Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 1578 - файл
.pdf
II. Неотложные состояния в пульмонологии
https://t.me/medicina_free
• восполнение дефицита жидкости;
• заместительное лечение острой дыхательной недостаточ-
ности;
• профилактика осложнений.
Содержание лечебных мероприятий при АС на догоспитальном и госпитальном этапах оказания медицинской помощи представлено в табл. 30 и 31.
Таблица 30
Содержание лечебных мероприятий при АС
на догоспитальном этапе
Общие мероприятия Медикаментозная терапия
1. Отмена адреномиметиков
2. Положение с фиксированным плечевым
поясом
3. Ингаляции кислорода
4. При развитии гипоксической комы — ИВЛ
5. Контроль ЧД, ЧСС, АД
6. Экстренная госпитализация в отделение
реанимации в сопровождении врача
1. Глюкокортикостероидные препараты: преднизолон 30–60 мг в/в
струйно
2. Метилксантины: эуфиллин
2,4% — 10,0 в/в струйно
3. Регидратация — 5% раствор
глюкозы, реополиглюкин
Поскольку ведущей причиной смерти больных при АС является прогрессирующая гипоксемия, одним из основных направлений неотложной помощи является кислородотерапия. Она
проводится при помощи носовых канюль или маски Вентури
(обеспечивает наиболее точное дозирование кислорода). Сатурацию кислорода необходимо поддерживать в пределах 90–92%.
Абсолютные показания к интубации трахеи и ИВЛ при АС
(в условиях отделения реанимации или палаты интенсивной терапии):
• остановка дыхания;
• нарушение сознания (сопор, кома);
• нестабильная гемодинамика (систолическое АД менее
70 мм рт. ст., ЧСС менее 50 или более 160 в минуту);
• общее утомление больного;
• утомление дыхательных мышц;
• рефрактерная гипоксемия (PaO
менее 60 мм рт. ст. при
2
ингаляции кислородно-гелиевой смеси с концентрацией
кислорода более 60%).
81
Неотложная терапия (в схемах и таблицах)
https://t.me/medicina_free
Таблица 31
Содержание лечебных мероприятий при АС на госпитальном
этапе
Общие мероприятия Медикаментозная терапия
1. Отказ от адреномиметиков, холинолитиков, седативных наркотиков, антигистаминных, дыхательных
аналептиков
2. Контроль показателей:
а) ЧД, ЧСС, АД;
б) ЦВД (не должно превышать 12 см рт. ст.), диуреза
(не ниже 80 мл/ч);
в) РаО
(≥ 80 мм рт. ст.)
2
и РаСО
г) КЩР;
д) гематокрит;
е) острофазовые показатели
крови
3. Ингаляции кислородновоздушной смеси (35–40%
О
галяционного наркоза. При
развитии гипоксической
комы — ИВЛ
4. Фторотановый наркоз
и проводниковые блокады
(звездчатого узла, каротидного гломуса, перидуральная)
5. Вибрационный и перкуссионный массаж грудной
клетки
(≤ 70 мм рт. ст.);
2
) через аппарат для ин-
2
Первая линия терапии
1. Ингаляция увлажненным кислородом со скоростью 1–4 л/мин через носовые канюли или маску
Вентури для достижения SaO
2. Ингаляции 1 мг беротека или 2,5 мг сальбутамола через небулайзер с физ. р-ром (общее количество раствора не менее 2 мл), первые 3 дозы через
каждые 20 мин (дозу титруют, учитывая эффект).
Затем ингаляции бронхолитиков через небулайзер
повторять каждые 6 ч
3. Глюкокортикостероидные препараты:
– преднизолон по 30 мг (I стадия АС), 60 мг
(II стадия), 90 мг (III стадия) с повторением выбранной дозы каждые 3 ч при I стадии,
60–90 мин при II и III стадиях до купирования
статуса. Общая суточная доза преднизолона до
10 мг/кг;
– суспензия пульмикорта до 2–4 мг каждые 8 ч
через небулайзер;
– гидрокортизон в/в капельно из расчета 1 мг/кг/ч
Вторая линия терапии
1. При отсутствии эффекта от проводимой терапии в течение 6 ч — эуфиллин до 720 мг/сут по
схеме: нагрузочная доза — 5–6 мг/кг за 30 мин в/в
капельно, поддерживающая — 02,–0,8 мг/кг/ч (у
некурящих — 0,6, у курящих — 0,8, при сниженном
клиренсе в пожилом возрасте — 0,2)
2. Небулайзерные ингаляции ипратропиума бромида 0,5 мг каждые 6 ч
3. Адреналин 0,1% — 0,3 мл п/к, три дозы каждые
20 мин, затем те же дозы каждые 4–6 ч
4. Регидратация: 5% раствор глюкозы, реополиглюкин 3–4 л/сут
5. Гепарин в суточной дозе 20 тыс. ЕД п/к
6. Антибиотикотерапия (макролиды, цефалоспорины III генерации) — при длительном течении АС,
появлении острофазовых показателей крови
7. Магния сульфат 2–2,5 мг в/в капельно в течение
20 мин
8. Кислородно-гелиевая смесь с соотношением
компонентов от 20/80 до 40/60
более 90%
2
82
II. Неотложные состояния в пульмонологии
https://t.me/medicina_free
Критерии эффективности лечебных мероприятий при АС:
• уменьшение одышки;
• отхождение мокроты;
• уменьшение цианоза;
• поддержание РаО
не менее 80 мм рт. ст. и РаСО2 не более
2
70 мм рт. ст.;
• нормализация гематокрита (не более 0,54 у мужчин и 0,47
у женщин);
• поддержание рН крови в пределах 7,35–7,43;
• восстановление самостоятельного дыхания, рефлексов
и сознания в случае гипоксической комы.
2. ОСЛОЖНЕНИЯ ПНЕВМОНИИ
Пневмония — острое инфекционно-воспалительное (преимущественно бактериальное) поражение респираторных отделов легких, характеризующееся очаговостью патологического процесса
и наличием внутриальвеолярной экссудации.
Осложнения пневмонии подразделяются на легочные и внелегочные (схема 25). К осложнениям пневмоний, требующим
неотложной помощи, относятся: острая сосудистая недостаточность (см. соответствующий раздел пособия), инфекционно-токсический шок, респираторный дистресс-синдром взрослых (некардиогенный, токсический отек легких), острая дыхательная
недостаточность.
• острая дыхательная недостаточность;
• респираторный дистресс-синдром;
• парапневмонический плеврит;
• эмпиема плевры;
• абсцесс и гангрена легкого
Легочные:
Схема 25. Классификация осложнений пневмонии
Осложнения пневмонии
• острая сосудистая недостаточность;
• инфекционно-токсический шок;
• острое легочное сердце;
• ДВС-синдром;
• интоксикационный психоз;
• сепсис;
• менингит, менингоэнцефалит;
• неспецифический миокардит
Внелегочные:
83
Неотложная терапия (в схемах и таблицах)
https://t.me/medicina_free
Инфекционно-токсический шок
Инфекционно-токсический (септический, бактериемический)
шок (ИТШ) — патологический процесс первично-сосудистого
генеза, обусловленный микробной интоксикацией, приводящий
к тяжелому нарушению перфузии органов и тканей вследствие
перераспределения крови в сосудистом русле.
Причины ИТШ:
• токсины, продуцируемые возбудителем (стафилококк,
клебсиелла, кишечная палочка, синегнойная палочка);
• эндотоксины, выделяемые при гибели микроорганизма
под влиянием антибактериальной терапии.
Патогенез ИТШ включает такие ключевые звенья, как паралитическая дилатация сосудов, генерализованное расстройство
микроциркуляции, повышение проницаемости сосудистой стенки (схема 26).
Массивное одномоментное поступление в кровь микробов и их токсинов
Паралитическая дилатация
мелких сосудов
Снижение венозного
возврата
Нарушение перфузии органов и тканей
Мозг (кома)
микроциркуляции
Легкие (острая дыхательная
недостаточность)
Схема 26. Патогенез ИТШ
Нарушение
ДВС-синдром
Снижение ОЦК
Повышение проницаемости
сосудистой стенки
Сгущение крови
Почки (анурия)
Критерии диагноза ИТШ:
1) наличие инфекционно-воспалительного процесса (пневмонии);
2) интоксикационный синдром;
3) стойкая гипотония, тахикардия, олигоанурия, периферические признаки шока.
84
II. Неотложные состояния в пульмонологии
https://t.me/medicina_free
Стадии ИТШ
Стадия I — бактериемия без клинических признаков шока.
Стадия II — «теплый» шок с низким периферическим сосу-
дистым сопротивлением и высоким сердечным выбросом.
Стадия III — «холодный» шок с высоким периферическим
сосудистым сопротивлением и малым сердечным выбросом.
Лечение ИТШ
Целью лечения ИТШ является устранение острой сердечно-
сосудистой и полиорганной недостаточности.
Принципы лечения ИТШ:
• восстановление гемодинамики;
• борьба с инфекцией;
• устранение интоксикации;
• устранение дыхательной недостаточности;
• восстановление нарушенной функции органов и систем.
Содержание лечебных мероприятий при ИТШ на догоспитальном и госпитальном этапах оказания медицинской помощи
представлены в табл. 32 и 33.
Критерии эффективности лечебных мер:
• стабилизация центральной гемодинамики, нормализация
диуреза, устранение периферических признаков шока;
• исчезновение или уменьшение одышки;
• нормализация показателей КЩР, газового состава крови.
Таблица 32
Содержание лечебных мероприятий при ИТШ
на догоспитальном этапе
Общие мероприятия Медикаментозная терапия
1. Контроль ЧД, ЧСС, АД
2. Ингаляции кислорода
3. Экстренная госпитализация
в отделение реанимации
в горизонтальном положении
в сопровождении врача
1. Глюкокортикостероидные препараты: преднизолон 90–120 мг в/в струйно
2. Инфузионная терапия:
– физ. р-р 400 мл в/в капельно быстро;
– гемодез 400–800 мл в/в капельно быстро;
– декстроза 5% — 400 мл в/в капельно быстро
3. При сохраняющейся гипотензии после восполнения ОЦК: допамин 4–10 мкг/кг/мин в/в
капельно (развести 200 мг допамина в 400 мл
физ. р-ра или 5% раствора декстрозы и вводить
по 2–11 кап/мин)
4. Антигистаминные средства: димедрол 1% —
2,0 мл в/м
85
Неотложная терапия (в схемах и таблицах)
https://t.me/medicina_free
Содержание лечебных мероприятий при ИТШ
на госпитальном этапе
Общие мероприятия Медикаментозная терапия
1. Контроль показателей:
а) ЧД, ЧСС, АД;
б) диурез (не менее 0,5 мл/кг/ч);
в) коагулограмма, гематокрит, КЩР;
г) определение газового состава крови каждые 20 мин;
д) ЦВД (не должно превышать
16 см рт. ст.)
2. Постоянная ингаляции 100% кислорода через носовой катетер с потоком 5–6 л/мин. ИВЛ при стойком
нарушении газового состава крови
(РаО
менее 60 мм рт. ст. и РаСО2
2
более 60 мм рт. ст.) и рН крови
менее 7,2
1. Антибиотики — в адекватных дозах в соответствии с чувствительностью предполагаемого возбудителя: при внебольничной
пневмонии — защищенные пенициллины,
макролиды и цефалоспорины II–III генерации, при госпитальной пневмонии — защищенные пенициллины, цефалоспорины
III поколения, фторхинолоны, аминогликозиды, карбапенемы
2. Глюкокортикостероидные препараты:
преднизолон по 60–90 мг в/в каждые 3–4 ч
(суточная доза 1,0–2,0 г)
3. Инфузионная терапия:
декстраны до 1 л/сут (гемодез 400–800 мл,
реополиглюкин в сочетании с солевыми
растворами, 5% раствором глюкозы)
высокомолекулярные плазмозаменители — полиглюкин, 5% раствор альбумина
до 300 мл/сут
4. Вазопрессоры — допамин 3–4 мкг/кг
в/в капельно на физ. р-ре или 5% растворе
глюкозы
5. Гепарин по 10 000–15 000 ЕД 2 раза
в день
6. По показаниям:
– бронхолитики;
– мочегонные (лазикс 1% — 2,0–4,0 мл
2–3 раза в сутки);
– ощелачивание (бикарбонат натрия
4% — 200 мл в/в кап.);
– периферические вазодилататоры
(нитроглицерин 1% — 2,0 мл в 200 мл
физ. р-ра);
– активаторы метаболизма (инстенон 2 мл
в 200 мл 5% раствора глюкозы + актовегин 200 мг (5 мл) в/в капельно)
Таблица 33
Острый респираторный дистресс-синдром
Острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС) — стереотипная реакция легких на воздействие токсических факторов,
поступающих с кровью или при дыхании, обусловленная повы-
86
II. Неотложные состояния в пульмонологии
https://t.me/medicina_free
шенной проницаемостью капиллярного эндотелия вследствие
повреждения альвеолярно-капиллярной мембраны.
ОРДС представляет собой некардиогенный (токсический)
отек легких, в основе его развития при пневмонии лежит повышение проницаемости альвеолярно-капиллярной мембраны под
действием микробных токсинов (схема 27). Дифференциальная
диагностика кардиогенного и некардиогенного отека легких приведена в табл. 34.
Токсины
Активация альвеолярных макрофагов
(продукция цитокинов ФНО-α, ИЛ-1β)
Активация лейкоцитов крови
и эндотелия
Адгезия лейкоцитов к эндотелиальным клеткам
и пенетрация их в альвеолы
Продукция оксида азота, протеаз, эйко-
заноидов — простагландинов и лейкотриенов
Повышение проницаемости сосудов
Разрешение отека или фиброз
Схема 27. Патогенез ОРДС
Экспрессия адгезивных молекул
(ICAM-1, селектинов)
и «затопление» альвеол
Отек легких
87
Неотложная терапия (в схемах и таблицах)
https://t.me/medicina_free
Таблица 34
Дифференциальная диагностика кардиогенного
и некардиогенного отека легких
Диагностический
критерий
Соотношение белка в отечной жидкости и плазме
Соотношение онкотического давления отечной жидкости и плазмы
ДЗЛА (мм рт. ст.) Более 18 Менее 18
ЦВД Повышено Норма или низкое
Сердечный выброс Снижен Норма
кардиогенный некардиогенный
Менее 0,5 Более 0,75
Менее 0,5 Более 0,75
Отек легких
В течении ОРДС выделяют четыре стадии
Стадия I. Состояние больного средней тяжести, регистрируются тахипноэ, инспираторная одышка, сухие рассеянные хрипы,
жесткое дыхание, тахикардия, рефрактерная к оксигенотерапии
прогрессирующая гипоксемия. На рентгенограмме легких: малоинтенсивные пятнистые затемнения по периферии на фоне умеренного снижения прозрачности легочной ткани.
Стадия II. Состояние тяжелое, отмечаются стойкая гипоксемия, гипокапния, упорная тахикардия, участки ослабления дыхательных шумов на фоне жесткого дыхания, немногочисленные
влажные хрипы. На рентгенограмме: усиление мелкоочаговой
пятнистости по всем легочным полям, корни легких малоструктурны, очертания их сглажены.
Стадия III. Состояние крайне тяжелое, помрачение сознания,
бред, ЧД до 40 в минуту и более, над всей поверхностью легких выслушивается бронхиальное дыхание, рассеянные сухие,
а в нижних отделах легких влажные хрипы. Имеются признаки
полиорганной недостаточности (почечно-печеночная недостаточность), гипоксемия (менее 55 мм рт. ст.), гипокапния (около
30 мм рт. ст.), повышается ЦВД. На рентгенограмме — большое
количество теней в виде «хлопьев» различного размера на фоне
пониженной прозрачности легких.
Стадия IV. Состояние критическое, гипотония, выраженная
тахикардия, нарастающая полиорганная недостаточность. Боль-
88
II. Неотложные состояния в пульмонологии
https://t.me/medicina_free
ной находится на ИВЛ. На рентгенограмме — прогрессирующее
затемнение легочных полей, феномен «снежной бури».
Лечение ОРДС
Принципы лечения ОРДС:
• устранение причины развития синдрома (при пневмо-
нии — антибиотикотерапия);
• лечение гипоксемии — основного компонента острой ды-
хательной недостаточности;
• коррекция полиорганной недостаточности.
Содержание неотложных мероприятий при ОРДС на догоспитальном и госпитальном этапах оказания медицинской помощи приведено в табл. 35 и 36. Поскольку в основе ОРДС лежит
не падение сердечного выброса и застой в малом круге кровообращения, а повышение проницаемости сосудистого эндотелия,
несмотря на клинику отека легких применение сердечных гликозидов, мочегонных и периферических вазодилататоров патогенетически не обосновано и возможно по особым показаниям.
Таблица 35
Содержание лечебных мероприятий при ОРДС
на догоспитальном этапе
Общие мероприятия Медикаментозная терапия
1. Контроль ЧД, ЧСС, АД
2. Ингаляции кислорода
Глюкокортикостероидные препараты:
– преднизолон 60 мг в/в струйно;
– во время транспортировки возможно примене-
ние ингаляционных глюкокортикостероидов
(бекотид, пульмикорт) по вдоху каждые 10 мин
Современной тенденцией лечения ОРДС является применение ингаляционного оксида азота, препаратов сурфактанта
и антиоксидантов. Ингаляционный оксид азота в дозах 2–40 ppm
используется при тяжелой рефрактерной форме ОРДС с высоким
легочным сопротивлением. Препарат бычьего сурфактанта в дозе 100 мг/кг до 4 раз в сутки вводят эндотрахеально, в виде инстилляций при проведении бронхоскопии или через небулайзер.
Антиоксидант ацетилцистеин применяется в дозе 70 мг/кг/сут.
Критерии эффективности лечебных мер:
• купирование отека легких;
• исчезновение (уменьшение) одышки;
• нормализация показателей КЩР, газового состава крови.
89
Неотложная терапия (в схемах и таблицах)
https://t.me/medicina_free
Таблица 36
Содержание лечебных мероприятий при ОРДС
на госпитальном этапе
Общие мероприятия Медикаментозная терапия
1. Контроль показателей:
а) ЧД, ЧСС, АД;
б) гематокрит;
в) показатели КЩР;
г) РаО
(не менее 80 мм рт. ст.) и РаСО2
2
(не более 70 мм рт. ст.);
д) ЦВД
2. Респираторная поддержка — неинвазивная вентиляция легких через маску
до PaО
выше 60–75 мм рт. ст., SaО2
2
более 90%. При стойкой гипоксемии —
ИВЛ с протективной вентиляцией при
дыхательном объеме 6 мл/кг массы тела
больного
1. Глюкокортикостероидные препараты: преднизолон по 60–90 мг в/в
каждые 3–4 ч (общая суточная доза
1,0–2,0)
2. Инфузионная терапия:
альбумин 10–20% 200–400 мл в/в капельно, реополиглюкин, полиглюкин
3. Гепарин 10–20 тыс. ЕД/сут п/к
4. Свежезамороженная плазма 1000–
2000 мл за 3 сут
5. Коррекция электролитных нарушений, при необходимости — инотропная
стимуляция и разгрузка сердца
Сепсис
Сепсис — это патологический процесс, в основе которого лежит
реакция системного воспаления на инфекцию различной природы. Сепсис, осложняющий течение пневмонии, наиболее часто вызывается пневмококком, энтеробактериями, золотистым
стафилококком.
Достоверный диагноз сепсиса основывается на следующих
признаках:
• клинические проявления инфекции или выделение воз-
будителя;
• синдром системной воспалительной реакции;
• лабораторные маркеры системного воспаления — повы-
шение уровня прокальцитонина, С-реактивного белка,
интерлейкинов, фактора некроза опухоли в крови.
Расширенные диагностические критерии сепсиса представ-
лены в табл. 37.
Сепсис требует неотложной и интенсивной терапии в виду
тяжести состояния больного, наличия полиорганной недостаточности, возможности развития септического шока.
90
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025