Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 1578 - файл
.pdf
Таблица 19
https://t.me/medicina_free
Классификация антиаритмических препаратов
Класс, группа Препарат
Примечание. В основе классификации лежат электрофизиологические эффек-
Неотложная терапия (в схемах и таблицах)
https://t.me/medicina_free
приступы ПСТ профилактического приема антиаритмических
препаратов не требуют. При частых (один раз в неделю и чаще)
и тяжелых приступах, сопровождающихся выраженными гемодинамическими расстройствами, необходим профилактический
прием того антиаритмического препарата, которым удалось купировать пароксизм. Этот же препарат, принимаемый внутрь,
рекомендуется для купирования пароксизма ПСТ в качестве
средства самопомощи. С этой целью он назначается однократно
в дозе, равной половине суточной дозы этого средства (верапамил 160–240 мг, анаприлин 120–160 мг, новокаинамид 1,5–2 г).
Если больной поступил в стационар вне пароксизма, и точно неизвестно, каким препаратом купировался пароксизм ранее, с помощью чреспищеводной электрокардиостимуляции возможно
индуцировать аритмию и подобрать препарат.
Наиболее эффективными препаратами для профилактики
ПСТ являются:
• кордарон по 0,2 г 3 раза в сутки, через 5–7 дней дозу
уменьшают до 0,2 г 2 раза в сутки, поддерживающая доза
0,2 г 1 раз в сутки;
• верапамил 0,04–0,08 г 3 раза в сутки;
• соталекс 80–160 мг 2 раза в сутки;
• дизопирамид 0,1–0,2 г 3 раза в сутки;
• новокаинамид 0,5 г 3–4 раза в сутки.
При частых пароксизмах ПСТ или при синдроме WPW методом выбора является радиочастотная абляция.
Пароксизмальная мерцательная аритмия
Мерцательная аритмия, или фибрилляция предсердий, — это
очень частое, хаотическое сокращение предсердных миокардиальных волокон под влиянием эктопических предсердных импульсов, возникающих с частотой от 350 до 600 в минуту. Импульсы
охватывают возбуждением лишь отдельные мышечные волокна
или небольшие группы волокон, поэтому координированная систола предсердий невозможна. Большая часть этих импульсов
не достигает желудочков, задерживаясь в атриовентрикулярном
узле. Импульсы, доходящие до желудочков, вызывают их неритмичное, беспорядочное возбуждение.
42
I. Неотложные состояния в кардиологии
https://t.me/medicina_free
Трепетание предсердий — более редкая разновидность мерцательной аритмии, отличающаяся наличием ритмичной деятельности предсердий с частотой 250–370 в минуту. При трепетании
предсердий (как и при фибрилляции) на желудочки проводится
лишь часть предсердных импульсов, поэтому частота желудочкового ритма реже, чем предсердного.
Этиология мерцания (трепетания) предсердий:
• пороки сердца (особенно митральный стеноз);
• алкогольная миокардиодистрофия;
• гипертоническое сердце;
• тиреотоксикоз;
• острая тромбоэмболия легочной артерии;
• сердечная недостаточность;
• ишемическая болезнь сердца, включая ИМ;
• миксома предсердия;
• идиопатическая мерцательная аритмия.
В настоящее время наиболее признанными являются следующие теории, объясняющие механизмы возникновения мерцательной аритмии:
1) появление в миокарде предсердий множественного micro
re-entry;
2) частое образование импульсов в нескольких эктопических
предсердных очагах.
Механизм возникновения трепетания предсердий объясняется гипотезой mаcro re-entry, когда волна возбуждения движется
по кругу с периметром в несколько сантиметров (до 9 см), обычно вокруг анатомического образования (кольца трехстворчатого
клапана, устья полых вен). Гораздо реже причиной трепетания
предсердий становится эктопический очаг с очень частыми разрядами.
Классификация фибрилляции предсердий. Выделяют пароксизмальную и постоянную форму мерцательной аритмии.
Пароксизмальную форму (ПМА) подразделяют на собственно
пароксизмальную и устойчивую пароксизмальную (персистирующую). При собственно пароксизмальной форме длительность
пароксизмов не превышает 48 ч и происходит самостоятельное
восстановление синусового ритма. Об устойчивой пароксиз-
43
Неотложная терапия (в схемах и таблицах)
https://t.me/medicina_free
мальной (персистирующей) форме фибрилляции предсердий
говорят, когда длительность пароксизмов составляет от 48 ч до
7 сут, и в отсутствие лечения самостоятельное восстановление
синусового ритма обычно не происходит. ПМА в трети случаев
переходит в постоянную (хроническую) форму, когда аритмия
сохраняется более 6 недель.
Устойчивая пароксизмальная (персистирующая) и постоян-
ная формы фибрилляции предсердий могут быть:
• тахисистолическими — частота сокращений желудочков
от 100 до 200 в минуту;
• эусистолическая — от 60 до 100 сокращений в минуту;
• брадисистолическая — менее 60 сокращений в минуту.
ПМА чаще, чем ПСТ, сопровождается гемодинамическими
нарушениями (схема 11), которые могут возникать остро (при
тахисистолической форме) или постепенно (при эусистолической и брадисистолической формах).
Основные клинические проявления ПМА:
• внезапное сердцебиение;
• чувство страха, возбуждение;
• полиурия (спастический мочевой синдром);
• общая слабость, потемнение в глазах, одышка;
• выраженная нерегулярность сердечного ритма;
• неодинаковая сила сердечных тонов;
• нерегулярный и неодинаково наполненный пульс;
• дефицит пульса;
• после вагусных проб ЧСС на короткий срок замедляется,
но аритмия никогда не купируется;
• симптомы ОСН;
• эмболии сосудов мозга, почек, селезенки, легких, перифе-
рических сосудов.
ЭКГ-критерии ПМА:
1) зубец Р отсутствует во всех отведениях;
2) вместо зубца Р имеются волны f, мелкие, разной формы
и амплитуды, нерегулярные, беспорядочные, иногда почти невидные — волны фибрилляции предсердий. Лучше
всего они регистрируются в электрокардиографических
отведениях II, III, АVF, V
1–V2
;
44
I. Неотложные состояния в кардиологии
https://t.me/medicina_free
Тахисистолическая форма Эусистолическая форма
Короткая диастола
Пониженное наполнение желудочков
кровью
Снижение ударного объема
Снижение минутного объема Неэкономная работа сердца
Ишемия жизненно важных органов:
• головокружение;
• обморок;
• вторичная стенокардия;
• артериальная гипотония;
• сердечная астма
Дефицит пульса
Отсутствие полноценных систол
Снижение ударного объема на 30%
предсердий
Хроническая сердечная
недостаточность
Схема 11. Патогенез гемодинамических нарушений при ПМА
3) интервалы R–R разной продолжительности;
4) комплексы QRS имеют нормальную форму (узкие);
5) сегмент ST и волна Т часто деформированы волнами f;
6) при трепетании предсердий зубец Р отсутствует. Вместо
него — волны F: регулярные (с частотой 200–350 в минуту), одинаковые по форме и амплитуде, напоминающие
«пилу», изолиния между ними отсутствует.
ПМА следует отличать от ПСТ (табл. 20).
Дифференциально-диагностические признаки ПМА и ПСТ
Признак
Этиология Органическое заболевание
Тахисистолическая форма
сердца
ПМА
Таблица 20
ПСТ
Часто здоровое сердце
Продолжение
45
Неотложная терапия (в схемах и таблицах)
https://t.me/medicina_free
Окончание табл. 20
Признак
Возраст Средний и пожилой Молодой и средний
Начало и конец
приступов
ЧСС Чаще 100–150 в минуту,
Аускультация Аритмия, не всегда явно
Пульс Неправильный, неодинаково
После вагусных
проб
Гемодинамические нарушения
ЭКГ При высокой ЧСС волны f
Тахисистолическая форма
Очень часто не улавливается больными
иногда более 150
выраженная при высокой
ЧСС. Сила сердечных тонов
различная
наполненный, с дефицитом
Временное замедление ЧСС.
Аритмия становится более
четкой, но никогда не прекращается
Наступают часто и быстро Наблюдаются редко, при очень
почти не видны, интервалы
R–R мало отличаются по
длине
ПМА
Всегда внезапные и ясно
ощущаются больными
Как правило, более 150–160
в минуту
Математическая регулярность
сердечного ритма. Сила сердечных тонов одинаковая
Правильный, без дефицита
Очень часто приступ прекращается или реакция отсутствует
продолжительном приступе
Абсолютно одинаковые интервалы R–R. Волны Р не всегда
можно различить
ПСТ
Содержание лечебных мероприятий при ПМА на догоспи-
тальном этапе оказания медицинской помощи
1. При нестабильной гемодинамике (систолическое АД ниже
90 мм рт. ст., коллапс, обморок, отек легких) показана экстренная электроимпульсная терапия. При фибрилляции
предсердий первый разряд составляет 100–200 Дж, при
трепетании предсердий 50–100 Дж.
2. Если гемодинамика стабильная, для купирования ПМА
используются антиаритмические препараты.
При ЧСС 140 в минуту и более первоначально необходимо
добиться урежения ритма. С этой целью используют антиаритмические препараты II класса (β-адреноблокаторы), IV класса
(верапамил, дилтиазем), а также дигоксин:
• пропранолол 0,15 мг/кг в/в за 6–10 мин или per os 40–80 мг;
46
I. Неотложные состояния в кардиологии
https://t.me/medicina_free
• метопролол 2,5–5 мг в/в за 5–10 мин;
• верапамил 0,075–0,15 мг/кг в/в за 5–10 мин или per os
80–120 мг;
• дилтиазем 0,25 мг/кг в/в или per os 90–120 мг;
• дигоксин 0,25 мг в/в или per os 0,125–0,25 мг;
• амиодарон (кордарон) 150–300 мг в/в капельно.
На втором этапе оказания медицинской помощи осуществляется фармакологическая кардиоверсия. С этой целью применяют
антиаритмические препараты Ia, Ic и III класса (в/в введение
препаратов производится под контролем ЭКГ):
• флекаинид в/в 2 мг/кг в течение 10–20 мин или per os
200–300 мг;
• пропафенон в/в 500–1000 мкг/кг в течение 10–20 мин или
per os 450–600 мг;
• амиодарон (кордарон) в/в 5 мг/кг однократно в течение
30–60 мин или per os 600–800 мг/сут в несколько приемов до общей дозы 10,0 г, затем поддерживающая доза
200–400 мг/сут;
• хинидина сульфат per os по 200 мг через каждые 2–3 ч до
суммарной дозы 1000 мг или до купирования пароксизма
(обычно в сочетании с препаратом, снижающим частоту
ритма желудочков);
• новокаинамид 500–1000 мг в/в капельно в течение 20–
30 мин.
Следует запомнить, что в случае ПМА, развившейся на
фоне синдрома WPW, применение верапамила и сердечных
гликозидов противопоказано, поскольку эти препараты могут
способствовать проведению предсердных импульсов по дополнительным аномальным проводящим путям и провоцировать
развитие желудочковых аритмий. Показано применение новокаинамида, кордарона, ритмилена, аймалина, электроимпульсной терапии.
Госпитализация при ПМА показана в следующих случаях:
• впервые выявленная фибрилляция предсердий;
• ПМА, не поддающаяся медикаментозной кардиовер-
сии;
47
Неотложная терапия (в схемах и таблицах)
https://t.me/medicina_free
• ПМА, которую удалось купировать медикаментозно либо
с помощью электрической кардиоверсии, при наличии
расстройств гемодинамики или ишемии миокарда;
• при развитии осложнений антиаритмической терапии.
На госпитальном этапе для купирования ПМА кроме вышеперечисленных средств в условиях палаты интенсивной терапии или отделения реанимации можно использовать нибентан
0,125 мг/кг в/в медленно под контролем ЭКГ; при отсутствии
эффекта через 15 мин можно повторить в той же дозе. Введение
препарата прекращают после восстановления синусового ритма
либо увеличения интервала QT до 0,5 с и более.
При трепетании предсердий с частотой волн f не более 350
в минуту купирование пароксизма возможно с помощью чреспищеводной кардиостимуляции. Кроме того, возможна радиочастотная катетерная деструкция либо деструкция атриовентрикулярного соединения с имплантацией постоянного желудочкового
частотно-адаптивного стимулятора.
При пароксизме фибрилляции/трепетания длительностью
более 48 ч необходимо проводить профилактику системных
тромбоэмболий с применением антикоагулянтов.
Стационарный этап ведения пациентов с ПМА преследует
решение следующих задач:
• уточнение причины мерцательной аритмии;
• решение вопроса о целесообразности профилактики
ПМА;
• устранение причин ПМА (лечение основного заболева-
ния);
• коррекция электролитных нарушений (прием препаратов
калия, магния);
• целесообразность профилактического приема антиаритми-
ческих препаратов при частых и тяжелых пароксизмах.
Вопрос о попытке восстановления синусового ритма и целесообразности профилактического приема антиаритмических
препаратов решается с учетом следующих факторов:
• размера левого предсердия (при увеличении по данным
ЭхоКГ его переднезаднего размера более 4,5 см восстановление синусового ритма неэффективно);
48
I. Неотложные состояния в кардиологии
https://t.me/medicina_free
• длительности предыдущих ремиссий синусового ритма
(если ремиссия синусового ритма менее 3 мес., то восстановление ритма не приведет к его длительному удержанию);
• необходимости стабилизации гемодинамики.
Для профилактики ПМА применяются следующие препара-
ты и среднесуточные дозы:
• пропафенон 0,45–0,9 г;
• флекаинид 0,2–0,3 г;
• дизопирамид 0,3–0,4 г;
• амиодарон (кордарон) 0,1–0,4 г;
• хинидина сульфат 0,6–0,12 г;
• новокаинамид 1,0–2,0 г;
• соталол 0,24–0,32 г;
• этацизин 50–100 мг;
• аллапинин 25–75 мг.
Наиболее эффективны: амиодарон (кордарон), пропафенон,
флекаинид. Для больных ишемической болезнью сердца для
профилактики аритмий нельзя использовать антиаритмические
средства I класса (особенно Iс класс).
Алгоритм действий при наджелудочковых тахикардиях приведен на схеме 12.
Пароксизмальная желудочковая тахикардия
Пароксизмальная желудочковая тахикардия (ПЖТ) — это
приступ частого и, как правило, регулярного ритма с частотой
120–200 в минуту. Эктопический очаг расположен в одном из
желудочков (в сократительном миокарде, в ножках пучка Гиса,
в сети волокон Пуркинье). ПЖТ может рассматриваться как поток частых желудочковых экстрасистол.
Среди различных тахисистолий ПЖТ является самой тяжелой, так как именно она чаще всего переходит в фибрилляцию
желудочков либо вызывает наиболее тяжелые гемодинамические
нарушения — аритмический шок, отек легких, тахисистолическую форму синдрома Морганьи–Адамса–Стокса.
Почти 80% всех ПЖТ приходится на больных ИМ или имеющих постинфарктную аневризму левого желудочка. ПЖТ раз-
49
Оценка гемодинамики
https://t.me/medicina_free
Гемодинамика стабильна
Регистрация ЭКГ в 12 отведениях,
убедиться, что аритмия действительно
наджелудочковая, а не желудочковая
(комплексы QRS узкие)
ПСТ
Вагусные пробы
АТФ 10 мг в/в быстро (за 1–3 с),
затем 20 мл физ. р-ра
Через 1–2 мин повторно АТФ
20 мг в/в быстро
и/или верапамил 2,5–5 мг
через 15–30 мин можно повторить
в/в (за 3–5 мин),
Препараты резерва:
• дигоксин в/в;
• β-блокаторы в/в (не ранее
чем через 40 мин после
верапамила);
• дилтиазем в/в;
• новокаинамид в/в;
• кордарон в/в
Нет эффек та
Нет эффек та
в дозе 5–10 мг
Нет эффек та
Электроимпульсная
Гемодин ам ик а нес т абильна
ЧСС высокая
Нет эффекта
Один из препаратов:
• верапамил 10 мг в/в за 5–6 мин;
• обзидан 5 мг в/в медленно (не ранее
чем через 30 –40 мин после верапамила),
дробными дозами по 0,5–1 мг;
• дигоксин 0,5 мг в/в медленно;
• кордарон 150–300 мг в/в капельно
Восстановление синусового ритма
(не является неотложным мероприятием,
проводится в плановом порядке):
• новокаинамид 1 г в/в капельно;
• ритмилен 150 мг в/в капельно;
• хинидин 0,4 г per os, затем по 0,2 г
каждые 1–2 ч (максимальная доза 1,6 г)
терапия
Немедленное проведение
электроимпульсной терапии,
разряд 100–200 Дж
ПМА
Удалось снизить ЧСС
Наблюдение,
экстренного лечения
не требуется
Есть эффект
Профилактическая
терапия
Схема 12. Алгоритм диагностики и лечения при наджелудочковых тахикар-
диях
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025