Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 1320 - файл
.pdf
231
внебрюшинного отдела прямой кишки накладывается двуствольный
противоестественный задний проход на сигмовидную кишку, после этого
отводящая часть прямой кишки отмывается антисептическим раствором,
промежностным доступом широко вскрывается и дренируется ишио- ,
параректальное пространство.
Повреждения почек и мочеточников.
При ранениях живота, все хирургические вмешательства по поводу
повреждений почек и верхних мочевых путей выполняются из
лапаротомного доступа. Они описаны соответствующей главе.
В лечебных ВМО (3-5 уровень) широко используются
высокотехнологичные методы лечения, одним из которых является
видеолапароскопия (главное условие ее выполнения – стабильное
состояние раненого). К основным видам эндохирургических операций
относят остановку кровотечения из неглубоких разрывов (ран) печени,
селезенки; спленэктомию при наличии неглубокой раны с умеренно
выраженным кровотечением и безуспешностью физических методов
гемостаза; холецистэктомию при отрывах и ранениях желчного пузыря;
ушивание ран полых органов и диафрагмы.
Торакоабдоминальные ранения. Проникающие сочетанные ранения
груди и живота, нанесенные одним ранящим снарядом с повреждением
диафрагмы называются торакоабдоминальными ранениями. Через рану
диафрагмы может происходить дислокация органов живота в плевральную
полость, что связано с их присасыванием из-за отрицательного
внутриплеврального давления
Выделяют правосторонние, левосторонние и двусторонние
торакоабдоминальные ранения. По направлению раневого канала различают
торакоабдоминальные и абдоминоторакальные ранения. При
одновременном повреждении позвоночника говорят о
торакоабдоминовертебральных ранениях. Состояние раненых с
торакоабдоминальным ранением обычно тяжелое или крайне тяжелое.
В зависимости от характера ранения и патологических симптомов
выделяют три основные клинические группы:
3) раненые с преобладанием симптомов повреждений органов
брюшной полости;
4) раненые с преобладанием симптомов повреждений органов
грудной полости;
5) раненые с выраженными симптомами повреждений органов
обеих полостей.
Раненые первой группы имеют выраженные симптомы ранений
паренхиматозных и полых органов живота, продолжающееся
внутрибрюшное кровотечение, перитонит. Физикальное исследование груди
обычно не обнаруживает значительных патологических изменений.
Для раненых второй группы характерно превалирование дыхательных
и сердечно-сосудистых расстройств, обусловленных повреждением легкого
232
Данная книга рекомендована к прочтению на форуме сайта https://meduniver.com/
и/или сердца, сосудов средостения и внутриплевральным кровотечением.
Симптомы повреждения живота у этих раненых стерты и могут не
проявляться.
Раненые третьей группы составляют наиболее тяжелую и
неблагоприятную для прогноза категорию. Отчетливо выражены
расстройства дыхания, сердечно-сосудистой деятельности, признаки
перитонита, кровопотери и шока.
Расположение раны груди ниже VI ребра (другой ориентир – IV
грудной позвонок) или раны живота в эпигастральной области и подреберьях
требует активного исключения торакоабдоминального характера ранения.
Если из раны грудной стенки отмечается истечение желчи или кишечного
содержимого, выпадение органов живота (чаще прядь большого сальника), диагноз повреждения двух полостей не вызывает сомнений.
В остальных случаях диагноз уточняется выполнением сокращенного
УЗИ груди и живота, рентгенограмм груди (в левой плевральной полости
могут выявляться газовый пузырь желудка или петли кишок, в правой смещение вверх печени). Типичной ошибкой является трактовка смещенных
газового пузыря желудка или раздутых газом петель кишки как
отграниченного пневмоторакса, и, как следствие, попытки его дренирования,
что приводит к дополнительному повреждению этих органов, развитию
эмпиемы плевры. Для исключения у раненного в грудь
торакоабдоминального характера ранения следует использовать
лапароцентез или лапароскопию.
Хирургическая тактика при торакоабдоминальных ранениях
определяется тем, повреждения в какой из областей более опасны для жизни.
В большинстве случаев производится предварительное дренирование
плевральной полости в IV межреберье по передней подмышечной линии и
лапароцентез. Если по плевральному дренажу одномоментно выделяется
менее 1200 мл крови, а по перитонеальному дренажу получают
неизмененную кровь, в первую очередь выполняют срединную лапаротомию
с устранением внутрибрюшных повреждений и ушиванием диафрагмы
двухрядным швом нерассасывающимся шовным материалом. В ходе
лапаротомии осуществляют постоянный контроль за скоростью поступления
крови по плевральным дренажам. Если она превысит 250 мл/ч, то после
достижения временного гемостаза в брюшной полости следует прерваться и
выполнить неотложную торакотомию.
Если по плевральным дренажам получают более 1200 мл крови, что
свидетельствует о продолжающемся внутриплевральном кровотечении, или
имеется клиническая картина ранения (тампонады) сердца, сначала
выполняется неотложная торакотомия, а затем при наличии крови по
перитонеальному дренажу - лапаротомия (при необходимости - еще до
ушивания торакотомной раны). Одновременное вскрытие грудной и
брюшной полостей с рассечением диафрагмы (торакофренолапаротомия)
233
травматично и плохо переносится ранеными, поэтому применяется только в
исключительных случаях.
После выполнения основного хирургического вмешательства в
зависимости от характера торакоабдоминального ранения производится по
показаниям ПХО или туалет огнестрельных ран груди, живота.
При стабильном состоянии раненого может применяться лапароскопия
и/или торакоскопия.
Особенности окончания оперативного вмешательства на органах
живота и забрюшинного пространства.
В ходе оперативного вмешательства после выполнения ревизии,
достижения гемостаза и/или герметизации полых органов необходимо
разобщение раневого канала и полости брюшины путем обязательного
ушивания раны париетальной брюшины. После закрытия лапаротомной раны
выполняется туалет или хирургическая обработка (при наличии показаний)
раны брюшной стенки. В случае применения тактики «контроля
повреждений» это можно выполнить на 3-м ее этапе.
Основная задача правильного завершения лапаротомии - профилактика
развития абдоминального компартмент-синдрома и обеспечение оттока
отделяемого из брюшной полости. Дренирование брюшной полости должно
осуществляться по наиболее короткому пути трубками с широким
просветом, избегая излишней длины дренажа и передавливания внутренних
органов.
При тяжелых внутрибрюшных повреждениях лапаротомную рану
ушивают только кожными швами. Кроме того, запрещено ушивать
лапаротомную рану послойно в случаях: повреждения в области
дуоденоеюнального изгиба, пищеводно-желудочного перехода, прямой
кишки (вне- и внутрибрюшииой частей), изгибов толстой кишки, задней
стенки желудка, гематомы области 12-перстной кишки и поджелудочной
железы или их ранения, гематомы брыжейки тонкой кишки, неуверенности в
достижении адекватного гемостаза и герметичности полых органов, а также в
случае выполнения сокращенной лапаротомии с запрограммированной
релапаротомией. В этих случаях необходимо формирование лапаростомы наложение временных швов на кожу с укладыванием (по возможности)
кпереди от большого сальника (внутренних органов) и ушитой раны
силиконовой дренажной трубки. Запрещено укладывание временных
имплантов (полиэтиленовая перфорированная пленка и т.п.) под ушитую
кожную рану.
Наиболее частым осложнением у раненных в живот является
перитонит. При его выявлении производится срочная релапаротомия, в ходе
которой устраняется источник перитонита, санируется брюшная полость,
осуществляется ее полноценное дренирование, интубация тонкой и толстой
кишки. При наличии значительного загрязнения брюшной полости
кишечным содержимым, большом количестве гнойно-фибринозного
экссудата появляется необходимость в проведении повторных санаций
234
Данная книга рекомендована к прочтению на форуме сайта https://meduniver.com/
брюшной полости. В таких случаях формируется лапаростома или после
санации брюшной полости на края лапаротомной раны накладываются
только кожные швы.
Эффективным методом лечения распространенного перитонита с
абдоминальным сепсисом является применение вакуумных VAC (Vacuumassistedclosure) систем. Принцип их работы заключается в том, что после
проведения санационной релапаротомии поверх органов на висцеральную
брюшину по всей плоскости укладывается перфорированная пленка. Затем
над пленкой под париетальную брюшину передней брюшной стенки
помещается пористая мелкоячеистая поролоновая губка, между слоями
которой в проекции лапаротомной раны укладываются перфорированные
неспадающиеся дренажи, выводимые через отдельные герметичные проколы
брюшной стенки. Лапаротомная рана не ушивается, для защиты подкожной
клетчатки края кожи по возможности подшиваются к губке и производится
герметизация лапаростомы самоклеящимся покрытием для отграничения
операционного поля, а дренажи подключаются к аспиратору с дозированным
разрежением (от 60 до 100 мм рт.ст.). Правильное функционирование этой
системы (создание постоянного отрицательного давления во всех отделах
брюшной полости) позволяет избежать задержки раневого экссудата, что
уменьшает интоксикацию и стимулирует репарационные процессы в
пораженных тканях. Повязка накладывается на 2-3 суток, после чего
выполняется программированная релапаротомия и принимается решение
либо о продолжении применения системы, либо о её снятии и ушивании
брюшной полости (при купировании явлений перитонита). Лечение
сформировавшихся послеоперационных грыж производится не ранее чем
через 4 месяца после заживления лапаротомной раны в специализированных
отделениях ВМО.
Другим частым послеоперационным осложнением у раненных в живот
является ранняя спаечная кишечная непроходимость, возникающая, как
правило, на 3-5 сутки. При ее развитии вначале проводится консервативное
лечение: инфузионная терапия, спазмолитики, стимуляторы перистальтики
(прозерин, серотонин), дренирование и промывание желудка, очистительная
клизма, эпидуральная блокада на уровне нижнегрудного отдела
позвоночника. Если эти процедуры не приводят к желаемому эффекту и
интоксикация нарастает, выполняется релапаротомия, при которой
устраняется препятствие (адгезиотомия), вызвавшее затруднение пассажа
кишечного содержимого, назогастроинтестинальная интубация.
Внезапное промокание повязки на брюшной стенке на 2-5 сутки после
лапаротомии всегда должно настораживать возможным развитием
эвентрации. Причинами эвентрации чаще всего бывают перитонит,
нагноение лапаротомной раны и технические погрешности при ушивании
брюшной стенки. Раненый нуждается в срочном оперативном
вмешательстве. Под общим обезболиванием выпавшие кишечные петли
235
промываются антисептиками, вправляются в брюшную полость, может
потребоваться интубация тонкой кишки.
Организационные особенности лечения раненных в живот. В
медицинской документации перед эвакуацией необходимо подробно описать
характер операции, например: «Лапаротомия, лапаростомия, обструктивная
резекция толстой кишки, тампонирование области правой почки от
дд.мм.гггг чч:мм», или «Лапаротомия, лапаростомия, ушивание раны
пищеводно-желудочного перехода, необходима повторная ревизия» и т.п.
В идеальных случаях с раненым передают копию протокола операции,
желательно со схемой повреждения органов и схемой выполненных
манипуляций (раны тонкой кишки и их расстояние от связки Трейтца,
поврежденный отдел толстой кишки и т.д.). Во всех случаях на переднюю
брюшную стенку (на асептическую повязку) необходимо нанести маркером
краткую важную информацию для следующих этапов эвакуации, например:
«дд.мм.гггг чч:мм, тампонирование печени, лапаростома» или «дд.мм.гггг
чч:мм, обструктивная резекция сигмы, тампонирование сальниковой сумки,
рана ДПК» и т.д.
Наиболее частые ошибки в диагностике и лечении ранений и травм
живота:
1. Пренебрежение диагностическим алгоритмом приводит к поздней
диагностике внутрибрюшных повреждений и, как следствие, к позднему
началу хирургического лечения, развитию и прогрессированию осложнений.
2. Недооценка тяжести состояния раненого влечет за собой позднее
принятие решения о реализации тактики «контроля повреждений».
3. Недостаточно широкий доступ в брюшную полость приводит к
неполноценной ревизии, а пренебрежение стандартными доступами к
забрюшинному пространству, затрудняет выполнение различных
интраоперационных лечебно-диагностических маневров и его осмотр.
4. Игнорирование методики полноценной ревизии живота
сопровождается недиагностированными повреждениями (особенно при
ранениях задней стенки желудка, брыжеечного края тонкой кишки).
5. При подозрении на ранение органов, расположенных в
забрюшинном пространстве (участки толстой кишки, почки, мочеточники и
т. д.), последнее не вскрывается, полноценная ревизия не выполняется.
6. Для временной герметизации полых органов при тактике МХЛ
проводится перевязка просвета кишечной трубки проксимальнее и
дистальнее раны кишки тонкими лигатурами, что приводит к их
прорезыванию и возобновлению поступления кишечного содержимого в
полость брюшины.
7. При внебрюшинных ранениях мочевого пузыря дренажи из
паравезикальной клетчатки (вместо способов Буяльского-Мак-Уортера и
Куприянова) выводятся на переднюю брюшную стенку, что не позволяет
наладить оптимальный отток патологического отделяемого.
236
Данная книга рекомендована к прочтению на форуме сайта https://meduniver.com/
8. При внебрюшинных ранениях прямой кишки дистальные участки ее
не отмываются, не выполняется дренирование пресакрального пространства.
9. При ушивании внутрибрюшинных повреждений прямой кишки не
выполняется сигмостомия (или операция по типу Гартмана), что приводит к
несостоятельности швов.
10. При выполнении ПХО ран брюшной стенки не ушивается
париетальная брюшина с целью разобщения раневого канала и полости
брюшины, что приводит к развитию инфекционных осложнений.
11. При дренировании брюшной полости используются излишне
длинные дренажи. Дренажи выводятся не в отлогих местах, что приводит к
нарушению отхождения содержимого полости брюшины.
12. Лапаротомии, выполненные на фоне перитонита, а также в рамках
МХЛ («контроль повреждений»), завершаются ушиванием всех слоев
лапаротомной раны, что приводит к развитию/прогрессированию синдрома
интраабдоминальной гипертензии.
ВАЖНО:
1. Непроникающее ранение живота с повреждением сосудов брюшной
стенки может являться причиной массивной кровопотери.
2. Максимальная степень объективизации в диагностике
внутрибрюшных повреждений достигается наращиванием объёма
диагностических процедур по приципу «исключения повреждений».
3. Сокращенное УЗИ имеет существенное значение в выявлении
свободной жидкости в брюшной полости. Однако отрицательный
результат УЗИ при нестабильной гемодинамике не является
основанием к прекращению диагностического поиска.
4. Лапароцентез и диагностический перитонеальный лаваж остаются
важными диагностическими методами при ранениях и травмах
живота при этапном лечении раненых.
5. Отсутствие повреждений органов живота при КТ не является
основанием для 100%-го исключения диагноза травмы живота.
6. Основной метод лечения повреждений живота на войне -
лапаротомия. Главным принципом оперативного вмешательства при
повреждении живота является скорейшая остановка кровотечения.
7. Ревизия забрюшинного пространства осуществляется с помощью
стандартных доступов.
8. Лапароскопия может широко использоваться на этапе
специализированной хирургической помощи. Выполняется
лапароскопия только при стабильной гемодинамике раненого.
9. На ранних этапах хирургической помощи (КХП) все оперативне
вмешательства у пациентов с незавершенным объемом операций
(тампоны, «заглушенная» кишка), каловым перитонитом
завешаются наложением лапаростомы простым наложением кожных
швов. Это документируется в сопроводительных документах, а
также фломастером на открытом участке тела (лоб, грудь). Пример
надписи: «лапаростома, 5 тампонов в мочевом пузыре».
237
238
Данная книга рекомендована к прочтению на форуме сайта https://meduniver.com/
Глава 20
ПОВРЕЖДЕНИЯ ТАЗА
В современных военных конфликтах частота ранений и травм таза
составляет 1,7-5,0%.
20.1. Терминология и классификация ранений и травм таза
Боевая травма таза включает ранения (огнестрельные - пулевые,
осколочные, минно-взрывные и неогнестрельные – колото-резаные,
колотыеи др.) и травмы, в т.ч. взрывные (закрытые и открытые).
Огнестрельные ранения таза различают по виду ранящего снаряда и
характеру раневого канала (сквозные, слепые, касательные). Характерной
особенностью огнестрельных ранений таза при применении современных
поражающих средств является значительный удельный вес множественных и
сочетанных (пельвио-абдоминальных, пельвио-спинальных, абдоминоспинальных) ранений.
Механические травмы таза являются компонентом экранированных
минно-взрывных травм, возникают при падениях с высоты, при
столкновении и наездах бронетехники.
Переломы костей при огнестрельных ранениях таза бывают краевыми,
дырчатыми, оскольчатыми, по типу трещин. Взрывные и механические
травмы таза сопровождаются разнообразными переломами тазовых костей,
которые могут приводить к жизнеугрожающим последствиям:
внутритазовому и наружному кровотечению.
Повреждения внутренних органов таза разделяются на внутри- и
внебрюшинные. Внутрибрюшинные повреждения мочевого пузыря и прямой
кишки составляют прямую угрозу жизни развитием перитонита.
Внебрюшинные повреждения полых органов таза (прямой кишки, мочевого
пузыря, уретры) могут осложняться внутритазовой флегмоной, сепсисом,
наружными свищами.
20.2. Медицинская помощь и хирургическое лечение раненых с
повреждением таза
Первая врачебная помощь.
В ходе медицинской сортировки выделяются следующие группы
раненых:
1. Раненые с продолжающимся наружным кровотечением и с острой
задержкой мочи (нуждаются в неотложных мероприятиях первой врачебной
помощи в перевязочной).
2. Раненые спризнаками нестабильных переломов костей таза и
продолжающегося внутритазового кровотечения, находящиеся в состоянии
травматического шока (помощь может быть оказана на сортировочной
площадке с последующей эвакуацией в первую очередь).
239
3. Остальные раненые с повреждениями таза (помощь может быть
оказана на сортировочной площадке с последующей эвакуацией во вторую
очередь).
В перевязочной, при обильном пропитывании повязки кровью, её туго
подбинтовывают. Для временной остановки наружного кровотечения из
глубоких ран таза осуществляется тугая тампонада раны (в том числе с МГС)
с наложением кожных швов поверх тампона по Биру. Параллельно
выполняется пункция периферической вены для введения
плазмозамещающих растворов, если это не было сделано ранее.
Обезболивание осуществляется с помощью наркотических анальгетиков и
блокад местными анестетиками.
У раненых с острой задержкой мочи без уретроррагии выполняют
попытку катетеризации мочевого пузыря эластическим катетером. При
повреждениях уретры выполняется надлобковая пункция мочевого пузыря.
Мероприятия первой врачебной помощи раненым, нуждающимся в
первоочередной эвакуации для оказания хирургической помощи по
неотложным показаниям, оказываются в сортировочно-эвакуационном
отделении и заключаются в наложении противошоковой тазовой повязки
(если не была наложена ранее), исправлении сбившихся повязок, введении
аналгетиков, антибиотиков (цефазолин 1,0 внутривенно или внутримышечно)
и столбнячного анатоксина (1,0 подкожно). Продолжается или налаживается
внутривенное введение плазмозаменителей(не задерживая эвакуации).
Раненых укладывают в вакуумные иммобилизирующие носилки. Для
транспортной иммобилизации переломов таза используется также
импровизированная шина Дерябина, изготавливаемая из трехсвязанных
вдоль лестничных шин. Отмоделированная шина устанавливается на
носилки, раненый лежит на спине, ноги согнуты и связаны между собой на
уровне коленных суставов. Сразу после оказания помощи эти раненые
подлежат первоочередной эвакуации.
Квалифицированная хирургическая помощь.
В процессе медицинской сортировки раненых с повреждениями таза
выделяются следующие группы:
- нуждающиеся в оказании квалифицированной хирургической
помощи по неотложным показаниям - раненые с продолжающимся
наружным и внутритканевым – вследствие нестабильных переломов костей кровотечением; раненные в таз с подозрением на внутрибрюшинное
повреждение мочевого пузыря и прямой кишки с продолжающимся
внутренним кровотечением (направляются в операционную с последующей
эвакуацией в первую очередь);
- нуждающиеся в оказании хирургической помощи по срочным
показаниям - раненые с внутрибрюшинными повреждениями мочевого
пузыря и прямой кишки без признаков кровотечения, раненые с
внебрюшинными повреждениями мочевого пузыря и прямой кишки, с
240
Данная книга рекомендована к прочтению на форуме сайта https://meduniver.com/
повреждением уретры (эвакуация в первую очередь, либо, при ее дальнейшей
задержке - направляются в операционную во вторую очередь);
- нуждающиеся в оказании хирургической помощи по отсроченным
показаниям – остальные раненые с ранением или закрытой травмой таза без
повреждения внутренних органов - эвакуация во вторую очередь.
В операционной производятся операции только с целью остановки
продолжающегося кровотечения по принципам тактики многоэтапного
хирургического лечения («контроль повреждения»):
1. Остановка наружного кровотечения (перевязка поврежденных сосудов
или тугая тампонадараны (в т.ч по Биру), при ранении ягодичных артерий перевязка внутренней подвздошной артерии);
2. Временная остановка продолжающегося внутритазового кровотечения при
нестабильной гемодинамике может быть достигнута применением окклюзии
аорты баллоном–обтуратором с целью временной остановки кровотечения и
спасения жизни (см. главу 19. Повреждения живота). Безопасное время
окклюзии аорты в зоне III (инфраренальном отделе – зона бифуркации
аорты) больше, чем в I зоне (грудной отдел), и может достигать 3 часов.
3. В случае продолжающегося внутритазового кровотечения, которое
проявляется нестабильной гемодинамикой в течение 30 мин, несмотря на
стабилизацию поврежденного таза рамой Ганца или аппаратом внешней
фиксации, при достоверном отсутствии других источников внутреннего
кровотечения; нарастанием забрюшинной гематомы во время лапаротомии
при сочетанном повреждении органов живота, при наличии
трудноустранимого источника кровотечения в забрюшинном пространстве
таза вследствие кровотечения из поврежденных артериальных или венозных
сосудов либо при вскрытии забрюшинной гематомы во время лапаротомии)
выполняется внебрюшинная тугая тампонада таза (применявшаяся ранее
перевязка обеих внутренних подвздошных артерий неэффективна).
Если при выполнении лапаротомии обнаружены признаки продолжающегося
внутритазового кровотечения, производится внутрибрюшинная тампонада
области переломов костей (через брюшину) с последующим наложением
аппаратов наружной фиксации на таз и временным ушиванием лапаротомной
раны.
3. Лечебно-транспортная иммобилизация стержневыми аппаратами внешней
фиксации комплекта КСТ (КСВП)нестабильных переломов костей
тазапозволяет остановитькровотечение из поврежденных губчатых костей
путем создания жесткой компрессии и стабильной фиксации переломов. При
ротационно-нестабильных переломах, учитывая сохраненный комплекс
задних связок таза, надежная остановка кровотечения достигается при
помощи передней рамки аппарата. При вертикально-нестабильных
переломах для остановки внутритазового кровотечения необходима
межотломковая компрессия заднего полукольца специальными стержнями с
упорными площадками(винты Шанца), которые вводятся в область
крестцово-подвздошных сочленений. Стержни закрепляются в раме
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025