Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 1320 - файл
.pdf
51
правило, не накладывается!Условия заживления ушитой огнестрельной
раны в фазе травматического отека значительно хуже из-за увеличения
напряжения тканей, снижения тканевой перфузии, уменьшения аэрации
тканей и, соответственно, возникновения условий для вегетирования с
последующим ростом анаэробной микрофлоры.
Исключения из этого правила редки:
1. Первичный шов накладывается на раны лица, волосистой части
головы, мошонки, полового члена – благодаря хорошему кровоснабжению,
огнестрельные раны этих областей, при адекватном дренировании, заживают
первичным натяжением (без нагноения).
2. Необходимо закрывать полости организма при проникающих
ранениях:
- ушиванию подлежат проникающие раны груди с открытым
пневмотораксом, когда дефект грудной стенки небольшой, мало
поврежденных тканей и имеются условия для закрытия тканевого дефекта
без натяжения после проведенной ПХО (в обязательном порядке ушивается
мышечно-плевральный слой, до кожи и подкожной клетчатки); в противном
случае предпочтение отдается мазевым повязкам;
- при лапаротомии (лапароскопии), со стороны брюшной полости после
обработки краев наглухо ушивается брюшина в области входного и
выходного отверстий раневого канала, а сами раны входного и выходного
отверстий (в особенности кожа и подкожная клетчатка) не ушиваются;
- герметизируются полости суставов, глазного яблока;
- ушивается твердая мозговая оболочка с налаживанием приливно-
отливного дренирования;
3. Жизнеспособными тканями (не обязательно кожей) прикрываются
магистральные кровеносные сосуды, нервы, кости и сухожилия, чтобы
предотвратить их высыхание и некроз.
4. Первичный шов накладывается на операционные раны,
расположенные вне раневого канала и образовавшиеся после осуществления
доступов к поврежденным внутренним структурам (трепанации черепа,
лапаротомии, торакотомии, коллотомии, ламинэктомии, цистотомии),
доступов к магистральным сосудам или крупным инородным телам,
расположенным на удалении от раневого канала и т.п.
При отсутствии инфекционных осложнений, обработанная
огнестрельная рана ушивается первичным отсроченным швом через 3-4 суток
для обеспечения заживления раны первичным натяжением.
При нагноении и заживлении раны вторичным натяжением, после
стихания инфекционного процесса и очищения огнестрельной раны, с целью
ускорения её заживления накладывается вторичный шов (ранний и поздний).
Вторичный ранний шов – накладывается после появления
грануляционной ткани в ране при возможности сведения ее краев без
натяжения.
52
Данная книга рекомендована к прочтению на форуме сайта https://meduniver.com/
Вторичный поздний шов – накладывается после длительного
инфекционного процесса, когда в ране кроме грануляционной ткани
развиваются рубцовые изменения. Такая рана не может быть ушита без
иссечения рубцовой ткани.
ВАЖНО:
1. При огнестрельных ранениях выполняются операции, направленные
на устранение повреждений различных органов и тканей в
соответствии с общими принципами хирургии. Составной частью
этих вмешательств, при наличии соответствующих показаний,
является хирургическая обработка раны.
2. ПХО показана при огнестрельных ранах, имеющих значительные по
протяженности зоны первичного и вторичного некроза,
освобождение от которых без операции возможно только через
нагноение.
3. ПХО огнестрельной раны является основным методом
профилактики инфекционных осложнений, обеспечивает успех
лечения и ранней реабилитации раненого. Антибактериальная
профилактика позволяет только отсрочить развитие инфекционного
процесса и не заменяет ПХО.
4. ПХО огнестрельных ран, при отсутствии неотложных и срочных
показаний (кровотечение, ишемия), относится к операциям третьей
очереди (отсроченным).
5. В связи с вариабельностью морфологии различных огнестрельных
ран содержание операции ПХО у раненых может существенно
различаться.
6. В ходе этапа иссечения удаляются только явно нежизнеспособные
ткани. Кожа не иссекается вовсе или максимально экономно!
7. Первичный шов огнестрельной раны после ПХО не накладывается и
возможен только по специальным показаниям.
8. Осуществлять специальные доступы для поиска и удаления глубоко
расположенных в тканях инородных тел на передовых этапах
оказания хирургической помощи нецелесообразно.
9. При ПХО огнестрельных ран совершается большое число
технических ошибок, поэтому решение о повторной ПХО должно
быть принято своевременно - до развития инфекционных
осложнений.
10. При массовом поступлении раненых и при сложной медико-
тактической обстановке на передовых этапах медицинской
эвакуации ПХО перед эвакуацией может не выполняться. В таких
случаях ограничиваются туалетом раны, дренированием раневого
канала, наложением асептической повязки, транспортной
иммобилизацией.
11. ПХО точечных огнестрельных ран без значительных зон первичного
и вторичного некроза не показана (в этих случаях выполняется
туалет ран).
53
54
6
Данная книга рекомендована к прочтению на форуме сайта https://meduniver.com/
Глава 4
МЕДИЦИНСКАЯ СОРТИРОВКА РАНЕНЫХ И
ОБЪЕКТИВНАЯ ОЦЕНКА ТЯЖЕСТИ ТРАВМЫ
Основным элементом системы этапного лечения, обеспечивающим
рациональную организацию работы в условиях массового поступления
раненых и недостатка медицинских ресурсов, является медицинская
сортировка. Её эффективность повышается при внедрении методик
объективной оценки тяжести травмы на основе современных
компьютерных систем и дистанционного мониторирования состояния
военнослужащих.
4.1. Определение понятия медицинской сортировки раненых
Медицинская сортировка – это динамический процесс распределения
раненых на группы по очередности оказания однородных лечебноэвакуационных и профилактических мероприятий в соответствии с
медицинскими показаниями, возможностями и объемом оказываемой
медицинской помощи, принятым порядком эвакуации6.
Цель медицинской сортировки – оказание оптимальной медицинской
помощи в оптимальные сроки максимально возможному числу раненых, при
необходимости – в том числе и ценой ограничения помощи раненым с крайне
тяжелыми повреждениями.
Медицинская сортировка (внутрипунктовая и эвакотранспортная)
способствует наиболее эффективному использованию сил и средств
медицинской службы.
Результаты медицинской сортировки фиксируются с помощью
сортировочных марок, а также медицинской документации (в первичной
медицинской карточке, истории болезни, журнале поступивших раненых и
больных, а также в перспективных индивидуальных электронных носителях
медицинской информации).
«Медицинская сортировка» в широком смысле термина – это
динамический процесс, который должен применяться на всех уровнях
оказания медицинской помощи раненым, начиная с доврачебной помощи,
затем - при поступлении на этапы медицинской эвакуации (в сортировочноэвакуационных отделениях, перевязочных, операционных и отделениях
интенсивной терапии), вплоть до эвакуации в лечебные ВМО тыла, не
имеющие ограничений в медперсонале и ресурсах при любых потоках
раненых.
Сортировочные категории каждый раз определяются спецификой и
возможностями различных уровней оказания медицинской помощи раненым,
но, по сути, включают 4 приоритетных группы:
Кроме того, при входе на любой этап медицинской эвакуации выделяются раненые и больные, опасные для
окружающих, описание которых выходит за рамки данных Указаний
55
7
- раненые, нуждающиеся в неотложной медицинской помощи,
- раненые, медицинская помощь которым может быть оказана в порядке
очереди,
- легкораненые,
- неперспективные, нуждающиеся в выжидательной тактике
(безнадёжные)7.
4.2. Принципы медицинской сортировки на поле боя, в пункте
сбора раненых, на медицинском посту роты и медицинском пункте
батальона (0-1-й уровень)
При оказании первой помощи на поле боя приоритет определяется
перечнем её мероприятий (см. раздел 1.3 Указаний): вынос из-под огня
противника, остановка кровотечения, устранение асфиксии, наложение
повязки при открытом пневмотораксе, закрытие ран и ожогов асептической
повязкой, транспортная иммобилизация, обезболивание и профилактика
раневой инфекции (по показаниям). Иначе говоря, стрелок-санитар, оказывая
помощь раненым, должен вначале как можно быстрее (оптимально – в
ближайшие 10 минут после ранения) обеспечить проведение им
жизнеспасительных мероприятий по остановке кровотечения и устранению
асфиксии, и лишь затем накладывать защитные повязки и вводить
медикаменты.
Оказание доврачебной помощи предусматривает ориентировочное
установление фельдшером (санинструктором) тяжести ранений, что
определяет очередность и характер помощи, срочность эвакуации. Оно
основано в первую очередь не на качественной диагностике ранения и его
жизнеугрожающих последствий (для которой квалификация медперсонала
данного уровня оказания помощи недостаточна), а на простейших критериях
оценки жизненных функций (см. рис. 4.1).
При поступлении в пункт сбора раненых, на медицинский пост роты и
в медицинский пункт батальона разделяют ходячих и носилочных раненых.
Приоритет доврачебной помощи у носилочных раненых основан на
быстрой оценке сознания, дыхания и пульса. В результате выделяется группа
раненых с нарушением сознания, дыхательной недостаточностью и тяжелым
шоком, которым показана неотложная медицинская помощь. Этим раненым
доврачебная помощь, включающая внутривенное введение
плазмозамещающих растворов, оказывается в первую очередь и затем, при
возможности, осуществляется быстрая эвакуация их вертолетом
непосредственно в ВПГ(МП).
Выделяются при поступлении потока раненых, превышающего возможности этапа медицинской эвакуации
8
Раненый
Ходячий
Помощь в третью
очередь
Носилочный
Оценка сознания
Есть
Нет
Эффективное
артерии
Дыхание
Неотложная
помощь
Погибший
Помощь в
очереди
Есть
Нет
Есть
Нет
Данная книга рекомендована к прочтению на форуме сайта https://meduniver.com/
дыхание и
56
пульс на
лучевой
порядке
Рис. 4.1. Алгоритм определения очередности доврачебной помощи
Раненым в сознании, с определяющимся на периферической артерии
пульсом и эффективным дыханием, доврачебная помощь оказывается во
вторую очередь (в порядке очереди), постановка внутривенной системы не
производится.
Ходячим раненым (при отсутствии кровотечения) помощь оказывают в
третью очередь.
При наличии в МПб врача – он осуществляет выборочную
медицинскую сортировку носилочных раненых с целью выделения
тяжелораненых с жизнеугрожающими последствиями ранений,
нуждающихся в остановке наружного кровотечения, устранении острой
дыхательной недостаточности, противошоковых мероприятиях.
4.3. Медицинская сортировка в медр (омедб, омедо) (2-й уровень)
Медицинская сортировка в медр (омедб) предусматривает выделение
ходячих (направляются в сортировочную для легкораненых)8 и носилочных
раненых. Приоритет мероприятий первой врачебной помощи среди
носилочных раненых, осуществляемых в качестве предэвакуационной
подготовки, определяется очередностью их дальнейшей эвакуации (на
См. главу 28 Указаний.
57
№
п/п
Симптомы
Значение симптомов
Балл
1.
Реакция на боль
Сохранена
1
Отсутствует
10
2.
Характер внешнего
дыхания
Нормальное
1
Частое (>25 в 1 мин)
5
Патологическое
10
3.
СистАД, мм рт.ст.
101-140
1
100-70
5
<70
10
4.
Признаки
проникающего ранения
живота
Нет
1
Есть
5
5.
Отрыв конечности
Нет
1
Есть
5
6. Сатурация (SpO2)
>96
0
94-96
1
основании нуждаемости в оказании хирургической помощи по неотложным,
срочным и отсроченным показаниям).
Максимальная объективность ответственных сортировочных решений
по характеру оказываемой квалифицированной хирургической помощи
достигается с помощью сортировочной шкалы (ВПХ-Сорт-II, табл. 4.2.).
Эта шкала позволяет количественно оценить глубину нарушения
жизненных функций (сознания, дыхания и кровообращения), и, кроме того,
влияние на состояние раненого таких тяжелых повреждений как
проникающее ранение живота и отрыв конечности.
После последовательной балльной оценки шести признаков баллы
суммируются, и на основе суммарного балла выносится заключение:
- при значении до 21 балла состояние раненых, нуждающихся в
неотложной хирургической помощи, стабильное; они могут быть
оперированы как в полном объеме, так и – по медико-тактическим
показаниям - в виде сокращенного вмешательства,
- при значении суммы баллов от 22 до 35 – неотложная операция
может проводиться только в сокращенном объеме (тактика МХЛ по
жизненным показаниям),
- при значении суммы баллов 35 и более – при больших потоках
раненых - в силу крайней тяжести состояния относятся к группе
«неперспективных, нуждающихся в выжидательной тактике» (безнадёжных).
Таким раненым осуществляется симптоматическое лечение с эвакуацией
только при стабилизации состояния.
Таблица 4.2.
Шкала ВПХ-Сорт-II (сортировочная)
58
90-94
5
<90
10
Данная книга рекомендована к прочтению на форуме сайта https://meduniver.com/
Медицинская сортировка на войсковых этапах медицинской эвакуации
носит лечебно-эвакуационный характер, ее основной задачей является
определение приоритета предэвакуационной подготовки раненых.
4.4. Медицинская сортировка и объективная оценка тяжести
травмы в ВМО (3-5-го уровня)
Медицинская сортировка в военных госпиталях носит диагностическо-
лечебный характер с широким использованием инструментальной
диагностики для установления диагноза и приоритета хирургической
помощи, а также прогнозирования сроков лечения и принятия решения о
дальнейшей эвакуации по назначению.
При поступлении раненых в приемное отделение этапа оказания
специализированной хирургической помощи осуществляется точная
диагностика полученных повреждений в трёх потоках раненых:
- нестабильные носилочные раненые, нуждающиеся в неотложной
хирургической или реаниматологической помощи (обследование происходит
одновременно с оказанием помощи в операционной или палате ОРИТ),
- стабильные носилочные раненые (обследование осуществляется в
диагностических подразделениях госпиталя),
- ходячие раненые (обследование с выделением потока легкораненых
производится в подразделениях госпиталя, предназначенных для оказания
медицинской помощи легкораненым).
Для определения оптимального объема хирургического лечения и
интенсивной терапии одновременно с диагностикой повреждений
производится объективная оценка тяжести состояния раненых.
В соответствии с современной методологией, объективная оценка
тяжести ранения или травмы должна обязательно осуществляться с
использованием двух параметров: индекса тяжести повреждений и индекса
тяжести состояния раненых. Индексы количественной оценки тяжести
состояния раненых предназначены для объективной характеристики тяжести
ранений и травм на основании их функционального компонента (ВПХ-СП) и
мониторирования состояния раненых в процессе проведения интенсивной
терапии (ВПХ-СГ, ВПХ-СС). Индексы оценки тяжести повреждений ВПХП(ОР), ВПХ-П(Р) и ВПХ-П(МТ) предназначены для объективной
характеристики тяжести травмы на основании её морфологического
компонента – повреждений органов и тканей тела.
Шкалы используются для количественной оценки тяжести состояния
раненых с целью объективизации лечебно-тактических решений,
прогнозирования и диагностики осложнений травм и ранений, выявления
факта наличия и определения выраженности дисфункции органов и систем, а
также оценки риска развития жизнеугрожающих состояний. Результаты
59
Качественная
(традиционная)
градация тяжести
состояния
Шкалы
Количественное
выражение тяжести
состояния (балл)
Летальность
(%)
Удовлетворительное
ВПХ-СП
12
0
ВПХ-СГ
16 - 22
0
ВПХ-СС
27 - 32
0
Средней тяжести
ВПХ-СП
13 - 20
< 3,5
ВПХ-СГ
23 - 32
< 3,5
ВПХ-СС
33-49
< 7,5
Тяжелое
ВПХ-СП
21 - 31
< 38,0
ВПХ-СГ
33 - 40
< 38,0
ВПХ-СС
50-69
<32,0
Крайне тяжелое
ВПХ-СП
32 - 45
< 84,0
ВПХ-СГ
41 - 50
< 84,0
ВПХ-СС
70 - 98
<75,0
Критическое
ВПХ-СП
> 45
100
ВПХ-СГ
> 50
100
ВПХ-СС
> 99
100
объективной оценки тяжести ранения или травмы используются для
классификации и идентификации травм при сравнительном анализе исходов,
оценке эффективности методов лечения, результатов научных исследований
и подведения итогов деятельности военных лечебных учреждений.
Для количественной оценки тяжести состояния раненых в
процессе оказания помощи в ВМО применяются три шкалы: ВПХ-СП
(состояние при поступлении), ВПХ-СГ (состояние в госпитале) и ВПХСС(селективная оценка состояния, т.е. для функционального мониторинга
состояния жизнеобеспечивающих систем) – табл. 1, 2, 3 Приложения.
В шкалу ВПХ-СП включены 12 наиболее значимых признаков,
которые могут быть определены дежурным медицинским персоналом при
поступлении раненых в лечебное учреждение. Шкала ВПХ-СГ содержит 16
признаков, которые с привлечением возможностей лабораторной
диагностики определяются в МВГ3-4-го уровня. Шкала ВПХ-СС объединяет
27 признаков, характеризующих функционирование основных
жизнеобеспечивающих систем организма, определение которых
осуществляется в экспресс-лаборатории лечебных учреждений 5-го уровня.
Чтобы определить тяжесть состояния в традиционных градациях,
индексы шкал соотносят с количественными интервалами (табл.4.3.).
Таблица 4.3.
Градации тяжести состояния раненых
жизнеобеспечения, что имеет первостепенное значение для определения
показаний к выполнению отсроченных оперативных вмешательств у
тяжелораненых (табл. 4.4.; табл. 4 Приложения).
С помощью этих шкал определяется и степень компенсации систем
Таблица 4.4.
Количественные границы степени компенсации систем
60
Степень компенсации
систем жизнеобеспечения
Шкала
Количественны
е границы
в баллах
Летальность
(%)
Частота
развития
осложнений
(%)
Компенсированное
ВПХ-СП
12-20
< 3,5
< 34
ВПХ-СГ
16-30
ВПХ-СС
27-49
Субкомпенсированное
ВПХ-СП
21-30
< 38
< 66
ВПХ-СГ
31-40
ВПХ-СС
50-69
Декомпенсированное
ВПХ-СП
> 30
> 50
> 75
ВПХ-СГ
>40
ВПХ-СС
>70
Данная книга рекомендована к прочтению на форуме сайта https://meduniver.com/
жизнеобеспечения у раненых на основанииприменения шкал «ВПХ» и их
соотношение с ближайшими исходами лечения
На этапе формирования окончательного диагноза ранения
осуществляется оценка тяжести повреждений, которая фиксируется в
истории болезни рядом с диагнозом. С целью количественной оценки
тяжести повреждений применяются шкалы: ВПХ-П(ОР), ВПХ-П(Р) и
ВПХ-П(МТ). Эти аббревиатуры расшифровываются следующим образом: П
- повреждение, ОР - для огнестрельных ранений, МТ - для механических
травм, Р - для неогнестрельных ранений.
Оценка тяжести повреждений осуществляется путем присвоения
конкретному повреждению, адаптированному к общепринятым диагнозам
повреждений, соответствующего балла тяжести.
Шкала ВПХ-П(ОР) включает 76 наименований наиболее
распространенных повреждений, возникающих при огнестрельных ранениях
(табл. 5 Приложения).
Шкала ВПХ-П(МТ) включает 74 наименования наиболее
распространенных повреждений, возникающих при механических травмах
(табл. 6 Приложения).
Шкала ВПХ-П(Р) включает 70 наименований наиболее
распространенных повреждений, возникающих при неогнестрельных
ранениях (табл. 7 Приложения).
Оценка тяжести повреждений по этим шкалам производится путем
сопоставления диагноза конкретного раненого с перечнем повреждений шкал
ВПХ-П(ОР), ВПХ-П(МТ) или ВПХ-П(Р) и присвоения ему
соответствующего балла.
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025