Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 1578 - файл
.pdf
VIII. НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ
https://t.me/medicina_free
ПРИ НЕКОТОРЫХ ОТРАВЛЕНИЯХ
1. ОТРАВЛЕНИЕ АЛКОГОЛЕМ
Отравление алкоголем (алкогольная кома) — состояние глубокого угнетения функций центральной нервной системы с утратой
сознания и реакции на внешние раздражители и расстройством
регуляции жизненно важных функций вследствие употребления
этилового спирта (этанола).
Патогенез и клинические проявления отравления алкого-
лем. При энтеральном введении этиловый спирт легко проника-
ет через тканевые мембраны, быстро всасываясь в желудке (20%)
и кишечнике (80%). Максимального уровня его концентрация
в крови достигает в среднем через 1,5 ч. Около 10% его выделяется через органы дыхания и почки в неизменном виде в течение
7–12 ч, 90% окисляется в печени со скоростью 6–7 г/ч с участием
фермента алкогольдегидрогеназы (этанол → ацетальдегид → уксусная кислота → углекислый газ и вода).
Около 1–2% этанола окисляется в мышцах до ацетальдегида
ферментами альдегидрогеназой и каталазой. Эта доля значительно увеличивается при повторных употреблениях алкоголя и является составной частью развития толерантности к алкоголю.
Этанол оказывает психотропное и наркотическое воздействие на центральную нервную систему, а продукты его распада
151
Неотложная терапия (в схемах и таблицах)
https://t.me/medicina_free
(ацетальдегид и уксусная кислота) — токсическое воздействие
на весь организм.
Наркотический эффект этанола зависит от:
1) фазы распределения — при одинаковых концентрациях
в крови более выражен в фазе резорбции, чем в фазе элиминации;
2) скорости резорбции — прямая зависимость наркотического эффекта от скорости нарастания концентрации в крови.
При приеме натощак, повторном приеме, заболеваниях
желудка и печени, а также употреблении спиртных напитков крепостью до 30% всасывание ускоряется;
3) концентрации в крови (табл. 77) — при отсутствии толерантности наркотический эффект выражен больше.
Таблица 77
Зависимость между концентрацией этанола в крови
и степенью отравления
Степень отравления
Поверхностная кома 2–6 1,3–1,2
Глубокая кома 3–7,5 < 1,0
Смертельное отравление 5,0–12 << 1,0
Уровень этанола
в крови (г/л)
Отношение концентрации
алкоголя в крови и моче
Наиболее характерными патологическими синдромами
алкогольного отравления являются:
• коматозное состояние и другие неврологические расстройства;
• нарушения внешнего дыхания;
• нарушения функции сердечно-сосудистой системы;
• воспалительные поражения органов дыхания;
• миоренальный синдром;
• психоневрологические расстройства.
Оценка степени угнетения сознания проводится с помощью
шкалы Глазго (табл. 78).
Характерные клинические проявления глубокой и поверхностной комы при остром отравлении алкоголем (при отсутствии сопутствующих заболеваний и осложнений) приведены
в табл. 79.
152
VIII. Неотложные состояния при некоторых отравлениях
https://t.me/medicina_free
Таблица 78
Шкала Глазго для оценки степени угнетения сознания
Оцениваемый параметр Оценка, балл
1. Открывание глаз:
– спонтанное 4
– на обращенную речь 3
– на болевой раздражитель 2
– отсутствует 1
2. Двигательная реакция:
– правильно выполняет просьбу показать исследующему два
пальца
– локализует болевой раздражитель и пытается устранить его 5
– отдергивает конечность в ответ на болевое раздражение ног-
тевого ложа
– патологическое сгибание (в локтевом, лучезапястном и меж-
фаланговых суставах) в ответ на болевой раздражитель
– патологическое разгибание рук и ног в ответ на болевой
раздражитель
– отсутствует 1
3. Словесный ответ на вопрос: «Какой сейчас год?»:
– называет год правильно 5
– называет год неправильно 4
– произносит слова, но не называет год 3
– нечленораздельные звуки 2
– отсутствует 1
Максимальная оценка 15
Минимальная оценка 3
Примечание. Чем меньше баллов по шкале Глазго, тем более вероятна смерть
пациента. Менее 8 баллов — ситуация, угрожающая жизни, 3–5 баллов — потенциально летальный исход, особенно если фиксированы зрачки.
6
4
3
2
Типичные проявления поздних осложнений отравления алкоголем (при выходе из алкогольной комы):
• периоды психомоторного возбуждения, возможны зри-
тельные, слуховые галлюцинации;
• судорожный синдром;
• синдром похмелья, возможен алкогольный делирий;
153
Неотложная терапия (в схемах и таблицах)
https://t.me/medicina_free
• воспалительные поражения органов дыхания, возможны
тяжелые пневмонии;
• миоренальный синдром, возможна ОПН;
• поражения печени, поджелудочной железы.
Диагностика алкогольной комы основывается, прежде всего, на клинической картине отравления, лабораторных данных,
результатах ЭКГ. Дифференциальный диагноз при алкогольной
коме следует проводить с патологией, которая может сочетаться
с алкогольным опьянением:
• черепно-мозговой травмой, мозговым инсультом;
• отравлением ложными суррогатами алкоголя (метиловый
спирт, этиленгликоль);
• отравлением снотворными препаратами, наркотиками,
транквилизаторами;
• гипогликемической комой.
Таблица 79
Клинические проявления алкогольной комы
Симптом, синдром
Кожные покровы Розовые, возможно
Мышечный тонус Повышен, тризм жева-
Сухожильные рефлексы Умеренно повышены Резко снижены
Глазные симптомы Анизокория, плавающие
Нарушения внешнего
дыхания
АД Повышено, нормальное
Изменения ЭКГ Нехарактерны, тахикар-
Кислотно-основное состояние
поверхностная глубокая
покраснение лица
тельной мускулатуры,
менингеальные симптомы
движения глазных яблок,
зрачковые рефлексы сохранены
Западение языка, гиперсаливация, бронхорея,
ларингобронхоспазм,
аспирация рвотных масс
или умеренно снижено
дия
Метаболический ацидоз,
дыхательный алкалоз
Стадия комы
Бледные
Атония
Резкое снижение зрачковых рефлексов
То же, нарушение
дыхания по центральному
типу
Гипотония вплоть до
коллапса
Снижение сегмента S–T,
отрицательный зубец Т,
экстрасистолия
Декомпенсированный
метаболический ацидоз
154
VIII. Неотложные состояния при некоторых отравлениях
https://t.me/medicina_free
Содержание лечебных мероприятий при отравлении
алкоголем на догоспитальном этапе
Общие мероприятия Медикаментозная терапия
1. Восстановление адекватной легочной
вентиляции:
– туалет полости рта при рвоте;
– введение воздуховода при поверхностной коме, вентиляция легких с помощью ручного дыхательного аппарата
2. После установления адекватного дыхания и устранения гемодинамических
нарушений промывание желудка через
зонд, предварительно уложив больного
на бок. Используется 5–8 л воды порциями по 400–700 мл до чистых промывных вод
3. Ингаляция кислорода
4. Постуральный дренаж
5. Транспортировка в стационар в положении на боку
1. При выраженных гемодинамических
расстройствах:
– кордиамин 2 мл п/к, кофеин 20% —
1мл в/в струйно;
– глюкоза 40% — 40 мл в/в струйно
2. Для уменьшения гиперсаливации
и бронхореи:
атропина сульфат 0,1% — 1 мл п/к
3. Для ускоренного окисления алкоголя — ввести комплекс витаминов: В
5% — 3 мл, В
кислота 1% — 3 мл, аскорбиновая кислота 5% — 10 мл в/в капельно на глюкозе 20% — 500 мл
5% — 3 мл, никотиновая
6
Содержание лечебных мероприятий при отравлении
алкоголем на госпитальном этапе
Общие мероприятия Медикаментозная терапия
1. Контроль уровня глюкозы, креатинина в крови, газового состава крови,
определение этанола и наркотических
веществ в крови и моче
2. Регистрация ЭКГ, рентгенография
грудной клетки, консультации невролога
3. При глубокой коме — интубация,
ИВЛ
4. При выраженных аспирационно-обтурационных расстройствах показана
экстренная лечебная бронхоскопия
1. Коррекция нарушений кислотноосновного состояния: бикарбонат натрия 4% — до 500 мл
2. При выраженных гемодинамических
расстройствах:
– раствор Рингера, глюкозы 5%, физ.
р-р (по 400 мл) в/в капельно;
– кордиамин 2 мл, мезатон 1% — 1 мл
в/в струйно;
– преднизолон 60–100 мг в/в
3. При судорожном синдроме, эпилептическом статусе — лоразепам в дозе
0,1 мг/кг со скоростью 2 мг/мин (либо
диазепам в дозе 10 мг/кг). При возбуждении — натрия оксибутират 20% — 20–
40 мл в/в
Таблица 80
1
Таблица 81
Лечение отравления алкоголем. Последовательность неот-
ложных мероприятий при отравлении алкоголем:
155
Неотложная терапия (в схемах и таблицах)
https://t.me/medicina_free
1) учитывая возможность черепно-мозговой травмы, следует
осмотреть голову, шею пациента;
2) оценить зрачковые реакции, роговичный рефлекс, мимические реакции на болевые раздражители для выявления
сохранности ствола мозга;
3) оценить пульс, АД.
Содержание неотложных мероприятий при отравлении алкоголем на догоспитальном и госпитальном этапах оказания медицинской помощи приведено в табл. 80 и 81.
Отсутствие явной положительной динамики в состоянии
больного в течение 3 ч при проведении указанной терапии свидетельствует о нераспознанных осложнениях или ставит под сомнение диагноз алкогольной комы.
2. ОСТРЫЕ ОТРАВЛЕНИЯ ПСИХОАКТИВНЫМИ
И НАРКОТИЧЕСКИМИ ВЕЩЕСТВАМИ
Острое наркотическое отравление — это патологическое состояние, развивающееся вследствие взаимодействия живого организма и психоактивного или наркотического вещества.
В основе классификации отравления наркотическими и психоактивными веществами лежат три основных принципа: этиопатогенетический, клинический и нозологический.
Острые отравления наркотическими средствами подразделяются следующим образом:
• по причине их развития — случайные и преднамеренные;
• по условиям возникновения — бытовые и ятрогенные;
• по пути поступления ядов — ингаляционные, перораль-
ные, накожные, инъекционные;
• по степени тяжести — легкие, средней тяжести, тяжелые
и смертельные отравления.
Нозологический принцип классификации отравлений основан на наименовании отдельных химических препаратов растительного или синтетического происхождения (опиоиды, каннабиноиды, метамфетамин и т.д.), послуживших причиной токсического воздействия.
В патогенезе отравлений выделяют ряд основных факторов:
156
VIII. Неотложные состояния при некоторых отравлениях
https://t.me/medicina_free
• концентрационный — от концентрации токсического ве-
щества зависит проявление клинических симптомов;
• временной — определяет время пребывания токсической
дозы в организме, скорость его поступления и выведения;
• пространственный — определяет пути поступления, вы-
ведения и распределения яда, которое связано с кровоснабжением органов и тканей;
• возрастной — отражает степень чувствительности орга-
низма к яду в разном возрасте; с возрастом токсическое
воздействие, как правило, снижается;
• лечебный — определяет реакцию организма на проводимое
детоксикационное лечение, которое позволяет повысить
концентрационные пороги развития ведущих симптомов
интоксикации и значительно снизить период токсикогенной фазы.
Клиническая диагностика острых отравлений основана на
данных анамнеза и изучения клинической картины заболевания
с применением инструментальных методов исследования.
При экзогенных отравлениях большое значение имеет выявление симптомов, характерных для воздействия на организм
определенных токсических веществ по принципу их «избирательной» токсичности (табл. 82). Например, при выраженных
нарушениях сознания (оглушение, кома, психомоторное возбуждение), скорее всего, можно заподозрить острое отравление
психотропными препаратами (наркотики, нейролептики, транквилизаторы и др.).
При сборе анамнеза необходимо выявить ряд важных факторов не только для постановки диагноза, но и для дальнейшего
лечения:
1) вид или название токсического вещества, принятого пострадавшим, — позволяет не только поставить диагноз, но
и определить тяжесть патологического процесса, характер
осложнений, прогноз заболевания, тактику лечения, необходимость госпитализации;
2) время приема токсического вещества — позволяет с определенной точностью предположить, в какой фазе отравления, токсикогенной или соматогенной, находится больной
157
Неотложная терапия (в схемах и таблицах)
https://t.me/medicina_free
(важно для определения объема лечебных мероприятий);
фактор времени определяет дальнейший прогноз острого
отравления токсическим веществом;
3) доза принятого токсического вещества — определяет возможность развития и тяжесть течения отравления;
4) пути поступления токсического вещества в организм —
необходимо знать для выбора методов выведения ядов;
основные пути поступления ядов: пероральный, ингаляционный, чрескожный, через слизистые, инъекционный;
5) обстоятельства, сопутствующие развитию отравления, —
необходимо выяснить, случайным или преднамеренным
является данное отравление.
В тех случаях, когда не представляется возможным определить наименование вещества, вызвавшего острое отравление,
диагноз ставят по ведущему клиническому синдрому.
Лабораторная диагностика на догоспитальном этапе ограничивается взятием биосред (указать время взятия биосред
и данные пострадавшего), проведением клинического анализа
крови, определением гликемии, гликозурии, кетонурии. Также
необходимо собрать вещественные доказательства (жидкости
в бутылках, упаковки из-под лекарств, записки) — действия, необходимые с медицинской и юридической точки зрения.
Принципы лечения острых отравлений психоактивными
и наркотическими веществами:
• быстрая детоксикация, достигаемая введением специфи-
ческих антагонистов;
• проведение комплекса интенсивной терапии, направлен-
ного на поддержание жизненно важных функций (прежде
всего, дыхания, кровообращения, диуреза);
• коррекция нарушений водно-электролитного баланса
и КЩС;
• симптоматическая терапия, направленная на поддержание
жизненно важных функций.
Содержание основных лечебных мероприятий при отравлениях наркотическими и психоактивными веществами изложено
в табл. 83.
158
Таблица 82
https://t.me/medicina_free
грибы
Галлюциногенные
раты)
ворные (бензоди-
азепины, барбиту-
Седативные, снот-
метамфетамин)
экстази, кофеин,
Стимуляторы ЦНС
(амфетамин, эфедрон,
и наркотическими веществами
Каннабиноиды
(гашиш, марихуана)
вые галлюцинации
саливация
Возбуждение, психозы Сонливость, кома Зрительные и слухо-
Потливость, бледность Потливость Потливость, гипер-
Возбуждение,
галлюцинации
Инъецированные
сосуды склер
Снижено Повышено
гипотонией
Тахикардия Тахикардия Не изменена Не изменена
Не изменено Бронходилатация Угнетено Не изменено
кодеин)
Опиоиды (опий,
морфин, героин,
Дифференциальная диагностика острых отравлений некоторыми психоактивными
Симптом
до комы
Бледные, влаж-
Зрачок Миоз Мидриаз Мидриаз Мидриаз Мидриаз
Сознание Угнетено, вплоть
Кожные покро-
ные, липкие
вы и слизистые
тевидный пульс
Судороги Конвульсии Сведение мышц Нет Миорелаксация Нет
ЧСС Брадикардия, ни-
до апноэ
АД Снижено Повышено Гипертония сменяется
Дыхание Угнетено, вплоть
Температура тела Снижена Не изменена Повышена Не изменена Повышена
Зрение Не изменено Не изменено Не изменено Нистагм Диплопия
Отек легких Возможен Нет Нет Нет Нет
Боль в животе Нет Нет Нет Нет Есть
Диспепсия Рвота Нет Тошнота, рвота Тошнота, рвота Тошнота, рвота, диарея
Таблица 83
https://t.me/medicina_free
— 100 мг, налаксон 0,4–0,8 мг
1
Атропина сульфат 0,1% — 1,0–1,5 мл,
глюкоза 40% — 40 мл, витамин
В
в/в медленно, бикарбонат натрия
4% — 200–400 мл, лазикс 40 мг,
инфузионная терапия, форсирован-
ный диурез
Налаксон 0,4–0,8 мг в/в медленно,
реланиум 2–4 мл в/в
Реополиглюкин — 400мл в/в, ре-
ланиум 2 мл в/в, пирацетам 20% —
20–30 мл в/в
Эпилепсия, менингит, столбняк,
сосудистая мальформация
Обострение психического заболева-
Закрытая черепно-мозговая травма,
мозговой инсульт, диабетические
комы, менингит, нейроинфекции
ния, алкогольный делирий
Нурофен 200 мг, парацетамол
500 мг, преднизолон 60–90 мг
внутрь
Преднизолон 60–90 мг, инфузион-
ная терапия
Пиелонефрит, холангит, пневмония,
менингит, гипертоксическая
шизофрения
метанолом, ботулизм
60–90 мг, пульмикорт 200 мг через
небулайзер, лазикс 80–120 мг
Интубация и ИВЛ, налаксон 0,4–
0,8 мг, инфузионная терапия, би-
карбонат натрия 4% — 200–400 мл,
форсированный диурез
ИМ Пеногасители, преднизолон
Ботулизм, нейроинфекции, мозго-
вой инсульт
ворные (барбитураты), антидепрес-
санты
Неотложная терапия отравлений психоактивными и наркотическими веществами
Синдром Этиологический фактор Дифференциальный диагноз Лечебные мероприятия
Кома Опиаты, бензодиазепины и снот-
Опиаты, каннабиноиды, антиде-
прессанты
грибы-галлюциногены
Судорожное
состояние
Острый психоз Каннабиноиды, амфетамин, ЛСД,
амфетамин, грибы-галлюциногены
Лихорадка Антидепрессанты, барбитураты,
Диплопия Грибы-галлюциногены Мозговой инсульт, отравление
пины
Опиаты, бензодиазепины, барбиту-
раты, антидепрессанты
Отек легких Опиаты, барбитураты, бензодиазе-
Центральное
нарушение
дыхания
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025