Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 1320 - файл
.pdf
61
Традиционная градация
повреждений
Количественная
оценка
повреждений (балл)
Летальность
(%)
Легкие
0,05 - 0,4
0
Средней тяжести
0,5 - 0,9
< 1
Тяжелые
1,0 - 12,0
1 - 50
Крайне тяжелые
> 12,0
> 50
При оценке тяжести множественных, сочетанных и/или
комбинированных травм производится определение тяжести каждого
повреждения с последующим суммированием баллов.
Рассчитанная тяжесть повреждения имеет количественное значение,
которое постоянно настолько, насколько точен окончательный диагноз - при
дополнении и уточнении диагноза изменяется (уточняется) и балл тяжести
повреждения. В практической деятельности предусматривается возможность
использования традиционных качественных градаций тяжести повреждений,
но после определения балла тяжести повреждений этот критерий
соотносится с данными табл. 4.5., в которой представлены количественные
границы традиционных качественных градаций, полученные на основе
объективной оценки повреждений.
Таблица 4.5.
Градации тяжести повреждений ураненых
ВАЖНО:
1. Медицинская сортировка – наиболее важный и ответственный этап
оказания помощи раненым, зачастую определяющий общий исход.
Цель сортировки – оказание оптимальной медицинской помощи в
оптимальные сроки максимально возможному числу раненых.
2. Для проведения сортировки должны выделяться наиболее опытные
специалисты.
3. Разделение ходячих и носилочных раненых позволяет
сконцентрировать первоочередные усилия медперсонала на
тяжелораненых.
4. Группа «безнадежных» раненых вынужденно выделяется при
массовом поступлении и/или дефиците ресурсов (т.е. при
поступлении потока раненых, превышающего возможности этапа
медицинской эвакуации).
5. Объективная оценка тяжести ранений помогает производить
сортировку на этапах медицинской эвакуации.
62
Данная книга рекомендована к прочтению на форуме сайта https://meduniver.com/
Глава 5
АСЕПТИКА И АНТИСЕПТИКА В ПОЛЕВЫХ УСЛОВИЯХ
5.1. Организация асептики и антисептики на этапах медицинской
эвакуации
Оказание хирургической помощи на всех этапах медицинской
эвакуации требует тщательного и строгого соблюдения правил асептики и
антисептики. Это достигается выполнением ряда организационных,
санитарно-противоэпидемических (профилактических) и санитарногигиенических мероприятий, включающих:
- закрепление знаний, навыков и умений выполнения правил асептики
и антисептики всемиспециалистами медицинскойслужбы;
- строгое соблюдение режимов дезинфекции и стерилизации, правил
хранения и использования стерильного материала, обработку рук, подготовку
операционного и инъекционного полей.
Для дезинфекции, предстерилизационной очистки и стерилизации
используются химические, физические средства, оборудование, аппаратура и
материалы, разрешенные к применению в установленном в Российской
Федерации порядке, не оказывающие неблагоприятного воздействия на
человека. Для проведения дезинфекции в присутствии раненых применяются
малоопасные дезинфицирующие средства (IV класса опасности). Их
хранение допускается только в специально отведенных местах, отвечающих
установленным требованиям и отдельно от лекарственных препаратов.
Необходимо иметь отдельные емкости с рабочими растворами
дезинфицирующих средств, используемых в целях:
- дезинфекции, предстерилизационной очистки и стерилизации
изделий медицинского назначения, а также для их предварительной очистки;
- дезинфекции поверхностей в функциональных подразделениях,
мебели, аппаратов, приборов и оборудования;
- обеззараживания уборочного инвентаря и медицинских отходов.
Емкости с рабочими растворами дезинфицирующих средств должны
быть снабжены плотно прилегающими крышками, иметь надписи с
указанием средства, его концентрации, назначения, даты приготовления,
срока годности раствора.
Профилактическая дезинфекция проводится в плановом порядке для
уменьшения микробной обсемененности объектов и предупреждения
распространения микроорганизмов через изделия медицинского назначения,
руки и кожные покровы медицинского персонала, раненых и больных. Она
включает обеззараживание поверхностей, воздуха, предметов ухода, посуды,
медицинских отходов классов Б и В, изделий медицинского назначения,
дезинфекцию высокого уровня эндоскопов, обработку рук медицинского
персонала, операционного и инъекционного полей, а также частичную или
полную санитарную обработку кожных покровов. При необходимости в
функциональных подразделениях и на окружающей территории проводятся
63
мероприятия по борьбе с членистоногими (дезинсекция) и грызунами
(дератизация).
В помещениях с асептическим режимом (операционные, перевязочные,
процедурные и др.) проводятся предварительная (перед началом работы),
текущая (в процессе работы) и заключительная (по окончанию работы)
влажные уборки с использованием моющих и дезинфицирующих средств,
разрешенных к применению в установленном порядке. Влажные уборки в
помещениях должны проводиться не менее 2-х раз в сутки.
При выявлении возбудителей внутрибольничных инфекций с целью
недопущения их дальнейшего распространения проводится дезинфекция по
эпидемическим показаниям.
В случаях, когда помещения функциональных подразделений
находятся в неудовлетворительном санитарно-гигиеническом состоянии,
проводится дезинфекция по санитарно-гигиеническим показаниям –по
методике проведения генеральных уборок.
Генеральная уборка осуществляется с целью удаления загрязнений и
снижения микробной обсемененности в помещениях. Она включает мытье,
очистку и обеззараживание поверхностей, дверей, мебели, оборудования,
аппаратуры с использованием моющих и дезинфицирующих средств и
последующим обеззараживанием воздуха.
Генеральная уборка помещений функциональных подразделений
проводится по графику не реже 1-го раза в месяц; операционных,
перевязочных, процедурных, манипуляционных, стерилизационных – 1 раз в
неделю. В день ее проведения в операционном блоке плановые операции не
проводятся. При генеральной уборке режимы применения
дезинфицирующих средств определяются с учетом назначения помещения
(операционная, перевязочная и др.) и микробной контаминации объектов.
Очаговая дезинфекция проводится при выявлении источника инфекции
(раненые с симптомами инфекционных осложнений, носители) с учетом
эпидемиологических особенностей инфекции. Ее целью является
предупреждение распространения возбудителей инфекций от больных
(носителей) с их выделениями и через объекты, имевшие контакт с
больными. При очаговой дезинфекции обеззараживанию подвергаются
объекты, имеющие эпидемиологическое значение в передаче возбудителя, а
также проводятся гигиеническая обработка рук медицинского персонала,
полная или частичная обработка кожных покровов больных и персонала.
Очаговая дезинфекция осуществляется в формах текущей и
заключительной очаговой дезинфекции.
Текущая очаговая дезинфекция объектов внутрибольничной среды
проводится в окружении больного с момента выявления инфекционного
заболевания или инфекции любой локализации независимо от срока ее
возникновения, вызванной метициллин - (оксациллин) резистентным
золотистым стафилококком, ванкомицинрезистентным энтерококком. Эти
больные подлежат изоляции в отдельные палаты до выписки (или перевода в
другое отделение/стационар).
64
Данная книга рекомендована к прочтению на форуме сайта https://meduniver.com/
В ходе текущей очаговой дезинфекции проводится систематическое
обеззараживание потенциально контаминированных выделений больного и
всех объектов внутрибольничной среды, с которыми больной имел контакт:
изделий медицинского назначения, предметов ухода, посуды, белья,
поверхностей в помещениях, в том числе мебели и оборудования,
обеззараживание медицинских отходов класса.
Заключительная очаговая дезинфекция проводится после выписки,
смерти или перевода раненого или больного с целью обеззараживания
объектов внутрибольничной среды, с которыми он контактировал в процессе
пребывания в стационаре. В ходе заключительной очаговой дезинфекции
обеззараживанию подвергаются:
- поверхности помещений, в которых находился раненый или больной
и места общего пользования; поверхности оборудования и приборов; изделия
медицинского назначения; предметы ухода за больным, медицинские
отходы;
- постельные принадлежности, нательное белье и вещи больного,
выдаваемые ему перед выпиской (в дезинфекционных камерах);
- санитарный транспорт, перевозивший раненого или больного.
Кроме этого, перед выпиской проводится полная или частичная
санитарная обработка больных перед выпиской.
В целях предупреждения возможного формирования резистентных к
дезинфектантам штаммов микроорганизмов необходимо проводить
мониторинг устойчивости госпитальных штаммов к применяемым
дезинфицирующим средствам с последующей их ротацией.
5.2. Обеспечение асептики и антисептики на этапах медицинской
эвакуации
Все медицинские подразделения и части обеспечиваются стерильным
перевязочным материалом, антисептиками и дезинфицирующими
средствами, которые содержатся в комплектах медицинского имущества или
поступают с текущего снабжения. На этапах оказания квалифицированной и
специализированной медицинской помощи проводится стерилизация белья
автоклавированием.
Предоперационные, перевязочные, реанимационные, процедурные
кабинеты, посты медсестер и другие помещения, требующие соблюдения
особого режима и чистоты рук обслуживающего медперсонала оборудуются
умывальниками с установкой смесителей с локтевым управлением и
дозаторами с жидким (антисептическим) мылом и растворами антисептиков.
Все приборы, аппараты и другие предметы, ввозимые и вносимые в
операционную (носилки, баллоны с кислородом и закисью азота и др.),
обрабатываются ветошью, смоченной дезинфицирующим раствором.
При подготовке стерильных столов в операционных и перевязочных
необходимо соблюдать следующие меры асептики:
- стол предварительно дезинфицируют способом протирания одним из
средств, рекомендованных для дезинфекции поверхностей в помещениях;
65
- простыни, используемые для подготовки стерильных столов, перед
стерилизацией проверяют на целостность материала. При наличии
повреждений их следует заменить. Альтернативой является использование
стерильного одноразового хирургического белья или стерильных
одноразовых специальных комплектов.
Стол для стерильного инструментария покрывают клеенкой и
стерильной простыней. Из второй стерильной простыни делается
двухслойный «конверт», в котором раскладывают стерильный
инструментарий и закрывают сверху третьей стерильной простыней.
Альтернативой является использование простыни-чехла однократного
применения из нетканого воздухопроницаемого материала, устойчивого к
проникновению жидкостей. Инструментами с такого стола можно
пользоваться в течение суток.
Все манипуляции по накрытию стерильного стола проводят в
стерильном халате, маске и перчатках, с использованием стерильных
инструментов. Обязательно делают отметку о дате и времени накрытия
стерильного стола. Стерильный стол накрывают на 6 часов. Не
использованные в течение этого срока материалы и инструменты со
стерильного стола направляют на повторную стерилизацию.
В операционных и перевязочных проводятся ежедневная
(предварительная, текущая и заключительная) и генеральная уборки с
использованием моющих и дезинфицирующих средств, разрешенных к
использованию в установленном порядке. Для сбора осевшей пыли перед
началом работы проводится предварительная уборка, которая включает
протирание влажной ветошью горизонтальных поверхностей. Текущая
уборка проводится после каждой операции или перевязки и в процессе их
выполнения (сбор случайно упавших на пол шариков, салфеток и протирание
запачканного кровью или экссудатом пола). Заключительная уборка
проводится после последней операции или перевязки и сбора перевязочного
материала в специально выделенные емкости. Инфицированный
перевязочный материал подлежит обеззараживанию и последующему
уничтожению. Диагностический инструментарий, предметы ухода за
ранеными и больными дезинфицируют после каждого использования.
Медицинский персонал операционных, перевязочных и палат
интенсивной терапии должен менять халаты и шапочки ежедневно.
Участвующие в перевязках раненых и больных с гнойно-септическими
инфекциями должны надевать клеенчатые фартуки. После каждой перевязки
фартук протирается ветошью, смоченной в дезинфицирующем растворе, а
руки моются с мылом.
5.3. Обработка рук медицинского персонала и обеззараживание
кожных покровов раненых
В зависимости от выполняемой медицинской манипуляции и
требуемого уровня снижения микробной контаминации кожи рук
66
Данная книга рекомендована к прочтению на форуме сайта https://meduniver.com/
медицинский персонал осуществляет гигиеническую обработку рук или
обработку рук хирургов. Для достижения эффективного мытья и
обеззараживания рук необходимо соблюдать следующие условия: коротко
подстриженные ногти, отсутствие лака на ногтях, отсутствие искусственных
ногтей, отсутствие на руках колец, перстней и других ювелирных украшений.
Перед обработкой рук хирургов необходимо снять также часы и браслеты.
Для высушивания рук применяют чистые тканевые полотенца или бумажные
салфетки однократного использования, при обработке рук хирургов – только
стерильные тканевые.
Гигиеническая обработка рук проводится в следующих случаях:
- перед непосредственным контактом с раненым или больным;
- после контакта с неповрежденной кожей раненого (например, при
измерении пульса или артериального давления);
- после контакта с секретами или экскретами организма, слизистыми
оболочками, повязками;
- перед выполнением различных манипуляций по уходу за раненым;
- после контакта с медицинским оборудованием и другими объектами,
находящимися в непосредственной близости от пациента;
- после лечения раненых с гнойно-септическими инфекциями, после
каждого контакта с загрязненными поверхностями и оборудованием.
Способами гигиенической обработки рук являются мытье мылом и
водой или обработка кожным антисептиком. Для этих целей используется
жидкое мыло, а также различные антисептики. Гигиеническую обработку рук
спиртсодержащим или другим, разрешенным к применению антисептиком
(без их предварительного мытья) проводят путем втирания его в кожу кистей
рук в количестве, рекомендуемом инструкцией по применению, обращая
особое внимание на обработку кончиков пальцев, кожи вокруг ногтей, между
пальцами. Непременным условием эффективного обеззараживания рук
является поддержание их во влажном состоянии в течение рекомендуемого
времени обработки.
Перчатки необходимо надевать во всех случаях, когда возможен
контакт с кровью или другими биологическими субстратами, потенциально
или явно контаминированными микроорганизмами, слизистыми оболочками,
поврежденной кожей. Не допускается использование одной и той же пары
перчаток при контакте с двумя и более ранеными, при переходе от одного
раненого к другому или от контаминированного микроорганизмами участка
тела - к чистому. После снятия перчаток проводится гигиеническая
обработка рук.
При загрязнении перчаток выделениями, кровью и т.п. во избежание
загрязнения рук в процессе их снятия следует тампоном (салфеткой),
смоченной раствором дезинфицирующего средства, убрать видимые
загрязнения. Затем снять перчатки и погрузить их в раствор
дезинфицирующего средства, после этого утилизировать. Руки обработать
антисептиком.
67
Рабочий
раствор, л
Перекись водорода, мл
Муравьиная кислота, мл
Вода, л
Обработку рук хирургов проводят все медицинские работники,
участвующие в проведении оперативных вмешательств и катетеризации
магистральных сосудов. Обработка проводится в два этапа: I этап - мытье
рук с мылом в течение 2-х минут, а затем высушивание стерильным
полотенцем (салфеткой); II этап - обработка антисептиком кистей рук,
запястий и предплечий.
Количество антисептика, кратность обработки и её продолжительность
определяются рекомендациями по применению конкретного средства.
Непременным условием эффективного обеззараживания рук является
поддержание их во влажном состоянии в течение рекомендуемого времени
обработки. Стерильные перчатки надевают сразу после полного высыхания
антисептика на коже рук.
В операционных и перевязочных медицинский персонал должен
выполнять хирургическую работу в резиновых стерильных перчатках после
предварительной обработки кожи рук.
При возникновении «аварийной ситуации» во время операции
(нарушение целости кожных покровов рук членов операционной бригады) и
загрязнении рук кровью, выделениями и другими биологическими
жидкостями следует:
- снять перчатки;
- вымыть руки мылом и водой;
- тщательно высушить руки полотенцем;
- обработать кожным антисептиком дважды;
- немедленно провести мероприятия по экстренной профилактике
гепатита B.
Для проведения операций с высоким риском нарушения целости
перчаток следует надевать 2 пары перчаток или перчатки повышенной
прочности.
В полевых условиях в исключительных случаях при недостатке
современных антисептиков могут применяться следующие способы
подготовки рук к операции:
- способ Спасокукоцкого-Кочергина. После гигиенической обработки с
мылом руки обрабатывают поочередно в двух порциях 0,5% раствора
нашатырного спирта по 3 минуты, затем вытирают насухо стерильным
полотенцем и в течение 3 минут протирают 96% спиртом;
- протирание рук стерильным марлевым тампоном, увлажненным 0,5%
раствором хлоргексидина биглюконата в 70% этиловом спирте или 0,5%
раствором хлорамина;
- обработка рук в 2,4% растворе первомура (перекись водорода с
муравьиной кислотой) – табл. 5.1.
Таблица 5.1.
Количество ингредиентов для приготовления2,4% раствора первомура
68
30-33%
34-36%
37-40%
100%
85%
1,0
17,1
15,4
14,0
6,9
8,1
до 1,0
2,0
34,2
30,8
28,0
13,8
16,2
до 2
5,0
85,6
77,0
70,0
34,5
40,5
до 5
10,0
171,0
154,0
140,0
69,0
81,0
до 10
Название препарата
Способ применения
0,5% спиртовый или 1%
водный раствор хлоргексидина
биглюконата
Операционное поле в течение 3 мин.
обрабатывают салфеткой, смоченной
препаратом. Дополнительная обработка
раствором той же концентрации
проводится перед зашиванием кожи и
после наложения кожных швов на рану.
Данная книга рекомендована к прочтению на форуме сайта https://meduniver.com/
Примечание: рабочий 2,4% раствор первомура готовят в два этапа:
- получение первомура смешиванием перекиси водорода и муравьиной кислоты;
- приготовление рабочего раствора разведением первомура дистиллированной или
водопроводной (бутилированной, родниковой, морской или другой пригодной для этих
целей) водой (в полиэтиленовую или стеклянную посуду наливают сначала воду и затем
первомур).
Готовый рабочий раствор может храниться в течение суток.
Обеззараживание кожных покровов раненых.
Обработку операционного поля перед хирургическим вмешательством
и другими манипуляциями предпочтительно проводить антисептиком,
содержащим краситель (могут использоваться и кожные антисептики, не
содержащие краситель). Не следует удалять волосы перед операцией, если
только волосы возле или вокруг операционного поля не будут мешать её
проведению. В случае необходимости удаление волос проводится в
предоперационной непосредственно перед операцией с использованием
способов, не травмирующих кожные покровы. Перед обработкой
антисептиком кожи операционного поля следует тщательно вымыть и
очистить её и прилегающие области для устранения видимых загрязнений.
Обработку операционного поля проводят путем протирания
отдельными стерильными марлевыми салфетками, смоченными кожным
антисептиком, в соответствии с рекомендациями по применению
конкретного средства.
Для антисептической обработки кожи операционного поля в отдельных
случаях допускается использовать хлоргексидин, йодонат, йодопирон,
первомур и другие антисептики (табл. 5.2.). Применять настойку йода для
обработки кожи операционного поля запрещается.
Таблица 5.2.
Обработка операционного поля
Йодонат 1% раствор (рабочий
раствор готовят
непосредственно перед
применением путем
разбавления исходного
раствора (1:4,5) стерильной
дистиллированной водой
Кожу операционного поля обрабатывают
путем двукратного смазывания 1%-ным
раствором. В конце операции, перед
наложением швов на кожу, края раны
повторно обрабатывают
2,4% раствор первомура
Операционное поле обрабатывают
двукратно по 30 сек. салфеткой,
смоченной раствором первомура, затем
стерильной салфеткой вытирают насухо.
Следующая обработка препаратом в
течение 30 сек. проводится перед
наложением швов на кожу.
Кожный антисептик при обработке неповрежденной кожи перед
операцией следует наносить концентрическими кругами от центра к
периферии, (при наличии гнойной раны – наоборот, от периферии к центру).
Подготовленная область должна быть достаточно велика, чтобы в случае
необходимости продолжить разрез или сделать новые разрезы для установки
дренажей. Для изоляции кожи операционного поля применяют стерильные
простыни, полотенца, салфетки.
Обработка инъекционного поля предусматривает обеззараживание
кожи с помощью спиртосодержащего антисептика в месте инъекций и взятия
крови. Обработку инъекционного поля проводят последовательно,
двукратно, стерильной салфеткой, смоченной кожным антисептиком. Время
обеззараживания должно соответствовать рекомендациям по применению
конкретного средства.
Для обработки локтевых сгибов доноров используют те же кожные
антисептики, что и для обработки операционного поля. Кожу локтевого сгиба
протирают двукратно раздельными стерильными салфетками, смоченными
кожным антисептиком, и оставляют на необходимое время.
Для санитарной обработки кожных покровов раненых используют
антисептики, не содержащие спирты, обладающие дезинфицирующими и
моющими свойствами.
После окончания операции весь хирургический инструментарий
подлежит предстерилизационной обработке (дезинфекции,
предстерилизационной очистке) и стерилизации в соответствии с
установленным режимом.
5.4. Предстерилизационная обработка (дезинфекция,
предстерилизационная очистка) и стерилизация изделий медицинского
назначения на этапах медицинской эвакуации
69
70
Данная книга рекомендована к прочтению на форуме сайта https://meduniver.com/
Медицинские изделия многократного применения подлежат
последовательно: дезинфекции, предстерилизационной очистке,
стерилизации, последующему хранению в условиях, исключающих
вторичную контаминацию микроорганизмами.
Изделия однократного применения после использования при
манипуляциях у пациентов подлежат обеззараживанию/обезвреживанию и
последующей утилизации, их повторное использование запрещается.
При выборе дезинфекционных средств необходимо учитывать
рекомендации изготовителей соответствующих изделий медицинского
назначения, касающиеся воздействия конкретных дезинфекционных средств
на материалы этих изделий.
Дезинфекция. Изделия медицинского назначения после применения
подлежат дезинфекции независимо от дальнейшего их использования
(изделия однократного и многократного применения). Дезинфекцию можно
проводить физическими и химическими методами. Выбор метода зависит от
особенностей изделия и его назначения.
Для дезинфекции изделий медицинского назначения применяют
дезинфицирующие средства, обладающие широким спектром
антимикробного (вирулицидное, бактерицидное, фунгицидное с
активностью в отношении грибов рода Кандида) действия. Выбор режимов
дезинфекции проводят по наиболее устойчивым микроорганизмам – между
вирусами или грибами рода Кандида.
Дезинфекцию изделий выполняют ручным (в специально
предназначенных для этой цели емкостях), а при наличии специального
оборудования (моюще-дезинфицирующие машины, ультразвуковые
установки) – механизированным способами.
С целью предотвращения перекрестного инфицирования раненых через
наркозно-дыхательную аппаратуру целесообразно использовать
специальные дыхательные фильтры, предназначенные для оснащения
указанной аппаратуры. Обеззараживание наркозно-дыхательных аппаратов
проводят с учетом рекомендаций, изложенных в руководстве по
эксплуатации аппарата конкретной модели.
При проведении дезинфекции растворами химических средств изделия
медицинского назначения погружают в рабочий раствор средства с
заполнением каналов и полостей. Разъемные изделия погружают в
разобранном виде, инструменты с замковыми частями замачивают
раскрытыми, сделав этими инструментами в растворе несколько рабочих
движений.
Объем емкости для проведения дезинфекции и объем раствора
средства в ней должны быть достаточными для обеспечения полного
погружения изделий медицинского назначения в раствор; толщина слоя
раствора над изделиями должна быть не менее 1-го сантиметра.
Дезинфекцию способом протирания допускается применять лишь для
тех изделий медицинского назначения, которые не соприкасаются
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025