Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 1320 - файл
.pdf
161
разрыва или отрыва) век и конъюнктивы
век, кольцо Фоссиуса – пигментный
отпечаток на передней капсуле
хрусталика.
Средняя
Разрыв или частичный отрыв века без
большого дефекта ткани; непрободное
ранение глазного яблока
Отек, несквозной разрыв (надрыв) в
поверхностных слоях роговицы,
обширная гифема, парез внутриглазных
мышц, надрыв зрачкового края радужки,
ограниченное берлиновское помутнение
сетчатки на периферии.
Относительно
благоприятный
(незначительный
ущерб).
Большая часть раненых,
несмотря на возможное
умеренное и стойкое
снижение функций
органа зрения,
возвращаются в строй.
Лечение в стационаре
до 4-8 недель
Тяжелая
Ранение век со значительным дефектом
ткани; прободное (проникающее,
сквозное) ранение глазного яблока,
ранение глазницы с повреждением
костей
Понижение зрения на 50% и более;
значительный разрыв или отрыв век с
рвано-ушибленными краями и
повреждением слезных канальцев и
мешка, пропитывание роговицы кровью;
тотальная гифема; разрыв (в том числе
субконъюнктивальный) склеры;
обширный отрыв или разрыв радужки;
помутнение, подвывих (вывих)
хрусталика или афакия; частичный
(почти – или тотальный) гемофтальм;
кровоизлияние, разрыв, отслойка
сосудистой оболочки или сетчатки;
берлиновское помутнение в
центральном отделе глазного дна;
переломы костей глазницы.
Сомнительный
(значительный ущерб).
Небольшая часть
раненых возвращается в
строй. Лечение более 2
месяцев
Особо
тяжелая
Отсутствие зрения (0); разрушение глаза
Отрыв (разрыв, сдавление в костном
канале) зрительного нерва
Неблагоприятный из-за
полной и необратимой
утраты зрительных
функций. Стационарное
лечение на протяжении
многих месяцев.
Инвалидность по
162
зрению.
Характер ранения
По анатомическому
признаку
Несквозное (слепое, касательное)
Одного века
Сквозное (без повреждения свободного
края)
Разрыв свободного края века
Обоих век
Отрыв века полный или частичный
Вид ранения
Характер
ранения
Направление
раневого
канала
Повреждение
костей
Локализация
инородных
тел (ИТ)
Изолированное
Множественное:
- с
непроникающим
ранением черепа
- с
проникающим
Прямое
Сагиттальное
(или
сагиттальнокосое)
С
повреждением
костей
Без ИТ
Непрямое
Поперечное
(или
поперечнокосое)
Без
повреждения
костей
С ИТ в
глазнице
Данная книга рекомендована к прочтению на форуме сайта https://meduniver.com/
Классификация ранений вспомогательных органов глаза
(предложена Поляком Б.Л. в 1957 году).
В табл. 14.3. представлена классификация ранений век, которые, в силу
своего поверхностного расположения, чаще всего оказываются
поврежденными.
Таблица 14.3.
Классификация ранений век
Ранения конъюнктивы классифицируются по отсутствию или
наличию инородных тел, а также по их размеру.
В табл. 14.4. представлена классификация ранений глазницы Б.Л.
Поляка, остающаяся актуальной до настоящего времени.
Классификация ранений глазницы
Таблица 14.4.
163
ранением черепа
- с ранением
челюстей и лица
- с ранением
носа и
придаточных
пазух
Сочетанное
(сочетающееся с
ранением других
областей)
Касательное
Вертикальное
(или
вертикальнокосое)
С ИТ в
головном
мозге
С ИТ в других
областях
головы
Градаци
я
тяжести
ожога
Степень
(глубин
а)
ожога
Факторы, определяющие тяжесть ожога в соответствии с
его степенью (глубиной) и протяженностью
Веки
Конъюнктива*
Роговица
Легкий
I
Гиперемия
кожи, пузыри
эпидермиса,
очагиобнаженн
ой, розового
цвета дермы,
Гиперемия,
деэпителизация.
Эпителиопатия,
эрозия.
Классификация ожогов глаз
Основными клиническими признаками оценки ожогов органа зрения
являются глубина и протяженность (площадь) поражения. Ожоги органа
зрения могут быть термическими и химическими, кислотными.
Легкие ожоги не угрожают в исходе каким-либо понижением функций
зрения или косметическими дефектами. Ожоги средней тяжести ведут к
умеренному понижению функций (без изменения профессиональной
пригодности пострадавшего) и/или не резко выраженным косметическим
дефектам (без обнажения роговицы). Тяжелые – угрожают значительной
утратой зрительных функций вплоть до слепоты и/или выраженными
косметическими дефектами. Особо тяжелые – угрожают безвозвратной
потерей зрения.
В таблице 14.4 представлена клиническая классификация ожогов глаз
(Куликов А.Н., Черныш В.Ф., Чурашов С.В., 2020).
Таблица 14.4
Классификация ожогов глаз
164
нерезко
выраженный
отек. Болевая
чувствительност
ь сохранена или
повышена.
Средне
й
тяжести
II
III
Некроз
поверхностных
слоев дермы не
глубже
росткового слоя
(обнажение
ярко-розовой
влажной дермы,
отек
подлежащих
тканей;
чувствительност
ь сохранена или
понижена).
–
Поверхностнаяише
мия (бледность,
ангиоспазм,
стазированность
сосудов;
чувствительность
сохранена или
понижена); хемоз.
Глубокаяишемия
(бледность,
стазированность
сосудов с явлениями
эктазии, стеноза,
тромбоза сосудов с
возможными
кровоизлияниями;
чувствительность
отсутствует) – до 1/2
площади.
В секторе лимба –
до180°.
Поверхностное
полупрозрачное
помутнение
деэпителизирован
ной стромы (когда
еще
просматриваются
элементы
передней камеры).
–
Тяжелы
й
III
IV
Некроз всей
толщи дермы
(ее тусклость,
белесоватосероватый цвет,
отек;
чувствительност
ь отсутствует).
Выраженный
отек
пограничных
тканей.
Некроз дермы
и подлежащих
Глубокаяишемия –
от 1/2 до 3/4
площади
конъюнктивы.
В секторе лимба –
от 180° до 270°.
Некроз (тусклость,
серость,
аваскулярность)
конъюнктивы;
обнажение склеры,
ее истончение – до
Помутнение
стромы по типу
«матового
стекла».
Помутнение
стромы потипу
«фарфоровой
пластинки» и/или
её истончение – до
1/2 площади.
Данная книга рекомендована к прочтению на форуме сайта https://meduniver.com/
165
тканей
(подкожной
клетчатки,
мышц, хряща) с
их возможным
обнажением или
(при
термических
ожогах)
обугливанием.
Резко
выраженный
отек
пограничных
тканей. До 1/2
площади века.
1/2 площади.
В секторе лимба – до
180°.
Особо
тяжелы
й
III
IV
_
Некроз дермы
и подлежащих
тканей с их
возможным
обнажением или
(при
термических
ожогах)
обугливанием.
Резко
выраженный
отек
пограничных
тканей. Более
1/2 площади
века.
Глубокаяишемия –
более 3/4 площади
конъюнктивы.
В секторе лимба –
более 270°.
Некроз
конъюнктивы;
обнажение склеры,
её истончение –
более 1/2 площади.
В секторе лимба –
более 180°
–
Помутнение
стромы по типу
«фарфоровой
пластинки» и/или
ее истончение –
более 1/2
площади.
Внутриглазные
изменения.**
* – Отдельно оцениваются: конъюнктива в целом – по площади ожога, а
перилимбальная конъюнктива (в полосе шириной до 3 мм) – по сектору
ожога.
** - Внутриглазные изменения: депигментация радужки, деформация и
неподвижность зрачка, помутнение влаги передней камеры, хрусталика и
стекловидного тела – могут сопровождаться офтальмогипертензией или
гипотонией;
166
Данная книга рекомендована к прочтению на форуме сайта https://meduniver.com/
– Степень помутнения стромы роговицы при химических ожогах имеет
относительное диагностическое значение (возможно изменение степени
помутнения в разные сроки после первичного осмотра).
– Предварительный диагноз ставится при первичном осмотре, а основная
диагностическая оценка через 2-3 дня после события.
14.2. Медицинская помощь и хирургическое лечение раненых с
повреждением органа зрения
Первая врачебная помощь.
При ранениях и травмах глаз, во время смены повязки в поврежденный
глаз закапывается анестетик: 0,25% раствор инокаина или 2% раствор
лидокаина (эпибульбарная анестезия). Возможно осторожное удаление
поверхностно лежащих инородных тел из конъюнктивальной полости;
закапывание в конъюнктивальный мешок 0,25% раствора левомицетина или
20% раствора сульфацила натрия, а также введение антибиотика и
кортикостероида в толщу нижнего века.
При ожогах глаз в сортировочной палатке, реже - в перевязочной,
выполняется эпибульбарная анестезия; выворачивание верхнего века с
помощью векоподъемника с удалением частиц обжигающего агента (при их
наличии) и незамедлительным (в случае химического ожога) обильным
промыванием глаз водой или растворами соответствующих нейтрализаторов
(2% раствором борной кислоты - при щелочных ожогах и 2% раствором
гидрокарбоната натрия при кислотных ожогах) до нейтрализации рН слезы;
инстилляции в конъюнктивальную полость раствора дексаметазона,
закладывание мази с антибиотиком или сульфаниламидом. После этого
пораженных целесообразно срочно эвакуировать непосредственно на этап
оказания специализированной медицинской помощи.
При ранениях вспомогательных органов глаза осуществляется
остановка кровотечения, удаление поверхностных инородных тел с помощью
ватных банничков, марлевых шариков, салфеток, смоченных в растворах
антисептиков (фурацилин, борная кислота, димексид). Осуществляется
туширование краев раны 1% раствором бриллиантовой зелени. В случае
подозрения на повреждение тарзоорбитальной фасции (тонкая сухожильная
пластинка, проходящая между краем глазницы и прикрывающая вход в нее)
возникает опасность развития абсцесса и флегмоны глазницы - увеличивают
дозу вводимого по общей схеме антибиотика. При изолированном ранении
век накладывается асептическая монокулярная повязка, в случае
кровотечения - давящая.
Всем раненым вводится антибиотик (цефазолин 1,0 внутривенно или
внутримышечно) и столбнячный анатоксин (1,0 мл подкожно), если они не
вводились ранее. После оказания первой врачебной помощи раненых с
повреждением органа зрения эвакуируют в многопрофильный военный
госпиталь.
167
Квалифицированная хирургическая помощь включает следующие
мероприятия офтальмологического профиля:
- замена повязки, удаление с помощью салфетки поверхностно
лежащих инородных тел, закапывание дезинфицирующих капель и
выполнение полного объема первой врачебной помощи, если она не
оказывалась;
- при травмах глаза, ранениях вспомогательных органов глаза - в
толщу века вводится антибиотик (гентамицин - 20 мг). Раненые с
подозрением на ОТГ эвакуируются на этап оказания специализированной
медицинской помощи в первую очередь;
- на этапе оказания квалифицированной медицинской помощи
энуклеация глазного яблока не производится, при кровотечении из
раненного глаза накладывается давящая бинокулярная повязка, и раненый в
первую очередь эвакуируется на этап оказания специализированной
медицинской помощи.
Специализированная хирургическая помощь раненным в орган
зрения оказывается в многопрофильном военном госпитале, где в ранние
сроки хорошо оснащенными специалистами производятся необходимое
обследование и хирургическое лечение. Последующее специализированное
лечение и витреоретинальная хирургия (ВРХ) осуществляются в лечебных
ВМО 4-5 уровней. Наилучшие результаты лечения ранений органа зрения
достигаются при применении микрохирургической техники,
преимущественно витреоретинальной, адекватном консервативном лечении
на основе современных представлений о патогенезе раневого процесса в
глазу (антибактериальная, противовоспалительная, антиоксидантная
терапия), уменьшении многоэтапности в лечении.
Объем офтальмохирургической помощи в ВПГ (МП) 3-го уровня
Основными задачами офтальмолога в этом госпитале являются:
1. Проведение сортировки поступающих раненых.
2. Оказание специализированной офтальмологической помощи (в
основном по неотложным показаниям).
3. Предэвакуационная подготовка раненых офтальмологического
профиля.
В зависимости от предстоящего объема хирургического или
консервативного лечения выделяют следующие группы раненых с
повреждением органа зрения:
1. Раненые с сочетанной травмой с ведущим поражением другой
области.
2. Раненые с ведущим повреждением органа зрения легкой степени.
3. Раненые с ведущим повреждением органа зрения средней степени.
4. Раненые с ведущим повреждением органа зрения тяжелой степени,
которые нуждаются:
168
Данная книга рекомендована к прочтению на форуме сайта https://meduniver.com/
- в специализированной хирургической помощи по отсроченным
показаниям только на данном этапе,
- в специализированной помощи в условиях окружного военного
госпиталя (4 уровень),
- в витреоретинальной хирургии - ВРХ (5 уровень).
ОТГ, особенно огнестрельная, характеризуется не просто наличием
перфорации в роговично-склеральной капсуле глаза, но и серьезными
повреждениями внутренних оболочек и содержимого глазного яблока. В этой
связи с учетом современных возможностей по реконструкции поврежденного
глаза было бы ошибкой рассчитывать только на ушивание фиброзной
капсулы раненого глаза в рамках ПХО. Поспешное закрытие раны без
удаления поврежденного хрусталика, инородных тел, крови, может
увеличить опасность инфекционных осложнений. Только при отсутствии
возможности эвакуации раненого в первые двое суток, необходимо провести
герметизацию фиброзной капсулы глаза, но после этого раненый должен
быть направлен в офтальмотравматологический (витреоретинальный) центр.
Одним из вариантов при небольших ранах стенки глаза является возможно
скорейшая щадящая эвакуация раненого в тыловое учреждение 5-го уровня,
где ему смогут сразу оказать помощь в полном объеме (при необходимости с
включением в ПХО первичной витрэктомии).
Диагностика роговичных ран, как правило, не вызывает значительных
трудностей, но при возможной склеральной локализации они могут
возникнуть. Если даже по завершении максимальной диагностики у
офтальмолога имеются сомнения в плане постановки диагноза, то
проводится ревизия склеры - важное, ценное и малоинвазивное
диагностическое вмешательство, позволяющее окончательно подтвердить
или исключить диагноз ОТГ. После круговой конъюнктивотомии и
отсепаровки теноновой оболочки обнажается и осматривается склера между
прямыми мышцами и под ними. Этот прием позволяет верифицировать
характер повреждения. В случае обнаружения повреждения склеры
оценивают его глубину и при признаках прободения стенки глаза
накладывают склеральные швы. При непрободном ранении накладывают 2-3
шва 8/0 на конъюнктиву и пациент может быть отпущен на амбулаторное
лечение.
Круговое экстрасклеральное профилактическое пломбирование жгутом
из пористого силикона диаметром 4 мм сразу за местом прикрепления
прямых мышц глазного яблока выполняют при ОТГ с наличием трех
признаков:
- раны роговично-склеральной области длиной более 5 мм,
- гипотонии вследствие значительной потери содержимого глаза,
- гемофтальма.
Очень важным является вопрос о первичной энуклеации, в частности,
по поводу разрушения глаза. Следует отметить, что первичная энуклеация
выполняется лишь в крайних случаях, когда в ходе ревизии раны под
169
Группы раненых
Эвакуационное
предназначение
Объем специализированной
офтальмохирургической
помощи
Сочетанная травма
с ведущим
повреждением
другой области
По ведущему повреждению
При наличии
противопоказаний к
эвакуации:
ПХО в максимальном
объеме
микроскопом с применением микрохирургической техники становится
понятно, что воссоздать объем и тургор глазного яблока невозможно.
Необходимо предпринять все попытки найти все края раны роговичносклеральной (фиброзной) капсулы глаза, отсепаровать конъюнктиву и ушить
рану даже при наличии дефектов капсулы. Если же внутренние структуры
глаза необратимо пострадали (имеются только их остатки), они
выскабливаются ложечкой Фолькмана, т.е. выполняется эвисцерация,
косметические результаты при которой лучше, чем при энуклеации. В
настоящее время улучшить результаты эвисцерации позволяет применение
современных внутриглазных имплантатов, таких как карботекстим,
тетраперфторэтилен. Психологически значительно более щадящим для
больного является сохранение пусть и неполноценного, но своего глазного
яблока, во всяком случае, в первое время после травмы. В дальнейшем, при
наличии показаний, раненый может согласиться на энуклеацию в плановом
порядке, несколько свыкшись ситуацией. Что касается возможности развития
симпатической офтальмии при сохранении значительно травмированного
глаза, то, в настоящее время она развивается чрезвычайно редко благодаря
использованию современных глюкокортикоидов (триамцинолона ацетат,
дексаметазон).
Операция на органе зрения должна выполняться под адекватной
анестезией, в подавляющем большинстве случаев это условия общего
обезболивания, особенно при ОТГ. Недостаточная анестезия ведет к
неоправданному росту интраоперационных осложнений, увеличению
продолжительности операции, психологическому стрессу для пациента.
На основе полученных данных корректируются предварительный
диагноз, объем консервативной терапии и эвакуационное предназначение.
Распределение раненых по основным группам эвакуации
регламентируется следующими критериями (табл. 14.5.).
Таблица 14.5.
Объем специализированной офтальмохирургической помощи в
ВПГ(МП) 3-го уровня и эвакуационное предназначение раненых
170
По ведущему повреждению
с учетом
офтальмологического
эвакуационного
предназначения
При отсутствии
противопоказаний к
эвакуации:
в зависимости от степени
тяжести (см. ниже)
Ведущее повреждение
органа зрения легкой
степени*
Команда выздоравливающих
данного этапа
Исчерпывающая ПХО
Ведущее повреждение
органа зрения средней
степени*
Военные госпитали 4-го
уровня
Исчерпывающая ПХО**
Ведущее повреждение органа зрения тяжелой степени*
1. Нуждающиеся в
хирургическом лечении
только на данном этапе
Военные госпитали 4-го
уровня для медицинской
реабилитации
ПХО, энуклеация или
эвисцерация**
2. Нуждающиеся в
лечении в окружном
госпитале
Военные госпитали 4-го
уровня
ПХО в объеме транспортной
герметизации**
3. Нуждающиеся в ВРХ
Военные госпитали 5-го
уровня
Данная книга рекомендована к прочтению на форуме сайта https://meduniver.com/
* - сюда же относятся раненые с изолированным повреждением органа
зрения.
**- по возможности исключить многоэтапность и эвакуировать раненых
сразу в лечебные ВМО 4-5 уровня.
К первой группе относятся раненые с сочетанной травмой, у которых
наряду с повреждением органа зрения имеется ведущее повреждение другой
области
Ко второй группе относятся раненые с ранениями, контузиями и
ожогами органа зрения легкой степени, которые после выполнения
исчерпывающей ПХО остаются для долечивания в команде
выздоравливающих на данном этапе эвакуации или в ВГ для легкораненых.
Окончательно эвакуационное предназначение определяется загруженностью
госпиталя.
Третья группа включает раненых с повреждениями органа зрения
средней степени тяжести, лечение которых после выполнения
исчерпывающей ПХО на данном этапе может быть продолжено в госпиталях
4-го уровня.
К четвертой группе относятся раненые с тяжелыми повреждениями
органа зрения. Для оптимизации оказания специализированной помощи
целесообразно при их сортировке выделение ряда подгрупп с различным
эвакуационным предназначением:
разрушением глазного яблока, а также раненые с разрывом свободного края
1. К первой подгруппе относятся раненые с диагностированным
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025