Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 1578 - файл
.pdf
IV. Неотложные состояния в гастроэнтерологии
https://t.me/medicina_free
течения из варикозных вен пищевода (90% всех случаев ОЖКК),
а также кровотечения из тонкой и толстой кишок (табл. 49).
Алгоритм диагностики ОЖКК включает три этапа:
1) установление факта кровотечения;
2) верификация источника кровотечения (табл. 49 и 50);
3) оценка степени тяжести кровотечения (табл. 51).
Таблица 49
Причины и диагностика ОЖКК
Источник кровотечения Причины Диагностические
1. Верхний отдел желудочно-кишечного тракта:
пищевод, желудок и двенадцатиперстная кишка
2. Варикозно-расширенные вены пищевода и желудка (10–15%)
3. Нижний отдел желудочно-кишечного тракта
Частые причины:
– язвенная болезнь (37–53%);
– эрозии желудка и двенадцати-
перстной кишки (7–22%);
– эзофагит, пептические язвы пи-
щевода (4–15%);
– опухоли желудка (3–4%);
– синдром Мэллори–Вейса (3%);
– прием нестероидных противо-
воспалительных средств
Редкие причины:
– ангиодисплазия сосудов желуд-
ка и грыжа пищеводного отвер-
стия диафрагмы;
– туберкулез и сифилис желудка;
– болезнь Менетрие;
– опухоли поджелудочной желе-
зы;
– нарушения свертывающей сис-
темы крови (2–3%)
Цирроз печени, портальная гипертензия
Неспецифический язвенный колит
Болезнь Крона
Опухоли кишечника
Дивертикулез кишечника
Геморрой, анальные трещины
Телеангиэктазии (болезнь Рандю–
Вебера–Ослера)
Дивертикул Меккеля
исследования
Эзофагогастродуоденоскопия,
селективная
ангиография,
сцинтиграфия,
определение
параметров свертывания крови,
эндоскопическое
ультразвуковое
исследование
Эзофагогастродуоденоскопия
Пальцевое ректальное исследование, ректороманоскопия, фиброколоноскопия,
ирригоскопия,
селективная ангиография, реакция на скрытую
кровь
111
Неотложная терапия (в схемах и таблицах)
https://t.me/medicina_free
Таблица 50
Алгоритм диагностики ОЖКК на догоспитальном этапе
Метод
обследования
Анамнез Язвенная болезнь, прием не-
Осмотр Гематомезис, если источник
Физикальное
обследование
Зондовое
исследование
Ректальное
исследование
Верхний отдел желудочно-
кишечного тракта
стероидных противовоспалительных средств, заболевания
печени, стресс, ожоги, черепномозговая травма
кровотечения выше связки
Трейтца (пищевод, желудок,
двенадцатиперстная кишка)
Портальная гипертензия —
Кровь в желудочном содержимом
Мелена при тяжелой кровопотере, оформленный черный
стул при легкой и среднетяжелой кровопотере
Указания на колит, геморрой
или недавнее нарушение пищеварения
Гематохезия — свежая кровь
в кале
Геморрой, опухоль, неизмененная кровь
Нижний отдел
желудочно-кишечного тракта
—
Таблица 51
Оценка степени тяжести кровопотери
Степень
Критерий
Клинические
проявления
Количество эритроцитов
Гемоглобин, г/л Не ниже 100 83–100 < 83
Относительная
плотность крови
легкая (1–1,5 л) средняя (1,5–2,5 л)
Слабость, сердцебиение, тошнота,
жажда, бледность
кожи и слизистых,
иногда рвота кофейной гущей.
Через 1–2 сут от
начала кровотечения мелена
Не ниже 3,5×10
1,053–1,050 1,049–1,044 < 1,044
Внезапная слабость,
рвота кофейной гущей или с примесью
темной крови со
сгустками, головокружение, одышка,
мелькание мушек
перед глазами, потливость, олигоурия,
через 12 ч мелена
12
/л 3,5–2,5×1012/л Менее 2,5×1012/л
тяжелая
(более 2,5 л)
Резкая слабость,
повторная кровавая
рвота с одновременным появлением мелены, головокружение, одышка,
резкая бледность
кожи и слизистых,
акроцианоз, холодный пот, олигоурия
112
IV. Неотложные состояния в гастроэнтерологии
https://t.me/medicina_free
Степень
Критерий
ЧСС, в минуту До 80 80–100 Более 100
Систолическое
АД, мм рт. ст.
Индекс шока
(ЧСС/АД сист.)
Гематокрит Более 30% 25–30% Менее 25%
Дефицит ОЦК До 20% 20–40% Более 40%
Объем инфузионной терапии
легкая (1–1,5 л) средняя (1,5–2,5 л)
110 100–90 Менее 90
0,8–1,2 1,3–1,4 1,5 и более
Плазмозамещающие растворы
Плазмозамещающие
растворы: 500–1000 мл
Эритроцитная масса:
500–1000 мл
тяжелая
(более 2,5 л)
Плазмозамещающие растворы:
500–1500 мл
Эритроцитная масса: 1000–2500 мл
Лечение ОЖКК
Цели лечения ОЖКК:
• оптимальный гемостаз;
• устранение неблагоприятных последствий гиповолемии.
Принципы лечения ОЖКК:
1) гемостатическая терапия;
2) восстановление ОЦК;
3) восстановление показателей гемодинамики;
4) противоязвенная терапия как профилактика рецидива
кровотечения.
Содержание лечебных мероприятий при ОЖКК на догоспитальном этапе оказания медицинской помощи представлено
в табл. 52. Дифференцированная лечебная тактика при двух наиболее актуальных вариантах ОЖКК — язвенном кровотечении
и кровотечении из варикозно-расширенных вен пищевода — отражена в табл. 53 и 54. Алгоритм действий при язвенном кровотечении указан на схемах 33 и 34, при кровотечении из варикозно-расширенных вен пищевода — на схеме 35.
Эффективность неотложных мероприятий по остановке кровотечения оценивают по уменьшению или исчезновению прямых
и непрямых клинических признаков, стабилизации гемодинамических показателей (ЦВД, ОЦК, ЧСС, АД), уровней гемоглобина, эритроцитов, гематокрита.
113
Неотложная терапия (в схемах и таблицах)
https://t.me/medicina_free
Содержание лечебных мероприятий при ОЖКК
на догоспитальном этапе
Общие мероприятия Медикаментозная терапия
1. Покой, голод, холод на
эпигастральную область,
положение Тренделенбурга
2. Оксигенотерапия
3. Контроль ЧСС, АД, уровня гемоглобина, гематокрита
4. Определение группы крови и резус-фактора
5. Экстренная госпитализация в сопровождении
врача при стабилизации
показателей гемодинамики
(систолическое АД не менее
90 мм рт. ст.)
1. Квамател 20 мг (или омепразол) в/в струйно
в 5–10 мл физ. р-ра
2. Гемостатическая терапия:
– аминокапроновая кислота 5% — 100–200 мл в/в
капельно;
– дицинон 250–500 мг (2–4 мл) в/в струйно;
– викасол 1% — 2–3 мл в/в струйно
3. При наличии признаков геморрагического
шока — инфузионная терапия: физ. р-р и другие
солевые растворы, полиглюкин, альбумин, реополиглюкин от 400 до 1500 мл в/в капельно или
струйно
4. Прессорные амины (допамин, норадреналин)
при сохраняющихся явлениях шока только после
ликвидации гиповолемии
Содержание лечебных мероприятий при язвенном
кровотечении на госпитальном этапе
Общие мероприятия Медикаментозная терапия
1. Покой, холод, голод
2. Неотложная лечебно-диагностическая фиброгастродуоденоскопия для установления источника кровотечения
и гемостаза
3. При отсутствии эффекта
от консервативной терапии —
хирургическое лечение
4. Альтернативный способ
лечения — методы эндоваскулярной хирургии:
эмболизация артерий, внутриартериальные введения
вазопрессина
1. Эндоскопические способы лечения:
– орошение желудка и двенадцатиперстной киш-
ки охлажденным 5% раствором аминокапроно-
вой кислоты;
– эндоскопическая инъекционная терапия адрена-
лином в разведении 1:100 по 3–10 мл и челове-
ческим тромбином в дозе 600–1000 МЕ;
– диатермокоагуляция и фотокоагуляция;
– клипирование или лигирование кровоточащего
сосуда
2. Антисекреторные препараты:
– фамотидин 20 мг в/в струйно;
– омепразол 40 мг в/в струйно с 6-часовым ин-
тервалом в первые двое суток с переходом на
прием внутрь: омепразол 20 мг 2 раза в день,
или рабепразол 20 мг, или эзомепразол 40 мг
в течение недели
3. Эрадикационная терапия язвенной болезни —
тройная или четверная схема, например:
– омепразол 20 мг 2 раза в день;
– кларитромицин 500 мг 2 раза в день;
– амоксициллин 1000 мг 2 раза в день в течение
7 дней
Таблица 52
Таблица 53
114
IV. Неотложные состояния в гастроэнтерологии
https://t.me/medicina_free
Таблица 54
Содержание лечебных мероприятий при кровотечении из
варикозно-расширенных вен пищевода на госпитальном этапе
Общие мероприятия Медикаментозная терапия
1. При небольшом кровотечении и стабильном
АД — эндоскопическая склерозирующая терапия или лигирование варикозных узлов
2. При массивном кровотечении — баллонная тампонада
узлов с помощью зондов
Сенгстейкена–Блекмура или
Линтона–Нахласса (не более
чем на 24 ч)
3. При рецидивах кровотечения, необходимости
применения больших доз
препаратов крови (6 и более
доз за 24 ч) — хирургическое
лечение: трансъюгулярное
интрапеченочное портосистемное шунтирование
1. Сосудосуживающие препараты:
– вазопрессин в дозе 20 ЕД в/в капельно в тече-
ние 20 мин в 100 мл 5% раствора глюкозы, затем
в течение 4–24 ч со скоростью 20 ЕД/ч. Для нивелирования системных эффектов вазопрессина
рекомендуется комбинация с нитроглицерином
(перлинганит) по 40–400 мкг/мин в течение
6–8 ч;
– соматостатин по 250 мкг болюсно за 5 с, затем
по 250 мкг/ч;
– октреотид (сандостатин) по 100 мкг/ч в/в
в течение 2–5 сут до остановки кровотечения
2. Для профилактики рецидива кровотечения:
– анаприлин по 40 мг 2 раза в день (для уменьше-
ния портальной гипертензии);
– ранитидин 50 мг в/в каждые 8 ч в течение 2 сут
(для предупреждения стрессовых язв)
3. Для профилактики печеночной энцефалопатии:
– ограничивают прием белка до 40 г/сут;
– лактулоза внутрь по 15–30 мл/сут;
– актовегин по 80 мг (2 мл) или 200 мг (5 мл) в/в
капельно;
– ванкомицин, норфлоксацин (для подавления
аммониевогенной флоры кишечника)
4. Заместительная терапия — переливание эритроцитной массы 250–500 мл в/в капельно при дефиците глобулярного объема 40% и более. Трансфузия свежезамороженной плазмы при угрозе
развития синдрома ДВС
Неотложная диагностика источника
кровотечения —
неотложная эндоскопия
Оценка тяжести и последствий
кровотечения
Схема 33. Лечебная тактика при язвенном кровотечении в стационаре
Временный гемостаз, прогноз
рецидива кровотечения
Оптимальный гемостаз
115
Неотложная терапия (в схемах и таблицах)
https://t.me/medicina_free
Оценка клинических данных, результатов эндоскопии
Кровотечение продолжается
Кровотечение остановилось
Рецидив
кровотечения
Экстренная операция
(летальность 10%,
при рецидиве
кровотечения — до 50%)
Вынужденное консервативное
лечение — у пожилых при
появлении шока и Hb < 50 г/л
Риск рецидива высокий:
• клинические признаки:
геморрагический шок,
кровавая рвота, мелена;
• эндоскопические признаки:
продолжающееся
кровотечение,
крупный сосуд в язвенном
дефекте или рядом,
гигантская язва
Операция до начала
кровотечения
(летальность 10–15%)
Риск
рецидива
низкий
Терапевтическое
лечение, риск
рецидива
не более 5–10%
Схема 34. Алгоритм ведения больных при язвенном кровотечении в стацио-
наре
2. ПЕЧЕНОЧНАЯ ЭНЦЕФАЛОПАТИЯ
Печеночная энцефалопатия (ПЭ) — комплекс потенциально необратимых нервно-психических нарушений, возникающих при
острой или хронической печеночной недостаточности и/или
портосистемном шунтировании крови. Наиболее тяжелой стадией ПЭ является печеночная кома.
По механизму развития выделяют три вида ПЭ.
1. Эндогенная печеночно-клеточная кома (истинная кома) —
обусловлена острым вирусным гепатитом, септицемией,
отравлениями гепатотропными ядами, лекарствами. В ее
развитии основную роль играет паренхиматозная недо-
116
IV. Неотложные состояния в гастроэнтерологии
https://t.me/medicina_free
Фармакологические методы остановки кровотечения:
• снижение портального давления: вазопрессин 0,1 ЕД/мин +
нитроглицерин 40 мкг/мин в/в или сандостатин (октреотид)
25–50 мкг в/в болюсно, затем по 25–50 мкг/ч в/в капельно;
• стабилизация гемодинамики и восстановление ОЦК: раствор глюкозы,
альбумина, избегать применения кристаллоидов;
• гемостатическая терапия: аминокапроновая кислота, викасол
Стабилизация гемодинамики. Экстренная диагностическая и лечебная
Кровотечение остановилось
Эндоскопическое лигирование
варикозных узлов
или склеротерапия
эзофагогастродуоденоскопия
Кровотечение продолжается
Баллонная тампонада
пищевода
Кровотечение продолжается
Прошивание варикозных вен
Эндоваскулярная эмболизация
Схема 35. Алгоритм ведения больных при кровотечении из варикозно-рас-
ширенных вен пищевода в стационаре
статочность печени, вызванная массивным некрозом гепатоцитов. Прогноз неблагоприятный.
2. Экзогенная (портокавальная, шунтовая) — у больных циррозом печени, осложненным портальной гипертензией на
фоне желудочно-кишечного кровотечения, нерационального лечения диуретиками, повышенного потребления
белка. Характеризуется хроническим рецидивирующим
течением и более благоприятным прогнозом.
Тра нсъ югуляр ное по ртоси сте мно е
шунтирование
117
Неотложная терапия (в схемах и таблицах)
https://t.me/medicina_free
3. Смешанная — при развитии некрозов паренхимы печени
у больных циррозом с выраженным коллатеральным кровообращением.
Клинические проявления ПЭ складываются из неспецифических симптомов расстройства психики, нервно-мышечных
проявлений и наиболее важного признака — хлопающего тремора (астериксиса). К числу менее значимых симптомов относятся
печеночный запах (у половины больных) и гипервентиляция.
Сочетание этих признаков с повышением аммиака в крови указывает на печеночную недостаточность.
Причинами смерти больных печеночной недостаточностью
являются отек мозга, дыхательная, сердечная, почечная недостаточность и ОЖКК.
ПЭ включает латентную и четыре клинически выраженные стадии нарушений психического статуса и двигательных
расстройств (табл. 55). Выделяют четыре степени тяжести ПЭ
(табл. 56).
Лечение ПЭ преследует цель восстановления функции мозга путем коррекции метаболических нарушений, профилактику
осложнений и органных нарушений.
Таблица 55
Классификация ПЭ
Стадии ПЭ Психический статус Двигательные нарушения
Латентная Не нарушен, снижение способ-
ности к вождению автомобиля
I Легкое возбуждение, наруше-
ние ритма сна, апатия
II Сонливость, дезориентация,
неадекватное поведение
III Сопор, нечеткая речь, выражен-
ная дезориентация
IV Кома Миоклонии, гипервентиляция,
Выявляются только при использовании психометрических
тестов: связи чисел, линии и др.
Легкий тремор, нарушение координации
Астериксис, дизартрия, рефлексы (сосательный, хоботковый),
гипорефлексия, атаксия
Патологические рефлексы
(Гордона, Жуковского), гиперрефлексия, нистагм
децеребрационная ригидность,
снижение, затем отсутствие ответа на все раздражители
118
Таблица 56
https://t.me/medicina_free
Кома
Сомноленция, со-
Степень
Летаргия или апа-
хранение ответа на
вербальные стиму-
лы, значительная
дезориентация
тия, небольшая
дезориентация во
времени и простран-
стве, изменения лич-
ности, неадекватное
поведение, наруше-
ние счета
сна, несобранность,
эйфория или бес-
покойство, сни-
жение внимания,
нарушение счета
(сложения)
Почти постоянный
хлопающий тремор
5–10 (частый тре-
мор)
3–4 (нерегулярный
тремор)
ющий тремор)
собность закончить
тест)
Увеличен более чем
в 2 раза от верхней
границы нормы
Увеличен в 1,67–
2 раза от верхней
границы нормы
Увеличен в 1,33–
1,67 раза от верхней
границы нормы
Увеличен в 1,33 раза
от верхней границы
нормы
Критерии тяжести ПЭ (полуколичественная оценка)
01234
Нет изменений Нарушение ритма
Симптом
Состояние
сознания
15–30 31–50 51–80 81–120 Более 120 (неспо-
Нет 1–2 (редкий хлопа-
Астериксис,
движений за
30 с
Тест связи
чисел, с
8,5–12 7–8 5–7 3–5 Менее 3
Частота α-рит-
ма электроэн-
цефалограммы,
колебаний
В норме
(11–55 мкмоль/л)
в секунду
Аммиак артери-
альной крови
Неотложная терапия (в схемах и таблицах)
https://t.me/medicina_free
Содержание лечебных мероприятий при ПЭ на догоспитальном и госпитальном этапах оказания медицинской помощи представлено в табл. 57 и 58. Дифференцированный подход к лечению латентной и клинических стадий ПЭ приведен в табл. 59.
Таблица 57
Лечебные мероприятия при ПЭ на догоспитальном этапе
Общие мероприятия Медикаментозная терапия
1. Обеспечение постельного режима и наблюдения врачом
2. По возможности устранение
токсических и лекарственных
факторов, вызвавших поражение
печени
3. При развивающейся коме — питье (сладкий чай, соки, минеральная вода)
4. При стабильной гемодинамике (систолическое АД не менее
90 мм рт. ст.) — срочная госпитализация в сопровождении врача
1. Глюкоза 40% — 100–200 мл с аскорбиновой
кислотой 5% — 5–10 мл в/в капельно
2. Лактулоза 15–30 мл 4 раза в день внутрь
или в клизмах — 300 мл сиропа в 700 мл воды
3. Гепа-мерц по 20 г в 500 мл физ. р-ра в/в
капельно
4. Ванкомицин, метронидазол, фторхинолоны в среднесуточных дозах
5. При артериальной гипотонии — мезатон
1% — 1 мл п/к
6. Не применять бензодиазепины!
Лечение печеночной недостаточности складывается из устранения составляющих ее синдромов (схема 36):
• прогрессирования ПЭ;
• гепаторенального синдрома;
• отека мозга;
• ДВС-синдрома;
• лихорадки и/или лейкоцитоза.
Эффективность лечения ПЭ оценивается по следующим параметрам:
• уровень сознания и адекватности поведения больного;
• динамика биохимических показателей крови (билирубин,
альбумин, протромбиновый индекс, мочевина, креатинин,
аланиновая аминотрансфераза);
• отсутствие жизнеугрожающих осложнений (острой сер-
дечно-сосудистой, почечной недостаточности, геморрагического синдрома).
Тяжелая прогрессирующая и резистентная к терапии ПЭ
рассматривается как показание к трансплантации печени.
120
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025