Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 1578 - файл
.pdf
I. Неотложные состояния в кардиологии
https://t.me/medicina_free
вивается также при миокардитах, гипертрофической кардиомиопатии, приобретенных и врожденных пороках сердца, аритмогенной дисплазии правого желудочка.
В большинстве случаев в основе возникновения ПЖТ лежит
механизм re-entry. Реже ПЖТ развивается в результате повышения автоматизма клеток эктопического очага (фокусная автоматическая ПЖТ) или в виде так называемых постдеполяризаций
(фокусная триггерная ПЖТ).
Среди всех пароксизмальных тахиаритмий ПЖТ особенно
часто сопровождается остро возникающими гемодинамическими
нарушениями. Это обусловлено тем, что ПЖТ обычно возникает
на фоне органической кардиальной патологии (схема 13).
Факторы, влияющие на гемодинамику
Короткая диастола
(зависит от степени
тахикардии)
Пониженное наполнение
кровью желудочков
Схема 13. Патогенез гемодинамических нарушений при ПЖТ
Снижение ударного и минутного объема
Выраженные гемодинамические
нарушения (аритмический шок, отек легких)
Тяжелая органическая
патология сердца
Место эктопического очага
в желудочках:
• при доброкачественном типе ПЖТ
очаг расположен около
верхушки сердца;
• при злокачественном —
у основания желудочков
Основные клинические проявления ПЖТ:
• внезапное начало пароксизма;
• тахикардия с частотой 120–200 ударов в минуту;
• загрудинная боль, кардиогенный шок, ОСН;
• интермиттирующее усиление I тона у верхушки сердца;
• одновременное расщепление I и II тонов;
• разница в частоте пульсаций яремных вен и артериально-
го пульса;
• отсутствие эффекта от вагусных приемов.
51
Неотложная терапия (в схемах и таблицах)
https://t.me/medicina_free
ЭКГ-критерии ПЖТ:
1) интервалы R–R сильно укорочены, частота сокращений
желудочков чаще всего 120–200 в минуту;
2) ритм регулярный или слегка нерегулярный, разница между длиной интервалов R–R может быть от 0,02 до 0,03 с;
3) желудочковые комплексы QRS деформированы, уширены
до 0,12–0,16 с (сходны по форме с желудочковыми экстрасистолами);
4) атриовентрикулярная диссоциация (волны предсердий
Р независимы от желудочковых комплексов, появляются
с гораздо меньшей частотой, расстояния между волнами
Р одинаковы);
5) появление комплексов с желудочковым «захватом» (проведенные комплексы) — в тахикардитической цепи появляются узкие (наджелудочковые) комплексы QRS, перед
которыми есть положительная волна Р (в отведениях II,
III, АVF), то есть синусовый импульс иногда все же захватывает желудочки. Иногда появляются комбинированные
«сливные» сокращения желудочков, имеющие промежуточную форму между проведенными комплексами QRS
и уширенными эктопическими комплексами собственно
желудочковой тахикардии;
6) наличие перед ПЖТ или после нее желудочковых экстрасистол, форма которых такая же, как форма QRS во время
ПЖТ.
Группа из трех желудочковых экстрасистол подряд считается
короткой «пробежкой» желудочковой тахикардии. Используются также термины «устойчивая» ПЖТ (продолжительностью
более 30 с) и «неустойчивая» ПЖТ (менее 30 с).
При тахиаритмии с широкими комплексами QRS не всегда
ясно, что это — ПЖТ или одна из наджелудочковых тахиаритмий
с аберрантным проведением или блокадой ножек пучка Гиса. Использовать клинические признаки (общее состояние, АД, ЧСС)
или электрокардиографические критерии для дифференциальной диагностики между ними не рекомендуется. Необходима
лечебная тактика, как при ПЖТ.
ПЖТ служит показанием для проведения неотложной терапии, направленной на восстановление ритма.
52
I. Неотложные состояния в кардиологии
https://t.me/medicina_free
Содержание лечебных мероприятий при ПЖТ на догоспи-
тальном этапе оказания медицинской помощи:
1) при устойчивой ПЖТ, если пульс не определяется, — немедленная дефибрилляция разрядом 200 Дж. Если пульс
определяется, но гемодинамика нестабильная (систолическое АД ниже 90 мм рт. ст., есть боль в грудной клетке,
одышка, изменение психического статуса), — немедленная
дефибрилляция разрядом 100–200 Дж;
2) если пульс определяется, гемодинамика стабильная, возможно проведение дефибрилляции или медикаментозной терапии. При электрической кардиоверсии мощность
первого разряда составляет 50–100 Дж при мономорфной
ПЖТ и не менее 200 Дж при полиморфной ПЖТ.
При медикаментозном купировании ПЖТ препаратом выбора является лидокаин, который вводят по 1–1,5 мг/кг (для пациента весом 80 кг — 80–120 мг) в/в струйно в течение 2 мин. При
необходимости — повторное введение препарата через 5–10 мин
(до общей дозы 3 мг/кг).
Если лидокаин неэффективен, применяется новокаинамид
дробными дозами по 100 мг в/в струйно медленно в течение
5 мин или в/в капельно по 500–1000 мг в 100 мл 5% глюкозы со
скоростью 20–30 мг/мин в течение 30–60 мин. Введение новокаинамида прекращают при устранении аритмии, введении насыщающей дозы 500–1000 мг (либо максимальной дозы 17 мг/кг),
при появлении артериальной гипотонии, расширении QRS более
чем на 25%.
Вместо новокаинамида в качестве препарата второго ряда могут быть использованы дизопирамид по 150 мг, этмозин по 150 мг
или аймалин (гилуритмал) по 50 мг в/в струйно в течение 3 мин.
При сохраняющейся ПЖТ и отсутствии выраженных нарушений гемодинамики можно попытаться восстановить ритм
с помощью в/в введения других антиаритмических препаратов:
• кордарон по 300–450 мг в/в струйно на 5% растворе глю-
козы за 10–30 мин;
• обзидан по 5–10 мг в/в струйно за 5–10 мин;
• сульфата магния по 2,5 г в/в струйно за 2–5 мин.
Если указанные мероприятия неэффективны, решается вопрос о проведении плановой кардиоверсии.
53
Неотложная терапия (в схемах и таблицах)
https://t.me/medicina_free
После оказания необходимых лечебных мероприятий все
больные с ПЖТ должны быть госпитализированы.
При оказании медицинской помощи на госпитальном этапе
используется тот же алгоритм действий, что и на догоспитальном этапе. В стационаре проводится обследование пациента для
выяснения причины ПЖТ, а также подбор профилактического антиаритмического лечения. Одним из самых эффективных
антиаритмических препаратов для предупреждения повторных
приступов ПЖТ является кордарон. При отсутствии эффекта от
кордарона оценивают комбинации различных антиаритмических
препаратов в половинных дозах.
В тяжелых, резистентных к антиаритмическому лечению
случаях применяют имплантацию электрокардиостимулятора
или кардиовертера-дефибриллятора.
Алгоритм неотложных действий при желудочковой тахикардии приведен на схеме 14.
Фибрилляция желудочков
Фибрилляция желудочков (ФЖ) — полностью дезорганизованная электрическая и механическая активность желудочков.
В зависимости от происхождения подразделяется на первичную,
вторичную и позднюю.
Первичная ФЖ возникает в первые часы ИМ вследствие
преходящей электрической нестабильности в зоне ишемии. Она
является причиной высокой внегоспитальной смертности от
острой коронарной окклюзии.
Вторичная ФЖ развивается у больных с тяжелой дисфункцией левого желудочка с низким сердечным выбросом (менее
30–40%) и сердечной недостаточностью, особенно сопровождающейся значительным расширением полостей сердца. Вторичная
ФЖ также может быть обусловлена лекарственным воздействием или метаболическими изменениями.
Поздняя ФЖ возникает вследствие рецидива ишемии миокарда или электрической нестабильности в периинфарктной
зоне и после ИМ занимает ведущее место среди причин внезапной смерти.
ФЖ может развиться вследствие эмболии легочной артерии,
при операциях на сердце, переохлаждении, поражении электри-
54
https://t.me/medicina_free
Интервал
QT удлинен
• Коррекция электролитных
нарушений, отмена препарата,
вызвавшего удлинение QT
• Учащение ритма (электро-
кардиостимуляция, изопротеринол)
• в/в сульфат магния или лидокаин,
фенитоин
Полиморфная ПЖТ
Мономорфная ПЖТ
Электроимпульсная терапия, 200 Дж
Интервал QT
Есть застойная
не удлинен
• Лечение ишемии
миокарда, коррекция
электролитных
нарушений
• в/в амиодарон
или лидокаин,
новокаинамид
сердечная
недостаточность
лидокаин, при их
в/в амиодарон или
электроимпульсная
неэффективности —
или соталол
терапия
Фракция выброса менее 40%
или застойная сердечная недостаточность
Схема 14. Алгоритм неотложной помощи при ПЖТ со стабильной гемодинамикой
Электроимпульсная терапия, 50 –100 Дж
сердечной
Нет застойной
недостаточности
или лидокаин
в/в новокаинамид
или соталол, амиодарон
Неотложная терапия (в схемах и таблицах)
https://t.me/medicina_free
ческим током, контузии сердца, после электрической дефибрилляции сердца.
Частота возбуждения отдельных волокон желудочков при
ФЖ составляет от 150 до 500 в минуту. Желудочки не могут ответить синхронным возбуждением и сокращением всех мышечных волокон на каждый возникающий импульс, так как часть
волокон находится еще в рефрактерной фазе. Общей систолы
желудочков не происходит, объем камер сердца не меняется.
ФЖ часто является продолжением трепетания желудочков. Трепетанием желудочков называют регулярные сокращения отдельных волокон желудочков малой амплитуды, частота
которых превышает 220 в минуту. Эти сокращения гемодинамически неэффективны. При трепетании желудочков сердечный выброс практически отсутствует: хотя желудочки и сокращаются, но вследствие отсутствия диастолы наполнения
их не происходит. В то же время при трепетании желудочков
в течение короткого периода может сохраниться какой-то минимальный кровоток.
Поскольку ФЖ всегда ведет к прекращению системного
кровотока, больные быстро теряют сознание и в отсутствие
реанимационных мероприятий умирают. При этом некоторые
клинические отличия имеют крупноволновая и мелковолновая
ФЖ. При первом варианте больной внезапно напрягается по
типу тонических судорог, часто издает хрипящий или мычащий
звук, иногда безуспешно пытается сесть или повернуться, через
10–30 с наступает расслабление мускулатуры, непроизвольное
мочеиспускание, реже — дефекация. При мелковолновой ФЖ
напряжение мышц отсутствует, больной внезапно теряет сознание, пульс и АД не определяются. В большинстве случаев при
безуспешной реанимации крупноволновая фибрилляция переходит в мелковолновую и далее в редкий идиовентрикулярный
ритм и асистолию.
ЭКГ-критерии ФЖ
1. Полная хаотичность, нерегулярность и резкая деформация
желудочковых волн, которые отличаются друг от друга
по высоте, форме и ширине. При трепетании желудочков
волны имеют меньшую амплитуду и отличаются регулярностью и постоянством формы.
56
I. Неотложные состояния в кардиологии
https://t.me/medicina_free
2. Изолиния на ЭКГ отсутствует.
3. Высота волн может периодически изменяться. В первый
период ФЖ волны обычно достаточно крупные, относительно большой амплитуды и следуют с частотой 250–400
в минуту (крупноволновая ФЖ). Прогноз при проведении
дефибрилляции в таких случаях относительно благоприятный. Во второй период продолжающейся ФЖ желудочковые волны становятся малой амплитуды, нерегулярность
их возрастает (мелковолновая ФЖ). В таких случаях дефибрилляция обычно малоэффективна.
Эффективность оказания медицинской помощи больным
ФЖ напрямую зависит от ее своевременности, при этом счет
идет на секунды.
Последовательность неотложных мероприятий при ФЖ
(схема 15)
1. Необходимо убедиться в отсутствии пульса на сонных
артериях и сразу же нанести удар по грудной клетке в области сердца. Если пульс на сонных артериях не появился,
необходимо немедленно произвести разряд дефибриллятора с энергией импульса 200 Дж (4 кВ).
2. В период подготовки к дефибрилляции проводится закрытый массаж сердца и дыхание «рот в рот» или через маску
дыхательного аппарата.
3. В период проведения разряда дефибриллятора помощниками врача осуществляется подготовка аппарата ЭКГ
и подключение его к пациенту. Без ЭКГ-контроля допускаются не более трех разрядов дефибриллятора, следующих
один за другим с последовательно возрастающей энергией
импульса 200, 300 и 360 Дж (4–5–6 кВ), и контролем пульса на сонных артериях после каждого разряда.
4. После первого разряда дефибриллятора подключается аппарат и регистрируется ЭКГ в одном из отведений. Массаж сердца и вентиляция легких прекращаются только на
момент регистрации ЭКГ (5–10 с).
5. При регистрации ФЖ вновь производится разряд с энергией импульса 300 Дж (5 кВ), при отсутствии эффекта
производится разряд дефибриллятора с энергией импульса 360 Дж (6 кВ).
57
Неотложная терапия (в схемах и таблицах)
https://t.me/medicina_free
Потеря сознания в присутствии врача
Определение пульса на сонных артериях
Пульса нет
Удар в прекардиальную область
Пульса нет
Реанимация (закрытый массаж сердца, искусственное дыхание)
Пульса нет
Дефибрилляция 200 Дж (4 кВ)
Пульса нет
Дефибрилляция 300 Дж (5 кВ)
Пульса нет
Дефибрилляция 360 Дж (6 кВ)
Пульса нет
Адреналин 0,1% 1 мл (повторять через каждые 3–5 мин, удваивая дозу).
Повторное введение адреналина. Повторная дефибрилляция
Через 30– 60 с — дефибрилляция 360 Дж.
Интубация трахеи, пункция центральной вены.
Схема 15. Алгоритм неотложной помощи при ФЖ
6. При эффективности указанных действий на фоне продолжающихся реанимационных мероприятий пунктируют
одну из локтевых вен и внутривенно струйно вводят 1 мл
0,1% раствора адреналина.
7. Через 30–60 с массажа сердца, когда действие адреналина
достигает своего максимума (переводит мелковолновую
ФЖ в крупноволновую, легче поддающуюся дефибрилляции), вновь производят разряд дефибриллятора с энергией импульса 360 Дж (6 кВ). Для ускорения поступления
адреналина в центральный кровоток целесообразно сразу
после его введения струйно ввести 40–50 мл физ. р-ра
и придать возвышенное положение руке. Если локтевая
вена недоступна, 1мл 0,1% раствора адреналина разводят
в 10 мл физ. р-ра и через тонкую длинную иглу вводят
в трахею путем ее пункции между перстневидным и щитовидным хрящами. В последующем введение адреналина
повторяют каждые 3–5 мин, удваивая дозу.
58
I. Неотложные состояния в кардиологии
https://t.me/medicina_free
8. Если возможно, после первых 3–4 дефибрилляций производят интубацию трахеи и перевод больного на управляемое дыхание чистым увлажненным кислородом, при
этом эндотрахеальную трубку можно использовать для
введения адреналина.
9. В связи с развитием ацидоза через каждые 10–15 мин реанимационных мероприятий внутривенно струйно вводят
бикарбонат натрия: на первое введение — 100 мл 4% раствора, последующие — по 50 мл.
10. Реанимационные мероприятия обычно прекращаются при
максимальном расширении зрачков, но не ранее чем через
30–40 мин от начала реанимации. Строгих критериев длительности оживления организма не существует.
11. При успешной реанимации дальнейшие мероприятия связаны с профилактикой повторных эпизодов ФЖ и коррекцией метаболических расстройств.
Брадиаритмии
Существует две причины брадиаритмий: дисфункция синусового узла и атриовентрикулярные блокады II–III степени.
Дисфункция синусового узла, или синдром слабости си-
нусового узла (СССУ), развивается вследствие нарушения его
функции и проявляется двумя признаками: синусовой брадикардией или синоатриальной блокадой II степени.
Этиология СССУ:
• органическое поражение синусового узла (миокардиты,
ишемическая болезнь сердца, врожденные и приобретенные пороки сердца, кардиомиопатии, миокардиодистрофии, заболевания соединительной ткани);
• синдром вегетативной дисфункции с парасимпатикото-
нией;
• врожденный СССУ.
Клинические проявления СССУ:
• может протекать бессимптомно;
• эпизоды головокружения или потемнения в глазах, сла-
бость, повышенная утомляемость;
• приступы потери сознания (Морганьи–Адамса–Стокса);
59
Неотложная терапия (в схемах и таблицах)
https://t.me/medicina_free
• возможно развитие пароксизмальных тахиаритмий (чаще
ПМА), так называемый «синдром брадикардии–тахикардии».
ЭКГ-критерии СССУ
1. Синусовая брадикардия — урежение ЧСС менее 60 в минуту в дневное время.
2. Синоатриальная блокада II степени и эпизоды остановки
синусового узла в виде синусовых пауз — периодов отсутствия зубцов Р (прямая линия на ЭКГ). Во время синусовых пауз на ЭКГ часто регистрируются выскальзывающие
сокращения и ритмы.
3. Эпизоды синусовой брадикардии менее 40 в минуту
в дневное время и менее 30 в минуту во время сна или
синусовые паузы продолжительностью более 3 с при проведении суточного мониторирования ЭКГ.
Методом верификации СССУ является чреспищеводное
электрофизиологическое исследование с определением времени
восстановления функции синусового узла. Значение данного показателя, превышающее 500–600 мс, считается высокоспецифичным признаком СССУ.
Тактика ведения больных СССУ
1. Если причиной СССУ является нарушение вегетативной
регуляции (при заболеваниях желудочно-кишечного тракта, повышении внутричерепного давления, физических перегрузках), возможно ее устранение. Признаком повышенной активности блуждающего нерва как причины СССУ
является хорошая реакция на внутривенное введение 1 мг
атропина (атропиновая проба) — повышение ЧСС более
90 в минуту. У таких больных возможно уменьшение брадикардии на фоне приема эуфиллина и/или апрессина.
2. Больным с бессимптомным СССУ специального лечения
не требуется.
3. Больным с клиническими симптомами и регистрацией
признаков СССУ на ЭКГ показана имплантация кардиостимулятора.
Атриовентрикулярная блокада (АВ-блокада) — нарушение проводимости, обусловленное задержкой или отсутствием
проведения импульса из синусового узла через атриовентрику-
60
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025