Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 1320 - файл
.pdf
41
всего участка конечности, погруженного в воду. Во всех случаях возникают
закрытые переломы костей противоположной нижней конечности. За счет
удара образующегося водяного столба происходят тяжелые дистантные
повреждения промежности, органов живота и таза.
ВАЖНО:
1. В современных вооруженных конфликтах превалируют осколочные
ранения и взрывные травмы в результате воздействия
высокоэнергетических боеприпасов взрывного действия (снаряды,
мины, ракеты, гранаты, бомбы и т.д.).
2. Огнестрельная рана сопровождается специфическими
морфологическими и патофизиологическими изменениями, в отличие
от других (колото-резаных, рваных, ушибленных и др.) ран, и требует
знания основ ее лечения.
3. Минно-взрывные ранения и взрывные травмы часто носят
комбинированный характер за счет воздействия поражающих факторов
взрыва (разрушение участков тела или отрывы сегментов конечностей
ударной волной, осколочные ранения, открытые и закрытые травмы от
отбрасывания тела, термические ожоги, отравления продуктами
горения).
4. В военно-полевой хирургии выделяют семь анатомических областей
(голова, шея, грудь, живот, таз, позвоночник, конечности).
5. Изолированным считается ранение с одним повреждением в одной
анатомической области, множественным – с двумя и более
повреждениями в одной области, сочетанным – с двумя и более
повреждениями в двух и более областях.
6. Правильная формулировка диагноза систематизирует лечебную тактику
и ограждает от неверного принятия решения.
42
Данная книга рекомендована к прочтению на форуме сайта https://meduniver.com/
Глава 3
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ РАН
3.1. Принципы хирургического лечения огнестрельных ранений
Лечение раненых в условиях боевых действий имеет ряд важных
особенностей, влияющих на организацию и содержание хирургической
помощи:
- военнослужащие часто получают ранения, находясь в ослабленном
состоянии (психоэмоциональный стресс, физическое утомление,
перегревание или переохлаждение, нарушения правил гигиены);
- при оказании догоспитальной медицинской помощи раненым,
начиная с поля боя, производятся мероприятия, позволяющие
стабилизировать их состояние и задерживать развитие раневой инфекции;
- на этапах медицинской эвакуации, ввиду больших потоков раненых,
операции часто выполняются не сразу при поступлении, а вынужденно
откладываются;
- хирургическая помощь раненым оказывается в условиях
недостаточного медицинского снабжения и при отсутствии необходимых
специалистов;
- оказание хирургической помощи раненым осуществляется с
перерывами на их дальнейшую эвакуацию и разными врачами, что
затрудняет преемственность лечения;
- у части раненых – по жизненным показаниям (ввиду крайней тяжести
состояния от полученных ранений) либо по медико-тактическим показаниям
(невозможность обеспечения соответствующих стандартов медицинской
помощи) – применяется тактика многоэтапного хирургического лечения
(«контроля повреждения») с сокращением объема первичных вмешательств.
Операции по поводу огнестрельных ранений представляют собой
хирургические вмешательства, направленные устранение повреждений
различных органов и тканей в соответствии с общими принципами хирургии.
Составной частью этих вмешательств является комплекс специальных
хирургических мероприятий, обусловленных неблагоприятными
особенностями огнестрельной раны, который обозначается термином
«хирургическая обработка раны».
Хирургическая обработка огнестрельной раны – это операция,
целью которой является предупреждение либо лечение инфекционных
осложнений и создание благоприятных условий для заживления раны.
Хирургическая обработка также выполняется и по поводу неогнестрельных
ран, полученных при высокоэнергетической травме.
Хирургическая обработка является нестандартным, часто
многокомпонентным оперативным вмешательством, содержание которого
определяется характером конкретной огнестрельной раны и топографической
анатомией области ранения. В соответствии с показаниями, хирургическая
обработка раны может быть первичной, т.е. направленной на
43
профилактикуразвития раневой инфекции (ПХО) или вторичной,
направленной на лечение развившихся инфекционных осложнений (ВХО).
При необходимости (неполный объем рассечения и иссечения тканей,
появление новых очагов некроза, прогрессирование инфекционного
процесса), и ПХО, и ВХО ран может повторяться. В этих случаях речь идет о
повторной первичной или повторной вторичной (в зависимости от
показаний) хирургической обработке.
В названии операции по поводу огнестрельного ранения, кроме её
основного содержания по устранению тех или иных повреждений,
обязательно указывается и характер вмешательства на огнестрельной ране,
например:
- Циркулярный шов поверхностной бедренной артерии. ПХО огнестрельной
раны левого бедра в средней трети. Подкожная профилактическая
фасциотомия левой голени.
- Правосторонняя переднебоковая торакотомия, остановка
продолжающегося внутриплеврального кровотечения перевязкой
межреберной артерии. Дренирование плевральной полости. ПХО
проникающих осколочных ран груди.
- Верхне-средне-срединная лапаротомия, резекция 40 см тонкой кишки с
наложением анастомоза бок-в-бок. ПХО огнестрельной раны передней
брюшной стенки.
- Повторная ПХО огнестрельной раны левой голени с переломом обеих
костей в средней трети, наложение аппарата внешней фиксации.
- Релапаротомия, санация брюшной полости, наложение двуствольной
колостомы на поперечно-ободочную кишку. ВХО огнестрельных ран
брюшной стенки и забрюшинного пространства.
- Повторная ВХО огнестрельных ран мягких тканей правого бедра.
В протоколе операции описывается, какие конкретные мероприятия
хирургической обработки (рассечение, иссечение, дренирование) выполнены.
Если при сокращенном объеме операции по поводу того или иного
огнестрельного ранения (в рамках первой фазы тактики многоэтапного
хирургического лечения) ПХО огнестрельной раны не производилась или
производилась не полностью, эти сведения также указываются в названии
вмешательства, например:
- Временное протезирование левой подколенной артерии. Подкожная
профилактическая фасциотомия левой голени. Рассечение огнестрельной
раны в нижней трети левого бедра.
- Сокращенная лапаротомия с тугой тампонадой раны правой доли печени
(6 тампонов), шов на кожу. Рассечение и дренирование огнестрельной
раны правой поясничной области.
3.2. Определение, показания и противопоказания к первичной
хирургической обработке раны
Первичная хирургическая обработка раны (ПХО) – это
44
Данная книга рекомендована к прочтению на форуме сайта https://meduniver.com/
профилактическое оперативное вмешательство, направленное на удаление
нежизнеспособных тканей, предупреждение развития осложнений и создание
благоприятных условий для заживления раны.
Профилактика инфекционных осложнений достигается устранением
ишемии тканей вследствие травматического отека (рассечение входного и
выходного отверстий, широкая фасциотомия), удалением субстрата раневой
инфекции (содержимого раневого дефекта, нежизнеспособных тканей,
составляющих зону первичного некроза, а также тканей с сомнительной
жизнеспособностью из зоны «молекулярного сотрясения»), гемостазом,
дренированием раны. Создание благоприятных условий для заживления
раны заключается в воздействии хирургическим путем на раневой процесс
для уменьшения патологических явлений в зоне вторичного некроза,
например, внешним остеосинтезом огнестрельного перелома стержневым
аппаратом, адекватным дренированием раны, введением антибиотиков и
других препаратов.
Показания к ПХО ран. Первичной хирургической обработке
подлежат огнестрельные раны, имеющие значительные по протяженности
зоны первичного и вторичного некроза, освобождение от которых без
операции возможно только путем вторичного очищения раны, то есть через
нагноение. Невыполнение ПХО таких ран либо ее чрезмерная отсрочка
неизбежно ведут к формированию обширного некроза, скоплению гноя в
замкнутых пространствах, нарушению физиологических барьеров и
развитию раневой инфекции.
Противопоказания к выполнению ПХО ран могут быть только
временными, связанными с сокращенным объемом неотложного или
срочного оперативного вмешательства (из-за крайней тяжести состояния
раненого или выполнения операции на этапе оказания квалифицированной
хирургической помощи). ПХО ран является основным методом
предупреждения развития тяжелых инфекционных осложнений
огнестрельных ранений и после стабилизации состояния раненого (или
эвакуации в многопрофильный военный госпиталь) обязательно должна
выполняться.
В связи с тем, что на войне первичная хирургическая обработка может
вынужденно откладываться, выделяют раннюю ПХО (в течение 1-х суток),
отсроченную ПХО (2-е сутки) и позднюю ПХО (3-и сутки и позже).
3.3. Туалет огнестрельной раны
Не показана первичная хирургическая обработка огнестрельных ран,
нанесенных РС с низкой кинетической энергией (мелкими осколками;
пулями, утратившими кинетическую энергию в процессе полета) или при
сквозных пулевых ранениях, когда значительную часть кинетической
энергии РС уносит с собой. Примеры таких ранений:
- множественные мелкие поверхностные слепые осколочные раны мягких
тканей любой локализации;
45
5
- сквозные пулевые и осколочные раны конечностей с точечными (до 1 см
диаметром) входным и выходным отверстиями (в том числе с
поперечными или оскольчатыми переломами костей без смещения
отломков), без кровотечения и напряженных гематом;
- слепые осколочные мелкие некровоточащие раны мягких тканей спины,
поясничной и ягодичной областей;
- поверхностные касательные раны любой локализации5.
При таких ранениях зона первичного некроза выражена незначительно,
а зона вторичного некроза отсутствует. Эти раны, как правило,
самостоятельно освобождаются от некротизированных тканей путем
первичного очищения. В годы Великой Отечественной войны огнестрельные
раны не подвергались хирургической обработке в 30–40% случаев. В ходе
современных военных конфликтов ПХО была не показана у 21% раненых с
огнестрельными переломами костей конечностей и у 48% раненых с
повреждениями мягких тканей. Лечение таких ран сводится к туалету раны и
последующему наблюдению.
Техника туалета огнестрельной раны. Производится обработка кожи
вокруг раны (при необходимости сбривают волосяной покров) и промывание
раневого канала раствором антисептиков, паравульнарно ткани
инфильтрируются раствором антибиотика, раневой канал дренируется
полихлорвиниловой трубкой или резиновым выпускником, накладывается
асептическая повязка (по показаниям производится иммобилизация). В
последующем осуществляются перевязки; дренажи удаляются на 3-4 сутки.
Если РС с низкой кинетической энергией повредил внутренние органы,
кровеносные сосуды либо кость – выполняется оперативное вмешательство
по поводу конкретного повреждения (например, ушивание раны кишки,
восстановление поврежденной артерии, внешний остеосинтез перелома). При
этом поврежденные органы и ткани, а также входное и выходное отверстия
огнестрельных ран хирургической обработке не подвергаются, а выполняется
туалет ран.
3.4. Техника первичной хирургической обработки огнестрельных
ран
ПХО огнестрельной раны включает ряд условных этапов, очередность
и характер выполнения которых определяются морфологией и локализацией
ран. При обширных, особенно осколочных и минно-взрывных ранениях, при
которых часто наблюдается обильное загрязнение ран, операцию начинают с
тщательного промывания ран растворами антисептиков.
Первый этап – рассечение раны. Рассечение производится скальпелем
через входное (или выходное при большем объеме повреждений) отверстие
раневого канала в виде линейного разреза достаточной длины для
последующей операции в глубине поврежденной области и для
В частных разделах изложены дополнительные критерии отсутствия показаний к ПХО огнестрельных ран
различной локализации
46
Данная книга рекомендована к прочтению на форуме сайта https://meduniver.com/
декомпрессии тканей в окружности раны. Направление разреза должно
соответствовать топографо-анатомическим принципам (на конечностях вдоль сегментов; на лице, груди и животе – по направлению кожных линий
Лангера соответствующей области тела). Послойно рассекаются кожа и
подкожная клетчатка. Фасция широко рассекается длинными ножницами
подкожным разрезом (на конечности – в проксимальном и дистальном
направлениях на протяжении всего сегмента). При выраженном
травматическом отёке для лучшей декомпрессии мышечных футляров
дополнительно выполняют Z-образные разрезы фасции. Затем по ходу
раневого канала рассекаются мышцы вдоль хода их волокон. При сквозном
ранении аналогичные действия производятся и со стороны выходного
(входного) отверстия раневого канала.
Следует понимать, что рассечение огнестрельных ран является
единственным операционным доступом только при ранениях мягких тканей
любой локализации и большинстве костно-мышечных ран конечностей. При
всех других ранениях остановить кровотечение и устранить повреждения
важных анатомических образований путем рассечения входного или
выходного отверстия раневого канала невозможно. Поэтому при этих
операциях применяются стандартные доступы, принятые в неотложной
хирургии: трепанация черепа, коллотомия при ранениях шеи, торакотомия,
лапаротомия, ламинэктомия, доступы в проекции магистральных сосудов и
т.д.
Второй этап – удаление инородных тел: РС или их фрагментов,
обрывков одежды, свободно лежащих костных осколков, а также кровяных
сгустков, мертвых тканей, составляющих содержимое раневого канала. Для
этого эффективно промывание раны пульсирующей струей растворами
антисептиков (при их отсутствии - 0,9% раствором хлорида натрия или
кипяченой водой). Некоторые инородные тела могут располагаться глубоко в
тканях и для их удаления требуются дополнительные доступы или
специальные методы, использование которых возможно только на этапе
оказания специализированной помощи. В то же время, поиск и удаление РС
вне раневого канала часто представляет значительные технические
трудности и не является целью ПХО. При локализации оставленных пуль или
осколков в важных областях (в мозговой ткани, в проекции магистральных
сосудов, в полостях тела и др.), они впоследствии могут быть удалены в
плановом порядке из отдельных доступов после уточнения локализации
путем полипозиционного рентгеновского исследования или КТ.
Третий этап – иссечение нежизнеспособных тканей, то есть
удаление первичного некроза и тканей сомнительной жизнеспособности.
Критериями сохраненной жизнеспособности тканей являются: яркие цвета,
для мышц - упругая консистенция и сократимость в ответ на раздражение
пинцетом, кровоточивость при иссечении кусочка ткани.
Иссечение нежизнеспособных тканей осуществляется послойно с
учетом различной переносимости тканями огнестрельной травмы и
47
устойчивости к раневой инфекции:
Кожа является наиболее устойчивой к воздействию РС и инфекции,
поэтому она или не иссекается совсем, или иссекается скальпелем очень
экономно (1-2 мм). Следует избегать выкраивания больших круглых
отверстий («пятаков») вокруг входного и выходного отверстий раневого
канала.
Подкожная клетчатка менее устойчива к воздействию повреждающих
факторов и раневой инфекции и, поэтому, широко иссекается ножницами до
отчетливых признаков жизнеспособности.
Фасция плохо кровоснабжается, но устойчива к повреждению, поэтому
иссекаются только явно разрушенные ее участки, утратившие связь с
подлежащими тканями (главное – широко рассечь все фасциальные футляры
по ходу раневого канала).
Мышцы являются той тканью, где в полной мере развертывается
раневой процесс, и в которой прогрессирует либо регрессирует вторичный
некроз. Ножницами методично удаляются явно нежизнеспособные мышцы:
бурого цвета, потерявшие упругость, не сокращающиеся, не кровоточащие
при удалении поверхностных слоев. По достижении зоны жизнеспособных
мышц параллельно иссечению осуществляется гемостаз. Следует помнить,
что зона жизнеспособных мышц имеет мозаичный характер. Участки мышц,
где отчетливо преобладают жизнеспособные ткани, хотя и встречаются
мелкие кровоизлияния, очаги пониженной жизнеспособности - не удаляются.
Эти ткани составляют зону «молекулярного сотрясения» и в них может
произойти образование вторичного некроза. Именно от характера операции и
последующего лечения зависит течение раневого процесса в этой зоне:
образование вторичного некроза либо регресс травматических изменений
тканей.
Костная ткань необходима для последующего восстановления
опорной функции, поэтому при огнестрельных переломах удаляются только
мелкие осколки, потерявшие связь с мягкими тканями. При иммобилизации
перелома аппаратом внешней фиксации, костные осколки промываются в
ране растворами антисептиков и практически не удаляются
(высокоскоростные пули могут вызывать многоосколочные переломы
диафиза длинных костей, а попытка удаления осколков приводит к
обширному дефекту кости).
Поврежденные стенки внутренних органов (печени, пищевода,
кишки)иссекаются обязательно, но минимально, кровеносные сосуды,
нервные стволы и сухожилия не требуют иссечения (производится лишь
освежение неровных краев тканей).
Ткани головного и спинного мозга в ходе ПХО обильно орошаются
0,9% раствором хлорида натрия с отмыванием и аспирацией костных
фрагментов, мозгового детрита, свертков кровии других инородных тел.
В ходе рассечения и иссечения обеспечивается тщательный гемостаз,
так как кровь является лучшей питательной средой для микрофлоры раны.
48
Данная книга рекомендована к прочтению на форуме сайта https://meduniver.com/
Четвертый этап – дренирование раны для создания оптимальных
условий для оттока раневого отделяемого. Дренирование осуществляется
путем установки трубок в образовавшуюся после хирургической обработки
раневую полость и выведения их через контрапертуры (в некоторых случах –
через рану) в наиболее низко расположенных по отношению к поврежденной
области местах (с учетом последующего положения раненого в постели). При
сложном раневом канале количество дренажей определяется конфигурацией
раны.
Возможны различные варианты дренирования огнестрельной
раны.Самый простой – пассивное дренирование через широкую
однопросветную трубку (трубки). Второй - более сложный способ –
пассивное дренирование через двухпросветную трубку: по малому каналу
осуществляется капельное постоянное орошение трубки, что препятствует ее
обтурации тканевым детритом и обеспечивает длительное
функционирование. Оба эти метода используются при лечении неушитых
ран. Третий способ – приливно-отливное дренирование – используется при
ушитой наглухо ране на этапе оказания специализированной хирургической
помощи. Суть метода состоит в установке в рану через отдельные проколы
двух или более трубок таким образом, чтобы жидкость омывала раневую
полость и свободно оттекала наружу. Наилучший эффект достигается при
активном приливно-отливном дренировании, когда выходная трубка
соединяется с аспиратором и в ней создается слабое отрицательное давление
(30-50 см вод. ст.). На этапе оказания специализированной помощи может
использоваться четвертый способ – вакуумное дренирование с
применениемVAC (Vacuum-assistedclosure) систем. Суть метода заключается
в укладывании в рану пористого материала (губки) и дренажной трубки с
герметизацией раны (путем ушивания кожи или использования специальной
герметизирующей пленки) и созданием в ране отрицательного давления
подключением трубки к специальному аспиратору с дозированным
разрежением.
Пятый этап – закрытие раны. После ПХО образуется одна либо
несколько больших зияющих ран, которые, как правило, не зашиваются, а
заполняются материалами, обладающими дренажными свойствами (помимо
установленных дренажных трубок). Самым простым способом является
введение в рану марлевых салфеток в виде «фитилей», смоченных
антисептическими растворами (содержащими хлоргексидин или йодопирон и
др) или пропитанных мазями на водорастворимой основе. Более
эффективные методы – это заполнение раны сорбентами или
протеолитическими ферментами, ускоряющими процесс очищения (следует
иметь в виду возможность раннего вторичного кровотечения из-за сорбции
факторов местного гемостаза).
Поскольку любая повязка в ране теряет гигроскопичность и высыхает
через 6-8 часов, а перевязки через такие промежутки времени невозможны, в
рану вместе с салфетками должны обязательно устанавливаться трубчатые
49
дренажи или «полутрубки», т.е. трубки диаметром 10-12 мм, разрезанные
вдоль на две половины.
При применении приливно-отливного либо вакуумного дренирования
на этапе оказания специализированной медицинской помощи обработанные
раны зашиваются наглухо или герметизируются с помощью специальной
герметизирующей пленки.
3.5. Варианты первичной хирургической обработки раны
В связи с вариабельностью морфологии различных огнестрельных ран
(локализация, величина входных и выходных отверстий раневого канала,
протяженность участков первичного и вторичного некроза, количество
инородных тел, наличие повреждений внутренних органов и анатомических
структур и др.), содержание операции ПХО у раненых может существенно
различаться.
Выделяются огнестрельные раны, нуждающиеся только в рассечении
(например, мелкоосколочное ранение с повреждением магистрального
сосуда), только в иссечении (касательные или «зияющие» ранения с
обширным повреждением мягких тканей, где дополнительное рассечение
является ненужным), в обязательном наложении контрапертурных
отверстий (длинный раневой канал сложной конфигурации с угрозой
задержки отделяемого).
3.6. Особенности первичной хирургической обработки ран при
реализации тактики многоэтапного хирургического лечения («контроля
повреждения»)
При сокращенном объеме операции по неотложным и срочным
показаниям (в рамках первой фазы тактики контроля повреждения) ПХО
огнестрельной раны может не производиться или осуществляется не
полностью. Выполняются только отдельные «элементы» ПХО (по
показаниям), такие как: промывание раны, рассечение раны, фасциотомия,
удаление инородных тел в ране, частичное иссечение нежизнеспособных
тканей (не приводящее к дополнительной тяжелой кровопотере), лечебнотранспортная иммобилизация.
В ходе третьей фазы тактики контроля повреждения при наличии
показаний производится повторная ПХО раны.
3.7. Повторная первичная хирургическая обработка раны
При выявлении на перевязке после выполненной операции ПХО
огнестрельной раны прогрессирования некроза (в отсутствие признаков
раневой инфекции) – показана повторная первичная хирургическая
обработка раны.
Цель этой операции состоит в удалении некротических тканей и
устранении причин прогрессирования некроза (таких как недостаточное
рассечение раны и иссечение нежизнеспособных тканей, невыполненная или
50
Данная книга рекомендована к прочтению на форуме сайта https://meduniver.com/
неадекватная фасциотомия, плохой гемостаз с образованием внутритканевых
гематом, неправильное дренирование раны, наложение первичного шва и
др.), создании благоприятных условий для заживления раны (восстановление
или улучшение крово-лимфообращения, наложение аппарата внешней
фиксации или другой иммобилизации, выполнение паравульнарной
противовоспалительной блокады и др.).
3.8. Вторичная хирургическая обработка раны
Вторичная хирургическая обработка раны (ВХО) – оперативное
вмешательство, направленное на лечение развившихся в ране инфекционных
осложнений. Оно может быть первой операцией у раненого, если осложнения
развились в ранее необработанной ране, или второй – в случаях, когда по
поводу ранения уже выполнялась ПХО. При необходимости ВХО может
повторяться несколько раз (тогда эти вмешательства обозначаются как
повторная вторичная хирургическая обработка).
Объем ВХО зависит от характера и степени выраженности
развившихся в ране осложнений. Если ВХО раны выполняется как первое
вмешательство, она осуществляется в такой же последовательности и с теми
же этапами, что и ПХО. Различия заключаются в расширении отдельных
этапов операции, связанных с характером и масштабами повреждения
тканей, формированием гнойных полостей, затеков и др. В случаях, когда
ВХО выполняется после ранее выполненной ПХО, объем вмешательства
определяется особенностями раневого процесса в условиях
прогрессирующей раневой инфекции.
При развитии гнойной инфекции основным элементом вторичной
хирургической обработки раны является вскрытие и санация абсцесса,
флегмоны, затека с полноценным дренированием. Техника операции зависит
от локализации раны, а принципом является сохранение естественных
защитных барьеров. Наиболее обширной и сложной является ВХО раны при
анаэробной инфекции. Рассекается, как правило, весь пораженный сегмент
конечности или область тела (в т.ч. из нескольких разрезов). В зависимости
от формы инфекции иссекаются большие объемы некротических тканей,
осуществляется широкая фасциотомия. Раны обильно промываются
антесептическими растворами, дренируются и заполняются салфетками с
перекисью водорода. При возможности вводятся препараты, улучшающие
кровообращение. Параллельно осуществляется интенсивная общая и
специфическая терапия. При неэффективности ВХО необходимо
своевременно ставить показания к ампутации конечности для спасения
жизни раненого.
3.9. Виды швов при хирургической обработке ран
С учетом особенностей огнестрельной раны (обширность первичного
некроза, наличие зоны вторичного некроза, микробное загрязнение)
первичный шов после первичной хирургической обработки раны, как
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025