Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 1578 - файл
.pdf
V. Неотложные состояния при сахарном диабете
https://t.me/medicina_free
2. Продолжительная, глубокая кома. По мере углубления
комы прекращается потоотделение, учащается и становится поверхностным дыхание, снижается АД. Отчетливо
нарастают изменения в неврологическом статусе, появляются патологические симптомы (нистагм, явление менингизма, пирамидные знаки). Снижается мышечный тонус,
угнетаются сухожильные и брюшные рефлексы.
Лечение гипогликемии. Мероприятия по купированию гипогликемии у больных сахарным диабетом следует начинать при
уровне глюкозы плазмы крови 3,3–3,9 ммоль/л.
Передозировка инсулина, пероральных сахароснижающих
препаратов, недостаточное введение углеводов, чрезмерная
мышечная нагрузка, нарушение выработки инсулина
Снижение содержания глюкозы в крови не менее 2,8 ммоль/л
Энергетическое голодание мозговых клеток, дезорганизация
окислительно-восстановительных процессов в нейронах
Расстройство высшей нервной деятельности. Преобладание в клинической картине
расстройств интеллектуально-мнестической сферы
Компенсаторная активация
симпатоадреналовой системы,
высвобождение в кровь контринсулярных
гормонов (адреналина, кортизола,
адренокортикотропного гормона,
соматотропного гормона)
Стимуляция выброса глюкагона
адреналином, усиление гликогенолиза
в печени и глюконеогенеза
Спонтанное купирование
гипогликемической комы
Гипогликемическое состояние.
Недостаточность
компенсаторной
нейроэндокринной реакции
Тяжелое коматозное состояние,
необратимая утрата
корковых функций
Остановка сердечной
и дыхательной деятельности
Схема 38. Патогенез гипогликемической комы
131
Неотложная терапия (в схемах и таблицах)
https://t.me/medicina_free
Цели лечения гипогликемической комы:
• устранение гипогликемии;
• восстановление сознания;
• коррекция гемодинамики.
Содержание неотложных мероприятий при гипогликемической коме на догоспитальном и госпитальном этапах оказания
медицинской помощи представлено в табл. 65 и 66.
Таблица 65
Содержание лечебных мероприятий при гипогликемической
коме на догоспитальном этапе
Общие мероприятия Медикаментозная терапия
1. При сохраненном сознании — сладкое питье
или несколько кусочков
сахара, хлеба
2. При потере сознания
пациента уложить на бок,
освободить полость рта
от остатков пищи. Нельзя вливать в полость рта
сладкие растворы (опасность асфиксии)
3. Ингаляция кислорода
1. В неясных случаях первоначально в/в струйно ввести 20–40 мл 40% глюкозы. Восстановление сознания
в течение 10–15 мин подтверждает диагноз гипогликемической комы и дает основание продолжить в/в
введение 40–50 мл 40% глюкозы (скорость введения
10 мл/мин). Для профилактики отека мозга: тиамин
5% — 2 мл в/в струйно
2. При невозможности в/в введения — 200 мл 5% раствора глюкозы под кожу или через клизму
3. При артериальной гипотонии: метазон 1% — 1 мл
в/м или в/в, инфузия физ. р-ра до 1 л
Содержание лечебных мероприятий при гипогликемической
коме на госпитальном этапе
Общие мероприятия Медикаментозная терапия
1. Ингаляция кислорода
2. Контроль ЧСС, АД, ЧД,
уровня гликемии, регистрация ЭКГ
132
Таблица 66
1. Продолжить мероприятия догоспитального этапа.
Если сознание не восстановилось после устранения
гипогликемии, продолжить в/в введение 5% раствора
глюкозы под контролем уровня сахара в крови
2. При отсутствии эффекта — глюкагон 1 мг в/м, преднизолон 60–120 мг в/в в 250–500 мл 5% раствора глюкозы
3. Если гипогликемическая кома вызвана передозировкой пероральных сахароснижающих препаратов
с большой продолжительностью действия, особенно
у больных старческого возраста или при сопутствующем нарушении функции почек, в/в капельное введение 5–10% раствора глюкозы может продолжаться
столько, сколько необходимо для нормализации уровня гликемии
V. Неотложные состояния при сахарном диабете
https://t.me/medicina_free
Критерии эффективности проводимых мероприятий:
• восстановление сознания больного;
• устранение гипогликемии;
• нормализация гемодинамики.
133
VI. НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ
https://t.me/medicina_free
В НЕФРОЛОГИИ
ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
Острая почечная недостаточность (ОПН) — внезапно развившееся, потенциально обратимое нарушение основных функций
почек ишемического или токсического генеза, проявляющееся
нарастающей азотемией и тяжелыми водно-электролитными нарушениями.
Патогенез и диагностика ОПН. Различают три формы
ОПН:
1) преренальная (гемодинамическая) — обусловлена острым
нарушением почечного кровообращения;
2) ренальная (паренхиматозная) — вызвана поражением почечной паренхимы;
3) постренальная (обструктивная) — результат острого нарушения оттока мочи.
Подобная классификация имеет важное практическое значение, так как настраивает на дифференцированное лечение ОПН.
Более подробно этиология и патогенетические механизмы ОПН
представлены в табл. 67.
Все многообразие патогенетических механизмов ОПН можно свести к универсальным и частным. К первым относят ишемию почек, прямое токсическое повреждение эпителия почечных
134
VI. Неотложные состояния в нефрологии
https://t.me/medicina_free
канальцев и блок канальцев клеточным детритом. Частные механизмы зависят от действия повреждающего фактора, например
развитие ДВС-синдрома с билатеральным кортикальным некрозом при акушерской патологии, диффузной экстракапиллярной
пролиферации, микротромбозов, фибриноидного некроза при
системной красной волчанке, некротического папиллита с обструкцией мочеточников при сахарном диабете, алкогольной нефропатии, гнойном пиелонефрите.
Таблица 67
Этиология и патогенез ОПН
Формы ОПН Патогенетические механизмы
I. Преренальная (гемодинамическая) —
острое нарушение почечного кровообращения, связанное со снижением
АД, объема циркулирующей крови
II. Ренальная (паренхиматозная)
1. Острый канальцевый некроз (тубулярный):
– ишемического генеза при кардиоген-
ном, гиповолемическом, анафилактическом, септическом шоке
– нефротического генеза при пора-
жениях солями тяжелых металлов
(ртути, золота, свинца, бария, меди,
мышьяка); техническими жидкостями (этиленгликоль, дихлорэтан, четыреххлористый углерод), антибиотиками (аминогликозидами), НПВС,
ингибиторами АПФ, диуретиками,
рентгеноконтрастными веществами
2. Травматический рабдомиолиз (синдром длительного раздавливания)
3. Нетравматический рабдомиолиз
(синдром позиционного сдавливания
при отравлениях угарным газом, алкоголем, наркотиками, барбитуратами).
Отравление гемолитическими ядами
4. Воспаление в почечной паренхиме
и интерстиции:
– острый гломерулонефрит, быстро-
прогрессирующий гломерулонефрит
Ишемия коркового слоя почек со
снижением скорости клубочковой
фильтрации (СКФ), объема почечного
кровообращения
Шоковая перестройка почечного кровотока, констрикция афферентных
артериол со снижением СКФ, ишемия
эпителия почечных канальцев до их
некроза
Прямое токсическое поражение эпителия почечных канальцев с их дистрофией и некрозом
Внутриканальцевая блокада за счет
связывания канальцевого белка Тамма–Хорсфолла со свободным миоглобином, гемоглобином (при гемолизе
эритроцитов), белковыми цилиндрами
(миеломная нефропатия, парапротеинозы), кристаллами мочевой кислоты
(подагрическая нефропатия)
Воспаление почечных клубочков с диффузной пролиферацией и некрозом сосудистых петель клубочков
Продолжение
135
Неотложная терапия (в схемах и таблицах)
https://t.me/medicina_free
Окончание табл. 67
Формы ОПН Патогенетические механизмы
– острый пиелонефрит Интерстициальный отек стромы, ин-
– острый интерстициальный нефрит
(лекарственный, аллергический)
– геморрагическая лихорадка с почеч-
ным синдромом
5. Поражение сосудов почек:
– тромбоз почечных артерий, вен Острая ишемия, снижение СКФ
– узелковый периартериит Некротический артериит, ишемия, сни-
– гипертоническая, склеродермическая
почка, гемолитический уремический
синдром, тромбоцитопеническая пурпура
III. Постренальная — острая обструкция мочевых путей (камни, опухоли,
стриктуры и др.)
фильтрация ее лейкоцитами, снижение
СКФ
Диффузная инфильтрация интерстиция
эозинофилами и лимфоцитами, ишемия, снижение СКФ
Острый интерстициальный вирусный
нефрит, ишемия, снижение СКФ
жение СКФ
Тромботическая окклюзирующая
микроангиопатия сосудов почки
Фибриноидный артериолонекроз, ишемия, снижение СКФ
Афферентная почечная вазоконстрикция при повышении внутриканальцевого давления, ишемия, снижение СКФ
ОПН следует подозревать у пациента при снижении диуреза
менее 500 мл/сут или 20 мл/ч после воздействия фактора риска
(или без видимой причины) и быстрое (в течение часов, дней,
недель) повышение концентрации мочевины и/или креатинина
в сыворотке крови.
ОПН диагностируют при увеличении содержания креатинина в сыворотке крови более 2–3 мг% (200–250 мкмоль/л), или
более чем на 0,5 мг% (45 мкмоль/л), или вдвое от верхней границы допустимого уровня равного 2 мг% (170 мкмоль/л).
Алгоритм диагностики при ОПН представлен на схеме 39.
На первом этапе обследования ОПН важно разграничить анурию от острой задержки мочи. Следует убедиться в отсутствии
мочи в мочевом пузыре и срочно определить уровень мочевины,
креатинина и калия сыворотки крови.
Следующий этап диагностики заключается в установлении
формы ОПН (схема 39, табл. 68). Для разграничения преренальной и ренальной ОПН самым надежным критерием является расчет экскретируемой фракции натрия. При преренальной
136
VI. Неотложные состояния в нефрологии
https://t.me/medicina_free
ОПН
отсутствие мочи в мочевом пузыре,
повышено содержание креатинина,
Преренальная ОПН:
• натрий мочи < 10 ммоль/л;
• хлориды мочи < 10 ммоль/л;
• мочевина / креатинин > 20:1
(в норме 10:1);
• креатинин мочи/креатинин
плазмы > 40;
• экскретируемая фракция
натрия < 1
Анурия:
мочевины, калия в крови
Оценка осадка мочи:
• белковые, эритроцитарные цилиндры → клубочковая ОПН;
• тубулярные цилиндры и клеточный детрит → острый канальцевый некроз;
• миоглобиновые, гемоглобиновые цилиндры, кристаллы солей →
внутриканальцевая блокада
Биопсия почки (ОПН неясного генеза, системный васкулит, гломерулонефрит)
Ренальная ОПН:
• натрий мочи > 10 ммоль/л;
• креатинин мочи/ креатинин
плазмы < 20;
• экскретируемая фракция
натрия > 1
Острая задержка мочи:
наличие мочи в мочевом пузыре,
содержание креатинина, мочевины,
калия в крови не изменено
Постренальная ОПН:
• УЗИ почек и мочевого
пузыря;
• хромоцистоскопия
Схема 39. Алгоритм диагностики при ОПН
форме ОПН этот показатель не превышает 1, при ренальной
равен 2.
Для установления формы ренальной ОПН информативна оценка мочевого осадка. Присутствие в нем эритроцитных
и белковых цилиндров свидетельствует о поражении клубочков
(острый гломерулонефрит), наличие клеточного детрита и тубулярных цилиндров указывает на острый канальцевый некроз,
обнаружение патологических цилиндров — миоглобиновых, гемоглобиновых, а также кристаллурия говорят в пользу внутриканальцевой блокады.
Выделяют три степени тяжести ОПН (табл. 69). Надежным
критерием степени тяжести ОПН является оценка диуреза (ми-
137
Неотложная терапия (в схемах и таблицах)
https://t.me/medicina_free
нутного, часового, суточного). Так тяжелой степени ОПН соответствует диурез менее 10 мл/ч. Олигоурия выявляется у большинства больных ОПН (диурез менее 500 мл/сут), в тяжелых
случаях развивается анурия (диурез менее 50 мл/сут).
Кардинальным признаком ОПН является азотемия, ее выраженность отражает тяжесть ОПН. Ежесуточный прирост уровня
мочевины на 10–20 мг%, а креатинина на 0,5–1 мг% свидетельствует о некатаболической форме ОПН, протекающей с более
благоприятным прогнозом. Прирост мочевины на 30–100 мг%
и креатинина на 2–5 мг% соответствует гиперкатаболической
форме ОПН, сочетающейся с выраженной гиперкалиемией и метаболическим ацидозом и имеющей более тяжелый прогноз.
Таблица 68
Схема дифференциальной диагностики форм ОПН
Форма ОПН Причины возникновения Анализ мочи
Преренальная Гиповолемия, потеря жидкости
через кожу, ЖКТ, сердечнососудистая недостаточность,
травма, операция
Острый канальцевый некроз,
ишемия
Экзотоксины (сепсис, нефротоксичные антибиотики)
Эндотоксины (гемолиз, рабдомиолиз)
Ренальная Гломерулонефрит, системный
васкулит
Тубулоинтерстициальный нефрит (прием нефротоксичных
лекарств)
Пиелонефрит Лейкоцитурия, бактериурия
Внутрипочечная обструкция
(распад опухоли, подагра)
Постренальная Окклюзия мочевыводящих
путей
Гиалиновые цилиндры, натрий
мочи < 10 ммоль/л, экскретируемая фракция натрия < 1,
удельный вес > 1018
Зернистые цилиндры, натрий
мочи > 20 ммоль/л, экскретируемая фракция натрия > 1,
удельный вес — 1010
Цилиндрурия, эритроцитурия,
протеинурия
Гемоглобинурия
Цилиндрурия, эритроцитурия,
протеинурия
Цилиндрурия, эритроцитурия,
эозинофилы
Опухолевые клетки, кристаллы
оксалатов
Гематурия или отсутствие мочи
при катетеризации мочевого
пузыря
138
VI. Неотложные состояния в нефрологии
https://t.me/medicina_free
Таблица 69
Степени тяжести ОПН
Показатель
Диурез, мл/ч До 30 30–10 < 10
Клубочковая фильтрация, мл/мин
Канальцевая реабсорбция, %
Азотемия Преходящая Стойкая умеренная, не
Длительность 1–2 нед. 2–3 нед. > 3 нед.
I II III
70–80 60–70 < 60
99 98 88–98
Степень тяжести
более 50% от нормы
Стойкая высокая
Лечение и профилактика ОПН. Цели лечения ОПН:
• восстановление основных функций почек, прежде всего
выделительной;
• предупреждение и лечение основных ургентных состоя-
ний при ОПН: гипертензивной энцефалопатии, ОРДС,
тяжелых инфекционных осложнений (пневмонии);
• снижение риска летального исхода и перевода на хрони-
ческий диализ.
Основные принципы дифференцированного лечения отдельных форм ОПН представлены в табл. 70. Содержание неотложной помощи при одном из актуальных вариантов ОПН — гипертензивной энцефалопатии — на догоспитальном и госпитальном
этапах представлено в табл. 71 и 72.
Меры профилактики ОПН
1. Исключить проведение внутривенной урографии у больных диабетической нефропатией, миеломной нефропатией и другими заболеваниями почек в активной фазе.
2. Избегать резкого снижения АД и ОЦК у больных с факторами риска ОПН.
3. Применение потенциально нефротоксичных лекарственных средств (гентамицин, сульфаниламиды, НПВС) — по
строгим показаниям.
4. При рабдомиолизе использовать раннее введение большого количества жидкости для восстановления диуреза,
маннитол 15–20% — 200–400 мл, ощелачивание мочи.
139
Неотложная терапия (в схемах и таблицах)
https://t.me/medicina_free
5. При угрозе мочекислого криза назначить аллопуринол до
600 мг внутрь, затем 100–300 мг/сут, форсированный диурез, ощелачивание мочи с достижением рН 6,5–7,0.
6. При интерстициальном лекарственном нефрите — преднизолон по 60 мг/сут внутрь вплоть до исчезновения признаков нефрита.
Таблица 70
Принципы дифференцированного лечения отдельных форм
ОПН
Форма ОПН Лечебные мероприятия
1. Преренальная Устранение факторов, вызвавших острую сердечно-
2. Постренальная Устранение обструкции и восстановление пассажа
3. Ренальная:
а) при внутриканальцевой
блокаде (уратный криз, рабдомиолиз, гемолиз и т.д.)
б) при остром канальцевом
некрозе (первые 2–3 сут при
отсутствии анурии)
в) ОПН при сепсисе и острых
отравлениях
г) лекарственный острый
интерстициальный нефрит,
гломерулонефрит, системный
васкулит
д) состояние внутриклеточной гипергидратации (отек
легких, мозга), полная
ренальная анурия
сосудистую недостаточность, коррекция гиповолемии: проведение противошоковых мероприятий,
восполнение ОЦК (полиглюкин, реополиглюкин,
альбумин, преднизолон). После стабилизации АД
и коррекции гиповолемии длительное (6–24 ч) в/в
введение фуросемида (40–60 мг/ч) с допамином
(2–3 мкг/мин) под контролем АД и диуреза
мочи
Непрерывная (до 60 ч) инфузионная ощелачивающая терапия, включающая в/в введение растворов хлорида натрия, бикарбоната натрия, глюкозы
(400–600 мл/ч), фуросемида (40–60 мг/ч) для поддержания диуреза 200–300 мл/ч и рН мочи более
6,5. С целью удаления миоглобина показано проведение плазмафереза
Инфузии физ. р-ра 500–1000 мл, бикарбоната натрия 4% — 200 мл, глюкозы 20% — 400 мл с 20 ЕД
инсулина. Не использовать коллоидные растворы
и альбумин. Фуросемид, маннитол под контролем
диуреза (должен возрастать) и массы тела (должна
снижаться, но не более 0,5 кг/сут)
Проводится гемодиализ, гемосорбция.
Этиологическое лечение
Дополнительно назначают преднизолон, иммунодепрессанты, плазмаферез
Срочное проведение гемодиализа или гемофильтрации
140
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025