Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 1578 - файл
.pdf
VI. Неотложные состояния в нефрологии
https://t.me/medicina_free
Неотложные мероприятия при гипертензивной
энцефалопатии (острой нефритической эклампсии)
на догоспитальном этапе
Общие мероприятия Медикаментозная терапия
1. Полный покой, резкое ограничение
соли и жидкости
2. Контроль АД, диуреза
3. После купирования судорожного
синдрома и снижения систолического
АД не менее чем на 30% от исходного —
госпитализация в сопровождении врача
1. Сернокислая магнезия 25% — 10 мл
в/в капельно или струйно медленно,
повторно через 2 ч
2. Седуксен (реланиум) — 10 мг (2 мл)
в/в на 10 мл физ. р-ра или в/м
3. Аминазин 2,5% — 1 мл в/в струйно
медленно на 10 мл физ. р-ра
4. Лазикс 80–120 мг в/в струйно
медленно
5. Эуфиллин 2,4% — 10 мл в/в струйно
в 10 мл физ. р-ра
6. Глюкоза 40% — 20–30 мл в/в струйно
7. Хлоралгидрат 0,5–1,0 в клизме
с обволакивающим раствором
Неотложные мероприятия при гипертензивной
энцефалопатии (острой нефритической эклампсии)
на госпитальном этапе
Общие мероприятия Медикаментозная терапия
1. Строгий постельный режим
2. Резкое ограничение соли (до 3 г/сут)
и жидкости (до 800 мл/сут)
3. Проведение ультрафильтрации крови при неэффективности мочегонных
средств
4. Контроль диуреза, АД, ЦВД
1. Периферические вазодилататоры:
– нитропруссид натрия 100 мг в 500 мл
5% раствора глюкозы в/в капельно
4–6 кап./мин или дозатором
0,01 мг/кг/м;
– верапамил 0,25% — 2–4 мл в/в струйно медленно 2–3 раза в день
2. Седуксен 10 мг (2 мл) в/в 2–3 раза
в день
3. Эуфиллин 2,4% — 10 мл в/в струйно
2–3 раза в день
4. Сернокислая магнезия 25% — 10 мл
2–4 раза в день в/в, в/м
5. Лазикс 80–120 мг (до 200 мг) в/в
6. Патогенетическое лечение острого
нефрита (преднизолон, циклофосфан,
гепарин)
Таблица 71
Таблица 72
141
VII. НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ
https://t.me/medicina_free
В ГЕМАТОЛОГИИ
1. ГЕМОЛИТИЧЕСКИЙ КРИЗ
Гемолитический криз (острый гемолиз) — тяжелый клинико-гематологический синдром, характеризующийся массивным разрушением эритроцитов с возникновением нормохромной гиперрегенераторной анемии, желтухи и гиперкоагуляции.
Причины гемолитического криза:
• трансфузии крови, несовместимой по системе АВ0 и резус-фактору, или крови с истекшим сроком хранения;
• прием некоторых лекарств НПВС, сульфаниламиды, противотуберкулезные препараты;
• отравление тяжелыми металлами (ртуть, свинец), гемолитическими ядами, алкоголем;
• механическое повреждение эритроцитов при длительной
ходьбе («маршевая» гемоглобинурия), выраженных перепадах атмосферного давления, протезах клапанов сердца;
• малярия;
• злокачественная артериальная гипертензия;
• спленомегалия;
• заболевания системы крови (аутоиммунная и наслед-
ственная гемолитическая анемия, тромбоцитопеническая
пурпура, лейкозы и др.).
142
VII. Неотложные состояния в гематологии
https://t.me/medicina_free
Основными механизмами развития острого гемолиза являются изменение структуры эритроцитов под воздействием внешних
факторов (схема 40). Клиническими проявлениями гемолитического криза являются остро возникшая анемия, иногда вплоть до
анемической комы, развитие ОПН и ОСН. Различают внутрисосудистый (острые гемолитические анемии, анемия Маркиафавы–Микели) и внутриклеточный (хронические иммунные гемолитические анемии, микросфероцитоз, гемоглобинопатии) варианты гемолиза (схема 41). Причиной смерти при остром гемолизе
могут быть анемическая кома, ОПН, шок, ДВС-синдром.
Лечение гемолитического криза
Цели лечения гемолитического криза:
• устранение этиологического фактора;
• возмещение объема циркулирующей крови, дезагрега-
ция;
• нейтрализация токсических продуктов, ликвидация аци-
доза, противошоковые мероприятия;
• подавление антителообразования;
• борьба с анемией;
• эфферентная (экстракорпоральная) терапия.
Содержание неотложных мероприятий при гемолитическом
кризе на догоспитальном и госпитальном этапах оказания медицинской помощи приведено в табл. 73 и 74.
Содержание лечебных мероприятий при гемолитическом
кризе на догоспитальном этапе
Общие мероприятия Медикаментозная терапия
1. Больного уложить, согреть (дать
горячий сладкий чай)
2. При симптомах ОСН — ингаляции
кислорода
3. Контроль ЧД, ЧСС, АД
4. Госпитализация
Таблица 73
1. Кардиотоники:
– кордиамин 1–2 мл в/в струйно;
– мезатон 1% — 1–2 мл в/в струйно
2. При выраженном болевом синдроме,
обусловленном трансфузией несовместимой по группе и резус-фактору
крови, — наркотические анальгетики:
промедол 1–2% — 1–2 мл п/к
3. Глюкокортикостероиды (при иммунном и посттрансфузионном гемолизе):
преднизолон до 220–240 мг в/в струйно
143
Воздействие на нормальные
https://t.me/medicina_free
эритроциты внешних факторов,
Нарушение
гемореологии
ДВС-синдром
Гиперкоагуляция
изменяющих их свойства
Изменение строения
эритроцитов (эритроцитопатии,
ферментопатии, гемоглобинопатии)
Гемолиз
Интоксикация
обмена
Нарушение
билирубинового
Гипоксия
ОПН
Шок
Анемическая кома
Схема 40. Основные клинические синдромы и патогенетические механизмы острого гемолиза эритроцитов
VII. Неотложные состояния в гематологии
https://t.me/medicina_free
Гемолиз
Общие признаки гемолиза
1. Неспецифические симптомы:
· головная боль;
· головокружение;
· слабость;
· одышка;
· сердцебиение;
· снижение АД;
· повышение температуры;
· боли в животе, пояснице, костях,
мышцах;
· кардиалгии
2. Специфические симптомы:
· «лимонная» желтуха;
· бурая моча;
· темный кал
3. Лабораторные симптомы:
· нормохромная гиперрегенераторная
анемия;
· гиперплазия костного мозга
с омоложением;
· повышенное содержание непрямого
билирубина;
· гипергемоглобинемия;
· высокое содержание сывороточного
железа;
· гемоглобинурия;
· гемосидеринурия;
· уробилиноген и стеркобилин в кале
Частные признаки гемолиза
1. Боли в пояснице, ОПН, шок
(внутрисосудистый гемолиз),
гепатоспленомегалия
(внутриклеточный гемолиз)
2. Обнаружение антител к эритроцитам
(проба Кумбса), выраженные
иммунологические сдвиги, умеренное
увеличение селезенки и печени при
иммунных гемолитических анемиях
3. Моча черного цвета, тромбозы,
гемосидероз органов, почечная
недостаточность при пароксизмальной
ночной гемоглобинурии
4. Спленомегалия, высокий ретикулоцитоз
(до 30%), аномалии костей («башенный»
череп, «готическое» нёбо), снижение
осмотической резистентности эритроцитов
при наследственной гемолитической анемии
Минковского–Шоффара
Схема 41. Алгоритм диагностики острого гемолиза
Критерии эффективности неотложных мероприятий:
• уменьшение желтухи;
• нормализация размеров печени и селезенки;
• стабилизация показателей гемодинамики;
• нормализация показателей коагулограммы, ряда лабора-
торных тестов (билирубин, трансаминазы, отрицательная
проба Кумбса).
145
Неотложная терапия (в схемах и таблицах)
https://t.me/medicina_free
Таблица 74
Содержание лечебных мероприятий при гемолитическом
кризе на госпитальном этапе
Общие мероприятия Медикаментозная терапия
1. Устранение этиологического
фактора
2. Постельный режим
3. Ингаляции кислорода
4. Контроль ЧД, ЧСС, АД, ЦВД
5. При нарастании ОПН — гемодиализ, гемосорбция, плазмаферез
6. По показаниям (наследственный микросфероцитоз,
хронические аутоиммунные
гемолитические анемии, энзимопатии) — спленэктомия
1. Возмещение ОЦК и улучшение реологических свойств крови:
– реополиглюкин или реоглюман 400–800 мл;
– физ. р-р или раствор Рингера 1–1,5 л;
– альбумин 10% — 150–200 мл
2. Антикоагулянты — гепарин 10 000 ЕД в/в
капельно
3. Дезинтоксикационные средства:
– полидез 800–1000 мл/сут в/в капельно;
– энтеродез 5,0 г в 100 мл кипяченой воды
внутрь 3 раза в день;
– гемодез 400–800 мл в/в капельно
4. Мочегонные средства (для усиления выведения продуктов гемолиза) — фуросемид
80–120 мг в/в
5. Ощелачивание:
– бикарбонат натрия 4% — 200–400 мл в/в;
– дисоль, трисоль, ацесоль
6. Глюкокортикостероидные препараты (при
иммунных анемиях и угрозе развития шока) —
преднизолон 1–1,5 мг/кг в/в, повторно через
3–4 ч в той же дозе
7. Устранение анемии (при гемоглобине ниже
40 г/л):
– эритроцитная масса 150,0–200,0 мл в/в ка-
пельно;
– эритропоэтин (эпоэтин бета)
по 1000–5000 МЕ в/в
8. Профилактика гемосидероза — десфераль по
500–1000 мг/сут в/в капельно
2. АГРАНУЛОЦИТОЗ
Агранулоцитоз — клинико-гематологический синдром, характеризующийся резким уменьшением количества нейтрофильных
лейкоцитов в циркулирующей крови, тканях и костном мозге
и развитием вследствие этого инфекционных осложнений.
Этиологическая классификация агранулоцитоза представлена схемой 42, а патогенетические механизмы его развития — схемой 43.
146
Агранулоцитоз
https://t.me/medicina_free
Иммунный
Гаптеновый:
· НПВС (амидопирин,
бутадион);
· антибиотики
(левомицетин,
тетрациклин);
· сульфаниламиды
(в т.ч. сахароснижающие);
· нейролептики (аминазин);
· седативные (мепробамат,
фенотиазин);
· тиреостатические препараты
(мерказолил);
· антигельминтные препараты
(декарис)
Аутоиммунный:
· бронхиальная астма;
· ревматоидный артрит;
· гломерулонефрит;
· васкулит и другие
иммунно-комплексные
заболевания
Схема 42. Этиологическая классификация агранулоцитоза
Иммунный агранулоцитоз
Антитела
Комплекс гаптен
+ белок
гранулоцита
Одномоментное разрушение
циркулирующих в крови зрелых
Иммунный
комплекс +
комплемент
гранулоцитов
Миелотоксический:
· цитостатики (меркаптопурин,
циклофосфан, миелосан и др.);
· тяжелые интоксикации
(при печеночной
недостаточности, отравлениях);
· воздействие ионизирующей
радиации;
· метастазы в костный мозг;
· алиментарно-токсическая алейкия
при употреблении в пищу
перезимовавшего в поле зерна,
содержащего плесневые грибы
рода Fusa rium
Аутоантитела
Миелотоксический
агранулоцитоз
Нарушение метаболизма
на уровне стволовой клетки.
Подавление синтеза ДНК, РНК,
митотической активности
Угнетение гранулоцитопоэза
Схема 43. Патогенетические механизмы агранулоцитоза
Агранулоцитоз
Неотложная терапия (в схемах и таблицах)
https://t.me/medicina_free
Алгоритм диагностики агранулоцитоза, основные клинические
проявления и формы агранулоцитоза представлены на схеме 44.
Лечение агранулоцитоза
Цели лечения:
• прекращение контакта с этиологическим фактором;
• купирование клинико-гематологических проявлений.
В периферической крови — глубокая лейкопения менее 1–1,2 × 109/л,
вплоть до полного исчезновения клеток-предшественниц гранулоцитопоэза
промиелоцитарный костный
Интоксикационный
• высокая лихорадка;
• токсический гепатит
Кожная форма:
некрозы в области ануса,
гениталий, местах инъекций
•
•
•
•
В пунктате костного мозга — угнетение гранулоцитопоэза
Миелоцитарно-
мозг
Глоточно-ротовая форма:
афтозный, некротический стоматит;
некротическая ангина;
ларингоспазм;
асфиксия из-за скопления
некротических пленок и отека
гортани
гранулоцитопения 0,75 × 10
Агранулоцитоз
Лимфоидно-плазматический
Ведущие клинические синдромы
:
костный мозг
Некротический
Легочная форма:
• пневмония;
• гангрена легких
Абдоминальная форма:
• эрозии, язвы слизистой желудка,
кишечника;
• некротическая энтеропатия;
• агранулоцитарный перитонит;
• Coli-сепсис;
• секвестрационный шок
9
/л
Ретикулярный
костный мозг
Болевой:
• при некротической
ангине;
• энтеропатии
Септическая форма:
• септицемия;
• сепсис;
• эндотоксический шок
Схема 44. Алгоритм диагностики и основные клинические проявления агра-
148
нулоцитоза
VII. Неотложные состояния в гематологии
https://t.me/medicina_free
Основные принципы неотложной терапии агранулоцитоза:
• устранение действия этиологического фактора;
• восстановление лейкопоэза;
• борьба с инфекционными осложнениями;
• дезинтоксикационная терапия;
• стимуляция иммунитета и репаративных процессов;
• купирование болевого синдрома;
• удаление иммунных комплексов методами гравитацион-
ной хирургии.
Содержание неотложных мероприятий при агранулоцитозе
на догоспитальном и госпитальном этапах оказания медицинской помощи приведено в табл. 75 и 76.
Таблица 75
Содержание лечебных мероприятий при агранулоцитозе
на догоспитальном этапе
Общие мероприятия Медикаментозная терапия
1. Максимально возможное соблюдение
правил асептики, изоляции больного
2. Постельный режим
3. Обработка полости рта, зева и кожи
антисептиком
4. Экстренная госпитализация
1. Профилактика инфекционных
осложнений:
– полусинтетические пенициллины в/в
(п/к и в/м инъекции противопоказаны): ампициллин по 1–2 г 2–3 раза
в сутки;
– в тяжелых случаях — карбенициллин
в сочетании с гентамицином
2. Дезинтоксикационная терапия:
– гемодез 400–800 мл в/в;
– глюкоза 5% — 400–600 мл в/в;
– энтеродез 5,0 г на 100 мл кипяченой
воды внутрь 3 раза в день
Содержание лечебных мероприятий при агранулоцитозе
Общие мероприятия Медикаментозная терапия
1. Помещение больного в стерильный
бокс, строгое соблюдение правил асептики: исключение посещений, УФ-облучение воздуха, ежедневная смена
постельного и нательного белья, обработка кожи и полости рта дезинфицирующим раствором
Таблица 76
на госпитальном этапе
1. Антибактериальная терапия комбинацией антибиотиков в высоких дозах
вплоть до выхода из агранулоцитоза:
– при пневмонии — цефалоспорины
II–III поколения, респираторные
фторхинолоны, имипенемы;
149
Неотложная терапия (в схемах и таблицах)
https://t.me/medicina_free
Общие мероприятия Медикаментозная терапия
2. Постельный режим
3. Контроль ЧД, ЧСС, АД, температуры
тела
4. Контроль анализов крови, стернальная пункция и анализ миелограммы
5. Диета: в тяжелых случаях — стерилизованная пища, при поражении кишечника — полный голод, парентеральное
питание
6. Трансплантация костного мозга при
миелотоксическом агранулоцитозе не
позднее 3 мес. с начала заболевания
– для стерилизации кишечника — ка-
намицин, ристомицин, рифаксимин,
ципрофлоксацин;
– для подавления грибковой флоры —
нистатин, амфотерицин В, низорал
2. Противовирусная терапия:
– ацикловир по 0,25 г 3 раза в сутки
внутрь;
– сандоглобулин 100–300 мг/кг/сут
трехнедельным курсом
3. Стимуляция резистентности гранулоцитов и лейкопоэза:
– иммуноглобулин 400 мг/кг однократ-
но;
– антистафилококковая плазма
100–150 мл в/в капельно в течение
4–5 дней;
– гранулоцитарный стимулирующий
фактор лейкомакс по 3–10 мкг/кг +
нейпоген по 300 мкг в/в струйно медленно курсом по 7–10 дней;
– карбонат лития 0,3 г внутрь 3 раза
в день
4. Дезинтоксикационная терапия:
– гемодез по 400–500 мл в/в капельно;
– глюкоза 5% — 500 мл в/в капельно;
– физ. р-ра или раствор Рингера по
0,5–1 л в/в капельно;
– плазмаферез
5. Лечение геморрагического синдрома:
– переливание тромбоцитной массы от
одного донора;
– свежезамороженная плазма до
1–1,5 л;
– гемостатики (дицинон, аминокапро-
новая кислота)
Наиболее ранним признаком, свидетельствующим об эффективности лечебных мер и выходе из агранулоцитоза, является
появление в костном мозге промиелоцитов, в периферической
крови миелоцитов, иногда плазматических клеток и моноцитов.
150
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025