Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 1320 - файл
.pdf
101
неингаляционной и ингаляционной анестезий при спонтанном дыхании или
общей комбинированной анестезии с проведением искусственной
вентиляции легких (табельной аппаратурой) при соблюдении требований
стандарта минимального мониторинга безопасности пациента.
Анестезиологическая помощь в госпитальном звене (3-5 уровни)
предусматривает выполнение всех видов и методов анестезиологического
обеспечения. Для анестезиологического обеспечения операций, перевязок, в
операционных, перевязочных и по мере необходимости в некоторых
кабинетах оборудуют рабочие места анестезиологов-реаниматологов,
которые оснащают аппаратурой и принадлежностями в соответствии с
требованиями действующих нормативно-правовых актов.
В предоперационном периоде анестезиологом-реаниматологом должна
быть оценена полнота обследования пациента, определены тяжесть его
состояния, степень риска операции и анестезии, осуществлен обоснованный
выбор метода анестезии и необходимых для нее средств, назначена
премедикация.
После осмотра анестезиолог-реаниматолог должен в понятной форме
разъяснить раненому суть рекомендуемого метода анестезии и получить от
него добровольное информированное согласие на его использование.
Результаты осмотра, свое заключение с отметкой о согласии пациента на
избранный метод анестезии анестезиолог-реаниматолог заносит в историю
болезни. В случаях, когда состояние раненого не позволяет ему выразить
свою волю, а проведение анестезии неотложно, вопрос о ее проведении в
интересах пациента решает консилиум, а при невозможности собрать
консилиум – непосредственно врач анестезиолог-реаниматолог, выделенный
для проведения анестезии, с последующим уведомлением должностных лиц
лечебной ВМО.
Врач анестезиолог-реаниматолог во время проводимой им анестезии
осуществляет мониторинг состояния больного, при необходимости проводит
инфузионную терапию и назначает трансфузионную терапию, осуществляет
другие меры с целью профилактики и лечения функциональных и
метаболических расстройств. Перечень мероприятий контроля состояния
функциональных систем и порядок их применения определяется Директивой
начальника ГВМУ МО РФ № 161/ДМ-2 от 24.02.1997 г.
О возникновении осложнения анестезии анестезиолог-реаниматолог
обязан немедленно доложить начальнику отделения анестезиологииреанимации.
Во время анестезии, проводимой анестезиологом-реаниматологом,
обязательно ведение медицинской сестрой-анестезистом формализованной
карты анестезиологического обеспечения, которую вклеивают в историю
болезни.
Любой внутривенный анестетик, вводимый пациенту с травмой при
геморрагическом шоке, может вызвать глубокую гипотензию и даже
остановку кровообращения из-за ингибирования циркулирующих
102
Данная книга рекомендована к прочтению на форуме сайта https://meduniver.com/
катехоламинов. Хотя пропофол является основой внутривенной индукции
при плановой анестезии, его применение у пациентов с травмами
проблематично из-за его сосудорасширяющего и отрицательного
инотропного действия.
В нашей стране кетамин является наиболее часто используемым
индукционным средством для пациентов с травмой и артериальной
гипотензией из-за его центрально-опосредованного повышения
симпатического тонуса и высвобождения катехоламинов. Его использование
у пациентов с сопутствующей ЧМТ было поставлено под сомнение на
основании более ранних сообщений о сопутствующем повышении ВЧД.
Более поздний анализ, однако, предполагает, что сохранение церебральной
перфузии путем поддержания среднего артериального давления у
гемодинамически нестабильных пациентов важнее, чем любой
теоретический риск для мозга, вызванный склонностью кетамина повышать
мозговую активность и ВЧД.
За рубежом также часто используемым индукционным средством у
раненых с травмой и артериальной гипотензией является этомидат.
Этомидат, вводимый в дозе от 0,2 до 0,3 мг/кг, связан с гемодинамической
стабильностью и имеет профиль начала/продолжительности, подобный
профилю сукцинилхолина. Хотя этомидат связан с временным подавлением
коры надпочечников после однократной дозы, это не является клинически
значимым, при условии применения однократной дозы для раненых,
подвергающихся быстрой последовательной индукции. Этомидат может
вызывать миоклонические судороги во время его начала, но использование
быстродействующего миорелаксанта существенно смягчает этот эффект.
У пациентов с гиповолемией при введении любого анестетика из-за
прерывания компенсаторной симпатической стимуляции и внезапного
перехода на вентиляцию с положительным давлением, существует
вероятность артериальной гипотензии. При наличии кровотечения доза
анестетика во время индукции должна быть уменьшена, чтобы не привести к
потенциально катастрофическому коллапсу кровообращения. Быстрая
последовательная индукция и эндотрахеальная интубация могут проводиться
только с помощью миорелаксантов.
Сукцинилхолин остается нервно-мышечным блокатором с самым
быстрым началом — менее 1 минуты — и самой короткой
продолжительностью действия - от 5 до 10 минут. Эти свойства делают его
популярным для быстрой последовательной индукции в анестезию. Хотя
использование сукцинилхолина может позволить восстановить спонтанное
дыхание до развития значимой гипоксии в ситуации “не могу интубировать,
не могу вентилировать”, это вряд ли принесет пользу при экстренной
интубации у пациента с тяжелой травмой и кровопотерей. Анестезиолог не
должен полагаться на своевременное восстановление спонтанного дыхания,
чтобы решить сложную проблему с дыхательными путями, вместо этого
должен предпринять усилия для восстановления проходимости дыхательных
103
путей, включая крикотиреоидотомию, если другие возможности были
исчерпаны.
Сукцинилхолин вызывает повышение внутриглазного давления и
должен применяться с осторожностью у пациентов с травмой глаза.
Сукцинилхолин также может повышать ВЧД, что делает его применение у
пациентов с черепно-мозговой травмой спорным. Однако в обоих этих
случаях гипоксия и гиперкапния могут быть такими же разрушительными,
как и временное повышение давления, вызванное препаратом. Если
использование сукцинилхолина приведет к более быстрой интубации, его
преимущества могут перевесить риски. Врач должен взвесить использование
сукцинилхолина в каждой индивидуальной ситуации, исходя из остроты
зрения, предполагаемой скорости, с которой может быть выполнена
интубация, и вероятности развития гипоксии.
Альтернативы сукцинилхолину включают рокуроний от 0,9 до 1,2
мг/кг и векуроний от 0,1 до 0,2 мг/кг. Рокуроний предпочтительнее, потому
что у него более быстрое начало действия, чем у векурония. Благодаря
наличию сугаммадекса, быстродействующего селективного связывающего
агента для рокурония, быстрая индукция последовательности и интубация
рокуронием с последующей отменой сугаммадексом позволяет быстрее
восстановить спонтанную вентиляцию легких, чем при использовании
сукцинилхолина. В принципе, комбинация рокурония и сугаммадекса
обеспечивает все преимущества сукцинилхолина, но не вызывает
осложнений. Поскольку эти препараты не обладают значительным влиянием
на сердечно-сосудистую систему, можно вводить большие дозы для
достижения быстрой (от 1 до 2 минут) релаксации.
Инфузионную терапию во время анестезии определяет и проводит врач
анестезиолог-реаниматолог.
Тактику проведения гемотрансфузионной терапии во время анестезии,
также, определяет врач анестезиолог-реаниматолог. Однако подготовку
крови и ее компонентов к переливанию и саму трансфузию осуществляют
врачи отделения заготовки и переливания крови, а при их отсутствии в
учреждении для этой цели выделяют другого врача. При экстренных
операциях подготовкой крови и ее компонентов к переливанию занимаются
хирурги (или другие врачи дежурной хирургической бригады), не занятые в
операции. Анестезиологу-реаниматологу, проводящему анестезию,
заниматься проведением гемотрансфузии запрещается.
По окончании операции и общей анестезии анестезиолог-реаниматолог
и медицинская сестра-анестезист непосредственно сопровождают пациента в
палату хирургического (профильного) отделения только после
восстановления сознания и стабилизации основных функциональных
показателей. Если сознание больного восстановилось не полностью и есть
опасность проявления остаточного действия использованных во время
анестезии средств, либо имеются нарушения кровообращения или дыхания,
104
Данная книга рекомендована к прочтению на форуме сайта https://meduniver.com/
анестезиолог-реаниматолог должен обеспечить постоянное наблюдение за
ним и проводить соответствующую терапию до стабилизации пациента.
ВАЖНО:
1. Неотложная помощь, в т.ч. СЛР, оказывается как немедиками, так и
всеми категориями медицинских работников в рамках их компетенции.
2. Анестезиологическая и реаниматологическая помощь независимо от
уровня ее оказания всегда является «специализированной».
3. Выживаемость при остановке кровообращения зависит от четырех
главных факторов:
- раннее распознавание остановки кровообращения и вызов помощи
- немедленное начало компрессий грудной клетки
- немедленная дефибрилляция
- совокупность мероприятий в постреанимационном периоде.
4. Обезболивание является неотъемлемой составной частью оказания
медицинской помощи раненым, и на 1- 2 уровнях оказания помощи
раненым может быть достигнуто путем использования табельных средств
и рационально подобранных методов регионарной анестезии
5. Анестезиологическая помощь (анестезиологическое обеспечение)
хирургических вмешательств может быть оказана только бригадой
анестезиологии-реанимации в составе врача анестезиолога-реаниматолога
и медицинской сестры-анестезиста.
6. В войсковом звене (2 уровень) анестезиологическое обеспечение
предполагает проведение стандартизированных регионарной, общей
неингаляционной и ингаляционной анестезии при спонтанном дыхании
или общей комбинированной или сочетанной анестезии с проведением
ИВЛ (табельной аппаратурой) при соблюдении требований стандарта
минимального мониторинга безопасности пациента.
7. Анестезиологическая помощь в госпитальном звене (3-5 уровни)
предусматривает выполнение всех видов и методов анестезиологического
обеспечения.
105
Глава 9
СИНДРОМ ДЛИТЕЛЬНОГО СДАВЛЕНИЯ
9.1. Патогенез и классификация СДС
Синдром длительного сдавления – это специфический вид тяжелой
травмы, характеризующийся комплексом патологических расстройств (шок,
нарушения сердечного ритма, острое повреждение почек, полиорганная
недостаточность, компартмент-синдром конечностей), развивающихся после
освобождения раненых из завалов, где они длительное время (в течение часадвух и более) были придавлены тяжелыми обломками зданий, укрытий и т.д.
Возникновение СДС, связано с возобновлением кровообращения в
поврежденных и длительно ишемизированных тканях. Именно ишемияреперфузия с цитолизом и выходом токсических продуктов метаболизма
клеток в кровоток, а не прямое разрушение тканей являются основой СДС.
При этом попавшие в завалы раненые часто получают и механические
повреждения – раны, участки травматического некроза от раздавливания
большой тяжестью, переломы костей,повреждения сосудов и нервов.
Разновидностью СДС является синдром позиционного сдавления -
результат продолжительного сдавления участков тела (конечность, область
лопаток, ягодицы и др.) собственной массой пострадавшего, длительно
лежащего или сидячего в одном положении (кома, инсульт, тяжелая
интоксикация и др.). Другой близкой к СДС патологией является синдром
рециркуляции, который развивается после восстановления поврежденной
магистральной артерии с возобновлением кровообращения в длительно
ишемизированной конечности (либо после снятия длительно наложенного
жгута в течение двух и более часов).
Основой патогенеза вышеперечисленных сходных патологических
состояний является эндогенная интоксикация организма раненого
продуктами ишемии-реперфузии мягких тканей в токсических
концентрациях.
9.2. Медицинская помощь и хирургическое лечение раненых с СДС
Первая врачебная помощь. В ходе медицинской сортировки
выделяют четыре группы раненых.
1. Раненые с наложенными жгутами (нуждаются в неотложных
мероприятиях в перевязочной).
2. Раненые с тяжёлым СДС (помощь может быть оказана на
сортировочной площадке с последующей эвакуацией в первую очередь).
3. Раненые с нетяжёлым СДС (помощь может быть оказана на
сортировочной площадке с последующей эвакуацией во вторую очередь).
4. Неперспективные, требующие выжидательной тактики - с
нестабильной гемодинамикой и выраженным эндотоксикозом (кома, отек
легких, анурия) -выделяются только при массовом поступлении раненых.
106
Данная книга рекомендована к прочтению на форуме сайта https://meduniver.com/
В перевязочной оценивают жизнеспособность пострадавшей
конечности с наложенным жгутом. Жгут оставляется (или накладывается,
если он не был наложен ранее) в следующих случаях:
- разрушение конечности (обширное повреждение мягких тканей
более половины окружности конечности, перелом кости, повреждение
магистральных сосудов и нервов);
- гангрена конечности (дистальнее демаркационной линии
конечность бледная или с синими пятнами, холодная, со сморщенной кожей
или слущенным эпидермисом; чувствительность, активные и пассивные
движения в дистальных суставах - полностью отсутствуют).
Всем раненым с прогностически тяжелым СДС внутривенно вводится
0,9% раствор хлорида натрия, 4% гидрокарбонат натрия 200 мл («слепая
коррекция ацидоза»), 10 мл 10% хлорида кальция; подкожно – 1,0 мл
столбнячного анатоксина. Темп инфузии 0,9% раствора хлорида натрия при
тяжелом СДС должен составлять в среднем 1 литр в час (10 – 15 мл раствора
на 1 кг массы тела раненого за час). Осуществляется введение обезболивающих и седативных препаратов. При возможности обеспечивают охлаждение
поврежденной конечности (пузыри со льдом, криопакеты). Улучшается
транспортная иммобилизация. Если позволяет состояние раненого, дается
щелочно-солевое питье.
Квалифицированная хирургическая помощь.
В процессе медицинской сортировки раненых с СДС выделяются
следующие группы:
- нуждающиеся в оказании квалифицированной медицинской
помощи по неотложным показаниям – раненые в состоянии
травматического шока, с острой сердечно-сосудистой и дыхательной
недостаточностью (направляются в палату интенсивной терапии с
последующей эвакуацией в первую очередь);
- нуждающиеся в оказании квалифицированной медицинской
помощи по срочным показаниям - раненые с конечностями,
некротизировавшимися под жгутом (направляются в операционную с
последующей эвакуацией в первую очередь); остальные раненые с
прогностически тяжелым СДС (направляются в палату интенсивной терапии
с последующей эвакуацией в первую очередь);
- нуждающиеся в оказании хирургической помощи по отсроченным
показаниям - раненые с прогностически нетяжелым СДС (эвакуация во
вторую очередь);
- неперспективные, требующие выжидательной тактикис
нестабильной гемодинамикой и выраженным эндотоксикозом (кома, отек
легких, анурия) - выделяются только при массовом поступлении раненых –
проводится симптоматическая терапия.
107
В операционной нежизнеспособные конечности под жгутом подлежат
ампутации по срочным показаниям. Хирургическое вмешательство
выполняется только с целью устранения источника эндотоксикоза по
принципам тактики многоэтапного хирургического лечения («контроль
повреждения»). Техника ампутации при СДС: производится выше уровня
границы сдавления, в пределах здоровых тканей над жгутом. Боковые
разрезы на культе конечности используются для контроля жизнеспособности
вышележащих тканей. Обязательна широкая подкожная фасциотомия всех
костно-фасциальных футляров культи. Первичный шов на кожу не
накладывается ввиду высокой вероятности образования новых очагов
некроза и угрозы анаэробной инфекции.
В палате интенсивной терапии катетеризируют мочевой пузырь,
производят инфузионную терапию с устранением ацидоза и форсированием
диуреза. Целесообразно общий объем жидкости, вводимой раненым с СДС,
ограничить 6 литрами в сутки.
Все раненые с СДС после подготовки к эвакуации должны быть
эвакуированы на этап оказания специализированной помощи.
Специализированная хирургическая помощьраненым
сСДСоказывается с учетом того, что при развитии ОПП им показана срочная
эвакуация в ВМО 4-5 уровня для проведения экстракорпоральной
детоксикации.
В ходе медицинской сортировки выделяют следующие группы
раненых:
1. Нуждающиеся в реаниматологической помощи – с тяжелым СДС (по мере
стабилизации состояния они будут эвакуированы в первую очередь).
2. Нуждающиеся в оперативном вмешательстве по срочным показаниям
(фасциотомия при компартмент-синдроме, ампутация
некротизировавшихся конечностей) и по отсроченным показаниям
(хирургическая обработка ран).
3. Раненые с нетяжелым СДС, нуждающиеся в консервативной терапии в
условиях госпитального отделения.
4. Неперспективные, требующие выжидательной тактики с нестабильной
гемодинамикой и выраженным эндотоксикозом (кома, отек легких,
анурия) - выделяются только при массовом поступлении раненых –
проводится симптоматическая терапия.
Принципы интенсивной терапии СДС
Инфузионная терапия с форсированием диуреза и устранением
ацидоза. Инфузионная терапия осуществляется растворами 0,9% натрия
хлорида, 5% глюкозы (полиионные растворы, в которые входит калий,
вводить нельзя). При развитии олигоурии объем инфузионной терапии
ограничивается. В каждый второй литр инфузионного раствора добавляется
108
Данная книга рекомендована к прочтению на форуме сайта https://meduniver.com/
100 мл 4% раствора гидрокарбоната натрия (обычно до 400-600 мл 4%
раствора в первые сутки) с поддержанием рН мочи выше 6,5.
Стимуляция диуреза проводится только после устранения
гиповолемии. При анурии внутривенно вводится фуросемид: начальная доза
1,5 - 2 мг/кг, при отсутствии диуреза через час - увеличение дозы до 3 мг/кг
(суммарная доза не должна превышать 500 - 700 мг). Желательный темп
форсированного диуреза - более 300 мл в час, что может потребовать
внутривенной инфузии до 12 литров растворов в сутки (4-6 из которых - с
добавлением 4% гидрокарбоната натрия).
Прочие направления интенсивной терапии СДС включают коррекцию
устойчивой анемии (переливание эритроцитарной взвеси), восполнение
потерь белка (свежезамороженная плазма, 10-20% раствор альбумина),
борьбу с расстройствами системы гемостаза (гепарин, свежезамороженная
плазма, тромбовзвесь). Вводятся глюкокортикоиды, ингибиторы протеаз,
антигистаминные, обезболивающие и седативные препараты.
При СДС противопоказано введение нефротоксичных антибиотиков:
аминогликозидов (канамицин), тетрациклинов, метициллина;
сульфаниламидов. Относительно нетоксичные для почек антибиотики
(пенициллины, цефалоспорины, фторхинолоны) вводятся только для лечения
развившейся раневой инфекции, но не с профилактической целью.
Показания к экстракорпоральной детоксикации. Развитие при СДС
признаков эндотоксикоза с сохраненной функцией почек является
показанием к раннему применению методов экстракорпоральной
детоксикации (плазмафереза и т.д.).
При неэффективном лечении ОПП: анурия (безуспешная стимуляция
диуреза на протяжении 12 часов), гиперкалиемия (более 6 ммоль/л) или
появление ЭКГ-признаков гиперкалиемии, нарастание уремической
интоксикации (мочевина более 33 ммоль/л, креатинин более 0,5-0,7 ммоль/л),
декомпенсированный метаболический ацидоз с ВЕ<-15,0, некорригируемая
гипергидратация организма с угрозой отека легких - требуется срочное
выполнение гемодиализа или гемофильтрации.
При невозможности осуществления гемодиализа временно
компенсировать состояние раненого с анурией и уремической интоксикацией
позволяет перитонеальный диализ.
Принципы хирургического лечения СДС
При наличии необратимой ишемии, разрушения или гангрены
конечности осуществляется ее ампутация. При сомнении в
жизнеспособности длительно ишемизированной конечности
дополнительным аргументом в пользу ампутации может стать нарастание
эндотоксикоза и олигоанурии.
При появлении и последующем нарастании клинических признаков
компартмент-синдрома(некомпенсированной ишемии) конечности в ранние
109
сроки после освобождения от сдавления, особенно при наличии
сопутствующего перелома кости показана широкая открытая фасциотомия.
Техника фасциотомии при СДС. Фасциотомия выполняется из
продольных разрезов кожи (над каждым костно-фасциальным футляром)
длиной не менее 10 - 15 см с рассечением плотных фасциальных пластинок
длинными ножницами на протяжении всего сегмента конечности. В случае
выявления при ревизии ран некроза отдельных мышц или мышечных групп
конечности выполняется их иссечение - некрэктомия. Раны после
фасциотомии не зашиваются, закрываются салфетками с водорастворимой
мазью или с растворами антисептиков. Даже при отсутствии сопутствующих
переломов костей производится иммобилизация поврежденной конечности
аппаратами внешней фиксации (оптимально – в полукольцах аппарата
Илизарова) с ее подвешиванием выше уровня тела (для профилактики
позиционной ишемии мышц и ускорения снижения отечности).
Следует учитывать, что, по современным представлениям, показания к
фасциотомии при СДС и, в особенности, при синдроме позиционного
сдавления, не должны расширяться, т.к. в отличие от других разновидностей
компартмент-синдрома, рассечение сдавливающей фасции не приводит к
кардинальному улучшению состояния поврежденных ишемией-реперфузией
мышц. Зато после фасциотомии затрудняется выполнение экстракорпоральной детоксикации (требующей общей гепаринизации), кроме того,
фасциотомические разрезы, ушить которые при СДС невозможно, становятся
воротами для раневой инфекции, быстро развивающейся в ишемизированных
тканях. Поэтому, при отсутствии явных признаков компартмент-синдрома
пораженная конечность «вывешивается» над кроватью в аппарате Илизарова
и осуществляется динамическое наблюдение за состоянием конечности на
фоне проводимого общего лечения СДС (а в случае развития ее некроза,
вовремя ставятся показания к ампутации).
После стабилизации состояния тяжелораненых с СДС эвакуируют
воздушным транспортом (самолетами) в тыловые лечебные ВМО с
отделениями экстракорпоральной детоксикации, располагающими
соответствующими специалистами, оборудованием и расходными
материалами.
Местное лечение поврежденных конечностей при СДС заключается в
повторных ревизиях ран, некрэктомии очагов вторичного некроза, остановке
аррозивных кровотечений, кожной пластике сформировавшихся ран под
контролем ультразвукового обследования и компьютерной томографии.
Прогрессирующий инфекционный процесс в обширных гнойнонекротических ранах конечности на фоне тяжелого сепсиса может привести к
необходимости ампутации по вторичным показаниям. Другим показанием к
ампутации конечности может стать неэффективное лечение ОПП
повторными операциями гемодиализа с нарастанием уремической
интоксикации.
110
Данная книга рекомендована к прочтению на форуме сайта https://meduniver.com/
ВАЖНО:
1. Нахождение под завалом более чем 1-2 часа и последующее извлечение
раненого может привести к возникновению СДС. Развитие СДС вызывается
не прямым повреждением тканей, а возобновлением кровообращения в
поврежденных/погибших и длительно ишемизированных тканях (главным
образом, поперечнополосатых мышцах).
2. При разрушении или ишемическом некрозе конечности попытки
сохранить ее приведут к гибели раненого, поэтому показана ампутация:
«жизнь ценнее конечности».
3. Развитие признаков тяжелого эндотоксикоза и ОПП служит показанием
к экстракорпоральной детоксикации.
4. Оптимальный метод иммобилизации при СДС – «подвешивание»
конечности в аппарате Илизарова для управляемого ведения раневого
процесса.
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025