Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 1578 - файл
.pdf
II. НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ
https://t.me/medicina_free
В ПУЛЬМОНОЛОГИИ
1. ОСТРЫЕ НАРУШЕНИЯ БРОНХИАЛЬНОЙ
ПРОВОДИМОСТИ
Бронхиальная астма (БА) — хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, проявляющееся повышенной
реактивностью бронхов на специфические и неспецифические
стимулы и генерализованной, как правило, обратимой бронхиальной обструкцией. Основными неотложными состояниями,
связанными с БА, являются острый приступ удушья и затяжная
бронхиальная обструкция (астматический статус). Обычно развитие этих состояний указывает на обострение или неконтролируемое течение БА.
Приступ (обострение) бронхиальной астмы
Приступ (обострение) БА — это эпизоды нарастания одышки,
кашля, свистящих хрипов или тяжести в грудной клетке или
комбинации этих симптомов, преимущественно связанных с обратимой бронхиальной обструкцией.
Причины приступа БА:
• контакт с провоцирующими факторами (триггерами): ал-
лергены, холодный воздух, физическая нагрузка, психоэмоциональное перенапряжение;
71
Неотложная терапия (в схемах и таблицах)
https://t.me/medicina_free
• присоединение или обострение инфекционно-воспали-
тельного процесса;
• немотивированное снижение дозы базисного противовос-
палительного препарата или полный отказ от базисной
терапии.
Патогенез БА рассмотрен на схеме 20.
Аллергены
Наследственная предрасположенность
Рецепторно-метаболический дисбаланс
Иммунный дисбаланс
Аллергические
механизмы
Медиаторы
аллергии
Гиперреактивность
бронхов
Бронхоспазм
Отек слизистой бронхов
Гиперсекреция
Цилиарная дисфункция
Удушье
Неспецифические
факторы
Неаллергические
механизмы
Схема 20. Патогенез приступа БА
Поскольку объем и содержание мероприятий неотложной
помощи при приступе (обострении) БА дифференцированы в зависимости от его степени тяжести, уместно привести критерии
последней (табл. 26). Следует отметить, что тяжесть обострения
не является синонимом тяжести течения БА, хотя между ними
существует определенная связь. Например, легкой форме БА,
72
Таблица 26
https://t.me/medicina_free
статус)
— насыщение крови
2
стрение (астматический
спутанность сознания
Резко выраженная одыш-
ка более 30 в минуту, мо-
Резко выраженная
одышка более 25
ния грудной и брюшной
жет быть брадипноэ
стенок
в минуту
< 60% от должных или
Приступ Жизнеугрожающее обо-
При разговоре В покое В покое
Степень тяжести обострения (приступа) БА
легкий средней тяжести тяжелый
Возбуждение Возбуждение, испуг Заторможенность или
жет лежать
до 25 в минуту
может быть возбуждение
Обычно отсутствует Обычно имеется Резко выражено Парадоксальные движе-
Звучные Звучные Хрипы отсутствуют
Примерно 60–80% < 60% от должных или
в конце выдоха
Более 80% от должной
наилучших индивидуаль-
ных значений
наилучших индивиду-
альных значений
> 60% < 60% < 60%
— парциальное напряжение кислорода в крови, SaО
2
> 95% 91–95% < 90% < 90%
величины
Обычно нет необходимо-
сти измерять
Признак
Речь Предложениями Отдельными фразами Отдельными словами Не разговаривает
Одышка При ходьбе, больной мо-
ЧД Одышка до 22 в минуту Выраженная одышка
Сознание Не изменено, иногда
Участие в дыхании
вспомогательной муску-
Сухие хрипы Умеренные, часто только
ЧСС < 100 в минуту 100–120 в минуту > 120 в минуту Брадикардия
латуры и западение над-
ключичных ямок
ПСВ после начального
(при дыхании
2
применения бронхоли-
тика
PaO
Примечание. ПСВ — пиковая скорость выдоха, РаО
2
SaO
воздухом)
кислородом.
Неотложная терапия (в схемах и таблицах)
https://t.me/medicina_free
как правило, свойственны легкие обострения заболевания. При
средней тяжести и тяжелой степени БА могут наблюдаться легкие, средней тяжести и тяжелые обострения.
Дифференциальная диагностика приступа (обострения)
БА наиболее актуальна с эпизодом сердечной астмы, поскольку оба этих распространенных состояния проявляются удушьем
(табл. 27).
Таблица 27
Дифференциальная диагностика приступов БА и сердечной
астмы
Критерий
Предшествующие
заболевания
Причина приступа Обострение воспалитель-
Характер удушья Экспираторный Инспираторный
Характер цианоза Центральный Акроцианоз
Данные аускультации
легких
Характер мокроты Густая, вязкая, отделяется
Изменения ЭКГ Признаки перегрузки
Лечебный эффект
мочегонных и сердечных
гликозидов
Лечебный эффект бронхолитиков
бронхиальной астмы сердечной астмы
Бронхолегочные заболевания, вазомоторный
ринит, крапивница
ного процесса в органах
дыхания, контакт с аллергеном
Диффузные сухие хрипы Влажные хрипы в нижних
с трудом
правых отделов сердца
Отсутствует Имеется
Имеется Отсутствует
Приступ
Пороки сердца, артериальная гипертония, ишемическая болезнь сердца
Физическое перенапряжение
отделах легких
Жидкая, пенистая
Признаки ишемии или
некроза миокарда, перегрузки левых отделов
сердца
Лечение приступа (обострения) БА. Целью лечения приступа (обострения) БА являются устранение бронхоспазма
и профилактика развития осложнений.
Содержание лечебных мероприятий при приступе (обострении) БА на догоспитальном этапе оказания медицинской помо-
74
II. Неотложные состояния в пульмонологии
https://t.me/medicina_free
щи приведено в табл. 28. Примерный алгоритм оказания неотложной помощи при приступе БА представлен на схеме 21.
Таблица 28
Содержание лечебных мероприятий при приступе
(обострении) БА на догоспитальном этапе
Общие мероприятия Медикаментозная терапия
1. Покой, положение с фиксированным плечевым
поясом
2. Ингаляции кислорода
Короткодействующие ингаляционные адреномиметики
(беротек, сальбутамол) — 2 вдоха (лучше спейсером),
возможно 0,1% адреналин 0,3–0,6 мл п/к
Ингаляции кислорода до достижения SaO
Повторно эуфиллин 2,4% 5,0–10,0 мл в/в струйно
1. Адреномиметики:
– ингаляции β
мол) — 2–4 вдоха (лучше со спейсером) до 3 раз
в течение 1 ч (через каждые 20 мин) под контролем пульса;
– возможно п/к введение адреналина 0,1% —
0,3 мл (при массе тела менее 60 кг), 0,4 мл
(60–80 кг) или 0,5 мл (более 80 кг), а также подъязычный прием изадрина 0,005 мл
2. Короткодействующие метилксантины — эуфиллин 2,4% — 10,0 мл в/в струйно
Контроль ПСВ через 20 мин
Эуфиллин 2,4% 10,0 мл в/в струйно
Преднизолон 30–90 мг в/в струйно
-агонистов (беротек, сальбута-
2
+
Нет эффекта
Нет эффекта
> 90%
2
Схема 21. Алгоритм купирования приступа БА
В настоящее время в качестве средств первой помощи при
обострениях БА рекомендуется использовать β
ки короткого действия через небулайзер — специальное ингаляционное устройство, в котором раствор лекарственного средства
преобразуется в аэрозоль. Наиболее эффективными в терапии
БА являются компрессорные небулайзеры, с выходом мелкодисперсных частиц размером 3–5 мкм.
-адреномимети-
2
75
Неотложная терапия (в схемах и таблицах)
https://t.me/medicina_free
Алгоритмы лечения бронхиальной астмы в зависимости от
степени тяжести приведены на схемах 22–24.
Содержание лечебных мероприятий на госпитальном этапе
в основном соответствует таковому на догоспитальном этапе.
Возможно использование суспензии пульмикорта через небулайзер с кислородом в дозе 2–10 мг 2 раза в сутки (суточная доза
пульмикорта может быть до 20 мг). В случае доказанной бактериальной инфекции назначают антибиотики (предпочтительнее
макролиды или цефалоспорины III поколения).
Критерии эффективности лечебных мер:
• прекращение одышки, удушья;
• исчезновение сухих хрипов;
• ПСВ более 80% от должного или индивидуально лучшего
значения.
β
— 20 1
:
· 80%
;
·
;
· β
4
· β
3–4 1–2 ;
·
-
2
-
2
.
- ,
2
.
:
· 50–80%
;
·
·
;
·
β
-
2
4
( 23)
:
· 50%
;
·
·
;
·
β
2
4
-
( 24)
Схема 22. Дифференцированное лечение обострения БА на догоспитальном
этапе в зависимости от степени тяжести
76
II. Неотложные состояния в пульмонологии
https://t.me/medicina_free
Оценка состояния больного,
измерение ПСВ каждые
15–30 мин
· ингаляции β
в течение первого часа, затем каждый час;
· системные глюкокортикоиды;
· оксигенотерапия
Хороший ответ:
· клинические симптомы отсутствуют;
· ПСВ больше 70% от должного или
индивидуально лучшего значения;
· ответ на применение β
сохраняется в течение 4 ч
· больной может быть оставлен дома;
· ингаляции β
3–4 ч в течение 1–2 сут;
· продолжить прием системных
глюкокортикостероидов в течение
10–14 дней
Контакт с участковым врачом
-агонистов каждые
2
для обсуждения лечения
-агонистов через небулайзер 3 раза
2
-агонистов
2
Отсутствие эффекта от лечения:
· клинические симптомы сохраняются;
· ПСВ меньше 70% от должного или
индивидуально лучшего значения
· ингаляции β
· добавить атровент или использовать
беродуал через небулайзер;
· прием системных глюкокортико стероидов;
· оксигенотерапия;
· назначение эуфиллина в/в
(если больной не получал
теофиллины длительного действия)
Немедленная госпитализация
-агонистов каждый час;
2
Схема 23. Алгоритм лечения обострения БА средней тяжести
Астматический статус
Астматический статус (АС), или тяжелое обострение астмы, —
осложнение бронхиальной астмы, в основе которого лежит блокада β-адренергических рецепторов бронхов продуктами метаболизма катехоламинов, характеризующееся резистентностью
к симпатомиметикам и прогрессирующим нарушением бронхиальной проходимости вплоть до развития тотальной легочной
обструкции и гипоксической комы.
77
Неотложная терапия (в схемах и таблицах)
https://t.me/medicina_free
Оценка состояния больного,
измерение ПСВ каждые 15–30 мин
· ингаляции β
в течение первого часа, затем каждый час;
· системные глюкокортикоиды;
· оксигенотерапия
Хороший ответ:
· клинические симптомы отсутствуют;
· ПСВ больше 70% от должного или
индивидуально лучшего значения;
· ответ на применение β
сохраняется в течение 4 ч
· продолжать ингаляции β
каждый час;
· системные глюкокортикостероиды;
· оксигенотерапия
Немедленная госпитализация
-агонистов через небулайзер 3 раза
2
Через 15–30 мин
-агонистов
2
-агонистов
2
Схема 24. Алгоритм лечения тяжелого обострения БА
Неполный ответ:
· клинические симптомы сохраняются;
· ПСВ меньше 70% от должного или
индивидуально лучшего значения
· продолжать ингаляции β2-агонистов
каждый час;
· добавить атровент или использовать
беродуал через небулайзер;
· увеличить дозу системных глюко кортикостероидов, вводить их через
каждые 2 ч
Неполный ответ:
назначение эуфиллина в/в
(если больной не получал теофиллины
длительного действия)
Продолжительность и выраженность удушья не являются
критериями АС, основанием к его констатации служит отсутствие эффекта от симпатомиметиков.
Различают два варианта АС (табл. 29):
1) с медленным темпом развития (slow-onset acute severe as-
thma) — нарастание респираторных симптомов и прогрессирующее ухудшение состояния, несмотря на увеличение
кратности приема бронхолитиков;
2) с внезапным началом (sudden-onset acute severe asthma) —
остановка дыхания и летальный исход может наступить
в первые 1–3 ч от появления первых симптомов.
78
II. Неотложные состояния в пульмонологии
https://t.me/medicina_free
Таблица 29
Типы тяжелого обострения БА
Тип
Характеристика
Развитие обострения Постепенное нарастание
Частота 80–90% 10–20%
Пол пациентов Чаще женщины Чаще мужчины
Наиболее частые триггеры Инфекции верхних дыха-
Обструкция бронхов Менее выражена Более выражена
Ответ на терапию Медленный Быстрый
Основной механизм Воспаление дыхательных
медленно-
прогрессирующий
симптомов (более 6 ч,
часто дни или недели)
тельных путей
путей
быстро-
прогрессирующий
Внезапное и быстрое
(менее 6 ч), вплоть до
асфиксии
Аллергены, физическая
нагрузка, психоэмоциональный стресс
Бронхоспазм
Факторы высокого риска развития АС:
• необоснованная отмена базисного лечения (глюкокорти-
костероидов);
• присоединение острого или обострение хронического вос-
палительного процесса;
• бесконтрольное применение симпатомиметиков;
• массивное воздействие аллергенов;
• злоупотребление седативными, снотворными, антигиста-
минными препаратами;
• прием β-адреноблокаторов, нестероидных противовоспа-
лительных средств;
• неудачно проведенная гипосенсибилизирующая терапия;
• острое эмоциональное перенапряжение, физическая на-
грузка, гипервентиляция;
• изменение метеорологических условий (холод, высокая
влажность и др.).
Нередко причину развития АС выявить не удается.
В основе развития астматического статуса лежат следую-
щие механизмы:
• прогрессирующая функциональная блокада β-адренерги-
ческих рецепторов;
79
Неотложная терапия (в схемах и таблицах)
https://t.me/medicina_free
• выраженное нарушение функции мукоцилиарного барьера с перекрытием просвета воздухоносных путей вязкой
мокротой;
• отек слизистой оболочки бронхов;
• гипоксемия, гиперкапния, респираторный и метаболиче-
ский ацидоз;
• дегидратация, увеличивающая вязкость мокроты, ухудшающая реологию крови;
• развитие острого легочного сердца.
Течение АС характеризуется последовательной сменой
стадий
I стадия — нарастающее удушье, отсутствие эффекта от симпатомиметиков (стадия резистентности к симпатомиметикам),
снижение продуктивности кашля с резким уменьшением количества отделяемой мокроты. За счет гипервентиляции газовый
состав крови нормальный — РаО
60–70 мм рт. ст., РаСО2 35–
2
45 мм рт. ст. (стадия отсутствия вентиляционных расстройств
или компенсации).
II стадия — прогрессирующая бронхиальная обструкция
с появлением невентилируемых участков легкого (стадия «немого легкого»). Прогрессирующая гипервентиляция ведет к развитию гипоксемии — РаО
50–60 мм рт. ст. и гиперкапнии — РаСО2
2
50–70 мм рт. ст. с респираторным и метаболическим ацидозом
(стадия нарастающих вентиляционных нарушений или декомпенсации).
III стадия — критерием ее развития является утрата контакта с медперсоналом. Нарастающая артериальная гипоксемия —
40–55 мм рт. ст. и гиперкапния — РаСО2 80–90 мм рт. ст.,
РаО
2
ацидоз (стадия резко выраженных вентиляционных нарушений)
приводят к тяжелым церебральным нарушениям (стадия гиперкапнической комы).
Лечение АС
Цели лечения АС:
• восстановление бронхиальной проходимости;
• устранение неблагоприятных последствий гипоксии.
Принципы современной терапии АС включают:
• устранение отека слизистой оболочки бронхов, бронхо-
спазма, эвакуация мокроты;
80
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025