Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 1320 - файл
.pdf
21
мозга или наружной
ликвореи.
Ранения сердца и
крупных сосудов (с
наличием тампонады
сердца или без нее)
Торакотомия (в т.ч.
сокращенная), ушивание
раны сердца и крупных
сосудов
Торакотомия (стернотомия),
ушивание раны сердца и
крупных сосудов. ПХО ран
Проникающие ранения
и закрытые травмы
груди с
продолжающимся
внутриплевральным
кровотечением
Торакотомия (в т.ч.
сокращенная), остановка
кровотечения
Торакотомия, остановка
кровотечения; ПХО ран. При
стабильной гемодинамике
возможна торакоскопия
Проникающие ранения
и закрытые травмы
груди с большим
гемотораксом
Торакоцентез,
дренирование
плевральной полости в
VI-VII межреберье
Торакоцентез, дренирование
плевральной полости в VI-VII
межреберье. ПХО ран. При
стабильной гемодинамике
возможна торакоскопия
Проникающие ранения
и закрытые травмы
груди с напряженным
пневмотораксом или
напряженной
эмфиземой средостения
Торакоцентез,
дренирование
плевральной полости в
IV или II межреберье.
При напряженной
эмфиземе средостения –
надгрудинная
медиастинотомия
Торакоцентез, дренирование
плевральной полости в IV или
II межреберье.
При напряженной эмфиземе
средостения – надгрудинная
медиастинотомия. ПХО ран
Проникающие ранения
груди с открытым
пневмотораксом
Дренирование
плевральной полости в IV
или II межреберье и VIVII межреберьях;
ушивание раны грудной
стенки; при
невозможности герметизация мазевой
повязкой
Дренирование плевральной
полости в IV или II межреберье
и VI-VII межреберьях; ПХО и
ушивание раны грудной стенки;
первичная торакопластика
Травмы груди,
сопровождающиеся
множественными
двойными переломами
ребер с формированием
переднего либо
передне-бокового
реберного клапана
Пневмокаркасная
иммобилизация
проведением ИВЛ
При переднем клапане скелетное вытяжение за
грудину; при передне-боковом
клапане – скелетное вытяжение
или фиксация надреберным
проведением спиц в
перпендикулярном ребрам
направлении (при
необходимости – с
эндовидеоассистенцией)
Проникающие ранения
и травмы живота с
продолжающимся
внутрибрюшным
кровотечением и (или)
эвентрацией органов
брюшной полости
Лапаротомия (в т.ч.
сокращенная: устранение
эвентрации; остановка
кровотечения перевязкой
мелких сосудов и тугой
тампонадой, временная
герметизация
поврежденных полых
Лапаротомия, устранение
эвентрации; окончательная
остановка кровотечения,
восстановление поврежденных
органов и структур. ПХО ран
22
органов, временное
закрытие раны брюшной
стенки)
Торакоабдоминальное
ранение с
продолжающимся
кровотечением в
брюшную или грудную
полость
Дренирование
плевральной полости. По
показаниям – лапаро –
и/или торакотомия (в т.ч.
сокращенные), остановка
кровотечения
Дренирование плевральной
полости. По показаниям –
лапаро – и/или торакотомия,
остановка кровотечения. При
стабильной гемодинамике
возможна лапаро- и/или
торакоскопия. ПХО ран
Ранения и травмы таза
с нестабильными
множественными
переломами костей и
внутритазовым
кровотечением
Остановка кровотечения
наложением стержневого
аппарата; при
неэффективности
гемостаза внебрюшинная
тампонада таза
Остановка кровотечения
наложением стержневого
аппарата; при неэффективности
гемостаза - внебрюшинная
тампонада таза. По показаниям
– эндоваскулярная
ангиоэмболизация ветвей
внутренней подвздошной
артерии. ПХО ран
Ранения мошонки и ее
органов с
продолжающимся
кровотечением.
Продолжающееся
наружное
гинекологическое
кровотечение
Остановка кровотечения
перевязкой сосудов,
тугой тампонадой.
Остановка кровотечения
перевязкой сосудов, тугой
тампонадой. ПХО ран половых
органов
Ранения и травмы
конечностей,
сопровождающиеся
наружным
кровотечением из
магистральных сосудов
Перевязка сосуда; при
некомпенсированной
ишемии - восстановление
артерии
(боковой/циркулярный
шов, временное
протезирование артерии);
при переломе кости –
наложение аппарата
внешней фиксации в
режиме лечебнотранспортной
иммобилизации.
Фасциотомия по
показаниям.
Перевязка сосуда; при
некомпенсированной ишемии восстановление артерии
(боковой, циркулярный шов
или аутовенозная пластика);
при переломе кости –
наложение аппарата внешней
фиксации. ПХО ран.
Фасциотомия по показаниям.
При тяжелой ишемии подвешивание конечности в
аппарате внешней фиксации
для управляемого ведения
раневого процесса
Разрушения и отрывы
сегментов конечностей
Ампутация конечности
«по типу ПХО»
Ампутация или экзартикуляция
конечности
Срочные операции (в сроки до 4 часов после ранения)
Черепно-мозговые
ранения и травмы с
-
Декомпрессивная трепанация
черепа, ПХО ран черепа и
23
синдромом сдавления
головного мозга
головного мозга
Ранения (травмы)
позвоночника со
сдавлением спинного
мозга и корешков
конского хвоста, с
полным или частичным
нарушением
проводимости,
сопровождающиеся
наружной ликвореей,
нестабильные
повреждения
позвоночника с угрозой
сдавления
невральных структур.
-
Декомпрессия спинного мозга,
герметизация твердой мозговой
оболочки, коррекция деформации
позвоночника, спондилодез, ПХО
ран позвоночника и спинного
мозга.
Проникающие ЧМР и
ЗТЧГМ с синдромом
сдавления головного
мозга, синдромом
повышенного
черепного давления
-
Декомпрессивная трепанация
черепа (с одной или с обеих
сторон), ПХО ран черепа и
головного мозга
Ранения позвоночника
со сдавлением
спинного мозга,
сужение / деформация
спинномозгового
канала, сдавление
спинальных артерий,
гипералгическая и
паралитическая формы
сдавления корешков
спинномозговых
нервов, нестабильные
повреждения
позвоночника с угрозой
сдавления спинного
мозга
-
Декомпрессивная
ламинэктомия, остеосинтез
переломов, ПХО ран
позвоночника и спинного мозга
Обширные ранения уха
и носа с повреждением
костей
-
При ранениях околоносовых
пазух накладывается соустье с
полостью носа, при дефектах
сосцевидного отростка –
мышечная пластика, ПХО ран
Тяжелые челюстнолицевые ранения и
травмы
-
ПХО ран с фиксацией
переломов
Глубокие ранения шеи
с повреждением
кровеносных сосудов и
внутренних органов без
кровотечения и
-
Диагностическая ревизия
структур шеи, устранение
повреждений сосудов и
органов, ПХО ран
24
асфиксии. Глубокие
ранения II зоны шеи
Ранения и травмы
груди с напряженным
пневмотораксом, не
устраняемым при
активном
дренировании
плевральной полости
Дополнительное
дренирование
плевральной полости
широкопросветным
дренажом
Торакоскопия, аэростаз; при
неэффективности торакотомия, ушивание
поврежденного бронха, ПХО
ран
Проникающие ранения
груди с повреждением
пищевода
Дренирование
плевральной полости в IV
или II межреберье и VIVII межреберьях.
При обнаружении
ранения пищевода в ходе
торакотомии – шов
дефекта или прошивание
проксимального и
дистального концов
Торакотомия, устранение
повреждений пищевода в
зависимости от их характера,
эзофагостомия по показаниям,
ПХО ран
Проникающие ранения
(в т.ч.
торакоабдоминальные)
и травмы живота без
признаков
продолжающегося
кровотечения
Лапаротомия, в т.ч.
сокращенная с
герметизацией
поврежденных полых
органов
Лапаротомия, операции на
органах живота в зависимости
от характера их повреждения,
ПХО ран. При стабильной
гемодинамике возможна
лапароскопия и торакоскопия
Ранения и травмы таза
с внебрюшинным
повреждением прямой
кишки
Наложение
противоестественного
заднего прохода (или
сокращенная операция –
временная перевязка
просвета сигмовидной
кишки или прошивание
ее однорядным швом и
туалет раны
промежности),
дренирование
параректального
пространства
Наложение
противоестественного заднего
прохода, ушивание раны
прямой кишки, дренирование
параректального пространства
до области повреждения
прямой кишки, отмывание
дистального отдела кишки.
ПХО ран
Ранения и травмы таза
с внебрюшинным
повреждением
мочевого пузыря
Цистостомия (с
ушиванием раны
мочевого пузыря,
дренированием
паравезикального
пространства) или
отведение мочи
постоянной
катетеризацией без
операции
Цистостомия, ушивание раны
мочевого пузыря, дренирование
паравезикального пространства,
ПХО ран
Ранения и травмы таза
с повреждением
уретры
При острой задержке
мочи - троакарная
цистостомия или
Цистостомия, туннелизация
уретры, дренирование
паравезикального
25
операция - цистостомия,
дренирование тазовой
клетчатки
пространства, ПХО ран
Тяжелые и средней
тяжести повреждения
женских гениталий, с
одновременными
внутрибрюшинными и
внебрюшинными
повреждениями
тазовых органов (при
которых отсутствуют
признаки
продолжающегося
кровотечения)
-
Лапаротомия, операции на
женских тазовых органах и
гениталиях в зависимости от
характера их повреждения,
ПХО ран. При стабильной
гемодинамике возможна
лапароскопия.
Ранения и травмы
конечностей с
повреждением
магистральных
сосудов без наружного
кровотечения, но с
напряженной
внутритканевой
гематомой или
признаками ишемии
При некомпенсированной
ишемии -
боковой/циркулярный
шов или временное
протезирование
магистральных артерий,
при компенсированной
ишемии – перевязка или
боковой/циркулярный
шов сосудов. При
переломе кости наложение стержневого
аппарата внешней
фиксации в режиме
лечебно-транспортной
иммобилизации.
Фасциотомия, при
времени наложения жгута
более 2 часов – открытая
фасциотомия
При некомпенсированной
ишемии - восстановление
магистральных артерий, при
компенсированной ишемии –
перевязка или шов сосудов.
При переломе кости наложение аппарата внешней
фиксации. При стабильной
гемодинамике возможно
эндоваскулярное
вмешательство. ПХО ран.
Фасциотомия, контроль
жизнеспособности тканей
Разрушения и отрывы
конечностей без
признаков
кровотечения
Ампутация конечности (в
т.ч. по типу ПХО)
Ампутация конечности
Ранения и открытые
травмы,
сопровождающихся
заражением ран ОВ
либо РВ, обильным
загрязнением ран
землей либо обширным
повреждением мягких
тканей
Промывание раны
антисептиками
(дегазация,
дезактивация), туалет,
фасциотомия; при
переломах костей наложение стержневого
аппарата внешней
фиксации в режиме
лечебно-транспортной
иммобилизации
Промывание раны
антисептиками (дегазация,
дезактивация), ПХО ран; при
переломах костей - наложение
аппарата внешней фиксации
Глубокие термические
ожоги,
Некротомия в виде
продольного (на шее,
Некротомия в виде продольного
(на шее, конечностях) или
26
сопровождающиеся
образованием
сдавливающего струпа
шеи, груди и
конечностей
конечностях) или
поперечно-продольного
(на грудной стенке)
рассечения
сдавливающего струпа
поперечно-продольного (на
грудной стенке) рассечения
сдавливающего струпа
Ранения и открытые
травмы,
сопровождающиеся
развитием
инфекционных
осложнений
ВХО раны. При
переломах костей наложение стержневого
аппарата внешней
фиксации в режиме
лечебно-транспортной
иммобилизации
ВХО раны. При переломах
костей - наложение аппарата
внешней фиксации
Отсроченные операции (в сроки до 1 суток и более после ранения)
Проникающие и
непроникающие
ранения черепа и
головного мозга, ЧМТ
без признаков
сдавления головного
мозга.
-
ПХО ран черепа и головного
мозга, операции по поводу
ЧМТ.
Слепые проникающие
ранения позвоночника
и спинного мозга с
частичным
нарушением
проводимости и
наличием ранящего
снаряда в просвете
позвоночного канала,
без признаков
сдавления невральных
структур и
нестабильности
позвоночника,
сопровождающиеся
наружной или
внутренней ликвореей.
-
Удаление инородных тел из
позвоночного канала, ПХО ран
позвоночника и спинного мозга,
при необходимости
декомпрессия невральных
структур, герметизация твердой
мозговой оболочки,
спондилодез.
Ранения и травмы
органа зрения
-
Ревизия склеры,
витреоретинальная хирургия,
ПХО ран глаза – либо
эвисцерация или энуклеация
Ранения и травмы ЛОРорганов. Паралич
лицевого нерва
вследствие перелома
височной кости.
Инородные тела ЛОРорганов
-
Вскрытие канала лицевого
нерва и декомпрессия лицевого
нерва. Удаление инородных тел
ЛОР органов. ПХО ран.
Челюстно-лицевые
-
Фиксация переломов, ПХО ран
27
ранения и травмы
средней и легкой
степени
Ранения и травмы
груди со свернувшимся
гемотораксом,
рецидивирующим
закрытым
пневмотораксом,
инородными телами
легкого и плевры,
эмпиемой плевры
Дренирование
(редренирование)
плевральной полости в IV
или II межреберье и VIVII межреберьях
При свернувшемся гемотораксе
– внутриплевральное введение
протеолитических ферментов,
торакоскопическая санация в
сроки до 10-ти суток.При
эмпиеме плевры –
торакоскопическая санация.
При инородных телах –
операции из выбранного
доступа в сроки плановых
вмешательств.
Ранения конечностей с
огнестрельными и
неогнестрельными
переломами костей без
обширных
повреждений мягких
тканей
-
ПХО ран, лечебная
иммобилизация
Ранения конечностей с
повреждениями кисти
и стопы
-
ПХО ран, лечебная
иммобилизация
Ранения конечностей с
пульсирующими
гематомами и артериовенозными фистулами
при угрозе вторичного
кровотечения
-
Ревизия, восстановление или
перевязка сосудов, ПХО ран.
Возможно эндоваскулярное
вмешательство.
Омертвевшие
конечности вследствие
повреждения
кровеносных сосудов и
обширных
повреждений других
тканей, при синдроме
длительного сдавления
-
Ампутация конечности
Легкие повреждения
гениталий
-
ПХО ран
Непроникающие
ранения головы, груди,
живота, ранения
мягких тканей и
открытые травмы всех
локализаций,
нуждающиеся в ПХО
-
ПХО ран
Плановые операции
Ранения, травмы и
ожоги, нуждающиеся в
-
Этапные и реконструктивные
операции в зависимости от
этапных и
реконструктивнопластических
оперативных
вмешательствах
характера повреждения
Инородные тела
органов и тканей
различной локализации
-
Удаление инородных тел (по
показаниям) с применением
малоинвазивных технологий.
Глубокие термические
ожоги без поражения
верхних дыхательных
путей и образования
сдавливающего струпа
-
Некротомия, некрэктомия,
кожная пластика (после 3-5
суток)
Глубокие отморожения
-
Некротомия, некрэктомия,
ампутация (после 5-6 суток).
1.8. Медицинская эвакуация раненых
Медицинская эвакуация является важным компонентом системы
лечебно-эвакуационного обеспечения войск (сил) в ходе боевых действий.
Она представляет собой комплекс войсковых, медицинских и технических
мероприятий, обеспечивающих быстрейшую доставку раненых на этапы
медицинской эвакуации для своевременного оказания необходимой
медицинской помощи и хирургического лечения. Оптимальные сроки
оказания первой врачебной помощи – 1 час после ранения, неотложной
квалифицированной хирургической помощи – 2 часа после ранения, срочных
мероприятий квалифицированной хирургической помощи – 4 часа и
отсроченных мероприятий – 24 часа после ранения.
Эвакуация раненых осуществляется штатными и приданными
санитарными транспортными средствами, а также транспортными
средствами общего назначения, лежа на носилках или сидя, в зависимости от
тяжести состояния, характера и локализации ранения. В ходе эвакуации
воздушным транспортом раненые подвергаются неблагопрятным
воздействиям физических факторов, таких как перепады атмосферного
давления, снижение парциального давления кислорода, шум, вибрация,
сухость воздуха и т.д. Вследствие этих же причин оказание помощи на борту
воздушного судна сопряжено с рядом технических затруднений. Поэтому
крайне важным является определение противопоказаний к эвакуации, их
коррекцияи проведение предэвакуационной подготовки.
В войсковом районе (уровень 1-2) противопоказаний для тактической
эвакуации раненых нет. Предэвакуационой подготовкой является,
соответственно уровням, первая, доврачебная или первая врачебная помощь.
После оказания квалифицированной хирургической помощи в
передовых медицинских частях (уровень 2) в районе ведения боевых
действий необходимость срочной эвакуации раненых обусловлена
ограничением медицинских и тыловых ресурсов, поэтому
противопоказаниями к эвакуации являются только неостановленное
28
29
наружное кровотечение и острая асфиксия. Предэвакуационная подготовка
должна предусматривать контроль жизнеугрожающих последствий ранений
в доступном объеме. Раненых в тяжелом нестабильном состоянии, с
невосполненной кровопотерей (в том числе перенесших сокращенные
неотложные вмешательства), целесообразно эвакуировать воздушным
транспортом с использованием модулей медицинских вертолетных и
продолжением в ходе транспортировки интенсивной терапии (ИВЛ,
инфузионно-трансфузионная терапия, контроль жизненных функций).
Раненые, отнесенные в группу «неперспективных, нуждающихся в
выжидательной тактике», эвакуируются только при улучшении их состояния,
во вторую очередь.
После оказания специализированной хирургической помощипо
неотложным, срочным и отсроченным показаниям в ВМО 3-го уровня
стратегическая эвакуация раненых в тыловые ВМО (4-5 уровень)
осуществляется в среднем на 2-3-и сутки – на фоне стабилизации их
состояния и до развития поздних осложнений, как правило, рейсами военнотранспортной авиации и военными санитарными поездами.
Противопоказаниями к дальнейшей (стратегической) эвакуации
раненых являются:
неостановленное наружное и внутреннее кровотечение;
острая сердечно-сосудистая недостаточность с нестабильной
гемодинамикой (пульс более 120 в мин, АД сист. менее 90 мм рт.ст.) и
невосполненной острой кровопотерей (гемоглобин менее 100 г/л,
гематокрит менее 0,30); признаки тампонады сердца;
острая дыхательная недостаточность (в том числе острая асфиксия,
неэффективная ИВЛ; неустраненный закрытый, открытый и
напряженный пневмоторакс, нарастающая эмфизема средостения;
признаки внутричерепной гипертензии, подозрение на сдавление
головного мозга;
прободная открытая травма глаза с негерметизированной фиброзной
капсулой;
повреждения магистральных артерий с развитием некомпенсированной
ишемии конечности;
терминальное состояние раненого.
При наличии противопоказаний эвакуация раненого откладывается до
устранения нарушений жизнедеятельности. В случае отсутствия
возможности их устранения в условиях данного этапа оказания медицинской
помощи, эвакуация раненого осуществляется, несмотря на повышенный риск
неблагоприятного исхода, по решению консилиума (в перспективе – с
применением телемедицинской консультации).
Перед транспортировкой раненых обязательна предэвакуационная
подготовка, включающая оценку правильности стояния и проходимости
интубационной трубки (трахеостомической канюли), сосудистых катетеров,
30
Данная книга рекомендована к прочтению на форуме сайта https://meduniver.com/
желудочных и кишечных зондов, дренажных трубок в полости черепа, в
плевральной и брюшной полости (а также кишечных стом), мочевого
катетера (цистостомы). Осуществляется лечебно-транспортная
иммобилизация переломов. Производится перевязка ран с промокшими
повязками. Тяжелораненые подключаются к монитору для контроля
основных показателей жизнедеятельности организма (АД, частота дыхания,
пульсоксиметрия).
В ходе транспортировки обеспечивается оказание медицинской
помощи. Стратегическая воздушная санитарная эвакуация обеспечивается
сотрудниками хирургического (аэромобильного) отделения ГВКГ им. Н.Н.
Бурденко и/или группами специализированной медицинской помощи (и
аэромедицинской эвакуации) с применением модулей медицинских
самолетных и соответствующего оборудования.
В целом правильная организация эвакуации раненых способствует
минимизации ее отрицательного воздействия на лечебно-диагностический
процесс, но, одновременно, оказание медицинской помощи не должно
задерживать эвакуацию. Транспортировка раненых в тыловые ВМО и СФЗ
способствует освобождению этапов медицинской эвакуации для совершения
маневра и приема новых раненых.
ВАЖНО:
1. От правильного оказания первой и доврачебной помощи зависит
дальнейшая судьба раненого. Она должна быть оказана настолько
быстро и качественно, насколько позволяют условия боевой
обстановки.
2. Наивысший приоритет оказания догоспитальной помощи –
устранение жизнеугрожающих последствий ранения или травмы:
кровотечения, асфиксии, напряженного пневмоторакса и др.
Антибиотикопрофилактика приводит к снижению числа
инфекционных осложнений и должна начинаться как можно
раньше.
3. Медицинская сортировка – это динамический процесс выделения
групп раненых, нуждающихся в однородных мероприятиях
медицинской помощи. Своевременное и правильное проведение
сортировки упорядочивает процесс диагностики и лечения при
массовом поступлении раненых.
4. Тяжелораненые нуждаются в срочной эвакуации вертолетами
непосредственно из боевых порядков в ВМО 3-го уровня. При
соответствующих условиях двухэтапный вариант лечения раненых,
включающий первую врачебную и специализированную помощь,
является оптимальным.
5. Единство, последовательность и преемственность в оказании
помощи раненым на разных этапах медицинской эвакуации
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025