Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 1320 - файл
.pdf
81
опережающее лечение развивающихся жизнеугрожающих последствий и
осложнений.
В остром периоде травматической болезни хирургическая помощь
направлена на спасение жизни раненого, находящегося в критическом
состоянии, с непосредственной угрозой развития «смертельной триады»
(коагулопатия, ацидоз, гипотермия).В связи с этим объем оперативных
вмешательств вынужденно может сокращаться в рамках многоэтапного
хирургического лечения – тактика «контроля повреждений» (см. главу 11).
Особенности травматической болезни у раненых. Общая реакция на
ранение в боевой обстановке по выраженности проявлений и длительности
отличается от травматической болезни мирного времени большей
скоротечностью и более высоким риском развития жизнеугрожающих
осложнений. Течение травматической болезни у лиц, участвующих в боевых
действиях, в том числе, определяется предшествующим ранению состоянием
(синдром эколого-профессионального перенапряжения), более
продолжительными сроками от момента ранения до оказания медицинской
помощи, травматичности транспортировки на этапы медицинской эвакуации.
В связи с этим, при одинаковой тяжести повреждений, тяжесть состояния у
раненых примерно на 25% больше по сравнению с пострадавшими мирного
времени
ВАЖНО:
1. Ведущим звеном в патогенезе травматического шока является
острая кровопотеря. Без кровопотери шока не бывает, поэтому при
отсутствии наружного кровотечения необходимо искать другие
источники (внутриполостное – в брюшную или плевральную
полость, внутритканевое – таз, конечности).
2. Ранние клинические признаки шока – тахикардия, нарушение
микроциркуляции кожи, нарушение сознания (заторможенность).
Артериальная гипотензия относится к поздним признакам шока.
3. Ацидоз, гипотермия и коагулопатия являются следствием тяжелой
кровопотери и составляют порочный круг при шоке («смертельная
триада»).
4. Помощь при травматическом шоке начинается с остановки
продолжающегося кровотечения. Раннее восполнение кровопотери,
нормализация газообмена, полноценное обезболивание, лечебнотранспортная иммобилизация – важные звенья лечения
травматического шока.
5. Концепция травматической болезни лежит в основе лечения
тяжелораненых от поступления до выздоровления.
82
Данная книга рекомендована к прочтению на форуме сайта https://meduniver.com/
Глава 7
КРОВОТЕЧЕНИЕ И КРОВОПОТЕРЯ У РАНЕНЫХ.
ИНФУЗИОННО-ТРАНСФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ ТЯЖЕЛЫХ
РАНЕНИЯХ И ТРАВМАХ
7.1. Организация инфузионно-трансфузионной терапии у раненых
Инфузионно-трансфузионная терапия на этапах медицинской
эвакуации основывается на следующих принципах:
- соответствие ее объема и содержания виду и объему помощи,
установленному для данного этапа медицинской эвакуации;
- раннее начало проведения;
- дифференцированное (с учетом ведущего синдромокомплекса)
применение соответствующих гемотрансфузионных средств и
плазмозаменителей;
- постоянный контроль над основными показателями гомеостаза у
раненого;
- сочетание инфузионно-трансфузионной терапии с другими
лечебными методами и средствами патогенетической терапии.
Инфузионная терапия является краеугольным камнем интенсивной
терапии кровопотери. Внутрисосудистый объем теряется из-за кровотечения,
поглощения ишемизированными клетками и экстравазации в
интерстициальное пространство. Внутривенное введение жидкостей
предсказуемо увеличит сердечный выброс и артериальное кровяное давление
у пациента с гиповолемией. В настоящее время терапия острой кровопотери
должна начинаться с 1 л кристаллоида (предпочтительно сбалансированного)
и максимально раннего использования крови и препаратов крови для
пациентов в состоянии шока. Такой подход исключает агрессивную инфузию
коллоидов и кристаллоидов во время активного кровотечения, поскольку
разжижение эритроцитарной массы уменьшает доставку кислорода и
способствует гипотермии и коагулопатии. Повышение артериального
давления может привести к усилению кровотечения из-за разрушения
свертков и отмены компенсаторной вазоконстрикции. Результатом
агрессивного введения жидкости часто является временное повышение
артериального кровяного давления, за которым следует усиление
кровотечения, еще один эпизод гипотензии и необходимость введения еще
большего объема. Этот порочный круг расценивается сегодня как ошибочная
тактика интенсивной терапии. Руководство ATLS характеризует таких
пациентов как “временно реагирующих” с активным продолжающимся
кровотечением.
Интенсивная терапия острой массивной кровопотери имеет
особенности в зависимости от фазы контроля кровотечения (табл. 7.2.).
▪ Фаза 1, неконтролируемое кровотечение: продолжающееся активное
83
Фаза 1
Фаза 2
Фаза 3
Клинический
статус
Опасное для жизни
неконтролируемое
кровотечение
Продолжающееся
кровотечение — не
представляющее
непосредственной
угрозы для жизни частичный
хирургический
контроль
Контролируемое
кровотечение
Клинические
приоритеты
ОСТАНОВИТЬ
КРОВОТЕЧЕНИЕ
Позовите на помощь
Контроль дыхательных
путей, FiO2 1,0
Интенсивная терапия
устранения
повреждений
СистАД <100 мм рт.
ст.
СрАД 50-60 мм рт. ст.
Рассмотрите варианты,
если ЧМТ, стеноз
сонной артерии, ИБС
ИНДИВИДУАЛЬНАЯ
ИНТЕНСИВНАЯ
ТЕРАПИЯ
Катетеризация
сосудов
(артериальные / ЦВК)
Предотвращение
переохлаждения
Подогретые жидкости
Согревающие одеяла
(верхние/нижние)
Увеличьте
температуру в
помещении
ВОССТАНОВЛЕНИЕ
ФИЗИОЛОГИИ
Быстрая
внутрисосудистая
инфузия
Поэтапное
углубление анестезии
Болюсы с
фентанилом
Увеличение
объемной
концентрации
ингаляционных
анестетиков
Дополнительные
линии (мочевой
катетер,
назогастральный
зонд)
Общайтесь со всеми
членами команды и
отделением
интенсивной терапии
Препараты
крови
Активировать
протокол массивного
переливания
компонентов крови
Тромбоэластометрия
для целевой
коррекции
свертывания крови
Только по мере
необходимости при
тестировании
При необходимости
кровотечение с акцентом на контроль повреждений с помощью
прагматичной интенсивной терапии;
▪ Фаза 2, контролируемое кровотечение: основные источники
кровотечения под контролем с акцентом на целенаправленное и
индивидуальное лечение коагулопатии и реанимации;
▪ Фаза 3, восстановление физиологии: кровотечение полностью
контролируется с акцентом на перфузию органов и оптимизацию
физиологического состояния.
Таблица 7.2.
Этапы интенсивной терапии острой массивной кровопотери
84
Рассмотреть
неотложную помощь
(кровь
универсальногодонора)
Раннее использование
Эмпирическое
соотношение 1: 1: 1
(эритроциты:
свежезамороженная
плазма: тромбоциты)
Переливание
эритроцитов под
контролем
гемоглобина
прекратить
переливание
компонентов крови
Кристаллоиды
/ коллоиды
Осторожное
использование
Использовать при
гиповолемии с
нормальной
коагуляцией /
гемоглобином
Для определения
потребностей в
инфузии
ориетироваться на
уровень лактата
/дефицита оснований
Попытка
нормализовать
уровень лактата
/дефицита оснований
Особые
моменты
Добавляйте CaCl 2 (1 г
на каждые три пакета
эритроцитов)
Внутривенный доступ
с большим диаметром
(>16 G) или ЦВК
Система быстрого
вливания
Избегайте
сосудосуживающих
средств
При необходимости
рассмотрите
возможность спасения
клеток
Стремитесь повторять
тромбоэластрографию
каждые 30 минут
Рассмотрите
возможность
введения
вазоактивных
средств, если это
возможно /
необходимо
Наименование
Основные лечебные свойства
ГЕМОТРАНСФУЗИОННЫЕ СРЕДСТВА
Кровь консервированная (донорская,
аутогенная)
Газотранспортная, гемостатическая
функция
Эритроцитная взвесь (масса), эритроциты
лейкофильтрованные
Газотранспортная функция
Отмытые эритроциты
Данная книга рекомендована к прочтению на форуме сайта https://meduniver.com/
Средства, используемые для проведения инфузионно-трансфузионной
терапии, представлены в табл. 7.3.
Гемотрансфузионные средства, плазмозамещающие инфузионные растворы
Таблица 7.3.
85
Эритроциты размороженные отмытые
Свежезамороженная плазма
карантинизированная
Гемостатическая функция (коррекция
плазменно-коагуляционного гемостаза)
Свежезамороженная плазма
вирусинактивированная
Свежезамороженная плазма иммунная
Иммунокорригирующая функция
Криопреципитат
Гемостатическая функция
Альбумин (5, 10 и 20%-ный раствор)
Волемическая, реологическая функция,
транспорт лекарственных средств,
препаратов крови, метаболитов, токсинов и
др.
Тромбовзвесь, тромбоконцентрат.
Гемостатическая функция
ПЛАЗМОЗАМЕНИТЕЛИ ГЕМОДИНАМИЧЕСКОГО ДЕЙСТВИЯ
Растворы желатины (желатиноль, 8% раствор
желатины, гелеспан)
Волемическое действие, гемодилюция
Растворы гидроксиэтилкрахмала (I поколение
– стабизол; II поколение – HAES, гемохес,
рефортан ГЭК; III поколение – волювен,
венофундин)
Волемическое, реологическое и
гемодинамическое действие,
восстановление микроциркуляции
ИНФУЗИОННЫЕ РАСТВОРЫ
0.9% раствор натрия хлорида
Возмещение потерь жидкости из
сосудистого русла и внеклеточного
пространства
5% раствор глюкозы
Стерофундин (Натрия хлорид+Калия
хлорид+Кальция хлорида дигидрат+Магния
хлорида гексагидрат+Натрия ацетата
тригидрат+Яблочная кислота
Возмещение потерь жидкости из
сосудистого русла и коррекция ацидоза
Лактасол (Калия хлорид+Кальция
хлорид+Магния хлорид+Натрия
лактат+Натрия Хлорид)
Мафусол (ионы: калия хлорид + магния хлорид
+ натрия хлорид + натрия фумарат)
Гемодинамическое, диуретическое и
дезинтоксикационное действие
Аутогемотрансфузия (использование собственной крови раненых)
применяется чаще всего в виде реинфузии – обратного переливания крови,
собранной во время операции из серозных полостей (выделившейся по
дренажам), а также в ближайшие часы после завершения операции из
стерильных дренажных устройств. Сбор и реинфузия крови показаны при
повреждениях органов груди и живота, сопровождающихся массивным
кровотечением в полости плевры и брюшины. Противопоказания к
реинфузии – поздние (более 6 часов) сроки после травмы; повреждение ряда
полых органов (толстой кишки, желчевыводящих путей, поджелудочной
железы, мочевого пузыря, крупных бронхов); гемолиз крови (уровень
свободного гемоглобина в крови – 2,0 и более г/л); явления перитонита;
инфицирование крови.
Излившуюся в полости кровь для реинфузии собирают, соблюдая
требования асептики, в стерильные сосуды с помощью специальных
аппаратов (селл-сэйверов) или систем, а при их отсутствии – путем
86
Данная книга рекомендована к прочтению на форуме сайта https://meduniver.com/
вычерпывания или с помощью вакуумного отсасывания (при минимальных
степенях вакуумизации). Для стабилизации крови используются стандартные
гемоконсерванты или гепарин (500 ЕД на 500 мл крови). Перед реинфузией
кровь, излившаяся в рану или по дренажам, должна быть отмыта с
использованием 0,9% раствора хлорида натрия. Собранную кровь фильтруют
через специальный фильтр или через марлю (6-8 слоев) и возвращают
раненому не позднее чем через 3 часа после сбора.
7.2. Инфузионно-трансфузионная терапия на этапах медицинской
эвакуации
Введение инфузионных растворов раненым с острой массивной
кровопотерей и нестабильной гемодинамикой необходимо начинать как
можно раньше сразу после остановки наружного кровотечения.
Нестабильность гемодинамики в полевых условиях может быть условно
определена как отсутствие пульса на лучевой артерии.
При оказании доврачебной и первой врачебной помощи инфузия
растворов используется с целью устранения опасной для жизни пациента
гиповолемии и стабилизации гемодинамики на период транспортировки
раненых на последующий этап медицинской эвакуации.
При острой массивной кровопотере и тяжелом шоке инфузию
начинают со струйного введения растворов в периферические вены с
объемной скоростью, позволяющей добиться подъема цифр не более
систолического АД до 90-100 мм рт.ст. При этом предпочтительно вводить
кристаллоидные (лучше, сбалансированные по электролитам). После
стабилизации сист. АД на уровне более 90 мм рт.ст. переходят на капельное
введение плазмозаменителей (обычно в объеме 1000 мл). Используют с этой
целью растворы, расфасованные в полимерные контейнеры, что позволяет
продолжать инфузионную терапию в процессе транспортировки раненого.
Проведение инфузионной терапии не должно быть причиной задержки
эвакуации раненого. При осуществлении воздушной санитарной эвакуации
врачом, оснащенным переносным холодильником, возможно переливание
раненым с острой массивной кровопотерей эритроцитной взвеси (массы) 0(I)
группы до 500 мл (после пробы на индивидуальную совместимость).
При оказании квалифицированной и специализированной
медицинской помощи инфузионно-трансфузионная терапия применяется в
комплексе с другими лечебными мерами при подготовке к операции, во
время ее проведения, в послеоперационном периоде, а также для
предупреждения и коррекции нарушений гомеостаза у раненых.
Гемотрансфузионная терапия для наиболее тяжелых, нестабильных
раненых с большой кровопотерей возможна в виде реинфузии крови,
переливания свежестабилизированной крови от заранее обследованных
доноров и переливания компонентов крови, привозимых в портативных
холодильниках группами медицинского усиления. Начиная с ВПГ (МП) (3-й
уровень), врачами трансфузиологами организуется оказание
87
трансфузиологической помощи с использованием банка (запаса) крови и
необходимого оборудования.
Потребность в соответствующих средствах для каждого раненого
определяется индивидуально с учетом тяжести травмы, кровопотери, сроков
оказания помощи и степени кровопотери на основании клинических и
лабораторных показателей.
Программа инфузионно-трансфузионной терапии исходит
изориентировочного объема крововопотери и общего состояния раненого.
Неконтролируемое использование инфузионных растворов приводит к
тяжелой коагулопатии, лежащей в основе «смертельной триады»
(коагулопатия, гипотермия, ацидоз). Чем тяжелее состояние, тем более
сбалансированной должна быть инфузионно-трансфузионная терапия:
уменьшение объема введенных инфузионных сред и увеличение объема
компонентов крови (рис 7.1.)
88
Данная книга рекомендована к прочтению на форуме сайта https://meduniver.com/
Рисунок 7.1. Тактика интенсивной терапии острой массивной кровопотери
Следует учитывать, что использование плазмозамещающих жидкостей
сопряжено с многочисленными факторами риска: гемодилюцией и ее
последствиями (пороговые значения: Hb – 60-80 г/л, Ht – 0,18-0,25). Это
отрицательные воздействия на систему гемостаза (гемодилюционная
коагулопатия, нестойкость свертков, подавление функции тромбоцитов),
активация системы комплемента (местные аллергические реакции,
анафилактический шок, накопление коллоидов в клетках ретикуло-
89
9
эндотелиальной системы, отрицательное действие макромолекул коллоидных
растворов на функцию почек), иммуногематологические аберрации
(снижение экспрессии антигенов на мембране эритроцитов, неспецифическая
гемагглютинация), опасность внутриклеточного обезвоживания при
избыточном введении коллоидных растворов на начальном этапе
реанимационных мероприятий, опасность гиперволемии9. Поэтому выбор
кровезамещающего раствора и объем его введения должны определяться
соответствующими клиническими проявлениями (например, признаки
гиповолемии, нарушения периферического кровотока, интоксикация и др.), а
достаточность дозы – достижением требуемого эффекта или появлением
признаков наличия факторов риска. Инфузионная терапия у раненого
проводится под контролем соответствующих показателей (клинических и
лабораторных) гемостаза.
Из искусственных коллоидных кровезамещающих растворов
препаратами выбора являются среднемолекулярные низкозамещенные
гидроксиэтилкрахмалы, растворы желатины, из кристаллоидных растворов –
сбалансированные полиионные растворы.
В наибольшей степени применение сбалансированных инфузионных
растворов с целью более быстрой стабилизации гемодинамики, уменьшения
степени выраженности нарушений кислотно-основного состояния
целесообразно при острой кровопотере крайне тяжелой степени в случае
реализации тактики многоэтапного хирургического лечения («контроль
повреждения») с сокращением объема первого оперативного вмешательства.
При снижении сист. АД ниже 70 мм рт. ст. применение метода
«малообъемной реанимации» (сочетание гиперосмотических,
гиперонкотических, объемозамещающих растворов – натрия хлорид (7,5%),
гидроксиэтилкрахмал 200/0,5 или декстран молекулярной массой 3500045000 D) у раненых с острой кровопотерей крайне тяжелой степени
позволяет существенно сократить длительность критического снижения АД,
уменьшить частоту использования препаратов, обеспечивающих инотропную
поддержку.
Коррекция анемического синдрома при острой массивной кровопотере
осуществляется как в предоперационном периоде (при возможности,
начиная с догоститального этапа - кровью 0(I) группы), так и в ходе
основного этапа хирургической операции по остановке кровотечения уже
одногруппной кровью. Критерием достаточности переливания
эритроцитосодержащих компонентов и консервированной крови является
устранение клинических признаков гипоксии в условиях самостоятельного
дыхания пациента.
При отсутствии одногруппной эритроцитной взвеси (массы) по
жизненным показаниям допускается переливание эритроцитной взвеси
Именно в связи с этим ряд зарубежных специалистов рекомендуют у раненых с тяжелой кровопотерей как
можно раньше начинать введение препаратов крови (эритроциты, свежезамороженная плазма, тромбоциты в
соотношении 1:1:1) для ранней коррекции«смертельной триады»
90
Данная книга рекомендована к прочтению на форуме сайта https://meduniver.com/
(массы) 0(I) группы реципиентам всех групп, а групп А(II) и В(III) - лицам с
АВ(IV) группой, при этом объем переливаемой эритроцитной взвеси (массы)
не должен превышать 500 мл (2 дозы).
Особого контроля у каждого раненого с острой кровопотерей требует
состояние свертывающей системы крови. При этом следует учитывать факт
возможного исчерпания компенсаторных возможностей, прежде всего,
плазменно-коагуляционного, а в особо тяжелых случаях - и сосудистотромбоцитарного звена гемостаза. Поэтому обязательной составной частью
инфузионно-трансфузионной терапии у каждого раненого с кровопотерей
30% ОЦК уже на начальном этапе является переливание свежезамороженной
плазмы (СЗП), потребность в которой может колебаться от 500 до 1500 мл в
зависимости от величины кровопотери, сроков оказания хирургической
помощи, наличия или отсутствия острой коагулопатии и ряда других
факторов. Достаточность переливания СЗП оценивают по клиническим и
лабораторным показателям. В отдельных случаях целесообразно
использовать тромбовзвесь или тромбоконцентрат, а также гемостатические
препараты протромбинового комплекса – факторы свертывания крови в
комбинации II, VII, IX, X (протромплекс), рекомбинантный активированный
VII фактор свертывания (для раненых, нуждающихся в массивных
гемотрансфузиях). Целесообразно раннее (не позднее 3 часов после ранения)
внутривенное введение 1,0 г транексамовой кислоты всем пациентам,
нуждающимся в гемотрансфузии. Идеальную прицельную коррекцию
нарушений в системе гемостаза можно проводить под контролем
тромбоэластометрии.
Переливание эритроцитосодержащих компонентов в первые 7-10 суток
после ранения как правило не обеспечивает выведение лабораторных
показателей содержания гемоглобина на уровень физиологических значений.
В этих условиях лечебная тактика, направленная на непременную
нормализацию лабораторных критериев гомеостаза, является ошибочной.
Достаточным является устранение у раненого признаков гипоксии,
обусловленных дефицитом газотранспортной функции крови.
В тыловых ВМО при наличии у раненого факторов риска
возникновения гемолитических осложнений (выявление антиэритроцитарных
антител) обязательным является привлечение подготовленного врачаиммуногематолога для выполнения индивидуального подбора
эритроцитосодержащих компонентов, а также использование реинфузии
крови, излившейся в серозные полости (плевра, брюшина), если к этому нет
противопоказаний. Пациентам, у которых выявлены факторы риска
возникновения посттрансфузионных реакций и осложнений
негемолитического типа (HLA-аллосенсибилизация и др.) обязательным
является исключение или максимально возможное снижение примесных
клеток или белков плазмы крови. Это достигается лейкофильтрацией
гемокомпонентов или их деплазмированием с ресуспендированием в
растворах гемоконсервантов. Основная нагрузка в решении этой задачи
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025