Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 1578 - файл
.pdf
II. Неотложные состояния в пульмонологии
https://t.me/medicina_free
Содержание лечебных мероприятий при ТЭЛА
на госпитальном этапе
Общие мероприятия Медикаментозная терапия
1. Контроль ЧД, ЧСС, АД
2. Рентгенография грудной клетки, регистрация ЭКГ, другие обследования по показаниям
3. Катетеризация вены для проведения инфузионной терапии
4. Кислородотерапия
1. Антикоагулянтная терапия:
– гепарин по 800–1600 ЕД/ч в/в в виде
постоянной инфузии в течение 7–10 сут
с коррекцией дозы в зависимости от активированного частичного тромбопластинового времени — АЧТВ (схема 30);
– низкомолекулярный гепарин п/к каждые
12 ч в течение 5 сут (эноксипарин 1 мг/кг,
дальтепарин 120 МЕ/кг)
2. С 1–2-го дня гепаринотерапии назначается
непрямой антикоагулянт варфарина в дозе 5–
10 мг/сут в течение 2–4 дней с переходом на
поддерживающую дозу 2–3 мг/сут в течение
3 и более месяцев. Дозу препарата подбирают
с учетом показателя международного нормализованного отношения (МНО), который
определяют ежедневно до достижения терапевтического значения 2,0–3,0, затем 2–3 раза
в нед.
3. При массивной и субмассивной ТЭЛА и отсутствии противопоказаний — проведение
тромболитической терапии (табл. 43)
4. При артериальной гипотонии, явлениях
шока — восполнение объема циркулирующей
крови солевыми и коллоидными растворами,
при необходимости — введение инотропных
(добутамин) и вазопрессорных (дофамин)
средств
5. При тахисистолии на фоне мерцательной
аритмии — дигоксин 0,25–0,5 мг в/в медленно
6. При инфаркте легкого — антибиотики
Таблица 42
Показания к тромболитической терапии при острой массив-
ной ТЭЛА:
• артериальная гипотония (систолическое АД ниже
90 мм рт. ст.) после 30–60 мин стандартного лечения;
• установленный диагноз ТЭЛА, отсутствие альтернативно-
го диагноза;
• наличие факторов риска тромбоэмболии;
• отсутствие противопоказаний к тромболизису (спираль-
ная компьютерная томография легких).
101
Неотложная терапия (в схемах и таблицах)
https://t.me/medicina_free
Насыщающая доза — 5000 ЕД в течение 5 мин
Инфузия 25 000 ЕД в 50 мл физ. р-ра (500 ЕД/мл) со скоростью 1400 ЕД/ч (2,8 мл/ч)
Определение АЧТВ каждые 6 ч. Коррекция дозы при необходимости
АЧТВ (по отношению к исходному)
> 7,0
5,1–7,0
4,1–5,0
3,1–4,0
2,6–3,0
1,5–2,5
1,2–1,4
< 1,2
Примечание. После каждого изменения скорости инфузии выжидают 10 ч
до следующего определения АЧТВ; если оно превысит 5,0, АЧТВ определяют
каждые 4 ч.
Инфузию прекращают на 30 –60 мин
и снижают дозу на 500 ЕД/ч
Снижают дозу на 500 ЕД/ч
Снижают дозу на 300 ЕД/ч
Снижают дозу на 100 ЕД/ч
Снижают дозу на 50 ЕД/ч
Дозу не меняют
Увеличивают дозу на 200 ЕД/ч
Увеличивают дозу на 400 ЕД/ч
Изменение скорости инфузии
Схема 30. Схема постоянной инфузионной терапии гепарином под контролем
АЧТ В
Таблица 43
Тромболитическая терапия при ТЭЛА
Препарат Доза для в/в введения
Стрептокиназа 250 000 ЕД на 20 мл физ. р-ра в течение 30 мин, затем
Урокиназа 4400 ЕД/кг в течение 10 мин, затем 4400 ЕД/кг/ч в течение
Тканевый активатор
плазминогена
* Вариант используется у больных с массивной ТЭЛА, осложненной шоком.
100 000 ЕД/ч в течение 18–24 ч
1 500 000 ЕД в течение 30 мин с последующей инфузией
1 500 000 ЕД в течение 2–3 ч*
12–24 ч
2 000 000 ЕД в течение 10 мин, затем 1 500 000 ЕД в течение 1 ч*
15 мг болюсно, затем 0,75 мг/кг за 30 мин, далее 0,5 мг/кг за
60 мин; общая доза 100 мг
При противопоказаниях к тромболитической терапии и сохраняющейся нестабильной гемодинамике (набухание шейных
102
II. Неотложные состояния в пульмонологии
https://t.me/medicina_free
вен, артериальная гипотония, явления шока) проводится экстренная спиральная компьютерная томография легких и/или
ангиопульмонография с последующей эмболэктомией.
Критерии эффективности лечебных мер:
1) уменьшение одышки, тахикардии, цианоза;
2) поддержание РаО
не менее 80 мм рт. ст.;
2
3) уменьшение (устранение) признаков перегрузки правых
отделов сердца на ЭКГ;
4) положительная динамика по результатам повторной сцинтиграфии или ангиопульмонографии;
5) отсутствие повторных ТЭЛА.
103
III. ОСТРЫЕ АЛЛЕРГИЧЕСКИЕ РЕАКЦИИ
https://t.me/medicina_free
(КРАПИВНИЦА, ОТЕК КВИНКЕ,
АНАФИЛАКТИЧЕСКИЙ ШОК)
стрые аллергические реакции (ОАР) — клиническое вы-
О
ражение иммунной реакции немедленного типа на воздействие различных экзогенных аллергенов. Характеризуется внезапным началом, непредсказуемым течением, риском развития
жизнеугрожающих осложнений.
Крапивница — аллергическая кожная реакция немедленного типа, характеризующаяся острым высыпанием на различных
участках кожного покрова волдырей. С некоторой условностью
ее подразделяют на локализованную и генерализованную. Локализованная крапивница характеризуется поражением ограниченного участка кожных покровов, генерализрованная — распространенностью высыпаний, тенденцией к слиянию кожных
элементов.
Отек Квинке — особая форма крапивницы, выражающаяся
ограниченным ангионевротическим отеком кожи и подкожной
клетчатки. Чаще всего развивается в области лица и половых
органов, одновременно может быть отек слизистых оболочек,
в том числе гортани и желудочно-кишечного тракта.
Анафилактический шок — острая аллергическая реакция
гиперчувствительности немедленного типа, характеризующаяся
нарушением деятельности жизненно важных органов и систем
в результате развития шока.
104
III. Острые аллергические реакции
https://t.me/medicina_free
Наиболее распространенные причины ОАР:
• лекарственные препараты (чаще — антибиотики, сульфа-
ниламиды, анальгетики, витамины, новокаин, вакцины,
сыворотки);
• пищевые продукты (молоко, яйца, морепродукты, орехи,
мед, грибы, цитрусовые, пищевые добавки);
• укусы насекомых;
• химические вещества (бытовая химия, косметика).
Патогенез ОАР заключается в развитии опосредованной иммуноглобулином Е системной реакции гиперчувствительности,
при которой одномоментно активируется значительное количество эффекторных клеток. Высвобождаемые ими медиаторы
аллергии приводят к развитию сосудистой недостаточности, повышению проницаемости сосудов микроциркуляторного русла,
бронхоспазму (схема 31).
Первоначальный контакт с аллергеном
Сенсибилизация: выработка антител,
их фиксация на мембранах тучных клеток и базофилах
образование комплексов «антиген–антитело»
Высвобождение биологически активных веществ (гистамин, серотонин и др.)
Повышение проницаемости Расширение мелких сосудов Бронхоспазм
сосудистой стенки
Перераспределение крови Острая дыхательная
Отек кожи и слизистых с уменьшением ОЦК недостаточность
Волдыри на коже, Острая артериальная гипотония, шок
отек Квинке
(возбуждение, судороги, кома, ОСН, олигоанурия)
Повторный контакт с аллергеном,
Гипоксия внутренних органов
Схема 31. Патогенез ОАР
105
Неотложная терапия (в схемах и таблицах)
https://t.me/medicina_free
Лечение ОАР
Цели лечения:
• прекращение контакта с аллергеном;
• поддержание функции жизненно важных органов.
Принципы лечения ОАР включают:
• прекращение контакта с аллергеном, форсированное вы-
ведение аллергена из организма;
• воздействие на иммунологическую и патохимическую ста-
дии аллергической реакции;
• восстановление тонуса сосудов и сердечного выброса;
• уменьшение сосудистой проницаемости;
• увеличение ОЦК.
Решение указанных задач достигается применением антигистаминных препаратов, глюкокортикостероидов и адреналина;
их дифференцированное назначение при ОАР схематично отражено в табл. 44.
Таблица 44
Дифференцированное применение основных лекарственных
средств при ОАР
ОАР
Крапивница локализованная + — —
Крапивница генерализованная, отек Квинке
Отек Квинке с отеком гортани, анафилактический шок
Антигистаминные препараты
++—
—++
Глюкокортико-
стероиды
Адреналин
Содержание лечебных мероприятий на догоспитальном
Общие мероприятия Медикаментозная терапия
1. При приеме аллергена внутрь —
назначение солевых слабительных
и очистительных клизм
2. При тяжелых формах (генерализованная крапивница) — госпитализация
Конкретное содержание лечебных мероприятий на догоспитальном этапе при крапивнице и отеке Квинке приведено
106
Таблица 45
этапе при крапивнице
1. Антигистаминные препараты II–III поколения: акривастин 8 мг или цетиризин
10 мг
2. При генерализованной крапивнице
дополнительно глюкокортикостероиды —
преднизолон 60–90 мг в/в струйно
III. Острые аллергические реакции
https://t.me/medicina_free
в табл. 45 и 46, а алгоритм неотложных действий представлен
схемой 32. Показанием для госпитализации служат генерализованная форма крапивницы и отек Квинке.
Таблица 46
Содержание лечебных мероприятий на догоспитальном
этапе при отеке Квинке
Общие мероприятия Медикаментозная терапия
1. При приеме аллергена внутрь —
назначение солевых слабительных
и очистительных клизм
2. При отсутствии эффекта от медикаментозных мероприятий и нарастающем удушье из-за отека гортани — интубация трахеи, ИВЛ. При невозможности интубации — трахеостомия,
коникотомия
3. Экстренная госпитализация в сопровождении врача
1. Антигистаминные препараты
II–III поколения: акривастин 8 мг или
цетиризин 10 мг. При отеке гортани:
димедрол 1% 2,0–5,0 мл в/м
2. При генерализованной крапивнице
дополнительно глюкокортикостероиды — преднизолон 60–120 мг в/в
струйно
3. При отеке гортани:
– адреномиметики: адреналин 0,1% —
0,5 мл, эфедрин 5% — 1,0 мл п/к;
– мочегонные: лазикс 0,04 в/в струйно
Антигистаминные препараты: акривастин 8 мг, цетиризин 10 мг
повторное введение преднизолона 60–120 мг в/в струйно,
применение вазопрессоров (адреналин 0,1% — 0,5 мл или эфедрин 5% — 1,0 мл п/к)
и быстродействующих мочегонных (лазикс 40 мг в/в струйно)
При отсутствии эффекта — трахеостомия
Схема 32. Алгоритм неотложной помощи при крапивнице и отеке Квинке
Содержание лечебных мероприятий на госпитальном этапе при крапивнице и отеке Квинке в основном соответствует
таковому на догоспитальном этапе. В тяжелых случаях эффективен короткий курс глюкокортикостероидов (преднизолон по
0,02–0,03 г внутрь в течение 5–7 дней), могут быть использованы плазмаферез и гемосорбция.
или димедрол 1% – 2,0–5,0 в/м
Преднизолон 60–90 мг в/м
При развитии отека гортани:
107
Неотложная терапия (в схемах и таблицах)
https://t.me/medicina_free
Содержание лечебных мероприятий при анафилактическом
шоке на догоспитальном и госпитальном этапах оказания медицинской помощи приведено в табл. 47 и 48. Следует учесть, что
неотложная помощь при анафилактическом шоке оказывается
на месте его развития (то есть незамедлительно)! Все пациенты
подлежат госпитализации, в том числе и в случае успешного купирования анафилактического шока на догоспитальном этапе,
тической реакции.
Таблица 47
Содержание лечебных мероприятий при анафилактическом
шоке на догоспитальном этапе
Общие мероприятия Медикаментозная терапия
1. Устранение контакта с аллергеном:
прекращение введения лекарства, при
введении в конечность — наложение
жгута выше места введения (ослаблять
через 15–20 мин на 2–3 мин), обкалывание места введения 0,3–1,0 мл
адреналина, поместить холод на место
введения, удаление жала при укусе насекомых
2. Придать больному горизонтальное
положение с приподнятыми ногами,
запрокинутой и повернутой в сторону
головой, зафиксировать язык
3. Теплые грелки к ногам
4. Ингаляции кислорода
5. Контроль ЧД, ЧСС, АД
6. При угрозе асфиксии — интубация
трахеи или трахеостомия, при остановке сердца — закрытый массаж, ИВЛ
7. При стабилизации гемодинамики —
экстренная транспортировка в стационар в сопровождении врача
1. Немедленное введение адреналина
0,1% — 0,3–0,5 мл в/м в область латеральной поверхности бедра. Допускается введение через одежду, возможно п/к
введение (не тратить время на поиск венозного доступа!). При необходимости
повторные инъекции делают каждые
5–20 мин под контролем АД
2. Обеспечение венозного доступа, в/в
инфузия физ. р-ра 1 л
3. Глюкокортикостероидные препараты:
преднизолон 90–150 мг в/в струйно
4. Симптоматические мероприятия:
– при сохраняющейся артериальной
гипотонии — допамин в/в капельно
на 400 мл физ. р-ра 5% раствора глюкозы со скоростью 4–10 мкг/кг/мин;
– при бронхоспазме — ингаляции β
агонистов (беротек, сальбутамол) —
2–4 вдоха, эуфиллин 2,4% — 10,0 в/в
струйно;
– при судорогах, возбуждении — седук-
сен 2,0–4,0 мл в/м;
– при отеке легких — строфантин
0,05% — 0,5 в/в струйно на 20 мл
физ. р-ра, лазикс 40 мг в/в струйно;
– при отеке мозга — лазикс 40 мг в/в
струйно
-
2
108
III. Острые аллергические реакции
https://t.me/medicina_free
Таблица 48
Содержание лечебных мероприятий при анафилактическом
шоке на госпитальном этапе
Общие мероприятия Медикаментозная терапия
1. Положение с приподнятыми ногами,
запрокинутой и повернутой в сторону
головой, зафиксированным языком.
Теплые грелки к ногам
2. Ингаляции кислорода
3. Контроль показателей:
а) ЧД, ЧСС, АД;
б) ЦВД, диуреза;
в) КЩР
4. При угрозе асфиксии — интубация
или трахеостомия, при остановке сердца — закрытый массаж, ИВЛ
1. Прессорные амины:
– адреналин 0,1% — по 0,2–0,5 в не-
сколько точек в/м, п/к, сублингвально через 10–15 мин до общей дозы
2 мл или наступления эффекта;
– при отсутствии эффекта и тяжелом
состоянии — норадреналин 0,2% —
0,2–1,0 в/в капельно в 400 мл физ.
р-ра или 5% раствора глюкозы
2. Глюкокортикостероидные препараты:
преднизолон 60–90 мг в/в струйно, затем
капельно со скоростью 20–30 кап/мин до
суточной дозы 1,2–2,0
3. Жидкости и плазмозаменители:
водно-солевые растворы, декстраны,
плазма, альбумин 5% со скоростью
от 250 мл в 15 мин и более в объеме
3–6 л/сут. На каждый 1 л жидкости —
лазикс 20 мг в/в или в/м
4. При анафилактическом шоке, обусловленном введением пенициллина, —
пенициллиназа 0,5–1,0 млн ЕД в место
укола (если с момента инъекции прошло не более 6 ч)
5. Симптоматические мероприятия —
по ситуации, те же или в большем
объеме
Критерии эффективности лечебных мер при ОАР:
• отсутствие новых кожных высыпаний;
• уменьшение выраженности кожного зуда;
• уменьшение отека кожи и подкожной клетчатки при отеке
Квинке;
• нормализация показателей гемодинамики (АД, ЧСС)
и восстановление проходимости дыхательных путей при
анафилактическом шоке.
Больные, перенесшие острую лекарственную аллергическую
реакцию, должны быть предупреждены об опасности и недопустимости повторного введения «виновного» препарата.
109
IV. НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ
https://t.me/medicina_free
В ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИИ
1. ОСТРОЕ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОЕ
КРОВОТЕЧЕНИЕ
Проявления острого желудочно-кишечного кровотечения
(ОЖКК) включают прямые признаки: дегтеобразный стул (мелену), рвоту с кровью (гематомезис) и непрямые или общие
симптомы кровопотери: слабость, головокружение, шум в ушах,
мелькание мушек перед глазами, одышку, сердцебиение и др.
Рвота с кровью наблюдается, когда объем кровопотери превышает 500 мл, мелена возникает через 8–12 ч после начала
кровотечения при кровопотере не менее 50–80 мл крови. Гематохезис (фекалии, содержащие темную жидкую кровь или типа
«малинового желе») отмечается при одномоментной кровопотере не менее 1000 мл на фоне ускоренного транзита содержимого
по кишечнику.
Важно, что непрямые признаки ОЖКК могут предшествовать появлению прямых симптомов и выступать в клинической
картине на передний план.
Лабораторные признаки, характерные для кровотечения:
нормохромная анемия, лейкоцитоз, азотемия (повышение мочевины при нормальном уровне креатинина).
Этиология и диагностика ОЖКК. Выделяют ОЖКК из
верхних отделов желудочно-кишечного тракта, включая крово-
110
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025