Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 1578 - файл
.pdf
I. Неотложные состояния в кардиологии
https://t.me/medicina_free
лярное соединение или ножки пучка Гиса. При неполной блокаде большинство импульсов с опозданием достигает желудочков.
При полной (поперечной) блокаде наступает перерыв проводящих путей, и импульсы из синусового узла к желудочкам не
проходят.
АВ-блокады могут осложнять течение различных заболеваний: ишемической болезни сердца, ревматизма, врожденных
и приобретенных пороков сердца, миокардита, опухолей сердца,
дегенеративных изменений проводящей системы — болезни Лева
(кальцификация и склероз фиброзного остова сердца с вовлечением клапанного аппарата) и болезни Ленегра (дегенеративносклеротические изменения проводящей системы).
Полная АВ-блокада может быть врожденной и наследственной.
О врожденной АВ-блокаде следует думать в тех случаях,
когда ее находят с рождения или у молодых людей без ревматизма, дифтерии или другой инфекции в анамнезе. Врожденная
АВ-блокада в 30–50% случаев сопутствует врожденным порокам
сердца.
Для наследственной полной АВ-блокады характерно позднее
начало — в возрасте 30–60 лет. Перед ее возникновением обычно
наблюдаются блокады ножек пучка Гиса, синусовая брадикардия, нарушения сердечного ритма.
ЭКГ-критерии АВ-блокад
1. АВ-блокадой I степени считается удлинение интервала PQ
более 0,2 с.
2. Среди АВ-блокад II степени принято различать АВ-блокады типа I (Мобитц I с периодикой Самойлова—Венкебаха)
и типа II (Мобитц II). При типе I отмечается постепенное
удлинение интервала PQ вплоть до выпадения желудочкового комплекса, а при типе II происходит периодическое выпадение комплексов QRS (интервал PQ остается
стабильным). В основе АВ-блокады типа I лежит нарушение проведения импульса на уровне атриовентрикулярного узла (проксимальная блокада), а блокады типа II — на
уровне системы Гиса–Пуркинье (дистальная блокада).
3. При полной АВ-блокаде импульсы из предсердий совсем
не проводятся к желудочкам, в связи с чем предсердия
61
Неотложная терапия (в схемах и таблицах)
https://t.me/medicina_free
и желудочки функционируют независимо друг от друга.
На ЭКГ регистрируются зубцы Р, не связанные с желудочковыми комплексами. Полная АВ-блокада также может
быть проксимальной или дистальной.
При проксимальной АВ-блокаде III степени источник ритма
желудочков находится в атриовентрикулярном соединении, желудочки при этом возбуждаются синхронно, поэтому комплексы
QRS не расширены (если нет сопутствующих нарушений внутрижелудочковой проводимости). Ритм желудочков, как правило,
не реже 40 в минуту.
При дистальной АВ-блокаде III степени комплексы QRS
деформированы, частота ритма желудочков не превышает 40
в минуту.
Изредка полная АВ-блокада сочетается с фибрилляцией или
трепетанием предсердий — так называемый синдром Фредерика.
Таблица 21
Содержание лечебных мероприятий при остро развившейся
АВ-блокаде (приступе Морганьи–Адамса–Стокса)
на догоспитальном этапе
Общие мероприятия Медикаментозная терапия
1. Обеспечить проходимость дыхательных путей,
венозный доступ
2. Кислородотерапия
3. Контроль ЧСС, АД,
регистрация ЭКГ
4. Готовность к проведению ИВЛ и реанимационных мероприятий
1. Атропин 0,1% — 1 мл в/в струйно. Возможны повторные введения атропина по 0,5–1 мл через каждые 3–5 мин до достижения эффекта или максимально допустимой дозы 0,04 мг/кг
2. При неэффективности атропина — пробное в/в
введение 50–200 мл жидкости (физ. р-р, реополиглюкин, реоглюман и др.) с целью коррекции возможной
гиповолемии. При увеличении ЧСС и АД на фоне
пробной водной нагрузки инфузию жидкости продолжают до 400–600 мл
3. При отсутствии эффекта от атропина и инфузионной терапии показана кардиостимуляция. При
невозможности ее проведения и критическом состоянии больного применяют в/в капельное введение
дофамина, а при его отсутствии — адреналина 0,1% —
1–2 мл в 400 мл физ. р-ра. Могут быть также использованы эфедрин, изадрин, ингаляции β
-агонистов
2
Неотложной помощи требуют брадиаритмии с ЧСС менее
30 в минуту, так как они представляют непосредственную угрозу
62
I. Неотложные состояния в кардиологии
https://t.me/medicina_free
жизни, а также и более частые ритмы, если они сопровождаются
кратковременной потерей сознания (приступы Морганьи–Адамса–Стокса), появлением загрудинных болей, одышки, падением
АД ниже 90 мм рт. ст.
Содержание лечебных мероприятий при АВ-блокаде (приступе Морганьи–Адамса–Стокса) на догоспитальном этапе оказания медицинской помощи приведено в табл. 21.
Госпитализации подлежат пациенты с остро возникшей брадиаритмией с ЧСС менее 40 в минуту, наличием приступов Морганьи–Адамса–Стокса. При нестабильной гемодинамике показана экстренная госпитализация в реанимационное отделение.
При оказании медицинской помощи на госпитальном этапе
используется тот же алгоритм действий, что и на догоспитальном
этапе. При неэффективности медикаментозной терапии и развитии угрожающих жизни осложнений проводится экстренная
эндокардиальная или чреспищеводная кардиостимуляция.
Алгоритм действий при ургентных брадиаритмиях отражен
на схеме 16.
4. ГИПЕРТОНИЧЕСКИЙ КРИЗ
Гипертонический криз (ГК) — состояние выраженного симптомного повышения АД, сопровождающееся появлением или усугублением клинической симптоматики и требующее быстрого
контролируемого (необязательно до нормальных значений) снижения АД для предупреждения или ограничения повреждения
органов-мишеней.
Причины и классификация ГК. Гипертонический криз
развивается на фоне первичной (эссенциальной) артериальной
гипертонии или гипертонической болезни и симптоматических
артериальных гипертоний.
Наиболее частыми экзогенными и эндогенными провоциру-
ющими факторами ГК являются:
• психоэмоциональный стресс;
• физические нагрузки;
• избыточное потребление соли и жидкости;
• алкогольный эксцесс;
• метеорологические факторы;
63
АД нормальное
https://t.me/medicina_free
Только наблюдение при:
· АВ-блокаде I степени;
· АВ-блокаде II степени Мобитц I
Электрокардиостимуляция при:
· АВ-блокаде II степени Мобитц II;
· АВ-блокаде III степени;
· медленном идиовентри-
кулярном ритме
Пульс определяется
АД низкое
1. Если есть показания — основные
реанимационные мероприятия
2. Одно из следующих мероприятий:
· атропин (при тяжелой АВ-блокаде
с осторожностью) 0,5–1 мг в/в
каждые 3–5 мин до общей
дозы 2–3 мг;
· наружная или эндокардиальная
электрокардиостимуляция;
· введение жидкости
«Выжидающая терапия»: введение
прессорных средств, пока не будет
налажена электрокардиостимуляция
жидкости не дают эффекта
Если электрокардиостимулятор
отсутствует, атропин и введение
Дофамин — средство выбора. Начинают в/в инфузионно 2–5 мкг/мин/кг,
Изопротеренол — редко и только для учащения ритма. Начинают с 2 мкг/мин → до 10 мкг/мин
при необходимости увеличивают до 20 мкг/мин/кг.
Адреналин — при выраженной брадикардии и гипотонии 1→ 2 → 10 мкг/мин
Схема 16. Алгоритм неотложной помощи при ургентных брадиаритмиях
идиовентрикулярный ритм
АВ-блокада или медленный
Пульс не определяется
1. Основные реанимационные
мероприятия
2. Адреналин, начиная со стандартных доз
(1 мг в/в каждые 3–5 мин или 2–2,5 мг
эндотрахеально). При неэффективности
увеличить дозы до высоких значений
3. Выявить устранимую причину
4. Дополнительные мероприятия:
· введение жидкости;
· атропин (при сниженной ЧСС) 1 мг в/в
каждые 3–5 мин (до 2–3 мг);
· бикарбонат натрия;
· электрокардиостимуляция
I. Неотложные состояния в кардиологии
https://t.me/medicina_free
• прекращение приема гипотензивных препаратов;
• обострение сопутствующих заболеваний (остеохондроз
и т.д.);
• влияние лекарственных средств (симпатомиметики, глю-
кокортикостероиды, нестероидные противовоспалительные средства и т.д.).
Патогенез основных последствий и осложнений ГК представлен на схеме 17.
Острый, обычно
значительный
подъем АД
Локальная ишемия
(гипоперфузия)
головного мозга
вследствие
артериолоспазма
Увеличенный риск
ишемического инсульта
Увеличение постнагрузки,
возрастание
миокардиального
потребления кислорода,
активизация ренин-
ангиотензиновой
системы
Увеличенный риск ОСН, нарушений ритма сердца,
ишемии (очагового некроза) миокарда
Повышение
проницаемости
сосудов
головного мозга
Ги пе р то н и че с к ая
энцефалопатия
Повышенный риск
отека головного
мозга
Повышение
внутрисосудистого
давления
Увеличенный риск
разрыва сосудов
(кровоизлияние в мозг,
расслаивание аорты,
носовые кровотечения
Снижение
почечного кровотока
(спазм артериол)
Увеличенный риск
развития почечной
недостаточности
и др.)
Схема 17. Схема патогенеза осложнений ГК
По клиническому течению ГК подразделяются на неосложненные и осложненные.
Неосложненный ГК — резкое внезапное повышение АД до
индивидуально высоких величин при минимальной субъективной и объективной симптоматике. Неосложненные (нежизне-
65
Неотложная терапия (в схемах и таблицах)
https://t.me/medicina_free
угрожающие) ГК не сопровождаются острым развитием поражения органов-мишеней, а потому обычно не требуют госпитализации и купируются сублингвальным приемом гипотензивных
препаратов в амбулаторных условиях.
Осложненный ГК — резкое внезапное повышение АД до индивидуально высоких величин при наличии опасных или бурных
проявлений с субъективными и объективными признаками цереброкардиальных, почечных, сосудистых и вегетативных нарушений. Осложненные (жизнеугрожающие) ГК требуют срочной
госпитализации в палату интенсивной терапии, немедленного,
но управляемого снижения АД с помощью парентерально вводимых гипотензивных препаратов.
ГК считается осложненным при развитии следующих жизнеугрожающих состояний:
• острая гипертоническая энцефалопатия, отек мозга,
эклампсия;
• геморрагический инсульт, субарахноидальное кровоизли-
яние;
• ОСН, отек легких, ИМ, нестабильная стенокардия;
• расслаивающая аневризма аорты;
• острая почечная недостаточность.
Лечение ГК. Основная цель лечения ГК — безотлагательное
терапевтическое вмешательство для снижения АД и предупреждения развития фатальных и нефатальных осложнений ГК.
Программа экстренной помощи назначается больным с наиболее тяжелыми и осложненными кризами. При этом систолическое АД в течение первого часа необходимо снизить на 25%, а диастолическое АД — не ниже 90 мм рт. ст. При выраженных симптомах гипертонической энцефалопатии и атеросклероза сонных
артерий следует снижать диастолическое АД до 110 мм рт. ст.
с учетом риска развития ишемического инсульта при более резком уменьшении АД.
Программа экстренной помощи средней интенсивности назначается больным, у которых состояние позволяет применить
лекарства, понижающие АД спустя 1,5 ч после их введения (пациенты пожилого возраста с выраженным церебральным атеросклерозом, после перенесенного инфаркта миокарда; с хроническими заболеваниями почек).
66
I. Неотложные состояния в кардиологии
https://t.me/medicina_free
Таблица 22
Содержание лечебных мероприятий при ГК
на догоспитальном этапе
Общие мероприятия Медикаментозная терапия
1. Строгий постельный
режим, при угрозе отека
легких — положение сидя
с опущенными ногами
2. Контроль АД и оценка состояния больного в динамике
каждые 10–15 мин
3. Регистрация ЭКГ
1. Правило трех «К»:
– капотен 6,5–50 мг;
– коринфар 10 мг (при отсутствии тахикардии);
– клофелин 0,075–0,15 мг
Могут быть использованы фуросемид 80–120 мг,
лабеталол 100–200 мг. Препараты назначаются
сублингвально
2. Инъекционные препараты для в/в струйного
введения:
– дибазол 1% — 5 мл;
– обзидан 0,1% — 5 мл на 10 мл физ. р-ра;
– клофелин 0,01% — 1 мл на 10 мл физ. р-ра;
– дроперидол 2 мл на 20 мл физ. р-ра;
– диазоксид (гиперстат) 20 мл;
– апрессин 0,5–1 мл на 20 мл физ. р-ра;
– урапидил (эбрантил) 0,5% — 10 мл;
– эсмолол 0,5 мг/кг в течение 1 мин;
– эналаприлат 1 мл;
– сульфат магния 25% — 10 мл
Таблица 23
Содержание лечебных мероприятий при ГК на госпитальном
этапе
Общие мероприятия Медикаментозная терапия
1. Строгий постельный
режим
2. Контроль АД и оценка состояния больного в динамике
3. Регистрация ЭКГ
4. Обследование больного
для исключения симптоматический артериальной
гипертензии
1. Основные гипотензивные препараты вводятся
в/в капельно:
– пентамин 5% — 1 мл на 100 мл физ. р-ра;
– эналаприлат 1 мл (1,25 мг) на 100 мл физ. р-ра;
– изокет (перлинганит) 0,1% — 10 мл на 100 мл
физ. р-ра;
– арфонад (триметафан) 5% — 5 мл на 200 мл физ.
р-ра;
– нитропруссид натрия (ниприд) 50 мг раство-
рить в 400 мл физ. р-ра;
– лабеталол (трандат) 200 мг на 200 мл физ. р-ра;
– фентоламин по 5–10 мг/мин;
– сульфат магния по 1–2 г/ч
2. Подбор индивидуальной гипотензивной терапии для постоянного длительного лечения
Содержание лечебных мероприятий при ГК на догоспиталь-
ном и госпитальном этапах представлено в табл. 22 и 23. Диф-
67
Неотложная терапия (в схемах и таблицах)
https://t.me/medicina_free
ференцированное лечение некоторых клинических вариантов
гипертонических кризов рассмотрено в табл. 24. Сведения об
основных лекарственных препаратах, применяемых при купировании ГК, изложены в табл. 25. Алгоритм неотложной помощи
при гипертоническом кризе приведен на схеме 18, а один из вариантов купирования криза представлен на схеме 19.
Таблица 24
Дифференцированное лечение некоторых ГК
Вариант
осложненного ГК
ГК с церебральной
симптоматикой
ГК с коронарной
симптоматикой
ГК с ОСН Снижение повышенного АД
ГК на фоне почечной недостаточности
ГК при беременности
ГК при феохромоцитоме
Цель лечения Лекарственные средства
Снижение повышенного АД
без нарушения мозгового
кровотока и без увеличения
риска мозгового инсульта
Снижение повышенного АД
без усугубления коронарной
недостаточности, предупреждение развития острого
коронарного синдрома
и предупреждение развития
отека легких
Плавное снижение повышенного АД без усугубления
нарушений функции почек
Снижение повышенного АД
без отрицательного влияния
на жизнедеятельность плода
и без увеличения риска
гипоксии плода
Быстрое снижение повышенного АД и предупреждение фатальных и нефатальных осложнений (в первую
очередь «адреналиновых»
некрозов миокарда)
Урапидил, дроперидол,
диуретики, магния сульфат,
дибазол, клофелин, эналаприлат
Нитраты, ингибиторы АПФ,
дроперидол, лабеталол,
β-блокаторы, изоптин
Нитраты, пентамин (арфонад), дроперидол, ингибиторы АПФ, диуретики, нитропруссид натрия
Лазикс, гидрализин (апрессин), коринфар (адалат)
Допегит (альдомет),
лабеталол, магния сульфат,
коринфар
Фентоламин (тропафен),
дроперидол, доксазосин
Как правило, лечение ургентного состояния начинается
с блокады ведущего патогенетического механизма (или механизмов) в комбинации с проведением мощной вазодилатирующей
68
Таблица 25
https://t.me/medicina_free
20–30 мг
per os
в/в медленно
1 мл в течение
5 мин
в/в медленно
50 мг в 500 мл
5% р-ра глю-
козы, 20–30
кап./мин
в/в медленно
0,2–0,75 мг
в 20 мл 5%
р-ра глюкозы
или физ. р-ра;
в/в медлен-
но 0,1–0,2 мг
(1,0–2,0 мл 0,01%
р-ра) в 10–20 мл
физ. р-ра; в/м
в/м 0,3 мг
0,1 мг (1 мл 0,01%
р-ра); под язык
0,075–0,15 мг
30
15
5–20
5–15
3–6
18
120
Тахикардия,
60
6–12
Чрезмерное
3–6
20–40
Тахикардия,
3–4
10–30
Ортостати-
2–8
10–20
Коллапс, бради-
ощущение
приливов
снижение АД
при гиповоле-
мии
тошнота, сла-
бость, голов-
ная боль
ческий кол-
лапс, атония
кишечника
и мочевого
пузыря
кардия, сухость
во рту, сонли-
вость
Выражен-
ная гипо-
тензия
Двусторон-
ний стеноз
почечных
артерий
Расслоение
аневризмы
аорты, сте-
нокардия,
митральные
Пожилой воз-
раст, крово-
течение, ИМ,
предродовой
период, по-
Сердечная не-
достаточность,
депрессия
пороки
чечная недо-
статочность
Фуросемид Клофелин Пентамин Гидралазин Эналаприлат Нифедипин
в/в, в/м
20–40 мг
сид
Нитропрус-
в/в капельно
50–100 мг
в 250–500 мл
5% p-pа глю-
Основные лекарственные средства, применяемые для купирования ГК
препарата
Характеристика
Способ введения
и доза
козы
5
30
1–2
3–5
Действие:
– начало, мин
– максимум, мин
2–3
При частых
2–5
Тошнота,
– длительность, ч
Побочные
назначени-
ях — потеря
слуха
накопление
тиоцинатов
при почечной
недостаточ-
эффекты
Выражен-
ная потеря
электро-
ности
Коарктация
аорты, арте-
риовенозный
Противопоказа-
ния
литов, хро-
нический
нефрит
шунт
Неотложная терапия (в схемах и таблицах)
https://t.me/medicina_free
терапии. Последовательность использования приоритетных препаратов диктуется особенностью клинической картины у конкретного больного артериальной гипертонией.
Измерение АД, оценка состояния больного
Основные антигипертензивные препараты для приема под язык
Мониторинг АД и оценка состояния больного в динамике
Мониторинг АД, ЭКГ, оценка эффективности проведенной терапии
и коррекция возможных побочных эффектов, госпитализация
Подбор индивидуальной терапии для постоянного
длительного лечения артериальной гипертонии
Строгий постельный режим.
Основные антигипертензивные препараты
для внутривенного струйного введения
Основные антигипертензивные препараты
для внутривенного капельного введения.
Схема 18. Краткий алгоритм оказания неотложной помощи при ГК
(блокада ренин-ангиотензин-альдостероновой системы)
α,β-адреноблокатор (карведилол, лабетолол)
или клофелин (блокада симпатоадреналовой системы,
Ингибитор АПФ
катехоламинов)
Фуросемид
(борьба с задержкой жидкости)
Схема 19. Возможный вариант лечения гипертонического криза
70
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025