1 % (первая группа) и 52,1 % (вторая группа) по сравнению с исходным, а после года лечения снизился на
57,2 % (первая группа) и 56,6 % (вторая группа).
Таким образом, на первом этапе (в течение трех курсов применения) Климонорм вызывает некоторые отрицательные изменения прокоагулянтного и тромбоцитарного звеньев гемостаза, что
потенцирует увеличение тромбогенного потенциала крови. В то же
время сохранение резервных фибринолитических и антикоагуляционных свойств крови уравновешивает данные показатели.
Одномоментно с гемокоагуляционными сдвигами в течение
первых 3 мес. ЗГТ было зарегистрировано ухудшение реологиче ских
параметров крови. Последние выражались в увеличении вязкости
плазмы на 2,3 % (первая группа) и 2,5 % (вторая группа), повышении коэффициента жесткости эритроцитов на 1,9 % (первая группа)
и 2,3 % (вторая группа), спонтанной агрегации эритроцитов на 2,0 %
(первая группа) и на 2,4 % (вторая группа). При этом выявлено снижение стимулированной агрегации эритроцитов на 8,9 % (первая
группа) и 8,1 %(вторая группа), что свидетель ствует о сохранности
компенсаторных возможностей.
Это позволило не только сохранить вязкость крови на прежнем
уровне, но и привело к ее уменьшению на 12,0 % (первая группа) и
11,2 % (вторая группа). После 6 мес. приема Климонорма отмечено
снижение вязкости плазмы на 1,8 % (первая группа) и 1,5 % (вторая
группа) по сравнению с исходным уровнем, а также на 4,2 % (первая
группа) и 4 % (вторая группа) по сравнению с уровнем после 3 мес.
терапии. Коэффициент жесткости эритроцитов после 6 мес. терапии стал меньше на 1,4 % (первая группа) и 1,1 % (вторая группа),
126 Хирургическая менопауза
https://t.me/med1917
а показатель спонтанной агрегации эритроцитов вернулся к исходному уровню, стимулированная агрегация эритроцитов практически не изменилась. Все это способствовало убавлению вязкости
крови в целом на 14,1 % в первой и 13,5 % во второй группах.
Через 9 мес. лечения изменения реологических параметров были
позитивными и выражались в дальнейшем их снижении. Так, наблюдались уменьшения вязкости крови на 2,7 % (первая группа) и 2,1 %
(вторая группа); коэффициента жесткости эритроцитов — на 5,6 %
(первая группа) и 5,2 % (вторая группа); спонтанной и стимулированной агрегации эритроцитов — на 35,8 и 32,1 % у женщин первой
и 33,2 и 29,8 % второй групп соответственно. Максимальный лечебный эффект Климонорма отмечен после 12 курсов терапии. Здесь
произошло снижение следующих показателей: вязкости крови — на
18 % (первая группа) и 17 % (вторая группа); уровня вязкости плазмы — на 3,5 % (первая группа) и 2,9 % (вторая группа); коэффициента
жесткости эритроцитов — на 7,5 % (первая группа) и 7 % (вторая группа); спонтанной агрегации эритроцитов — на 44,8 % (первая группа) и
41,2 % (вторая группа); стимулированной агрегации эритроцитов — на
33,6 % (первая группа) и 32,4 % (вторая группа). В течение 12 мес. терапии уровень гематокрита практически не изменялся, снижение его
после года составило 1,05 % (первая группа) и 1,3 % (вторая группа).
Таким образом, на фоне лечения Климонормом нами не выявлено статистически значимых негативных изменений в системе
макро- и микрореологии, а после 9 мес. приема препарата отмечен
его корригирующий эффект, выражающийся в достоверных снижениях вязкости плазмы, коэффициента жесткости, спонтанной и
стимулированной агрегации эритроцитов, что, в конечном счете,
привело к улучшению реологических свойств крови.
6.2.4. Гормональный статус пациенток
с хирургической менопаузой
Изучение гормонального спектра крови у больных до начала
ЗГТ выявило характерные особенности: резкое повышение концентрации ФСГ и ЛГ, снижение уровня эстрадиола, что соответствовало универсальной характеристике данных синдромов. ЗГТ
Климонормом привела к значительному увеличению количества
эстрадиола как у пациенток первой, так и у женщин второй клинических групп.
Через 3 мес. терапии значения Е
вой группе (137,25 ± 3,87 пг/дл, причeм до лечения было 89,1 ±
увеличились в 1,54 раза в пер-
2
Глава 6. Результаты ЗГТ в лечении менопаузальных расстройств 127
https://t.me/med1917
± 0,86 пг/дл) и в 1,6 раза в группе сравнения (139,25 ± 5,87 пг/дл, до
лечения — 87,4 ± 0,94 пг/дл) (табл. 6.3). С увеличением длительности ЗГТ наблюдается динамическое увеличение концентрации эстрадиола, причем его уровень на фоне ЗГТ в течение 12 мес. приближался к базальным значениям контрольной группы.
Таблица 6.3
Динамика уровня гормонов на фоне ЗГТ
Показа-
тель
ФСГ, МЕ/л 85,24 ± 6,31 57,41 ± 6,22* 33,79 ± 4,92* 18,35 ± 2,86*
ЛГ, МЕ/л 36,02 ± 1,25 23,52 ± 1,62* 15,15 ± 1,54* 6,95 ± 0,83*
Р, МЕ/л 0,37 ± 0,64 1,58 ± 0,19* 3,28 ± 0,44* 8,24 ± 1,05*
, пг/дл 89,1 ± 0,86 137,25 ± 3,87* 189,12 ± 5,89* 205,23 ± 10,13*
Е
2
ФСГ, МЕ/л 85,65 ± 7,32 58,41 ± 6,12* 34,75 ± 5,62* 19,45 ± 3,11*
ЛГ, МЕ/л 36,05 ± 1,52 24,52 ± 1,62* 14,65 ± 1,74* 7,95 ± 0,95*
, пг/дл 87,4 ± 0,94 139,25 ± 5,87* 192,12 ± 7,99* 204,41 ± 11,12*
Е
2
Примечание: ФСГ — фолликулостимулирующий гормон; ЛГ — лютеинизирующий гормон; Е
щихся от исходных (Р < 0,05).
До
лечения
— эстрадиол; * — величины, достоверно отличаю-
2
Через 3 мес. Через 6 мес. Через 12 мес.
Первая группа (n = 20)
Вторая группа (n = 20)
Содержание гонадотропных гормонов в плазме крови прооперированных женщин в несколько раз превышало возрастные нормы в обеих группах вне зависимости от объема оперативного вмешательства.
Можно предположить, что удаление органа-мишени и посттравматическое нарушение анатомо-функциональных взаимоотношений в яичниках сопровождается резкой гипоэстрогенией,
что, в свою очередь, стимулирует гонадотропную функцию гипофиза. ЗГТ Климонормом в течение 3 мес. способствовала снижению ФСГ и ЛГ в 1,5 раза по сравнению с исходным уровнем как в
первой, так и во второй группах, а терапия, проводимая в течение
12 мес., снижала уровни гонадотропинов до контрольных значений
перименопаузального периода.
Таким образом, у прооперированных женщин сравниваемых
групп выявлены однотипные изменения гормонального статуса, не
зависящие от объема оперативного лечения. Климонорм, исполь-
128 Хирургическая менопауза
https://t.me/med1917
зуемый с целью ЗГТ нормализует гормональный гомеостаз и вызывает медикаментозную блокаду функции яичников, сохраняя их
резервные возможности.
6.2.5. Анатомо-функциональное состояние яичников
Ультразвуковое исследование позволило изучить структуру и размеры яичников перед операцией и в течение года после нее на фоне
лечения Климонормом. При сравнении полученных данных отмечено, что ЗГТ не оказывала влияния на размеры яичников, но способствовала улучшению их структурных ультразвуковых характеристик.
Улучшение анатомического строения яичников, сопровождавшееся
появлением фолликулов диагностировано через 3 мес. ЗГТ. После
6 мес. терапии структура яичников полностью восстанавливалась
и соответствовала дооперационному уровню (табл. 6.4).
Таблица 6.4
Изменение объема яичников на фоне ЗГТ
Период
Группа
до
операции
после
операции
3 мес. 6 мес. 9 мес. 12 мес.
через
Первая
(n = 25)
Вторая
(n = 10)
* Величины, достоверно отличающиеся от дооперационных (Р < 0,05).
6,0 ± 0,4 9,1 ± 1,4 8,0 ± 1,1* 6,1 ± 1,2 5,6 ± 0,8 5,4 ± 0,6
6,2 ± 0,8 9,5 ± 1,2 8,2 ± 1,3* 6,5 ± 1,1 5,8 ± 0,6 5,2 ± 0,4
Таким образом, раннее назначение ЗГТ способствует более
быстрому восстановлению анатомических характеристик яич ников.
6.2.6. Состояние молочных желез
Известно, что молочные железы являются органами-мишенями для действия эстрогенов. Частой жалобой пациенток при ЗГТ
является чувство дискомфорта, тяжести, напряжения в молочных
железах, что может свидетельствовать о передозировке эстрогенов
и требует коррекции дозы.
Динамический мониторинг за состоянием молочных желез
проводился с помощью ультразвукового исследования и рентгено-
Глава 6. Результаты ЗГТ в лечении менопаузальных расстройств 129
https://t.me/med1917
маммографии до начала ЗГТ (для выявления противопоказаний)
и после 12 мес. лечения.
Исходная рентгенологическая и ультразвуковая картина молочной железы у обследуемых женщин в 77,2 % случаев в первой и
80 % во второй группах соответствовала возрастным изменениям и
характеризовалась инволютивными процессами (замещением всех
структурных элементов молочных желез жировой тканью). У 22 %
обследуемых как в первой, так и во второй группах выявлена диффузная мастопатия с преобладанием фиброза (табл. 6.5).
Таблица 6.5
Состояние молочных желез у пациенток до лечения
1-я группа
Критерий
Молочные железы не изменены 7 20,0 6 20,0
Инволютивные изменения 20 57,2 18 60,0
Фиброзно-кистозная мастопатия 8 22,8 6 20,0
(n = 35)
абс. % абс. %
2-я группа
(n = 30)
Повторная маммография и ультразвуковое исследование молочных желез у женщин первой клинической группы на фоне ЗГТ
в течение 12 мес. не выявили отрицательной динамики ни в одном
случае. Во второй группе у одной пациентки (3,3 %) обнаружена
киста молочной железы без признаков атипии, что было расценено
как самостоятельный доброкачественный процесс.
У трех (4,8 %) пациенток в первые 3 мес. ЗГТ отмечалось нагрубание молочных желез, которое самостоятельно купировалось и не
послужило основанием для прекращения лечения.
Таким образом, в кратковременном наблюдении нами не выявлено отрицательного влияния ЗГТ Климонормом на состояние
молочных желез у женщин с ПГС и ПОЭС.
6.2.7. Состояние шейки матки
Динамический контроль за состоянием оставленной шейки
матки после субтотальной гистерэктомии без придатков (или с одним яичником) осуществлялся с помощью УЗИ, цитологического
исследования мазков эктоцервикса и эндоцервикса, кольпоско-
130 Хирургическая менопауза
https://t.me/med1917
пии до лечения и после 12 циклов заместительной гормональной
те рапии.
Данные УЗИ о состоянии шейки матки до оперативного вмешательства показывали отсутствие патологических процессов в
ней. После проведения терапии Климонормом в течение года не
установлено статистически значимых изменений размеров шейки
матки и ее эхографических характеристик. Цитологическое исследование шеечных мазков исключило наличие патологических
изменений шейки матки и позволило оценить цитологические
особенности экто- и эндоцервикса у обследуемых женщин. По результатам исследования в соответствии с классификацией Папаниколау выявлено, что у 16 (65 %) пациенток преобладал 2-й тип,
а у 9 (35 %) — 1-й тип мазка.
При оценке результатов цитологического исследования на фоне
3 мес. приема ЗГТ установлено, что у 86 % больных превалировал
1-й тип мазка, а у 14 % он соответствовал 2-му типу.
В мазках из цервикального канала во время приема Климонорма определялись клетки цилиндрического эпителия, в основном
низкопризматической формы, лейкоциты, слизь, клетки зрелого метапластического эпителия с преобладанием промежуточных
слоев. Такая цитологическая картина имела место на всем протяжении приема препарата.
Кольпоскопическое исследование по общепринятой методике
проведено всем пациенткам с сохраненной шейкой матки до начала ЗГТ. При этом у 76 % пациенток отмечено изменение слизистой
оболочки влагалищной части шейки матки в виде диффузной атрофии, у 24 % — в виде очаговой атрофии.
На фоне всего курса лечения у всех женщин кольпоскопиче ская
картина соответствовала норме: слизистая оболочка влагалищной
части шейки матки была розовая, опалисцировала, покрыта многослойным плоским эпителием, равномерно окрашивалась раствором Люголя.
6.2.8. Темпы инволюции женского организма
Для определения выраженности геропротекторного эффекта
ЗГТ проводился анализ показателей БВ больных до лечения и через
6, 9 и 12 мес. терапии (рис. 6.9).
Проведение заместительной гормонотерапии Климонормом
привело к снижению исходного БВ на 3,5 (Р < 0,05), 6,2 (Р < 0,05)
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025