Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 1320 - файл
.pdf
341
В настоящее время в качестве биопатогенов для БО рассматривают ряд
наиболее опасных высоко контагиозных инфекционных заболеваний с
большой вероятностью летального исхода, которые по клиническим
проявлениям можно разделить на лихорадки, в том числе геморрагические и
инфекционно-токсические, а также энцефалиты и энцефаломиелиты.
Наличие раны в качестве дополнительных ворот инфекции существенно
повышает риск заражения и в ряде случаев изменяет сроки развития
заболевания.
При скрытом факте применения БО, именно манифестация
инфекционного процесса после инкубационного периода является поводом
для обращения военнослужащих за медицинской помощью, что, в свою
очередь, определяет введение карантинных мероприятий. Следует
учитывать, что к моменту эвакуации пораженного по поводу ранения на этап
оказания квалифицированной или специализированной помощи он
может иметь признаки инфекционного заболевания и становиться
источником заражения. В этом случае пораженный представляет угрозу как
для других раненых, так и для медицинского персонала, что требует
применения специальных мер защиты и введения карантинных мероприятий
во всем военном лечебном учреждении.
При выявлении больных с инфекционными заболеваниями, вызванными
возбудителями особо опасных инфекций, этап медицинской эвакуации
закрывают и обеспечивают установленные карантинные мероприятия! Объем
помощи на этапе эвакуации устанавливают из приоритетности показаний.
Основные лечебные мероприятия заключаются в неспецифической
профилактике до момента идентификации возбудителя, после чего возможна
специфическая химио (антибиотико)- и иммуно- профилактика и лечение
заболевания.
Раневая инфекция представляет собой серьезное, но ожидаемое
осложнение боевых хирургических травм. При возникновении раневой
инфекции термин КМИП не применяют. При совместном протекании у
раненого травматической болезни и инфекций, не относящихся к высоко
контагиозным, термин КМИП также не употребляют.
Хирургические аспекты инфекционной патологии весьма
разнообразны. Многие инфекционные болезни протекают с жизнеопасными
осложнениями, такими как перфорация полых органов и перитонит,
кишечное кровотечение, абсцессы различной локализации. В то же время
высокая инфекционная заболеваемость в войсках проявляется и у раненых.
Имеющийся клинический опыт позволяет выделить наиболее часто
встречающиеся инфекционные болезни у раненых. Это вирусные гепатиты,
малярия, бактериальная дизентерия, кишечный амебиаз, брюшной тиф.
Инфекционные заболевания у раненых развиваются преимущественно после
травмы, что патогенетически объяснимо. При этом отмечается развитие
феномена взаимного отягощения, который проявляется выраженной
интоксикацией, системными полиорганными поражениями. Травматическая
342
Данная книга рекомендована к прочтению на форуме сайта https://meduniver.com/
болезнь у таких раненых протекает с развитием местных и общих
осложнений.
Взаимное отягощение проявляется в изменении типичной клиники
инфекционных заболеваний у раненых. Вирусный гепатит А протекает с
коротким преджелтушным периодом, ранним развитием острой печеночной
недостаточности. Гепатит В у раненых клинически протекает легче, но часто
переходит в хроническую форму. Для брюшного тифа характерны
перфорации тонкой кишки и кишечные кровотечения. Кишечный амебиаз
проявляется выраженной диареей, часто осложняется перитонитом
вследствие перфорации стенки кишки. Печеночный амебиаз у раненых часто
встречается и как самостоятельно развившееся заболевание.
Диагностика и лечение раненых с инфекционной патологией могут
быть успешными только при наличии комплексных усилий хирургов, врачейинфекционистов и эпидемиологов. Организационно в хирургических
отделениях военных лечебных учреждений должны быть предусмотрены
помещения для изоляции раненых в случае выявления у них инфекционного
заболевания. Лечебные отделения военных инфекционных госпиталей
должны располагать развернутыми и оснащенными перевязочными.
Наблюдение за ранеными, активный диагностический поиск при
осложненном течении травматической болезни, знание хирургами основных
симптомов инфекционных болезней способствуют своевременному
выявлению и рациональному лечению инфекционного заболевания.
Повышенное внимание должно быть уделено раненым с выраженной
лихорадкой и нарастанием интоксикации, хотя по-настоящему
информативным повышение температуры становится только по истечении
трех первых дней послеоперационного периода. Изменение кожи и
слизистых оболочек, увеличение лимфатических узлов наблюдается при
многих инфекционных болезнях. Особую настороженность должно вызывать
несоответствие тяжести ранения и резко наступившего ухудшения
состояния раненого, что требует дополнительных диагностических усилий
совместно со специалистом по инфекционным болезням. Важную
информацию предоставляют рентгенологические и ультразвуковые методы,
особенно ценно КТ-исследование.
В хирургическом плане важна своевременная диагностика
угрожающих жизни осложнений инфекционных болезней.
Кишечный амебиаз у раненых может проявляться бурно протекающей
диареей с быстрым развитием осложнений. При перфорации стенки толстой
кишки показано оперативное лечение. При развитии кровотечения из-за
эрозии сосуда в кишечной стенке предпочтение должно отдаваться
консервативным методам лечения (гемотрансфузия, применение эметина,
метронидазола и т.д.).
Печеночный амебиаз клинически проявляется в виде гепатита или
абсцессов печени. При рентгенологическом исследовании груди отмечается
приподнятость или отсутствие подвижности диафрагмы. Наличие у такого
343
раненого экссудативного правостороннего плеврита – несомненный признак
формирования абсцесса печени. Ультразвуковое исследование органов
брюшной полости не только позволяет достоверно установить признаки
гепатита или абсцесса в печени, но и проследить за динамикой патологии и
эффективностью лечения. К лапароскопии прибегают с целью уточнения
локализации и вскрытия уже диагностированного абсцесса. Наиболее
рациональным методом лечения амебных абсцессов печени является
дренирование их под контролем ультразвукового датчика с
трансумбиликальным введением делагила.
Наиболее типичными осложнениями клинического течения брюшного
тифа являются миокардит, пневмония, гепатит, а также другие
жизнеопасные осложнения – перфорация кишки в зоне локализации язв и
кишечное кровотечение. На фоне тяжелого общего состояния, постоянных
болей в животе, метеоризма, характерных для типичной картины брюшного
тифа, в своевременной диагностике перфорации важно постоянное
динамическое наблюдение за раненым. Характерно резкое усиление болей в
животе, повышение температуры тела, напряжение мышц передней стенки
живота, появление симптомов раздражения брюшины. УЗИ брюшной
полости позволяет выявить наличие жидкости в отлогих местах живота.
Хирургическому лечению должна предшествовать тщательная
предоперационная подготовка. При проведении операции следует
придерживаться следующей тактики. При выявлении перфорационной язвы с
небольшой зоной инфильтрации язву ушивают отдельными двухрядными
швами в поперечном направлении. Если уплотнение стенки кишки
составляет 2 см и более, прибегают к клиновидной резекции стенки кишки
вместе с язвой, с последующим ушиванием дефекта двухрядными узловыми
швами. Нахождение множества перфораций, расположенных близко друг к
другу, требует выполнения резекции пораженного участка кишки. Кишечное
кровотечение возможно в различные сроки течения брюшного тифа. В
случаях профузного кровотечения проводится гемотрансфузии,
гемостатическая терапия и экстренная операция. Возможны значительные
технические трудности выявления источника кровотечения в кишке,
переполненной кровью, с множественными язвенными инфильтратами.
Развитие у раненых малярии, дизентерии, как правило, протекает
тяжело, часто сопровождается развитием инфекционно-токсического шока и
требует участия в лечении анестезиологов-реаниматологов.
ВАЖНО:
1. При одновременном или последовательном воздействии на
организм различных поражающих факторов возникают
комбинированные поражения (КП).
2. Для радиационных и химических КП характерно развитие феномена
взаимного отягощения, сопровождающегося повышенной
летальностью.
344
Данная книга рекомендована к прочтению на форуме сайта https://meduniver.com/
3. Оказание медицинской помощи пораженным с радиационными и
химическими КП до проведения санитарной обработки обязательно
осуществляется в средствах защиты.
4. Тошнота и рвота являются ранними признаками острой лучевой
болезни.
5. Возникающая на фоне лейкоцитоза абсолютная лимфопения – это
важный диагностический признак КРП.
6. Степень угнетения репаративных процессов в области повреждений
находится в прямой зависимости от поглощенной дозы
ионизирующего излучения.
7. Хирургические мероприятия должны быть проведены в скрытом
периоде острой лучевой болезни. При КРП раны после
хирургической обработки должны быть ушиты первичным швом.
8. Для правильного оказания помощи пораженным с КХП
необходимо провести индикацию отравляющих веществ.
9. Попадание в рану отравляющих веществ существенно
ухудшает течение раневого процесса. Первичный шов ран
любой локализации, зараженных отравляющими веществами,
запрещен.
10. При проведении оперативного вмешательства хирурги
должны быть защищены от загрязнения радиоактивными и
отравляющими веществами.
11. Ранения изменяют течение сопутствующих инфекционных
заболеваний. В хирургическом плане важна своевременная
диагностика жизнеопасных осложнений инфекционных болезней
(кишечных кровотечений и перфораций кишечника, абсцессов
печени и др.).
345
Глава 28
ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ЛЕГКОРАНЕНЫХ
Частота легкораненых во всех войнах превышает 50-60% от
санитарных потерь хирургического профиля. Быстрое возвращение в строй
максимально возможного числа профессионально подготовленных раненных
воинов остаётся главной задачей военно-медицинской службы. Эта задача
реализуется, прежде всего, за счет контингента легкораненых, поскольку
тяжелораненым осуществляются мероприятия по спасению жизни и
максимальному снижению социальных последствий полученной боевой
травмы вне зависимости от сроков лечения. Категория легкораненых требует
проведения особых лечебно-эвакуационных мероприятий и лечебнореабилитационной тактики на всех уровнях оказания медицинской помощи.
28.1. Понятие о легкораненых
Определениекатегории легкораненых:
раненые, жизни которых не угрожает непосредственная опасность, связанная
с полученной травмой,
получившие механическую, термическую, радиационную или иную травму
легкой и средней степени тяжести с временной утратой боеспособности,
при отсутствии проникающих ранений полостей (черепа, груди, живота,
крупных суставов), тяжелой травмы глаз, отрывов конечностей, переломов
длинных костей, повреждений магистральных кровеносных сосудов и
нервных стволов,
сохранившие способность к самостоятельному передвижению и
самообслуживанию (кроме раненых с повреждением мягких тканей нижних
конечностей),
лечение которых будет завершено в течение 30 суток,
по завершению лечения будут годны к военной службе.
С учетом опыта, накопленного отечественной военно-полевой хирургией,
к нетяжелым травмам относят следующие:
- с ограниченными повреждениями мягких тканей;
- с вправленными вывихами в суставах верхних конечностей;
- с ограниченными повреждениями кисти (перелом кости одной из
фаланг пальца или пястных костей, отрыв одного из III, IV и V пальцев);
- с ограниченными повреждениями стопы, не мешающими
самостоятельному передвижению;
- с переломами ключицы, одной из костей предплечья, малоберцовой
кости; с переломами одного-двух ребер;
- с легкими сочетанными ранениями и травмами (ограниченные
повреждения мягких тканей двух и более областей);
- с гематомами и несквозными ранами век (без повреждения их
свободного края); кровоизлияниями под конъюнктиву глаз; инородными
346
16
17
Данная книга рекомендована к прочтению на форуме сайта https://meduniver.com/
телами конъюнктивы или в поверхностных слоях роговицы; с непрободными
ранениями (поверхностными повреждениями роговично-склеральной
капсулы); с ожогами век и глазного яблока I ст.,
- с ожогами кожи I-II ст. площадью, не превышающей 10%
поверхности тела;
- с отморожениями I степени и отморожениями II степени отдельных
фаланг;
- с комбинированными лучевыми поражениями, то есть с
комбинацией перечисленных легких механических или термических травм с
радиационными поражениями (поражение проникающей радиацией не более
1,5 Гр)16.
Суть системы лечения легкораненых сводится к следующему:
- легкораненые нуждаются в полноценной медицинской помощи,
которую должны оказывать опытные врачи-специалисты; применение
«остаточного» принципа при оказании медицинской помощи легкораненым
принципиально ошибочно (развивающиеся осложнения удлиняют сроки
лечения и даже могут препятствовать возвращению в строй);
- легкораненые должны получать лечение вблизи района боевых
действий, эвакуация в глубокий тыл снижает мотивацию к возвращению в
строй;
- лечение легкораненых имеет специфические особенности и должно
проводиться в специализированных лечебных ВМО – военных полевых
госпиталях для легкораненых - ВПГ(ЛР), где организация лечебного
процесса включает военно-профессиональную подготовку.
28.2. Медицинская помощь и хирургическое лечение легкораненых
Первая врачебная помощь.
Выделение легкораненых начинается на сортировочном посту (при
прибытии транспорта с ранеными подается команда - «ходячие выходи!»),
продолжается на сортировочной площадке (в сортировочной для легкораненых)
и завершается в перевязочной и эвакуационной для легкораненых.
При проведении медицинской сортировки ходячих раненых выделяют
следующие группы:
- ходячие раненые, не соответствующие критериям категории
легкораненых - раненые средней и тяжелой степени тяжести (направляются в
сортировочную или перевязочную для носилочных);
- «амбулаторные» раненые17: с поверхностными повреждениями,
такими как ссадины, кровоподтеки, ушибы мягких тканей, небольшие раны,
не влекущие за собой кратковременного расстройства здоровья или
Ряд других критериев легких ранений и травм также излагается в частных разделах по лечению
ранений разной локализации
Амбулаторные раненые юридически не относятся к категории раненых и не входят в структуру
санитарных потерь хирургического профиля.
347
незначительной стойкой утраты боеспособности, которые расцениваются как
повреждения, не причинившие вред здоровью военнослужащего и не
являющиеся страховыми случаями - (получив минимальное медицинское
пособие, с рекомендациями возвращаются в свои подразделения под
наблюдение врача/фельдшера батальона);
- остальные условно легкораненые (медицинская помощь
оказывается в сортировочной, перевязочной и эвакуационной палатках для
легкораненых).
Дополнительно объективизировать ориентировочную оценку степени
тяжести ранений и травм в сортировочной для легкораненых призвана
методика комплексной оценки тяжести травм (механические травмы и
огнестрельные ранения), проводимая на основании шкал ВПХ-П (ОР) для
огнестрельных ранений, ВПХ-П (МТ) - для механических травм, ВПХ-П (Р)
для неогнестрельных ранений (табл. 5, 6, 7 Приложения). К категории
легкораненых относятся легкие повреждения (0,05-0,4 балла) и повреждения
средней степени тяжести (0,5-0,9 баллов).
Мероприятия первой врачебной помощи легкораненым включают
обезболивание ненаркотическим анальгетиком (по показаниям), введение
антибиотика (цефазолин 1,0 внутривенно или внутримышечно), столбнячного
анатоксина (1,0 подкожно).
Мероприятия первой врачебной помощи, выполняемые в перевязочной
для легкораненых: смена повязок с уточнением диагноза, по показаниям -
временная остановка наружного кровотечения из покровных тканей
(прошивание и перевязка подкожных кровеносных сосудов), туалет раны
(обработка окружности раны антисептиком, промывание и дренирование
раны, паравульнарное введение антибиотика), транспортная иммобилизация.
Рентгеновское исследование у легкораненых выполняют только для
исключения тяжелых повреждений.
В эвакуационной для легкораненых по показаниям повторно вводится
ненаркотический анальгетик, антибиотик (цефазолин 1,0 в/м каждые 8 часов),
симптоматические лекарственные средства, осуществляется согревание и
кормление.
Все легкораненые подлежат эвакуации (в 3-ю очередь, сидя) на
этапспециализированной медицинской помощи.
Квалифицированная хирургическая помощь
Основными задачами оказания медицинской помощи легкораненым в
передовых ВМО, ввиду кратковременности пребывания на данных этапах
медицинской эвакуации, являются:
- диагностика характера ранения с исключением тяжелых повреждений
(в т.ч. с осмотром в перевязочной и широким использованием методов
инструментальной диагностики для установления окончательного диагноза,
постановки показаний к отсроченным операциям, выявления развивающихся
348
Данная книга рекомендована к прочтению на форуме сайта https://meduniver.com/
осложнений, а также прогнозирования сроков лечения и нуждаемости в
специализированной хирургической помощи,
- оказание хирургической помощи легкораненым, не нуждающимся в
специализированных реконструктивных и высокотехнологичных
вмешательствах.
При проведении медицинской сортировки раненых выделяется группа
«ходячих», которая направляется в сортировочную для легкораненых.
В сортировочной перевязочной для легкораненых осуществляются
следующие мероприятия: а) диагностические: позволяющие исключить
тяжелое ранение и уточнить характер полученных повреждений и
развивающихся осложнений - ультразвуковое исследование груди и живота,
рентгенография, пункция плевральной полости; лапароцентез; б) лечебные:
туалет ран, по показаниям - операции ПХО ран, иммобилизация переломов
гипсовой повязкой. В случае развития инфекционных осложнений
выполняются ВХО ран. Выполнение перечисленных мероприятий
обеспечивает неосложнённое течение раневого процесса или максимально
быстрое устранение уже развившихся осложнений.
Легкораненые, нуждающиеся в общехирургическом лечении (с
ранениями мягких тканей), со сроками лечения до 10 суток до выздоровления
получают лечение в передовых ВМО и после выздоровления направляются в
свои подразделения.
Остальные легкораненые (с переломами костей и другими
повреждениями), со сроками лечения до 30 суток, направляются в госпиталь
для легкораненых - ВПГ(Лр) или другую перепрофилизированную для
лечения легкораненых, военно-медицинскую организацию.
Специализированная хирургическая помощь
Специализированная хирургическая помощь и лечение легкораненых
носят комплексный характер с учетом необходимости одновременного
применения методов хирургического и физиотерапевтического лечения,
лечебной физкультуры в сочетании с военно-профессиональной (боевой,
физической и специальной) подготовкой.
По показаниям проводится ПХО и ВХО ран, лечение осложнений,
применяются все методы лечебной иммобилизации. Целесообразно широкое
использование первичных, первично-отсроченных, вторичных швов и
кожной пластики. Постельный режим у легкораненых назначается только по
медицинским показаниям на короткий срок, обусловленный выполнением
оперативных вмешательств.
Также в ВПГ(Лр) из других тыловых военно-медицинских организаций
направляются реконвалесценты для завершения реабилитационного лечения
(медикаментозной и хирургической коррекции последствий ранений и травм,
физиотерапевтических, бальнеологических процедур, ЛФК, трудотерапии,
мер по скорейшему восстановлению профессиональных навыков), после чего
также направляются в свои подразделения.
349
Лечение легкораненых в ходе локализации и ликвидации вооружённого
конфликта должно быть завершено в ВПГ(Лр) и в военных госпиталях 4-го
уровня. Эвакуация легкораненых в военные лечебные ВМО Центра (5-й
уровень) нецелесообразна.
ВАЖНО:
1. Легкораненые составляют более половины входящего потока раненых.
2. Для скорейшего возвращения в строй легкораненые требуют организации
оказания ранней и полноценной медицинской помощи вблизи зоны боевых
действий.
3. Оказание медицинской помощи легкораненым «по остаточному принципу»
является серьезной ошибкой.
4. Команда «Ходячие выходи!» позволяет на сортировочном посту всех этапов
медицинской эвакуации выделить категорию условно легкораненых.
5. Лечение легкораненых должно быть завершено в ВПГ(Лр) и в военных
госпиталях 4-го уровня.
350
Данная книга рекомендована к прочтению на форуме сайта https://meduniver.com/
ПРИЛОЖЕНИЯ
Комплексная последовательная преемственная объективная система
оценки тяжести травм «ВПХ»(военно-полевая хирургия)
Тяжесть травмы - комплексное понятие, включающее
морфологический компонент - тяжесть повреждений (ранений) - и
функциональный компонент - тяжесть состояния. Поэтому объективная
оценка тяжести травмы должна осуществляться двумя параметрами:
индексом тяжести повреждений и индексом тяжести состояния.
Для количественной оценки тяжести повреждений используются
шкалы «ВПХ-П(ОР)» и «ВПХ-П (МТ)», где ВПХ - кафедра военно-полевой
хирургии Военно-медицинской академии, сотрудниками которой
разработаны шкалы, П - повреждение, ОР - огнестрельное ранение, МТ механическая травма. Оценка тяжести повреждений осуществляется путем
присвоения конкретному повреждению соответствующего балла тяжести.
При сочетанных и множественных повреждениях (ранениях) производится
определение тяжести каждого повреждения с последующим суммированием
баллов. Для использования традиционных градаций тяжести повреждений
(от легких до крайне тяжелых) итоговый балл тяжести оценивается по
соответствующим количественным границам.
Количественная оценка тяжести состояния осуществляется с помощью
двух шкал: «ВПХ-СП» и «ВПХ-СГ-(II)». Шкала «ВПХ -СП» (С - состояние,
П - поступление) позволяет оценивать состояние раненых (пострадавших)
при поступлении в лечебное учреждение, а шкала «ВПХ-СГ» (Г госпитальная) - в процессе последующего лечения. При оценке тяжести
состояния исследуются симптомы, перечисленные в шкалах, определяется
значение каждого из них в баллах, после чего баллы суммируются.
Полученный индекс является количественной характеристикой состояния
раненого в момент обследования, который затем соотносится с
традиционными градациями тяжести состояния.
Общая тяжесть травмы определяется максимальной тяжестью одного
из двух составляющих ее параметров.
ПРИМЕР ОБЪЕКТИВНОЙ ОЦЕНКИ ТЯЖЕСТИ ТРАВМЫ
Раненый Р. доставлен в госпиталь через 1,5 часа после того как
получил сочетанное огнестрельное ранение груди и живота.
При обследовании выявлены следующие значения симптомов по шкале
«ВПХ-СП»: кожный покров - синюшный (2), частота дыхания - 28 в мин. (5),
при аускультации - ослабленное дыхание слева - (3), речевой контакт сохранен (1), реакция на боль - сохранена - (1), зрачковый и роговичный
рефлексы - сохранены (1), величина зрачков - нормальные - (1), пульс ритмичный (1), частота пульса - 120 в мин. (4), систолическое АД - 80 мм рт.
ст. (4), ориентировочная величина кровопотери по удельной плотности крови
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025