Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 1578 - файл
.pdf
II. Неотложные состояния в пульмонологии
https://t.me/medicina_free
Основные направления интенсивной терапии тяжелого
сепсиса:
1. Гемодинамическая поддержка с поддержанием ЦВД в пределах 8–12 мм рт. ст., среднего АД более 65 мм рт. ст., диуреза не менее 0,5 мл/кг/ч, гематокрита более 30%, сатурации венозной крови не менее 70%.
2. Респираторная поддержка: пиковое давление в дыхательных путях ниже 35 см водн. ст., инспираторная фракция
кислорода ниже 60%, дыхательный объем меньше 6 мл/кг,
неинвертированное соотношение вдоха к выдоху.
3. Применение малых доз глюкокортикостероидов.
4. Иммунокоррекция.
5. Профилактика тромбоза глубоких вен.
6. Профилактика образования стрессовых язв желудочнокишечного тракта.
7. Заместительная терапия острой почечной недостаточности.
8. Нутритивная поддержка с энергетической ценностью питания 25–30 ккал/кг/сут, содержанием белка 1,3–2,0 г/кг/сут,
глюкозы 30–70% небелковых калорий с поддержанием
уровня гликемии ниже 6,1 ммоль/л, жиров 15–20% небелковых калорий.
Конкретное содержание лечебных мероприятий при сепсисе,
развившемся на фоне внебольничной пневмонии, на догоспитальном и госпитальном этапах оказания медицинской помощи
приведено в табл. 38 и 39.
Таблица 37
Расширенные диагностические критерии сепсиса
Критерии Характеристика критериев
Инфекция, предполагаемая или подтвержденная,
в сочетании с несколькими из следующих
критериев
Лихорадка, температура тела > 38,3 °С
Гипотермия, температура тела < 36 °С
ЧСС > 90 в минуту
Тахипноэ
Нарушение сознания
Необходимость инфузионной поддержки
(> 20 мл/кг за 24 ч)
Гипергликемия (> 7,7 ммоль/л при отсутствии сахарного диабета)
Продолжение
91
Неотложная терапия (в схемах и таблицах)
https://t.me/medicina_free
Критерии Характеристика критериев
9
Критерии воспаления Лейкоцитоз > 12 × 10
Лейкопения < 4 × 10
/л
9
/л
Сдвиг в сторону незрелых форм (> 10%) при нормальном содержании лейкоцитов
Содержание С-реактивного белка в крови более двух
стандартных отклонений от нормы
Содержание прокальцитонина в крови более двух
стандартных отклонений от нормы
Гемодинамические
критерии
Артериальная гипотензия: систолическое
АД < 90 мм рт. ст., среднее АД < 70 мм рт. ст. или снижение систолического АД более чем на 40 мм рт. ст.
SaO
< 90%
2
Сердечный индекс > 3,5 л/мин/м
Критерии органной
дисфункции
Артериальная гипоксемия PaO
Острая олигоурия < 0,5 мл/кг/ч
Повышение креатинина более чем на 44 мкмоль/л
Нарушения коагуляции — активированное парциальное тромбопластиновое время > 60 с или международное нормализованное отношение > 1,5
Тромбоцитопения < 100 × 10
Гипербилирубинемия > 70 мкмоль/л
Кишечная непроходимость (отсутствие кишечных
шумов)
Индикаторы тканевой
гипоперфузии
Гиперлактатемия > 1 ммоль/л
Симптом замедленного заполнения капилляров, мраморность конечностей
Окончание табл. 37
2
/ FiO2 < 300
2
9
/л
Содержание лечебных мероприятий при сепсисе
на догоспитальном этапе
Общие мероприятия Медикаментозная терапия
1. Контроль ЧД, ЧСС, АД
2. Ингаляции кислорода
92
Таблица 38
1. Антибиотики: предпочтительно цефалоспорины
III поколения (цефатоксим или цефтриаксон) в сочетании с макролидами (эритромицин, кларитромицин)
2. Инфузионная терапия: реополиглюкин
400–800 мл в сочетании с солевыми растворами
3. Вазопрессоры:
– мезатон 1% — 1,0 в/в
– норадреналин 0,2% — 1,0 в 400 мл физ. р-ра
– допамин в дозе 3–4 мкг/кг в/в капельно на физ.
р-ре или 5% растворе глюкозы
II. Неотложные состояния в пульмонологии
https://t.me/medicina_free
Содержание лечебных мероприятий при сепсисе
на госпитальном этапе
Общие мероприятия Медикаментозная терапия
1. Контроль показателей:
а) ЧД, ЧСС, АД;
б) гематокрит;
в) показатели КЩР;
г) РаО
(не менее 80 мм рт. ст.)
2
и РаСО
д) ЦВД
2. Респираторная поддержка — неинвазивная вентиляция
легких через маску до PaО
60–75 мм рт. ст., SaО
При стойкой гипоксемии — ИВЛ
с протективной вентиляцией
при дыхательном объеме 6 мл/кг
больного
(не более 70 мм рт. ст.);
2
выше
2
более 90%.
2
1. Антибактериальные препараты
а) первая линия терапии:
– цефалоспорины III поколения (цефаток-
сим или цефтриаксон) в сочетании с макролидами (эритромицин, спирамицин,
кларитромицин, азитромицин);
– «респираторные» фторхинолоны (лево-
флоксацин, моксифлоксацин)
б) вторая линия терапии:
– цефалоспорины IV поколения (цефепим
1–2 г 2 раза в сутки в/в);
– карбапенемы (имипенем 0,5 × 3–4 раза в/в
2. Инфузионная терапия: альбумин 10–20%
200–400 мл в/в капельно при уровне альбумина в крови менее 20 г/л, реополиглюкин,
полиглюкин, декстраны, желатиноль, гидроксиэтиламидоны
3. Инотропная стимуляция сердца — допамин в дозе 3–4 мкг/кг в/в капельно на физ.
р-ре или 5% растворе глюкозы
4. Свежезамороженная плазма 1000–2000 мл
за 3 сут
5. Коррекция электролитных нарушений
6. Иммуноглобулины классов G и M в/в
7. При рефрактерном сепсисе — гидрокортизон 300 мг/сут в/в капельно
Таблица 39
3. ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ
Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) — острая эмболия
или хроническая окклюзия основного ствола или разветвлений
легочной артерии тромбом, первично образовавшимся в венах
большого круга кровообращения либо в полостях правого отдела сердца и мигрировавшим в сосуды легких с током крови,
с выключением части легочного сосудистого русла и развитием
легочной гипертензии.
Патогенез, клиника и диагностика ТЭЛА. Наиболее часты-
ми причинами ТЭЛА являются:
• тромбоз глубоких вен подвздошно-бедренного сегмента;
93
Неотложная терапия (в схемах и таблицах)
https://t.me/medicina_free
• тромбоз венозных сплетений таза, возникающий как
осложнение операций, особенно с длительной иммобилизацией в послеоперационном периоде, а также злокачественных новообразований и гинекологических заболеваний.
Факторы риска тромбоза глубоких вен голени и ТЭЛА:
• недавнее хирургическое вмешательство, особенно на орга-
нах живота или таза;
• злокачественные новообразования;
• неподвижность (включая ограничение подвижности при
длительном путешествии на машине или самолете), постельный режим более 3 дней;
• сердечная недостаточность, клапанный порок сердца, мер-
цательная аритмия;
• возраст;
• предшествующие тромбозы глубоких вен голени или эм-
болия легочной артерии;
• беременность, недавние роды;
• выраженное ожирение;
• прием оральных контрацептивов с высоким содержанием
эстрогенов, глюкокортикостероидов, мочегонных в больших дозах;
• тромбофилия.
Тяжесть клинических проявлений ТЭЛА определяется обширностью легочной эмболии и степенью сосудистой обструкции (схема 28).
По степени окклюзии и соответственно по тяжести ТЭЛА
подразделяется на массивную и немассивную (табл. 40). При наличии у больного шока или артериальной гипотензии (снижение
АД на 40 мм рт. ст. в течение 15 мин и более, не связанное с развитием аритмии, гиповолемии или сепсиса) ТЭЛА расценивается как массивная, при отсутствии нарушений системной гемодинамики — как немассивная. Немассивную ТЭЛА, протекающую
с развитием дисфункции правого желудочка (по данным ЭхоКГ),
относят к субмассивной.
Выделяют острое, подострое и рецидивирующее течение
ТЭЛА.
94
https://t.me/medicina_free
гипоксия
Бронхоконстрикция
вазоконстрикция
Легочная рефлекторная
Легочная
гипертензия
мертвого
Увеличение
пространства
Альвеолярная
(легочное сердце)
Перегрузка правого желудочка
Схема 28. Патофизиология ТЭЛА
Нарушение
Механическая обструкция легочного сосудистого русла
Уменьшение
притока кр о ви
диффузии
к левому
желудочку
Дыхательная недостаточность
Артериальная гипоксемия
гипоксемия
Артериальная
Коронарная недостаточность
Шок
Неотложная терапия (в схемах и таблицах)
https://t.me/medicina_free
Таблица 40
Дифференциальная диагностика форм ТЭЛА
Признак
Нарушение
гемодинамики
Локализация боли В центре грудной
Вентиляционные
нарушения
Лихорадка Может отсутство-
Набухание
шейных вен
Кровохарканье Возможно Характерно Нехарактерно
ЭКГ Признаки пере-
Рентгенограмма
грудной клетки
Ангиография Видна обструкция Обычно видна
Сканирование Не делают Обычно отражает
Острая массивная
ТЭЛА
Внезапный циркуляторный коллапс
клетки
Гипервентиляция Гипервентиляция Диспноэ
вать
Характерно Возможно Неинформативно
грузки правого
желудочка
формативна
Острая немассивная ТЭЛА
с инфарктом
легкого
Возможны повторные «немотивированные» обмороки
Плевральные Могут отсутство-
Характерна Может отсутство-
формативна
Сегментарный
коллапс /уплотнение, выпот
обструкция
обструкцию
без инфаркта
легкого
Могут отсутствовать
вать
вать
Бесполезна
формативна
Обычно видна
обструкция
Обычно отражает
обструкцию
Основные клинические синдромы при ТЭЛА
1. Внезапная одышка неясного происхождения, патологии со
стороны легких не отмечается.
2. Острое легочное сердце — выявляются признаки острой
правожелудочковой недостаточности, артериальная гипотензия, цианоз, тахикардия. Чаще развивается на фоне
поражения сердца и легких.
3. Инфаркт легкого — геморрагическое уплотнение легочной
паренхимы (часто с последующим некрозом) в результате
тромбоэмболической окклюзии ветвей легочной артерии.
Развивается лишь в 10% случаев ТЭЛА и проявляется
плевральными болями, одышкой, иногда кровохарканьем,
лихорадкой.
96
II. Неотложные состояния в пульмонологии
https://t.me/medicina_free
4. Хроническая легочная гипертензия (редко) — одышка,
набухание шейных вен, гепатомегалия, асцит, отеки ног.
Чаще развивается при множественной ТЭЛА и ретроградном нарастании нерастворившегося тромба.
Диагноз ТЭЛА следует подозревать у любого пациента, у которого нельзя объяснить остро возникшую одышку, плевральную
боль, кровохарканье, гипотензию, обморок.
ТЭЛА маловероятна при отсутствии трех следующих симптомов: одышки, тахипноэ (свыше 20 в минуту) и болей, напоминающих плеврит. Если дополнительные признаки (изменения
на рентгенограммах органов грудной клетки и снижение РаО
крови) не выявляются, диагноз ТЭЛА можно исключить.
Среди электрокардиографических признаков ТЭЛА наиболее специфичны изменения, отражающие поворот оси сердца по
часовой стрелке (правограмма R
> RII > RI либо SI > SII > S
III
)
III
и отчасти ишемию миокарда. У 20% больных с ТЭЛА изменения
на ЭКГ могут отсутствовать.
При массивной ТЭЛА изменения ЭКГ иногда напоминают
картину нижнего ИМ. В их дифференциальной диагностике имеют значение следующие признаки:
• отсутствие при ТЭЛА расширения и расщепления зубцов
Q
и Q
III
ние зубцов S
• появление при ТЭЛА наряду с зубцами Q
ных зубцов T в правых грудных отведениях (V
, а также наличие глубокого зубца SI и углубле-
aVF
;
V4–V6
, SI отрицатель-
III
1–V3–4
);
• нестойкость изменении ЭКГ при ТЭЛА и относительная
стабильность их при ИМ.
Наиболее характерными рентгенологическими признаками
ТЭЛА являются расширение верхней полой вены, конуса легочной артерии и тени сердца вправо. Могут наблюдаться расширение корня легкого, его обрубленность и деформация на стороне
поражения. С этой же стороны возможно высокое стояние купола диафрагмы.
При эмболии в одну из главных ветвей легочной артерии,
в долевые или сегментарные ветви в случае отсутствия фоновой
бронхолегочной патологии может наблюдаться обеднение («просветление») легочного рисунка (симптом Вестермарка).
2
97
Неотложная терапия (в схемах и таблицах)
https://t.me/medicina_free
Рентгенологическая картина инфаркта легкого может ограничиваться признаками плеврального выпота, типичные же проявления обнаруживаются не ранее второго дня заболевания. Иззa инфильтрации легочной ткани, окружающей зону инфаркта,
затемнение может приобретать не треугольную, а округлую или
неправильную форму.
ЭхоКГ позволяет визуализировать тромбы в полостях правого сердца, оценивать гипертрофию правого желудочка, степень
легочной гипертензии.
ЭхоКГ-признаками ТЭЛА являются:
• гипокинезия и дилатация правого желудочка;
• парадоксальное движение межжелудочковой перегородки,
трикуспидальная регургитация;
• отсутствие /уменьшение инспираторного спадения ниж-
ней полой вены;
• дилатация легочной артерии, признаки легочной гипер-
тензии;
• тромбоз полости правого предсердия и желудочка;
• сохранение подвижности верхушечного сегмента правого
желудочка при наличии гипокинезии других его сегментов.
У части больных (от 4 до 18%) с дисфункцией правого желудочка возможна прямая визуализация тромбоэмбола в легочной
артерии и полостях правого сердца с помощью чреспищеводной
эхокардиографии.
Визуализировать тромбы в легочной артерии позволяет спиральная компьютерная томография с контрастированием сосудов. Чувствительность этого метода более высокая при локализации эмбола в крупных артериях и существенно ниже при
поражении субсегментарных и более мелких артерий.
«Золотым стандартом» в диагностике ТЭЛА является ангиография легочной артерии. Ангиографическим критерием ТЭЛА
являются полная обструкция сосуда (проявляется его «ампутацией») или дефект наполнения в его просвете. Метод показан
в случаях, когда необходимо срочно установить диагноз, а другие
методы исследования оказались несостоятельными.
Из лабораторных исследований наиболее ценным является
определение продукта распада фибриногена Д-димера (D-dimer)
98
https://t.me/medicina_free
ТЭЛА
Высокая
вероятность
Продолжить
и варфарина
сканирование
Вентиляционно-перфузионное
Нет
Инфузия гепарина
ЭКГ, рентгенограмма грудной клетки, определение газового состава
массивной ТЭЛА?
Симптомы острой
Да
результат
Сомнительный
Рассмотреть
ТЭЛА
Низкая
вероятность
диагноз
Рассмотреть
альтернативный
Нет
применение гепарина
возможность
венографии, КТ
терапии
Проведение
Противопоказаний нет
тромболитической
Схема 29. Алгоритм диагностики и лечение при подозрении на ТЭЛА
артериальной крови. Ингаляции кислорода. Внутривенно болюсно 10 000 ЕД гепарина
Мероприятия неотложной
терапии, поддержка гемодина-
Да
мики. ЭхоКГ, КТ
Клинически
подтвержденная ТЭЛА?
Решение о проведении
тромболизиса
Противопоказания
Проведение
ангиографии
и эмболэктомии
Неотложная терапия (в схемах и таблицах)
https://t.me/medicina_free
в крови. Чувствительность повышения уровня Д-димера в диагностике ТЭЛА достигает 99%, его нормальный уровень (менее
500 мкг/л) позволяет с высокой вероятностью исключить диагноз ТЭЛА.
При высоком риске тромбоза глубоких вен голени и отсутствии альтернативного диагноза следует проводить терапию, как
при ТЭЛА, до подтверждения диагноза (схема 29).
Лечение ТЭЛА. Содержание неотложных мероприятий при
ТЭЛА на догоспитальном этапе оказания медицинской помощи
приведено в табл. 41.
Таблица 41
Содержание лечебных мероприятий при ТЭЛА
на догоспитальном этапе
Общие мероприятия Медикаментозная терапия
1. Соблюдение строгого
постельного режима для
предупреждения рецидива
ТЭЛА
2. Ингаляции кислорода
через носовой катетер
3. Контроль ЧД, ЧСС, АД
4. Регистрация ЭКГ
1. При выраженном болевом синдроме — наркотические анальгетики: морфин 1% — 1 мл развести в 20 мл
физ. р-ра, вводить в/в дробно по 4–10 мл (или 2–
5 мг) каждые 5–15 мин до устранения боли и одышки
или до появления побочных эффектов (артериальной
гипотонии, угнетения дыхания, рвоты)
2. Антикоагулянтная терапия: гепарин 5000 ЕД в/в
болюсно
3. При артериальной гипотонии, явлениях шока:
– коллоидные растворы (полиглюкин, реополиглю-
кин) 500 мл;
– допамин 400 мг в 250 мл физ. р-ра в/в капельно со
скоростью 100–250 мкг/мин (1,5–3,5 мкг/кг/мин);
– норадреналин по 0,5–20 мкг/мин
4. При бронхоспазме:
– сальбутамол 2,5 мг через небулайзер в течение
5–10 мин;
– эуфиллин 2,4% — 5 мл в/в медленно
При подозрении на ТЭЛА пациентов госпитализируют в реанимационное отделение или по возможности в стационар, имеющий отделение сосудистой хирургии. На госпитальном этапе оказания медицинской помощи (табл. 42) решается вопрос
о проведении тромболитической терапии, выполнении специальных методов исследования (спиральная компьютерная томография легких, ангиография легочной артерии), осуществлении
эмболэктомии.
100
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025