Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 1320 - файл
.pdf
191
использования, а также легкость и скорость установки, значительное
уменьшение объема хирургической травмы и следовательно более легкая
переносимость ранеными.
Дренирование раны при хирургической обработке раны ЧЛО
приобретает особое значение, так как иссечение тканей осуществляется
экономно и предполагается первичное восстановление тканей с наложением
глухого шва. Одномоментная исчерпывающая ПХО раны включает два
варианта дренирования. Активное (приливно-отливное) дренирование. После
репозиции и фиксации костных отломков челюстей определяют зону с
наибольшим дефектом тканей, обычно в области перелома кости. К нижнему
отделу раны через отдельный прокол подводят отводящую трубку,
внутренним диаметром 5-6 ммс 3-4 отверстиями на конце и укладывают
горизонтально на дне раны под костными отломками. К верхнему отделу
раны также через отдельный прокол подводят приводящую трубку
внутренним диаметром 3-4 мм с 2-3 отверстиями на конце и укладывают
горизонтально над костными отломками. Визуально проверяют
функционирование активной системы. Дренирование смежных с раной
клетчаточных пространств подчелюстной области и шеи по методике
Каншина предотвращает распространение гнойных затеков или
инфекционного процесса из раны по смежным клетчаточным пространствам.
Двухпросветная трубка вводится в клетчаточное пространство через
отдельный прокол в его нижнем отделе. Таким образом, трубка подходит к
ране, но с ней не сообщается. При ранении дна полости рта целесообразным
считается дренирование всех клетчаточный пространств дна полости рта
трубками по Редону после обязательной пальцевой ревизии.
Наложение швов на раны ЧЛО осуществляют послойно.
Первоначально тщательно укрывают мягкими тканями обнаженные участки
кости. Затем ушивается слизистая оболочка полости рта с целью разобщения
раны с полостью рта. Этот элемент имеет большое значение для
предупреждения развития раневой инфекции.
Первичный шов на рану ЧЛО накладывается в области естественных
отверстий (веки, крылья носа и губы) при отсутствии в ране воспалительных
изменений (т.е. при выполнении ПХО в первые сутки после ранения); а
также при отсутствии натяжения кожных краев при наложении обычного
шва, пластике местными тканями, встречными треугольными лоскутами или
ротационным лоскутом.
Когда эти условия отсутствуют, рана заполняется активным сорбентом,
преимущественно на основе микробных полисахаридов и закрывается в
последующем первичным отсроченным или вторичным швом.
Хирургическое лечение переломов челюстей при закрытых
травмах ЧЛО. При лечении переломов челюстей следует учитывать
необходимость не только восстановления непрерывности и анатомической
формы поврежденной кости, но и возобновление функции мышц для
обеспечения полноценного жевания. Основной задачей является раннее
192
Данная книга рекомендована к прочтению на форуме сайта https://meduniver.com/
восстановление утраченной формы и функции. Для этого необходимо
сопоставить смещенные отломки, закрепить их в правильном положении,
удалить из области перелома зубы и свободно лежащие костные отломки,
выполнить первичную пластику поврежденных мягких тканей.
Наилучших функциональных и эстетических результатов удается
достичь при двухэтапной хирургической тактике лечения переломов
челюстей. На первом этапе осуществляется репозиция и фиксация переломов
преимущественно ортопедическими методами (назубные шины, стержневые
или спицевые аппараты для внеротовой репозиции и фиксации переломов
костей лицевого черепа). При множественных и сочетанных травмах после
устранения жизнеугрожающих последствий ранений для фиксации
переломов используются хирургические методы. В большинстве случаев
применяется внеочаговый остеосинтез. После стабилизации состояния
раненого, регресса посттравматического воспалительного процесса мягких
тканей ЧЛО реализуется второй этап хирургической тактики. Он заключается
в выполнении накостного остеосинтеза титановыми минипластинами.
Обязательным мероприятием при травмах средней зоны лица является
санация околоносовых пазух. Оптимальным сроком для выполнения санации
являются 4-5 сутки.
Хирургическая помощь при переломах нижней челюсти больших
сложностей не представляет. Для иммобилизации изолированных переломов
используются назубные шины. Закрепление отломков нижней челюсти при
множественных переломах осуществляется с помощью реконструктивных
титановых пластин и внеротовых аппаратов для фиксации костных отломков,
которые позволяют осуществить иммобилизацию отломков вне очага
повреждения, эффективны как при множественных переломах, так и при
переломах нижней челюсти с дефектом.
Ортопедическим методом фиксации переломов верхней челюсти
является аппарат для внеротовой фиксации Збаржа. Суть метода состоит в
репозиции отломков верхней челюсти на шине – дуге, которая фиксируется в
области шеек зубов лигатурной проволокой. Затем накладывают опорную
головную повязку, после чего отломки сопоставляют и фиксируют шину дугу к головной повязке на 4 соединительных стержнях. Хирургическоортопедический метод предусматривает фиксацию отломков челюсти через
назубную шину к головной опорной повязке или к неповрежденным костям
лицевого черепа. Так, по Фидершпилю отломки верхней челюсти фиксируют
за назубные шины к гипсовой шапке с помощью отрезков тонкой стальной
проволоки, проведенных через мягкие ткани щек. Способ лобно-челюстного
остеосинтеза по Чернятиной-Свистунову показан при поперечных или
суборбитальных переломах верхней челюсти со смещением подвижных
отломков; особенно, если такие переломы сочетаются с травмой головного
мозга (нежелательно или невозможно наложение опорной головной повязки,
опасностью аспирации рвотными массами при межчелюстном вытяжении).
После одномоментной репозиции отломков ручным способом с обеих сторон
193
через отверстие скулоальвеолярного гребня проводят проволочную лигатуру
к наружному краю орбиты, где и фиксируют в предварительно проделанном
отверстии на скуловом отростке лобной кости.
Остеосинтез по способу Макиенко обычно осуществляют с помощью
аппарата АОЧ-3, вводя спицы под различными углами и скрепляя между
собой поврежденные и неповрежденные кости. При переломах по нижнему
типу Лефора спицы вводят через скуловую кость по направлению к носовой
ости. Для фиксации переломов по среднему типу обе спицы проводят
трансмаксиллярно от одной скуловой кости к другой и параллельно друг
другу. При переломах по верхнему типу спицы можно провести двумя
способами: 1-ю спицу проводят через весь лицевой скелет и укрепляют его
на медиальном отломке скуловой дуги противоположной стороны, вторую
спицу проводят навстречу и параллельно первой. Второй способ
предусматривает косое введение 2-х спиц с каждой стороны от переднего
отдела дуги одной стороны к скуловой кости противоположной с
перекрестом их. Однако "нанизывание" отломков на спицы не обеспечивает
сопоставления мелких отломков, особенно в местах слабого сопротивления,
т.е. не приводит к полному восстановлению формы средней зоны лица.
Преимущество метода - в более раннем восстановлении жевательной
функции, чем при ортопедическом лечении.
Переломы верхней челюсти по верхнему (черепно-лицевые
разъединения) и по среднему типу (Лефор 1,2) относятся к тяжелым
повреждениям ЧЛО средней зоны лица. При таких переломах основной
задачей хирурга является фиксация лицевого скелета к мозговому
минимально инвазивным способом. Репозиция и фиксация отломков
осуществляется внеочаговыми методами. Хорошо зарекомендовали себя при
данных повреждениях аппараты для внеротовой репозиции и фиксации
отломков верхней челюсти, остеосинтез по методу Макиенко,Панчехи,
Бобылеву и.т.д. Закрепление отломков нижней челюсти осуществляется с
помощью внеротовых аппаратов с опорой на стержни или спицы.
Огнестрельные ранения челюстно-лицевой области сопровождаются
рядом осложнений, к которым относятся вторичные кровотечения,
огнестрельный остеомиелит, слюнные свищи, контрактура нижней челюсти и
некоторые другие. В лечебных ВМО тыла осуществляется
специализированная, в том числе высокотехнологичная, хирургическая
помощь раненным в ЧЛО, производится дообследование (КТ), повторные
хирургические обработки ран, лечение развившихся осложнений, устранение
последствий травм, медицинская реабилитация.
ВАЖНО:
1. Жизнеугрожающими последствиями ранений челюстно-лицевой области
являются асфиксия и кровотечение.
2. Кажущийся тяжелым внешний вид ранения лица часто не соответствует
его истинной тяжести.
194
Данная книга рекомендована к прочтению на форуме сайта https://meduniver.com/
3. Переломы верхней и нижней челюсти в пределах зубного ряда
сопровождаются повреждением слизистой оболочки, поэтому всегда
являются открытыми. Поврежденные при ранении зубы сами по себе
становятся инфицированными вторичными ранящими снарядами.
4. Подвижность, деформация, неспособность закрыть рот, нарушение
прикуса – признаки перелома нижней челюсти.
5. Для предупреждения асфиксии всех раненных в лицо укладывают и
эвакуируют лицом вниз или набок – на сторону ранения.
6. Для закрепления отломков челюстей может быть применено лигатурное
связывание зубов проволокой.
7. Хирургическая обработка при ранениях ЧЛО должна быть минимальной
ввиду высокой функциональной и косметической значимости этой зоны.
8. Репозиция и жесткая фиксация костных отломков челюстей является
основной задачей как при ранениях, так и при травмах ЧЛО.
9. После выполнения ПХО ран лица возможно наложение первичного шва.
195
Глава 17
ПОВРЕЖДЕНИЯ ШЕИ
В современных военных конфликтах удельный вес ранений и травм
шеи увеличился до 1,7 - 4%, При этом доля ранений шеи среди
безвозвратных потерь достигает 13%.
Ранения шеи рассматриваются в рамках отдельной анатомической
области, входящей в компетенцию нейро-, ЛОР-, челюстно-лицевых,
торакальных и сосудистых хирургов, однако в большинстве случаев
неотложные операции по остановке кровотечения и устранению асфиксии
при ранениях шеи выполняются общими хирургами.
17.1. Классификация боевых ранений и травм шеи
К боевой травме шеи относят ранения (огнестрельные - пулевые,
осколочные, минно-взрывные и неогнестрельные – колото-резаные, колотыеи
др.) и травмы, в т.ч. взрывные (закрытые и открытые) и их различные
сочетания.
Огнестрельные и неогнестрельные ранения шеи разделяются на
поверхностные, распространяющиеся до подкожной клетчатки (в передних
и боковых отделах шеи до подкожной мышцы - m. platysma), и глубокие,
проникающие глубже поверхностной пластинки собственной (второй)
фасции. Глубокие ранения, даже при отсутствии повреждений сосудов и
органов шеи, могут иметь тяжелое течение и заканчиваться развитием
опасных инфекционных осложнений.
Ранения шейной области сопровождаются повреждением мягких
тканей (кожи, подкожной клетчатки, мышц) и внутренних структур. К
внутренним структурам шеи относятся кровеносные сосуды (сонные
артерии, позвоночные артерии, внутренние яремные вены, подключичные
сосуды), полые органы (гортань, трахея, глотка, пищевод), паренхиматозные
органы (щитовидная железа, слюнные железы), шейный отдел позвоночника
и спинного мозга, периферические нервы (блуждающие и диафрагмальные
нервы, симпатические стволы, корешки шейных и плечевых сплетений),
подъязычная кость, грудной лимфатический проток.
По характеру раневого канала ранения шеи делятся на слепые,
сквозные (сегментарные, диаметральные и трансцервикальные, т.е.
проходящие через правую и левую половины шеи) и касательные
(тангенциальные). В тех случаях, когда сочетанное ранение шеи вызвано
одним ранящим снарядом (ранение головы и шеи, шеи и груди), чтобы иметь
ясное представление о ходе раневого канала, выделяют цервикоцеребральные
(-фациальные, -краниальные) и цервикоторакальные ранения.
Необходимо также учитывать локализацию раневого канала
относительно трех зон шеи. Зона I (основание шеи, граничащее с верхней
апертурой груди по уровню ключиц), располагается ниже перстневидного
хряща. Зона II находится в средней части шеи и распространяется от
196
Данная книга рекомендована к прочтению на форуме сайта https://meduniver.com/
перстневидного хряща до линии, соединяющей углы нижней челюсти. Зона
III располагается от углов нижней челюсти до основания черепа. Важность
такого деления обусловлена принципиальными различиями хирургической
тактики и оперативных доступов в разных зонах шеи.
Жизнеугрожающие последствия ранений и травм шеи:
продолжающееся наружное и ротоглоточное кровотечение, асфиксия,
воздушная и тромбоэмболия, - могут приводить к летальному исходу в
ближайшие сроки после ранения.
К неинфекционным осложнениям ранений и травм шеи относятся
ишемические или геморрагические инсульты; стенозы и свищи полых
органов шеи. Инфекционные осложнения включают как местные формы
(абсцессы и флегмоны шеи, медиастинит, менингит, спондилит), так и
висцеральные (аспирационные пневмонии), а также генерализованные
инфекционные осложнения.
17.2. Медицинская помощь и хирургическое лечение раненых с
повреждением шеи
Первая врачебная помощь. В ходе медицинской сортировки
выделяют три группы раненных в шею.
1. Раненые с продолжающимся кровотечением и асфиксией
(нуждаются в неотложных мероприятиях в перевязочной).
2. Раненые с подозрением на глубокие ранения шеи или с признаками
повреждения внутренних структур шеи (помощь на сортировочной площадке
с последующей эвакуацией в первую очередь).
3. Раненые с поверхностнымиранениями шеи (помощь на
сортировочной площадке с последующей эвакуацией во вторую очередь).
В перевязочнойпри нарушениях дыхания производится интубация
трахеи, коникотомия или атипичная трахеостомия, придание фиксированного
положения “на боку” на стороне локализации раны шеи и санация трахеобронхиального дерева.
При наружном кровотечении осуществляется его временная остановка
наложением давящей повязки с противоупором вокруг отмоделированной
лестничной шины, помещенной вдоль головы, шеи и надплечья на
противоположной стороне от ранения, раздуванием катетера Фолея в
раневом канале либо тугой тампонадой раны по Биру (с ушиванием кожи над
тампоном). Для тампонады раны целесообразно использовать местные
гемостатические средства. При ротоглоточном кровотечении, после
выполнения интубации трахеи или коникотомии (трахеостомии),
производится тугая тампонада полости ротоглотки.
При артериальной гипотонии (сист. АД < 90 мм рт.ст.) проводят
инфузию плазмозаменителей.
Остальным раненым помощь оказывают в сортировочноэвакуационном отделении. Раненым с подозрением на глубокие ранения шеи
197
осуществляется транспортная иммобилизация шейным воротником. Всем
раненым вводят цефазолин 1,0 г. внутривенно или внутримышечно и
столбнячный анатоксин 1,0 мл подкожно (если не вводился).
После оказания первой врачебной помощи раненных в шею в
положении лежа эвакуируют в многопрофильный военный госпиталь.
Квалифицированная хирургическая помощь.
В процессе медицинской сортировки раненных в шею выделяются
следующие группы:
- нуждающиеся в оказании квалифицированной хирургической
помощи по неотложным показаниям - раненые с продолжающимся
кровотечением и асфиксией (направляются в операционную с последующей
эвакуацией в первую очередь);
- нуждающиеся в оказании специализированной хирургической
помощи по срочным показаниям - раненые с подозрением на глубокие
ранения шеи или с признаками повреждения внутренних структур эвакуация в первую очередь;
- нуждающиеся в оказании специализированной хирургической
помощи по отсроченным показаниям - с поверхностными ранениями шеи эвакуация во вторую очередь.
Техника сокращенной операции остановки наружного
кровотечения и устранения асфиксии у раненных в шею. Устранение
асфиксии и восстановление проходимости верхних дыхательных путей:
интубацией трахеи, атипичной трахеостомией (коникотомией, введением
интубационной трубки через зияющую рану гортани или трахеи) либо
типичной трахеостомией.
Остановка наружного кровотечения первоначально производится
временными методами - пальцевым прижатием, введением пальца в рану,
раздуванием баллона катетера Фолея в раневом канале, тугой тампонадой
раны в области повреждения магистральных и второстепенных сосудов, а
также паренхиматозных органов (щитовидной и слюнных желез); затем
выполняются оперативные вмешательства, направленные на достижение
надежного гемостаза. Ротоглоточное кровотечение может потребовать
выполнения тугой тампонады ротоглотки с предварительной интубацией
трахеи или наложением первичной трахеостомии для обеспечения
проходимости дыхательных путей.
Интраоперационно кровотечение при ранениях шеи может быть
остановлено перевязкой магистральных (наружной сонной артерии) и
второстепенных сосудов в ране; временным протезированием общей и
внутренней сонных артерий, наложением бокового сосудистого шва из
типичного доступа (вдоль внутреннего края кивательной мышцы). Возможно
применение тугой тампонады раны (в том числе с МГС).
С целью предотвращения дальнейшего загрязнения тканей шеи
198
Данная книга рекомендована к прочтению на форуме сайта https://meduniver.com/
содержимым полых органов (слизью, слюной) производится наложение на их
раны однорядного непрерывного шва или к месту повреждения подводятся
мазевые тампоны. При ранении глотки и пищевода обязательно вводится
назогастральный зонд. На кожу накладываются редкие швы. Установленные в
рану с целью остановки кровотечения тампоны укрепляются швами по Биру.
При ранении шейного отдела позвоночника производится
иммобилизация шейным воротником.
В случае вынужденной задержки раненых в медр (омедб) на сутки и
более объем оказываемой медицинской помощи должен быть расширен.
Одновременно с проведением системной антибиотикопрофилактики
(цефазолин 1,0 внутривенно или внутримышечно через 8 часов)
производится туалет ран (обработка кожи вокруг ран, инфильтрация
окружности раны раствором антибиотика, дренирование раневого канала,
наложение асептической повязки).
Специализированная хирургическая помощь раненным в шею
преследует следующие основные задачи: 1) устранить жизнеугрожающие
последствия ранения (травмы) шеи (асфиксия, продолжающееся наружное
или ротоглоточное кровотечение); 2) восстановить анатомическую
целостность поврежденных внутренних структур; 3) осуществить
профилактику возможных (инфекционных и неинфекционных) осложнений;
4) создать оптимальные условия для заживления ран.
В ходе медицинской сортировки выделяют следующие группы:
1. Раненые, нуждающиеся в хирургической помощи по неотложным
показаниям:
а) с продолжающимся или возобновившимся наружным и/или
ротоглоточным кровотечением;
б) с асфиксией или нарастающими явлениями ОДН;
в) с признаками шока и острой массивной кровопотери при наличии
изолированного ранения шеи;
г) с напряженной или быстро нарастающей гематомой области шеи;
д) с усугубляющейся очаговой неврологической симптоматикой как
проявлением ишемии головного мозга при ранении сонных артерий
(нарушение сознания, синдром Бернара-Горнера, гемипарез или гемиплегия).
2. Раненые, нуждающиеся в хирургической помощи по срочным
показаниям:
а) с достоверными клиническими симптомами повреждения
кровеносных сосудов и полых органов шеи (но без кровотечения и
асфиксии);
б) с глубокими ранениями II зоны шеи, в особенности при слепом и
сквозном диаметральном и трансцервикальном ходе раневого канала.
3. Раненые, нуждающиеся в активной инструментальной диагностике
повреждений внутренних структур шеи и динамическом наблюдении. К ним
относятся раненые с ранением I и/или III зон шеи без симптоматики
199
повреждения сосудистых и органных образований. Им проводят всю
возможную рентгенологическую и эндоскопическую диагностику. При
выявлении инструментальных признаков повреждения внутренних структур
шеи им выполняется соответствующее оперативное вмешательство, при их
отсутствии – производится ПХО ран по отсроченным показаниям (либо
туалет ран мягких тканей).
4. Раненые с поверхностными слепыми и касательными ранениями
шеи. Хирургическая помощь по отсроченным показаниям осуществляется по
общим принципам лечения ран мягких тканей (ПХО огнестрельных ран,
туалет и дренирование точечных огнестрельных ран, ушивание колоторезаных ран).
При наличии тяжелых сочетанных доминирующих повреждений
других областей тела, операции на шее в первой группе раненых
производятся в минимальном объеме (трахеостомия, тугая тампонада раны,
перевязка сосудов, временное протезирование магистральных артерий) с
последующим, либо одномоментным (симультанным), выполнением
неотложных вмешательств на других анатомических областях.
Оперативные вмешательства на внутренних структурах шеи
должны производиться под общим обезболиванием с интубацией трахеи.
Наличие внутритканевых гематом, отека и ран слизистой оболочки
верхних дыхательных путей могут затруднить визуализацию входа в гортань.
В связи с этим вводный наркоз у раненных в шею лучше осуществлять при
полной готовности операционной бригады к проведению неотложной
трахеостомии. Облегчить интубацию трахеи при ранениях шеи помогает
использование гибкого фиброскопа, на тубус которого предварительно
надевается интубационная трубка. При смещении полностью пересеченной
трахеи за грудину методом спасения жизни раненого является неотложная
стернотомия.
Первоочередной задачей оперативного вмешательства на сонных
артериях является обеспечение интраоперационного гемостаза. При
ранениях II зоны шеи временный гемостаз достигается из широкого доступа
по внутреннему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы на стороне
повреждения с наложением турникета на общую сонную артерию
проксимальнее (ближе к основанию шеи) проекции раневого канала или зоны
внутритканевой гематомы.
Предпочтительным методом операции при повреждении сонных
артерий является их восстановление. Перевязка общей или внутренней
сонной артерии оправдана только в случаях формирования тромба в просвете
дистальной части внутренней сонной артерии (полностью отсутствует
ретроградный кровоток), который очень сложно и небезопасно извлекать;
перевязка артерии может быть выполнена как вынужденная мера, когда
сонные артерии технически невозможно восстановить или выполнить их
временное протезирование. Перевязка наружной сонной артерии, как одно-,
так и двусторонняя, безопасна, при этом наружную сонную артерию
200
Данная книга рекомендована к прочтению на форуме сайта https://meduniver.com/
необходимо перевязывать или дистальнее места отхождения первой ветви
(верхней щитовидной артерии) или сразу у бифуркации общей сонной
артерии.
При выявлении в ходе оперативного вмешательства повреждения
позвоночной артерии производится ее перевязка, которую проще всего
произвести в первом сегменте сосуда (от подключичной артерии на стороне
повреждения, до входа в позвоночный канал). Вынужденной, но
жизнеспасающей мерой является длительная (5-7 дней) тугая тампонада
области повреждения позвоночной артерии.
При повреждении наружной яремной вены выполняется ее перевязка.
Односторонняя перевязка поврежденной внутренней яремной вены
также, как правило, безопасна. При двусторонних повреждениях внутренних
яремных вен, из-за возможности развития тяжелой внутричерепной
гипертензии, восстановление хотя бы одной из них является обязательным.
При повреждениях глотки и пищевода возможность выполнения
первичного шва глотки и пищевода определяется не столько временем,
прошедшим с момента ранения, сколько объемом повреждения, состоянием
окружающих тканей, сопутствующими ранениями других внутренних
структур шеи и наличием раневой инфекции. Швы на рану глотки
накладывают в поперечном направлении, а на рану пищевода - в продольном
направлении. Во всех случаях линию швов глотки и пищевода следует
дополнительно укрепить близлежащими свободными тканями (мышечнофасциальными лоскутами на питающей ножке, выкроенными из лопаточноподъязычной или кивательной мышц, которые необходимо фиксировать по
периферии ушитой раны). При ранении глотки и пищевода обязательно
вводится назогастральный зонд. Восстановительное вмешательство на полых
органах шеи обязательно завершается восстановлением платизмы и
постановкой под нее дренажей к линии швов органа (без контакта с ними),
выводимых через отдельные проколы вне зоны операционного доступа.
Наилучшие результаты лечения повреждений гортани и трахеи при
ранениях шеи обеспечиваются ранним (не позднее 2-х суток после ранения)
восстановлением анатомической целостности поврежденных органов. При
этом нужно попытаться полностью восстановить хрящевой каркас гортани
(трахеи) и ушить слизистую оболочку, сохранив или отмоделировав их
просвет.
Обширные повреждения трахеи предпочтительней восстанавливать
первичным швом. Резекция поврежденного участка трахеи с анастомозом
конец-в-конец является операцией выбора, при этом сшивание начинают с
мембранозной ее части, а потом завершают швами с обхватом соединяемых
хрящевых колец (хрящ не прокалывается). При помощи мобилизации трахеи
возможна ликвидация ее дефекта протяженностью до 4-6 см. Сближению
поврежденных концов трахеи также способствует насильственное сгибание
головы до 7-10 дней. Для сохранения сгибания головы кожу подбородка
подшивают к коже груди около яремной вырезки, накладывают внешнюю
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025