Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 1578 - файл
.pdf
I. Неотложные состояния в кардиологии
https://t.me/medicina_free
Признаки стенокардии:
1) локализация болей в центральной части грудной клетки,
за грудиной, в эпигастрии, в области шеи;
2) иррадиация боли в область левой лопатки, спины, рук;
3) боль ощущается как сдавление, сжатие, жжение;
4) типичные условия возникновения — ходьба, особенно
в гору, утром после еды, в ветреную и морозную погоду;
5) условия прекращения боли — остановка движения, прием
нитроглицерина;
6) длительность боли от 2 до 5–10 мин;
7) ишемические изменения ЭКГ — депрессия ST в покое или
после нагрузки.
Диагноз стенокардии высоко достоверен при наличии пяти
из перечисленных признаков (схема 3).
Грудной
болевой синдром
≥ 5 признаков —
стенокардия
ИМ
Схема 3. Алгоритм этапной диагностики у лиц с грудным болевым синдромом
Нестабильная
стенокардия
Дифференциальный диагноз чаще всего приходится проводить между стенокардией, нейроциркуляторной дистонией и
остеохондрозом шейно-грудного отдела позвоночника — до 90%
болей в груди обусловлены этими причинами (табл. 1).
Следующим этапом дифференциальной диагностики является разделение синдромов стабильной стенокардии, ОКС и ИМ
с зубцом Q (табл. 2, схема 3), поскольку эти состояния требуют
2–4 признака —
стенокардия (?)
Велоэргометрия,
селективная
коронароангио-
графия
Ста бил ьная
стенокардия
0–2 признака —
нет стенокардии
Диагностический
поиск (табл. 1)
11
Таблица 1
https://t.me/medicina_free
Дополнительные
диагностики
исследования для
ЭКГ при
приступе
руются
чем купи-
ния
условия
прекраще-
условия
появления
тельность
продолжи-
Анамнез, факторы
риска ишемиче-
ской блезни сердца,
велоэргометрия,
мониторирование
ЭКГ, эхокардиогра-
фия, коронароангио-
↓ сегмента
ST
Нитро-
глицерин
(через
1–3 мин)
Остановка,
покой
нагрузка,
холод
2–5 минут Ходьба,
графия
Объективные дан-
ные (шум трения
перикарда), рентге-
нография, эхокар-
Диффуз-
ный ↑ сег-
мента ST,
при выпо-
Анальгети-
ки, НПВС,
наркотиче-
ские аналь-
Уменьша-
ется в по-
ложении
сидя с не-
Связана
с дыханием,
кашлем,
усиливает-
Постепенно
нарастает,
при появ-
лении вы-
диография
те — низко-
гетики
большим
ся лежа
пота может
Функциональные
вольтажная
ЭКГ
Не изме-
Валокор-
наклоном
вперед
Прием ни-
Эмоцио-
уменьшать-
ся
Длительная,
пробы, эхокардио-
графия
Симптомы натяже-
ния шейных нервов,
велоэргометрия,
нена
дин, седа-
тратов не
нальные
постоянная
Не изме-
нена
тивные
НПВС,
анальге-
помогает
Прием ни-
тратов не
перегрузки,
стрессы
кое или при
(часы, сут-
ки)
Длительная Часто в по-
тики
помогает
неудобном
мониторирование
ЭКГ, эхокардиогра-
фия, коронароангио-
графия, рентгено-
графия
положении
тела, может
усиливать-
ся при дви-
жениях
Характерные особенности приступа
ция
локализа-
Загрудин-
ная, цен-
тральная
Дифференциальная диагностика при болях в грудной клетке
болей
характер
Сжатие,
сдавлива-
ние, жже-
болей
Причина
Стенокар-
дия
ние
За груди-
ной, в левой
половине
грудной
клетки
и тупая
различной
интенсив-
ности
Перикардит Острая
В области
Ноющая,
Нейроцир-
сердца
колющая
куляторная
В левой
Острая, со-
дистония
Остеохон-
половине
грудной
клетки
провожда-
ется онеме-
нием и по-
калыванием
дроз шей-
но-грудного
отдела по-
звоночника
в коже
диагностики
https://t.me/medicina_free
Дополнительные
исследования для
Общий анализ
крови (↓ гемогло-
бина и эритроци-
тов в динамике),
эхокардиография,
рентгенография
ЭКГ при
приступе
Нет ти-
пичных
изменений
(инфаркт-
ных), нет
динамики
руются
чем купи-
Нарко-
тические
анальгети-
ки снимают
ненадолго
ния
условия
прекраще-
Не прекра-
щаются
условия
появления
Внезапно,
остро, часто
на фоне ар-
териальной
гипертен-
зии
тельность
продолжи-
Непрохо-
дящая, от
несколь-
ких минут
до несколь-
ких дней
Характерные особенности приступа
ция
локализа-
В груди,
распростра-
няющаяся
вдоль по-
звоночника
Рентгеноскопия
ЭКГ
Не изме-
Спазмоли-
Стоя и при
В положе-
Продолжи-
В нижнем
желудка, фиброга-
стродуоденоскопия
нена
тики, мест-
ные аналь-
ходьбе
нии лежа,
особенно
тельная
отделе
грудной
Шум трения плев-
ры, отсутствие
Перегрузка
правых
гетики
Анальгети-
ки, НПВС
Не прекра-
щается
после еды
Усилива-
ется при
Посто-
янная,
клетки и за
грудиной
В левом
или правом
дыхания на стороне
поражения, рентге-
нография
отделов
сердца
дыхании,
кашле, за-
висит от
несколь-
ко дней
боку
Общий анализ
крови
Диффузные
изменения
кислорода
Покой Ингаляции
положения
тела
Физическая
нагрузка
2–10 минут
и более
В левой
половине
зубца Т
грудной
клетки
болей
характер
Сильная,
нестерпи-
мая, мак-
симальная
с самого на-
болей
Причина
Расслаи-
вающая
аневризма
аорты
чала, может
быть волно-
образной
Тупая, ино-
Грыжа пи-
гда жгучая,
(«изжога»)
щеводного
отверстия
диафрагмы
вначале, по
мере на-
копления
жидкости —
тупая
Плеврит Острая
острая
Анемия Чаще
Таблица 2
https://t.me/medicina_free
ИМ с зубцом Q
Впервые возникшее или на фоне
стенокардии
Впервые возникшее (длитель-
ность до 30 дней) или прогрес-
Затяжная ангинозная боль
Труднопереносимая
сирующее на фоне длительно
существующей стенокардии
нокардии покоя
нарастать
статус
Нитроглицерин неэффективен
таблеток и более)
нагрузки
↑ сегмента ST, появление зубца Q
Появляется динамичность ST
(↑↓)
От нескольких месяцев до не-
скольких лет
Дифференциальная диагностика стабильной стенокардии, ОКС и ИМ с зубцом Q
Клинический признак Стабильная стенокардия ОКС
Длительность заболе-
вания
Характер болей Стереотипный Появление новых болей или сте-
2–10 минут 10–20 минут 20–30 минут и более
Хорошо известны пациенту Изменяются, появляются новые Боль в покое
Интенсивность болей Не изменяется Нарастает, может волнообразно
Продолжительность
болей
Условия возникнове-
ния боли
Частота приступов Не изменяется Увеличивается Ангинозный или астматический
Не изменяется Резко увеличивается (до 15–20
Не изменена Резко снижается Непереносимость физической
Суточная потребность
в нитроглицерине
Толерантность к физи-
стабильные
ческой нагрузке
ЭКГ Изменения отсутствуют или
ИМ с зубцом Q
https://t.me/medicina_free
↑ миоглобина в первые 2 ч, затем ↑
тропонинов, МВ-фракции креатин-
фосфокиназы более чем в два раза
от верхней границы нормы
То же + тромболитическая терапия
ции креатинфосфокиназы не
более чем в два раза от верхней
границы нормы
Экстренная госпитализация,
ограничение режима и проведе-
ние интенсивного лечения (анти-
агрегантная, антитромботическая
терапия)
Могут развиться осложнения ИМ:
аритмии, сердечная недостаточ-
ность. Угроза внезапной смерти
случаев возможен ИМ. Угроза
внезапной смерти
Не изменяются Тропонины (–/+), ↑ МВ-фрак-
Клинический признак Стабильная стенокардия ОКС
Биохимические пока-
затели
препаратов и оптимального
режима в зависимости от кли-
нико-функционального класса
Тактика ведения Подбор антиангинальных
Ближайший прогноз Стабильное состояние Неопределенный, в 12–16%
Неотложная терапия (в схемах и таблицах)
https://t.me/medicina_free
принципиально различных лечебных мероприятий и имеют неодинаковый прогноз.
Неоднозначным является прогноз и внутри каждой из обозначенных групп. Он определяется возрастом и полом пациентов,
предшествующим состоянием и наличием сопутствующих заболеваний, выраженностью клинических проявлений и наличием
осложнений. В качестве примера приведем вариант оценки риска
неблагоприятных событий у больных ОКС без подъема сегмента ST по системе TIMI (Thrombolysis In Myocardial Infarction)
(табл. 3). Заметим, что оценка риска неблагоприятного исхода
(тяжести состояния) у острых коронарных больных очень важна,
поскольку позволяет не только уточнить индивидуальный прогноз, но и выработать тактику ведения пациента.
Таблица 3
Оценка риска неблагоприятных событий у больных ОКС
без подъема сегмента ST (исследование TIMI IIB, 1999)
Показатель Балл
Возраст старше 65 лет 1
Более трех коронарных факторов риска 1
Стеноз(ы) коронарных артерий на выполненной ранее ангиограмме 1
Наличие смещений сегмента ST 1
Более двух приступов стенокардии в предшествующие сутки 1
Применение аспирина в предшествующие 7 дней 1
Повышение уровня «сердечных маркеров» 1
Примечание. Чем больше баллов, тем выше риск неблагоприятных событий
(ИМ с зубцом Q, внезапная смерть). Низкому риску соответствует результат 1–2 балла, высокому — более 2 баллов. Максимальное число баллов — 7.
Лечение ОКС и ИМ. ОКС требует одновременного оказания неотложной помощи, проведения дифференциального диагноза и оценки риска.
Цели лечения:
• неотложное обезболивание;
• восстановление адекватного коронарного кровотока.
Содержание лечебных мероприятий при ОКС на догоспитальном и госпитальном этапах оказания медицинской помощи
представлено в табл. 4–6. При этом неотложные мероприятия,
16
I. Неотложные состояния в кардиологии
https://t.me/medicina_free
указанные в табл. 4 и 5, являются общими для больных с подъемом и без подъема сегмента ST. Различия в тактике ведения
больных ОКС в зависимости от наличия или отсутствия смещения сегмента ST над изолинией, касающиеся применения препаратов антитромботического и тромболитического действия,
отражены в табл. 6. Для больных ОКС без подъема сегмента ST
эти мероприятия дифференцированы в зависимости от степени
риска развития возможных осложнений (см. табл. 3).
Таблица 4
Содержание лечебных мероприятий при ОКС
на догоспитальном этапе
Общие мероприятия Медикаментозная терапия
1. Покой
2. Оксигенотерапия
3. Контроль пульса и АД
4. Регистрация ЭКГ
5. При купированной
боли — транспортировка
в стационар в положении лежа санитарным
транспортом в сопровождении врача
Примечание. Здесь и далее скорость в/в болюсного введения принимается за
1–5 с, в/в струйного быстрого — за 1–3 мин, в/в струйного медленного — до 20 мин,
в/в капельного (обычные растворы) — 15–30 мл/ч.
1. Нитроглицерин п/я 0,0005 (1–2 табл.), спрей (изокет-, нитро-) 2–3 распыления в полости рта
2. Аспирин 325 мг разжевать
3. β-адреноблокаторы при отсутствии противопоказаний (метопролол 50 мг)
4. Наркотические анальгетики:
– морфина гидрохлорид (предпочтительнее)
1% — 1 мл в/в медленно;
– фентанил 0,005% — 1–2 мл в/в медленно (за 3–
5 мин);
– промедол 2% — 1 мл, в/в струйно медленно (приме-
няется у пожилых)
Антагонисты: налоксон 1 мл, налорфин 1 мл в/в.
Алгоритм купирования затяжного приступа болей
в груди представлен на схеме 4.
5. С анальгетической целью возможно использование:
– нейролептаналгезия (для потенцирования действия
анальгетиков, требует контроля АД). Одновременно
с фентанилом вводятся дроперидол 0,25% — 1–2 мл
в/в медленно струйно или седуксен 0,5% — 2 мл в/в
струйно;
– ингаляция закиси азота (NO
– натрия оксибутират 20% — 10 мл в/в капельно
(40 мг/кг)
— 3:1, затем 1:1);
2/O2
Эффективность лечебных мероприятий оценивается:
1) на догоспитальном этапе — по купированию болевого синдрома, стабилизации АД (систолическое АД не должно
17
Неотложная терапия (в схемах и таблицах)
https://t.me/medicina_free
Нитроглицерин 0,0005 г (1–2 табл.) под язык
Отсутствие э ффекта в течение 5 мин
Наркотические анальгетики:
морфин 1% — 1 мл в/в,
нейролептаналгезия:
дроперидол 0,25% — 2 мл (5 мг) +
фентанил 0,005% — 2 мл (0,1 г) в/в струйно
Отсутствие эффекта
в течение 10 мин
Ангинозный статус
(продолжительность болей
свыше 25–30 мин). Предполагается
развитие ИМ
Приступ стенокардии
или спрей 1–2 распыления в полости рта.
Отсутствие эффекта в течение 5 мин
Нитроглицерин (или спрей)
в тех же дозах повторно
Оксигенотерапия
Эффект есть
Регистрация
ЭКГ, наблюдение
Эффект есть
Зарегистрировать ЭКГ, продолжить обезболивание:
наркотические анальгетики, нейролептаналгезия
При условии купирования болевого синдрома и отсутствии
нарушений гемодинамики — транспортировка в стационар
на носилках в сопровождении медперсонала
Схема 4. Алгоритм купирования затяжного приступа стенокардии (ангиноз-
ного статуса) на догоспитальном этапе
быть ниже 100 мм рт. ст.), частоте и ритмичности сердечных сокращений (не менее 40 и не более 100 в минуту),
отсутствию влажных хрипов в легких;
18
I. Неотложные состояния в кардиологии
https://t.me/medicina_free
2) на госпитальном этапе — по купированию болевого синдрома, стабильности АД (систолическое АД не должно
быть ниже 100 мм рт. ст.), отсутствию ургентных аритмий.
Центральное венозное давление (ЦВД) должно составлять
5–12 мм рт. ст., давление заклинивания легочной артерии
(ДЗЛА) не должно превышать 18 мм рт. ст., фракция выброса по данным эхокардиографии должна составлять более 40%.
Таблица 5
Содержание лечебных мероприятий при ОКС
на госпитальном этапе
Общие мероприятия Медикаментозная терапия
1. Госпитализация в палату
интенсивной терапии
2. Оксигенотерапия
3. Контроль параметров гемодинамики (ЧСС, АД, ЦВД,
ДЗЛА) и коронарного кровообращения — ЭКГ, ЭхоКГ
4. Катетеризация крупной
вены, мочевого пузыря
5. Контроль общеклинических
и биохимических показателей
крови: тропонины, МВ-фракция креатинфосфокиназы, мочевина, коагулограмма, АЧТВ,
тромбоциты, гемоглобин,
гематокрит
1. Нитраты в/в: изокет, перлинганит 0,1% —
10 мл (10 мг) в 100 мл физ. р-ра 10–15 мкг/мин
(дозатором), сут. доза 30 мг. АД должно быть не
менее 90 мм рт. ст., ЧСС не более 120 в минуту,
ЦВД не менее 70 мм вод. ст.
2. β-адреноблокаторы (при отсутствии противопоказаний и ОСН более II класса по Killip): в/в
метопролол 5 мг, затем по 5 мг каждые 5 мин (общая доза не более 15 мг); затем per os метопролол
по 50–100 мг/сут (контроль ЧСС, рекомендуется
50–60 в минуту), при АД менее 100 мм рт. ст.
могут развиться парасимпатикотония и угнетение
дыхания
3. Ингибиторы АПФ (капотен по 25 мг 2–3 раза
в сутки или эналаприл по 5 мг 2–3 раза в сутки)
или блокаторы рецепторов ангиотензина II с первых суток
4. Статины
5. Купирование болевого синдрома (схема 5):
а) наркотические анальгетики: морфин 2–5 мг
в/в каждые 5–15 мин, возможно применение
фентанила, промедола, бупренорфина 0,3–0,6 мг
(1–2 мл) в/в медленно струйно (эффект до 8 ч)
б) нейролептаналгезия
в) средства для наркоза:
– натрия оксибутират 20% — 10 мл в/в капельно;
– кетамин 50 мг совместно с седуксеном по 10 мг
в/в капельно в 100 мл физ. р-ра
(50–60 кап./мин)
г) перидуральная анестезия (уровень Th
морфин 2–3 мг (общая суточная доза), кетамин
10 мг/кг (общая суточная доза)
III–IV
),
19
Артериальное давление
https://t.me/medicina_free
Нормальное или повышенное
Морфин 1% 1 мл + дроперидол 0,25% 1 мл
Фентанил 0,005% 1 мл + дроперидол 0,25% в дозе,
Одновременно оценивается целесообразность
Перидуральная анестезия на уровне Th
с использованием наркотических анальгетиков,
кратковременный наркоз оксибутиратом
в физрастворе в/в за 3–5 мин
зависящей от систолического АД.
тромболитической терапии или чрескожной
транслюминальной ангиопластики
Нитрата 0,1% в/в (изокет, перлинганит или др. 10 мл на 100 мл физраствора),
Начальная скорость введения – 5–10 мкг/мин с увеличением каждые 5–10 мин
на 10–15 мкг/мл до снижения систолического АД на 10–15 % от исходного уровня
Наркоз закисью азота 3:1, а затем 1:1 после предварительной денитрогенизации
чистым кислородом в течение 5 мин. По окончании повторить ингаляцию
натрия 20% 10 мл в/в капельно
если систолическое АД превышает 90–95 мм рт. ст.
(но не ниже 90 мм рт. ст.)
чистым кислородом в течение 5 мин
III–IV
наркотических анальгетиков
с интервалами 15–30 мин
под контролем АД, ЧСС
Пониженное
См. лечение
кардиогенного шока
Повторные введения
При некупирующихся болях, развитии кардиогенного шока
решается вопрос о проведении:
• внутриаортальной баллонной ангиопластики;
• срочной артериальной контрпульсации;
• срочного аортокоронарного шунтирования
Схема 5. Алгоритм купирования ангинозного статуса на госпитальном этапе
при интенсивных болях
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025