Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 1320 - файл
.pdf
141
содержимого раневого канала из глубинных отделов не следует. Ранящий
снаряд подлежит удалению в случаях его неглубокого, до 5-6 см, залегания.
Магнитные инородные тела (они составляют до 93% от всех ранящих
снарядов) из глубоких слепых раневых каналов могут быть эффективно
удалены при помощи штифт-магнита. Немагнитные металлические
инородные тела могут быть удалены только под визуальным контролем. При
слепых диаметральных ранениях ранящий снаряд может быть удален из
дополнительного хирургического доступа в проекции залегания осколка или
пули.
При трансвентрикулярных ранениях, сопровождающихся массивным
внутрижелудочковым кровоизлиянием необходимо санировать полость
желудочков от свертков через основной раневой канал и дренировать
полость желудочков силиконовым дренажом (при отсутствии официнального
можно применять адаптированный стерильный центральный венозный или
силиконовый катетер (диаметром <3 мм)). Наличие вентрикулярного
дренажа с закрытой системой дренирования ликвора не является
противопоказанием к дальнейшей эвакуации по жизненным показаниям в
условиях перекрытого дренажа и надежной герметизации операционной
раны.
Гемостаз в ране мозга осуществляют электрокоагуляцией, аппликацией
полосок гемостатического материала из оксигенированной целлюлозы.
Весьма эффективным, но требующим времени, является способ достижения
гемостаза в ране при диффузном капиллярном кровотечении путем
продолжительной (5-10 минут) непрерывной ирригации физиологическим
раствором. На этапе гемостаза следует предусмотреть возможность
внутривенного введения 0,75-1,0 транексамовой кислоты и 0,75 этамзилата.
После полноценной обработки раны мозга, особенно, при
незначительном объеме повреждений или в связи с планируемой ранней
эвакуацией рану мозга не дренируют, а твердую мозговую оболочку
герметизируют, в том числе с использованием расширяющей пластики.
При обширных разрушениях головного мозга можно рассмотреть
возможность дренирования раневого канала двухпросветной силиконовой
трубкой для осуществления непрерывного длительного промывного
дренирования мозговой раны с целью удаления из раны свертков крови и
мозгового детрита, формирующегося в зоне вторичного некроза. Завершение
вмешательства промывным дренированием проводят только при условии
возможности наблюдения и ведения раненого оперирующим хирургом на
протяжении не менее 5-7 сут до удаления дренажей.
Герметизация твердой мозговой оболочки является непременным
условием полноценной ПХО проникающего ранения как эффективный
способ предупреждения распространения инфекции в глубину раны мозга.
Твердую мозговую оболочку ушивают монофиламентной нитью 4/0-5/0.
Дефект оболочки в области огнестрельной раны замещают лоскутом
надкостницы, апоневроза или пластическим материалом. При протрузии
142
Данная книга рекомендована к прочтению на форуме сайта https://meduniver.com/
мозга в трепанационный дефект выполняют расширяющую пластику твердой
мозговой оболочки по принципам, описанным выше. Первичная
краниопластика при хирургической обработке проникающих черепномозговых ранений нецелесообразна ввиду высокого риска раневых
инфекционных осложнений. Операционную рану мягких тканей
герметизируют швами за апоневроз и по Донати. Следует исключить
герметизацию операционной раны после операций на голове непрерывным
обвивным швом.
При сквозных ранениях черепа аналогичным образом производят
хирургическую обработку раны в области выходного отверстия, чем
достигается двухсторонняя декомпрессия головного мозга.
При передних парабазальных ранениях черепа и головного мозга с
повреждением орбит и средней зоны переднего основания черепа,
хирургическая обработка, помимо манипуляцией на головном мозге,
включает комплекс мер по восстановлению целостности основания черепа
путем пластики дефекта основания и твердой мозговой оболочки мышечноапоневротическим лоскутом. Для дополнительной герметизации основания
черепа следует использовать коллагеновую пленку с клеевой поверхностью.
При проникающих передних парабазальных ранениях ПХО следует
завершать герметизацией твердой мозговой оболочки аутотрансплантатом.
Лобную пазуху необходимо кранилизировать (резецировать заднюю
стенку), полностью удалить слизистую оболочку, полость пазухи
обработать раствором антисептика (Повидон-йод, Диоксидин 1% р-р),
лобно-носовой ход тампонировать фрагментом мышцы или фасции.
Для профилактики послеоперационной назальной /орбитальной
ликвореи следует применять наружное
(люмбальное/цистернальное/вентрикулярное) дренирование ликвора (в
объеме 150-250 мл в сутки). Для профилактики инфекционных осложнений,
помимо системной антибактериальной терапии, следует использовать
интратекальное введение 4,0 мл 0,5% раствора
Гидроксиметилхиноксалиндиоксида (Диоксидин) дважды в сутки на
протяжении 7-10 сут. Обработка повреждений челюстно-лицевой области,
орбит осуществляется специалистами соответствующего профиля в ранние
сроки в целях предупреждения развития инфекционных осложнений со
стороны околоносовых синусов, мягких тканей орбит.
При проведении поздней первичной, повторной и вторичной
хирургической обработки, на фоне выраженной энцефалитической реакции,
протрузии мозга и гнойного менингита, после санации раневого канала
допускается открытое ведение раны (под повязками по типу Микулича-
Гойхмана). Рану ушивают по миновании гнойного воспаления и протрузии.
В послеоперационном периоде проводят эмпирическую и
рациональную антибактериальную терапию. Необходимо тщательное
наблюдение за раной, динамикой неврологического и общесоматического
статуса с целью своевременной диагностики осложнений. Люмбальные
143
пункции производят ежедневно до устойчивой тенденции к санации ликвора
(плеоцитоз<100х106/л, при количестве нейтрофилов<50%, уровне глюкозы
>2,4 ммоль/л).
После хирургической обработки проникающих ран мозга раненые
являются условно нетранспортабельными в течение 5-7 суток. При
стабилизации состояния раненых эвакуируют воздушным транспортом
(самолетами) в тыловые лечебные ВМО. В случае неблагополучной
эвакуационной обстановки раненый после ПХО даже проникающего
черепно-мозгового ранения может быть эвакуирован авиатранспортом не
ранее чем через сутки после операции при условии стабильного состояния по
витальным функциям, подтвержденного объективными диагностическими
данными (оптимально - КТ) отсутствия осложнений в области
хирургического вмешательства (гематом, вызывающих сдавление мозга) и
неблагоприятной реакции мозга (массивного отека, вторичного
артериального или венозного инфаркта, окклюзионной гидроцефалии или
гипертензионно-дислокационного синдрома). В преддверии и в ходе
эвакуации целесообразно предусмотреть возможность проведения
дегидратационной терапии осмодиуретиками (Маннитол 1,0 на 1 кг веса тела
внутривенно) в условиях катетеризации мочевого пузыря. При наружном
дренировании ликворных пространств на время эвакуации дренаж
перекрывается и погружается в асептическую повязку.
Основными ошибками содержания хирургической помощи на этапе
оказания специализированной помощи являются: ушивание огнестрельной
раны через все слои без тщательной ревизии и санации; избыточное
иссечение краев раны мягких тканей; неверное планирование операционного
разреза, что может привести к некрозу покровов головы; недостаточная
площадь трепанации, приводящая к ущемлению мозга в костном дефекте;
неадекватный гемостаз в ране мягких тканей, костях черепа и ране мозга;
применение тампонады ран мягких тканей и мозга; нерадикальная
хирургическая обработка; отказ от герметизации и пластики твердой
мозговой оболочки; недостаточная герметичность шва твердой мозговой
оболочки; неадекватное дренирование раны.
В лечебных ВМО тыла осуществляется специализированная, в том
числе высокотехнологичная, нейрохирургическая помощь, производится
дообследование (КТ, МРТ), повторные хирургические обработки ран,
лечение развившихся осложнений, устранение последствий травм,
медицинская реабилитация.
ВАЖНО:
1. При изолированных черепно-мозговых ранениях
наркотические обезболивающие препараты не вводят из-за угрозы
угнетения дыхания.
144
Данная книга рекомендована к прочтению на форуме сайта https://meduniver.com/
2. Раненых без сознания эвакуируют в устойчивом положении
на боку или на животе, чем предупреждается аспирация крови и
рвотных масс.
3. Необходимо стремиться организовать эвакуацию раненых
нейрохирургического профиля, особенно, раненых в голову, по
назначению на этапы оказания специализированной помощи,
оснащенные установками КТ и усиленные нейрохирургом.
4. Наружное кровотечение из сосудов мягких тканей головы,
костей черепа и синусов твердой мозговой оболочки может привести к
смертельной кровопотере.
5. Нарушение сознания является ключевым признаком
черепно-мозгового ранения или травмы. Ориентировочно оценить
тяжесть нарушения сознания помогает шкала комы Глазго. Основным
критерием тяжёлого повреждения головного мозга является нарушение
сознания до сопора и комы (менее 11 баллов ШКГ). При значении
ШКГ менее 9 баллов осуществляют профилактику механической
асфиксии путем интубации трахеи, коникотомии или применения
ларингеальной маски.
6. При первой возможности раненым с угнетением сознания
осуществляют мониторинг оксигенации крови и уровня артериального
давления. Целевые значения оксигенации РаО2>100 мм рт.ст.
(SрO2>94%), СистАД>90 мм рт.ст.
7. Появление (углубление) нарушений сознания, асимметрия
зрачков, фиксированный поворот глаз в сторону, локальные судороги,
гемиплегия – признаки сдавления головного мозга.
8. Поводом для задержки раненого в голову на этапах
оказания помощи, предшествующих этапам оказания
специализированной помощи могут быть показания к проведению
противошоковых мероприятий, устранению асфиксии, остановки
продолжающегося внутреннего (полостного) или наружного
кровотечения. При остановке наружного кровотечения из раны головы
оказание помощи должно быть ограничено только достижением
устойчивого гемостаза, по возможности без вмешательства на
структурах оболочек и головного мозга.
9. Задержка эвакуации с этапа квалифицированной
хирургической помощи не является основанием для выполнения
хирургической обработки черепно-мозговых ранений.
10. При наличии клинических признаков тяжелого
повреждения головного мозга (кома, анизокория, нарушение движений
в конечностях) на этапах, предшествующих оказанию
специализированной помощи, необходимо обеспечить введение
транексамовой кислоты 1,0 г внутривенно болюсно с последующей
инфузией 1,0 г транексамовой кислоты в течение 8 часов;
внутривенного болюсного введения 400,0 мл 15% раствора маннита
145
(при обязательной предварительной катетеризации мочевого пузыря).
Раненых с нарушением сознания до уровня сопора и комы
эвакуировать после опорожнения желудка с назогастральным зондом.
11. Компьютерная томография головы является наиболее
информативным методом исследования при черепно-мозговых травмах
и ранениях.
12. При планировании хирургической обработки проникающих
ранений черепа и головного мозга исходить из того, что площадь
трепанационного дефекта должна составлять не менее 40 см2 для
раненых, находящихся в ясном сознании – глубоком оглушении, не
менее 90 см2 для раненых в сопоре-коме. При картине гипертензионнодислокационного стволового синдрома следует выполнять первичную
гемикраниэктомию (площадь дефекта не менее 180 см2) с подвисочной
декомпрессией.
13. Медикаментозная кома, как средство контроля
внутричерепной гипертензии, применятся только после выполнения
декомпрессивной трепанации черепа.
146
Данная книга рекомендована к прочтению на форуме сайта https://meduniver.com/
Глава13
ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОЗВОНОЧНИКА И СПИННОГО МОЗГА.
ПОВРЕЖДЕНИЯ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ НЕРВОВ
В современных военных конфликтах повреждения позвоночника
составляют 0,5-2,4 %, а повреждения нервных стволов конечностей
достигают 11-13% в общей структуре боевой хирургической травмы.
13.1. Боевые повреждения позвоночника и спинного мозга
Под боевыми повреждениями позвоночника и спинного мозга следует
понимать всю совокупность ранений и травм, возникающих у раненых в ходе
ведения боевых действий. К таковым относят: огнестрельные ранения (в том
числе минно-взрывные ранения и взрывные травмы) и неогнестрельные
травмы позвоночника и спинного мозга. Минно-взрывные ранения и
взрывные травмы - повреждения позвоночника и спинного мозга в результате
сложного многофакторного воздействия основных поражающих факторов
взрыва - взрывной волны, ранящих снарядов. Под неогнестрельными
травмами понимают механические открытые и закрытые травмы
позвоночника и спинного мозга.
Выделяют три вида повреждений позвоночника и спинного мозга:
1. Ранение (травма) позвоночника без повреждения спинного мозга, его
корешков и сосудов.
2. Позвоночно-спинномозговое ранение (травма) – сочетание
повреждений структур позвоночного столба и спинного мозга, его корешков,
сосудистых образований позвоночного канала.
3. Ранение/травма спинного мозга и его корешков без повреждения
позвоночника.
13.2. Медицинская помощь и лечение раненых с повреждениями
позвоночника и спинного мозга
Первая врачебная помощь. При медицинской сортировке выделяют
четыре группы раненых:
1. Раненые с продолжающимся наружным кровотечением и асфиксией
(нуждаются в неотложных мероприятиях в перевязочной).
2.Раненые с тяжелыми сочетанными ранениями позвоночника – т.е. с
одновременными повреждениями головы, шеи, груди и живота, тяжелыми
повреждениями таза и конечностей (которые определяют тяжесть
повреждения), раненые в состоянии шока. Помощь им может быть оказана на
сортировочной площадке или в перевязочной (по показаниям) с
последующей эвакуацией в первую очередь.
3.Раненые с огнестрельной и неогнестрельной травмой позвоночника,
находящиеся в стабильном состоянии (помощь может быть оказана на
сортировочной площадке с последующей эвакуацией во вторую очередь).
4. Неперспективные, требующие выжидательной тактики - с
повреждением верхнешейного отдела позвоночника, угнетением сознания до
147
комы, патологическими типами дыхания (выделяются только при массовом
поступлении раненых).
В перевязочной осуществляется остановка наружного кровотечения
давящей повязкой, тампонадой раны, прошиванием сосудов, наложением
зажимов на поврежденные сосуды в ране. Производится иммобилизация
шейного отдела позвоночника шейным воротником типа «Филадельфия»,
импровизированной шиной Башмакова. При нарушении дыхания, связанном
с повреждением шейного отдела спинного мозга, органов шеи выполняется
интубация трахеи или коникотомия (атипичная трахеостомия). Всем раненым
вводят цефазолин 1,0 г. внутримышечно и столбнячный анатоксин 1,0 мл
подкожно. У раненых с нарушением функции спинного мозга оценивают
состояние мочевого пузыря и при острой задержке мочи ее выводят путем
катетеризации или надлобковой пункции мочевого пузыря.
После оказания первой врачебной помощи раненых эвакуируют в
многопрофильный военный госпиталь. Эвакуация осуществляется в
положении лежа на спине с использованием иммобилизирующих вакуумных
носилок или щита, а на обычных носилках - при ранениях грудного и
поясничного отделов – в положении на животе. Парализованные нижние
конечности фиксируют к носилкам турами бинта. В холодное время года
производится профилактика переохлаждения.
Квалифицированная хирургическая помощь
Оказываетсяс учетом основного принципа оказания помощи раненым
нейрохирургического профиля - не задерживать их на этом этапе
медицинской эвакуации.
В процессе медицинской сортировки раненых с повреждениями
позвоночника и спинного мозга выделяются следующие группы:
1. нуждающиеся в оказании квалифицированной хирургической
помощи по неотложным показаниям - раненые с продолжающимся
наружным или внутренним (при сочетанных ранениях) кровотечением и
асфиксией (направляются в операционную с последующей эвакуацией в
первую очередь);
2. нуждающиеся в оказании специализированной нейрохирургической
помощи по неотложным (ранения и травмы шейного отдела позвоночника с
повреждением спинного мозга), срочным (ранение и травма грудного и
пояснично-крестцового позвоночника и спинного мозга с полным
нарушением проводимости) и отсроченным показаниям (ранение и травма
грудного и пояснично-крестцового позвоночника с частичным нарушением
проводимости спинного мозга) - эвакуация в первую очередь;
3. нуждающиеся в оказании специализированной нейрохирургической
помощи в плановом порядке – все раненые и получившие травму
позвоночника без нарушения проводимости спинного мозга - эвакуация во
вторую очередь;
148
Данная книга рекомендована к прочтению на форуме сайта https://meduniver.com/
4. неперспективные, требующие выжидательной тактики (с
повреждением верхнешейного отдела позвоночника, угнетением сознания до
комы, патологическими типами дыхания) выделяются только при массовом
поступлении раненых – им после интубации трахеи проводится
симптоматическая терапия.
В задачу сортировки в первую очередь входит выделение тех раненых с
повреждениями позвоночника, которые нуждаются в квалифицированной
хирургической помощи по жизненным показаниям.
Хирургическое вмешательство на позвоночнике и спинном мозге на
данном этапе эвакуации не производится.
Раненых с повреждениями позвоночника, сочетающихся с глубокими
ранениями шеи (с кровотечением и асфиксией), торакоспинальными
ранениями (с открытым или напряжённым гемопневмотораксом,
внутриплевральным кровотечением), абдоминоспинальными ранениями (с
внутрибрюшным кровотечением, эвентрацией внутренних органов), с
нестабильными переломами таза, тяжелыми повреждениями конечностей, с
продолжающимся наружным кровотечением любой локализации направляют в операционную. Следует помнить, что у раненых с
повреждением спинного мозга отсутствует чувствительность ниже уровня
повреждения, что затрудняет диагностику ранений груди и живота.
Раненых, нуждающихся в проведении интенсивной терапии
(противошоковые мероприятия, респираторная поддержка) направляют в
палату интенсивной терапии. По мере стабилизации жизненных функций их
эвакуируют на этап специализированной медицинской помощи.
После стабилизации состояния всех раненых с повреждением
позвоночника и спинного мозга эвакуируют на этап специализированной
медицинской помощи. При нарушении функции тазовых органов выводят
мочу.
Эвакуация раненых и пострадавших с повреждением позвоночника и
спинного мозга должна осуществляться по возможности воздушным
транспортом. Следует помнить, что любой раненый с подозрением на травму
позвоночника, в том числе находящиеся в бессознательном состоянии, во
время транспортировки должен быть иммобилизирован. Наиболее
эффективной считается комбинация жесткого головодержателя и жесткого
щита под спиной с пристегиванием пациента ремнями. Возможна
комбинация жесткого головодержателя и вакуумных носилок. При
подозрении на травму грудного или поясничного отделов позвоночника
необходимо транспортировать раненого на жестких носилках, или мягких
носилках на животе. Плавное, без рывков перекладывание таких
пострадавших должны осуществлять 3 - 4 человека с подкладыванием рук
под все отделы позвоночника. В случае транспортировки на протяжении 2
часов и более в целях предупреждения развития пролежней следует
предусмотреть возможность переворачивания раненых каждые 2 часа со
спины на живот. В холодное время года производится профилактика
149
переохлаждения. От применения грелок на парализованные части тела
следует отказаться, так как возможны ожоги потерявшей чувствительность
кожи.
Специализированная хирургическая помощь
Все раненые с повреждениями позвоночника и спинного мозга
подвергаются обследованию в целях установления характера и вида травмы.
Оптимальным методом диагностики является компьютерная томография.
В ходе медицинской сортировки выделяют следующие группы
раненых:
1. Нуждающиеся в оперативном вмешательстве по неотложным
показаниям по поводу повреждений внепозвоночной локализации.
Вмешательства на позвоночнике у этих раненых осуществляются после
выведения из травматического шока и стабилизации состояния.
2. Нуждающиеся в оперативном вмешательстве по неотложным
показаниям на позвоночнике – ранения и травмы шейного отдела
позвоночника и спинного мозга с частичным нарушением проводимости при
наличии признаков сдавления спинного мозга или наружной ликвореи.
3. Нуждающиеся в оперативном вмешательстве по срочным
показаниям на позвоночнике: ранения и травмы позвоночника со сдавлением
спинного мозга и корешков конского хвоста, с полным или частичным
нарушением проводимости, сопровождающиеся наружной ликвореей,
нестабильные повреждения позвоночника с угрозой сдавления невральных
структур
4. Нуждающиеся в отсроченных операциях на позвоночнике: слепые
проникающие ранения позвоночника и спинного мозга с частичным
нарушением проводимости и наличием ранящего снаряда в просвете
позвоночного канала, без признаков сдавления невральных структур и
нестабильности позвоночника, сопровождающиеся наружной или
внутренней ликвореей.
5.Нуждающиеся в плановых операциях на позвоночнике: травмы
позвоночника без неврологических расстройств, нуждающиеся в
стабилизации переломов и вывихов позвоночника по ортопедическим
показаниям; огнестрельные слепые ранения позвоночника с инородными
телами в позвонках и паравертебральной локализации без неврологических
расстройств или с минимальными неврологическими проявлениями в виде
радикуло-нейропатий (при загруженности данного этапа таких пострадавших
эвакуируют авиатранспортом в ВМО 4-го и 5-го уровней); огнестрельные
слепые проникающие ранения шейного и грудного отделов позвоночника без
признаков нестабильности и наружной ликвореи с клиникой полного
нарушения проводимости спинного мозга, наличием ранящего снаряда в
просвете позвоночного канала также не нуждаются в неотложных и срочных
операциях. После стабилизации общего состояния таких раненых, возможно
выполнение отсроченных или плановых операций, направленных на
150
Данная книга рекомендована к прочтению на форуме сайта https://meduniver.com/
санацию, извлечение инородных тел, в том числе после эвакуации в
медицинские учреждения 4-го и 5-го уровней.
6. Неперспективные, требующие выжидательной тактики: с
повреждением верхнешейного отдела позвоночника, угнетением сознания до
комы, патологическими типами дыхания (выделяются только при массовом
поступлении раненых) - проводится симптоматическая терапия.
7. Раненые и пострадавшие с взрывными повреждениями,
неогнестрельными травмами позвоночника, не нуждающиеся в оперативном
вмешательстве (ушибы позвоночника, частичные разрывы капсульносвязочного аппарата позвоночно-двигательного сегмента, стабильные
переломы тел и отростков позвонков), а также со сквозными ранениями без
нарушения стабильности позвоночника и наружной ликвореи, вне
зависимости от выраженности неврологических проявлений) – проводится
ПХО ран мягких тканей, наружная иммобилизация, симптоматическая
терапия, подготовка к переводу в неврологические / травматологические или
реабилитационные учреждения.
Лечение раненых с повреждениями позвоночника и спинного мозга
на этапе оказания специализированной медицинской помощи включает
реанимационные мероприятия и интенсивную терапию, хирургическое
вмешательство, послеоперационную интенсивную терапию.
При ранениях шейного отдела позвоночника передний доступ к
повреждённым телам позвонков с выполнением передней декомпрессии
спинного мозга и первичной стабилизацией позвоночника путём переднего
корпородеза имеет самостоятельное значение и может быть реализован при
выполнении ПХО раны. При ранениях иной локализации передний доступ к
телам позвонков не играет самостоятельной роли и не рекомендуется как
доступ при ПХО раны. При ранениях шейного отдела с разрушением тел
позвонков ПХО может быть рекомендована при ранениях,
сопровождающихся повреждениями пищевода, глотки, трахеи. Операции в
этих случаях должны быть выполнены в максимально ранние сроки, до
развития гнойных осложнений в ране. Необходимо восстановить целостность
органов шеи, после чего удалить разрушенные тела позвонков и выполнить
переднюю декомпрессию спинного мозга. Операцию заканчивают
выполнением переднего корпородеза аутотрансплантатом или имплантатом,
фиксацией пластиной с активным дренированием раны. В течение первой
недели, до заживления ран органов шеи показано зондовое питание. В случае
отсроченной хирургической обработки подобных ран, при развившихся
инфекционных осложнениях, передняя декомпрессия спинного мозга может
быть рекомендована только при безусловном его сдавлении. При этом в
первую очередь целесообразна задняя фиксация позвоночника винтовыми
стержневыми системами, а выполнение корпородеза целесообразно отнести
на более поздние сроки.
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025