Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 1320 - файл
.pdf
121
забрюшинного пространства живота и таза, мышечных массивов ягодичной и
поясничной областей), мягких тканей конечностей;
- применением различных баллонных катетеров (при ранении сердца,
печени, крупных полостных сосудов), которые могут использоваться как
путем раздувания баллона в раневом канале, так и эндоваскулярно;
- наложением тазового пояса, рамы Ганца или упрощенного
стержневого аппарата (при нестабильных переломах костей заднего
полукольца таза с продолжающимся внутритазовым кровотечением);
- внебрюшинной тампонадой таза при продолжающемся
внутритазовом кровотечении.
Техника исполнения всех этих методов имеет свои особенности
подробно, изложенные в соответствующих разделах Указаний.
Временное устранение нарушений внешнего дыхания у тяжелораненых
осуществляется интубацией трахеи, коникотомией. Обширные повреждения
трахеи можно временно устранить путем введения интубационной трубки
(или трахеостомической канюли) через рану (наложение атипичной
трахеостомы), а крупных бронхов - аппаратной резекцией доли или всего
легкого.
Предотвращение дальнейшего загрязнения и инфицирования полостей
и тканей содержимым полых органов достигается следующим образом:
- ушивание небольших ран полых органов (пищевода, тонкой кишки,
толстой кишки, мочевого пузыря) непрерывным однорядным швом;
- аппаратная обструктивная резекция (или перевязка широкой
тесьмой) разрушенных участков полых органов без восстановления их
целостности или наложения стом;
- наложение временных подвесных стом (при повреждении общего
желчного протока, панкреатического протока, желчного пузыря,
мочеточника, пищевода) или отграничение области повреждения тампонами
с подведением дренажей непосредственно к ране этих структур.
Временная герметизация полостей и закрытие ран производится:
- кровоточащих ран мягких тканей – наложением редких кожных
швов поверх тампонов (или бинтов с местным гемостатическим средством),
туго введенных в раневой канал (по Биру);
- торакотомной раны - единым сплошным швом через все слои
грудной стенки;
- лапаротомной раны - наложением однорядных узловых швов на
кожу (без апоневроза), сведением кожи живота бельевыми зажимами,
фиксацией к краям апоневроза стерильного полиэтиленового пакета (мешок
Богота), установкой системы вакуумного лечения раны. Появление крови в
брюшной полости в такой ситуации, как правило, является следствием
недостаточной реализации тактики реаниматологического контроля
повреждений (коагулопатическое кровотечение), а не возобновления
хирургического кровотечения.
122
Данная книга рекомендована к прочтению на форуме сайта https://meduniver.com/
Задачи 2-й фазы тактики ХКП (МХЛ) – продолжение восполнения
ОЦК; коррекция коагулопатии; устранение ацидоза (не за счет введения
бикарбоната натрия, а путем коррекции гипоперфузии и шока); коррекции
водно-электролитных нарушений (включая гипокальцемию, в т.ч. на фоне
гемотрансфузии); продленной и длительной ИВЛ; превентивной
антибактериальной терапии; согревания раненых. Эта фаза не отделена от 1й, а является ее компонентом и логичным продолжением.
Большинство раненых, которым реализуется тактика ХКП, показано
проведение массивной гемотрансфузии. Помимо компонентов крови, особое
значение у раненных в грудь и живот следует придавать реинфузии крови.
Все раненые должны согреваться доступными способами (термопушки,
укутывание одеялом, грелками, термоматрасом, подогреванием
инфузионных сред). Превентивная антибактериальная терапия проводится
цефалоспоринами II–III поколений в сочетании с аминогликозидами и
метронидазолом. В ходе интенсивной терапии должен проводиться
мониторинг основных параметров жизнедеятельности (пульса, АД,
сатурации крови, капнометрии, газового состава крови, лактата сыворотки
крови, уровня гемоглобина, показателей коагулограммы и биохимического
анализа крови). В послеоперационном периоде обезболивание носит
многоуровневый характер (длительные блокады местными анестетиками в
сочетании с центральной анальгезией). Энергопластическое обеспечение
проводится путем смешанного, а в ряде случаев полного парентерального
питания. Продолжительность 2-й фазы тактики ХКП (при лечении раненых в
крайне тяжелом нестабильном состоянии) в среднем составляет 24-48 ч.
Критериями стабилизации состояния раненых считаются:
систолическое АД >100 мм рт.ст. (без вазопрессорной поддержки), ЧСС≤100
уд/мин, гематокрит >30%, лактат сыворотки крови <2 ммоль/л,
удовлетворительные показатели оксигенации (PaO2/FiO2 > 200-300 с ПДКВ ≥
5 см. вод. ст. или без вентиляции), индекс тяжести состояния раненого по
шкале ВПХ-СГ равный или меньше 40 баллов, по шкале ВПХ-СС — менее
70 баллов (состояние субкомпенсации). По достижении этих показателей
выполняется 3-я фаза тактики ХКП.
В случае, если возможна авиамедицинская эвакуация в центральные
медицинские организации (3-4-5 уровень), она проводится во 2-ю фазу ХКП,
преимущественно вертолетами, при отсутствии критериев
нетранспортабельности группой специализированной медицинской помощи
(и аэромедицинской эвакуации), оборудованной дыхательной аппаратурой и
мониторами, обеспечивающими проведение интенсивной терапии в ходе
транспортировки.
Задача 3-й фазы тактики ХКП (МХЛ) – окончательная хирургическая
коррекция всех повреждений.
Приоритетными оперативными вмешательствами являются:
- окончательное восстановление крупных сосудов шеи, полостей,
таза и конечностей;
123
- повторная ревизия тампонированных областей с окончательной
остановкой кровотечения или заменой тампонов с применением
гемостатических препаратов (гемостатические губки или пленки);
- реконструктивные вмешательства на полых органах (ушивание,
резекция, восстановление непрерывности, наложение стом, зондовая
декомпрессия);
- санация и дренирование полостей и клетчаточных пространств
(грудной и брюшной полостей, паравезикального и параректального
пространств и др.);
- первичная, повторная или вторичная хирургическая обработка
огнестрельных ран.
При этом сроки повторных операций могут определяться временем
транспортировки раненых, стабилизацией общего состояния или развитием
осложнений и других неотложных ситуаций (вторичное кровотечение,
компартмент-синдром брюшной полости, тромбоз временного протеза с
некомпенсированной ишемией конечности, прогрессирующий перитонит и
т.д.).
Особенностью 3-й фазы хирургической тактики ХКП (МХЛ) у
раненных в живот является не только выполнение реконструктивных
операций, но и проведение в последующем (по показаниям распространенный перитонит) повторных санационных релапаротомий.
Следует отметить, что чем раньше выполнено окончательное закрытие
брюшной полости (в идеале – в ходе повторной операции 3-й фазы тактики
ХКП), тем меньше риск развития осложнений.
Реконструктивная операция после временного протезирования
магистральной артерии осуществляется в течение суток, сразу после
стабилизации гемодинамики - в связи с угрозой тромбоза протеза;
восстановительное вмешательство у раненных в живот выполняется через 2448 ч.; окончательная репозиция и фиксация переломов костей таза и
конечностей после первичного сокращенного вмешательства наложением
аппаратов внешней фиксации (последовательный остеосинтез) выполняется с
3–7 до 15 сут., а стабилизирующие операции на позвоночнике производятся в
плановом порядке на фоне полной компенсации состояния раненого.
11.4. Особенности применения тактики контроля повреждений на
этапах медицинской эвакуации
Для применения тактики ХКП на этапах медицинской эвакуации
необходима специальная подготовка военных врачей по технике
сокращенных оперативных вмешательств, их анестезиологическому
обеспечению и интенсивной терапии. По сути, методология «контроля
повреждений» начинается еще с поля боя («желтая» и «зеленая» зоны в
рамках концепции тактической медицины), где должна быть достигнута
надежная остановка кровотечения, иммобилизация переломов, введение
транексамовой кислоты, согревание раненых, минимальная инфузионная
124
Данная книга рекомендована к прочтению на форуме сайта https://meduniver.com/
терапия - только при развитии признаков шока). Врачи-организаторы также
должны хорошо ориентироваться в особенностях применения тактики
контроля повреждений и учитывать их при принятии решений по лечебноэвакуационному обеспечению. При прогнозируемых больших потоках
раненых и неизбежных задержках эвакуации к медицинским частям должны
прикомандировываться группы медицинского усиления.
В настоящее время в медр (омедб, омедо, медо СпН), ввиду ее
простоты, надежности и доказанной эффективности, тактика ХКП
применяется не только как последняя спасительная мера в хирургическом
лечении тяжелораненых, но и, по сути, является основной стратегией
оказания хирургической помощи раненым на передовых этапах медицинской
эвакуации. Тактика ХКП позволяет экономить время для спасения раненых,
рационально использовать силы и средства медицинской службы.
Относительная простота вмешательств категории ХКП должна быть
обеспечена знаниями и умениями врачей-хирургов, достаточно
подготовленных для того, чтобы правильно выполнять их в сложных
условиях боевой обстановки.
На этапе оказания специализированной медицинской помощи
осуществляются мероприятия, направленные на стабилизацию состояния
эвакуированных раненых после сокращенных операций 1-й фазы тактики
ХКП и производятся повторные оперативные вмешательства (3-я фаза). У
эвакуированных раненых, поступающих в крайне тяжелом состоянии, с
невосполненной кровопотерей, продолжают реализацию вышеуказанных
принципов тактики контроля повреждений.
ВАЖНО:
1. Тактика «контроля повреждений» (МХЛ) имеет хирургическую и
реаниматологическую составляющую. Выполнение одной без реализации
второй, как правило, приводит к смерти раненого.
2. Тактика «контроля повреждений» (МХЛ) направлена на упреждающую
коррекцию смертельной триады (гипотермии, коагулопатии, ацидоза) и
применяется для спасения жизни тяжелораненых, не способных перенести
полный объем оперативного вмешательства ввиду тяжести травмы, а также
по медико-тактическим показаниям.
3. Смысл тактики ХКП состоит в использовании сокращенных простых и
быстрых неотложных вмешательств (1-я фаза) с отсроченным выполнением
реконструктивных операций после стабилизации состояния (3-я фаза). 2-я
фаза предусматривает мероприятия реанимации и интенсивной терапии,
эвакуацию раненого.
4. Основной целью ХКП является остановка наружного и внутреннего
кровотечения. Для этого используют жгут, тугую тампонаду (мягких тканей,
печени, малого таза), перевязку или временное протезирование сосудов,
баллонную тампонаду раны – любые средства, позволяющие добиться
быстрого гемостаза.
125
5. Продолжительность неотложных оперативных вмешательств у раненого с
нестабильной гемодинамикой не должна превышать 60-90 мин.
6. Одним из основных вмешательств тактики ХКП на войне является лечебно-
транспортная иммобилизация переломов длинных костей и нестабильных
переломов таза путем наложения стержневых аппаратов внешней фиксации.
7. Тактика реанимационного «контроля повреждений» (интенсивная терапия и
реанимация тяжелораненых в критическом состоянии) должна начинаться
еще на догоспитальном этапе, продолжаться в ходе выполнения
сокращенных неотложных вмешательств и обеспечить стабилизацию
состояния раненого.
8. Переход к хирургическим вмешательств 3-й фазы тактики ХКП возможен
только после стабилизации состояния раненого, в соответствии с
оптимальными для разных повреждений сроками.
9. Все врачи-хирурги и врачи-анестезиологи-реаниматологи, оказывающие
медицинскую помощь раненым в зоне боевых действий, обязаны владеть
навыками и приемами тактики контроля повреждений, а врачи-организаторы
– максимально способствовать ее проведению.
126
Данная книга рекомендована к прочтению на форуме сайта https://meduniver.com/
Глава12
ПОВРЕЖДЕНИЯ ЧЕРЕПА И ГОЛОВНОГО МОЗГА
В современных военных конфликтах санитарные потери
нейрохирургического профиля достигают 30%, а черепно-мозговые
повреждения – 15%. Из их числа 51% - взрывные повреждения, 38% огнестрельные ранения (25% - осколочные ранения, 13% - пулевые ранения);
11% -неогнестрельные травмы.
12.1. Классификация боевых черепно-мозговых ранений и травм
Наиболее частой причиной черепно-мозговых повреждений в
современных военных конфликтах являются поражения боеприпасами
взрывного действия: факторами взрыва и ранящими снарядами.
Огнестрельные ранения подразделяют на ранения мягких тканей,
непроникающие и проникающие ранения черепа и головного мозга. Ранения
мягких тканей составляют 55% всех ранений головы. При таких ранениях
кости черепа остаются неповрежденными. Ранения мягких тканей часто
сопровождаются диффузной (сотрясение) или очаговой травмой (ушибом,
реже, сдавлением) головного мозга. Непроникающие ранения составляют
17%. Для них типичны переломы костей свода и/или основания черепа при
сохранении целостности твердой мозговой оболочки, являющейся надежным
барьером для распространения раневой инфекции на ликворные
пространства и головной мозг. Непроникающие огнестрельные ранения
черепа сопровождаются ушибом мозга, реже - формированием оболочечных
и внутримозговых гематом. Проникающие огнестрельные ранения черепа и
головного мозга составляют 28% и характеризуются переломом костей
черепа и повреждением подлежащей твердой мозговой оболочки (ранящим
снарядом или костными отломками), тяжелыми повреждениями головного
мозга. Истечение из раны в проекции мозгового черепа, наружного слухового
прохода, носовых ходов, раны орбиты ликвора или мозгового детрита
является абсолютным признаком проникающего ранения черепа и головного
мозга.
По виду ранящего снаряда выделяют пулевые и осколочные ранения,
ранения специальными снарядами. Для пулевых ранений более характерны
проникающие и сквозные ранения черепа и головного мозга, для осколочных
– непроникающие и слепые. При осколочных ранениях инфекционные
осложнения развиваются чаще. По характеру раневого канала выделяют
сквозные, слепые, касательные, рикошетирующие огнестрельные ранения
черепа. По направлению раневого канала в головном мозге различают
сквозные сегментарные, диаметральные и диагональные ранения; слепые
простые, радиальные, сегментарные и диаметральные ранения. По
локализации выделяют ранения лобной, височной теменной, затылочной
областей (и их сочетания в случае множественных ранений головы);
парабазальные (передние, средние и задние).
127
Неогнестрельная травма черепа и головного мозга развивается в
результате механического взаимодействия головы и твердой поверхности
различной площади. По характеру повреждения и риску инфицирования
внутричерепного содержимого травмы черепа и головного мозга
подразделяют на закрытые и открытые. Закрытые травмы характеризуются
отсутствием ран кожных покровов мозгового черепа, проникающих
переломов основания черепа, сопровождающихся наружной ликвореей.
Поскольку ликвор, истекающий из ушей и носа, часто смешан с кровью —
для установления факта ликвореи используют простейший симптомом
«двойного пятна». Излившийся на белую простыню, полотенце или салфетку
ликвор с кровью образует двухконтурное пятно: внутренняя часть —
розовая, наружная — бесцветная или ксантохромная.
По клинической форме среди неогнестрельных травм головного мозга
выделяют сотрясение, ушиб головного мозга, сдавление головного мозга,
диффузное повреждение аксонов, сдавление головы. Ушиб головного мозга
дифференцируют по степени тяжести на легкий, средней тяжести и тяжелый.
Сдавление головного мозга дифференцируют по фактору сдавления:
внутричерепными гематомами (оболочечными - эпи- и/или субдуральными,
паренхиматозными, одиночными / множественными / поэтажными, острыми
/ подострыми / хроническими), гидромами, костными отломками, очагами
ушиба, отёчным мозгом. При характеристике повреждения оценивают
состояние подоболочечных пространств, костей и покровов мозгового
черепа, наличие сопутствующих повреждений и интоксикаций.
12.2. Медицинская помощь и лечение раненых с повреждением
черепа и головного мозга
Основной принцип этапного лечения раненых с боевой травмой черепа
и головного мозга - скорейшая доставка на этап оказания
специализированной помощи, по возможности, минуя этап оказания
квалифицированной помощи. При изолированных ранениях в голову
обезболивающее шприц-тюбиком АППИ не вводят из-за угрозы угнетения
дыхания!
Первая врачебная помощь. В ходе медицинской сортировки
выделяют четыре группы раненых:
1. Раненые с продолжающимся наружным кровотечением и асфиксией
(нуждаются в неотложных мероприятиях в перевязочной).
2. Раненые с тяжёлыми и крайне тяжелыми повреждениями головного
мозга (помощь может быть оказана на сортировочной площадке с
последующей эвакуацией в первую очередь).
может быть оказана на сортировочной площадке с последующей эвакуацией
во вторую очередь).
128
Данная книга рекомендована к прочтению на форуме сайта https://meduniver.com/
4. Неперспективные, требующие выжидательной тактики с крайне
тяжёлым повреждением головного мозга, запредельной комой и
двусторонним фиксированным мидриазом, отсутствием или грубым
нарушением самостоятельного дыхания (выделяются только при массовом
поступлении раненых).
В перевязочной раненым без сознания (<9 баллов ШКГ), с брадипноэ (<
10 ЧДД), переломами нижней челюсти, кровотечением в полость носо- и
ротоглотки, эпилептическими приступами - восстанавливают проходимость
верхних дыхательных путей, вводят воздуховод или выполняют интубацию
трахеи. В случае неэффективного самостоятельного дыхания при
невозможности интубации трахеи выполняют коникотомию.
При обильном пропитывании повязки кровью, её туго
подбинтовывают. При продолжающемся кровотечении из мягких тканей
волосистой части головы на видимые в ране фонтанирующие артерии
накладывают зажимы, прошивают и перевязывают сосуды. В ряде случаев
для остановки кровотечения целесообразно произвести чрескожное
прошивание поверхностной височной и затылочной артерий.
Остальным раненым помощь оказывают в сортировочноэвакуационном отделении. Всем раненым вводят цефазолин 1,0 г.
внутривенно или внутримышечно, столбнячный анатоксин 1,0 мл подкожно.
При артериальной гипотонии (< 90 мм рт.ст.) применяют сердечнососудистые средства, проводят инфузионную терапию растворами
кристаллоидов. Наркотические аналгетики при черепно-мозговых
повреждениях не вводят.
Раненым с явными повреждениями (особенно проникающими
ранениями, продолжающимся кровотечением) головы проводят
антифибринолитическую терапию путём болюсного внутривенного введения
1,0 транексамовой кислоты с последующей инфузией 1,0 внутривенно на
протяжении 8 часов (в т.ч. в период эвакуации). У раненых с нарушениями
сознания осуществляют катетеризацию мочевого пузыря. После оказания
первой врачебной помощи раненых эвакуируют в многопрофильный
военный госпиталь. Эвакуацию раненых осуществляют в положении лежа,
при расстройствах сознания - под наблюдением медицинского персонала. В
первую очередь эвакуируют раненых с ухудшающимся состоянием. Раненым
и пострадавшим с повреждениями головы с признаками нарастания
нарушений сознания проводят экстренную дегидратацию путем
внутривенного введения 15% раствора маннитола (из расчета 1,0 сухого
вещества на 1 кг массы тела) при условии катетеризации мочевого пузыря.
Квалифицированная хирургическая помощь
В процессе медицинской сортировки раненых с огнестрельными
ранениями и неогнестрельными травмами черепа и головного мозга
выделяются следующие группы:
129
- нуждающиеся в оказании хирургической помощи по неотложным
показаниям - раненые с продолжающимся наружным кровотечением и
асфиксией (направляются в операционную с последующей эвакуацией в
первую очередь);
- нуждающиеся в оказании специализированной нейрохирургической
помощи по срочным показаниям - раненые без сознания (с тяжёлым
повреждением головного мозга) - эвакуация в первую очередь;
- нуждающиеся в оказании специализированной нейрохирургической
помощи по отсроченным показаниям - носилочные раненые в сознании и
ходячие раненные в голову или с неогнестрельной травмой головы (с
нетяжелым повреждением головного мозга) - эвакуация во вторую очередь;
- неперспективные, требующие выжидательной тактики - с крайне
тяжёлым повреждением головного мозга и запредельной комой и
двусторонним фиксированным мидриазом, отсутствием или грубым
нарушением самостоятельного дыхания (выделяются только при массовом
поступлении раненых) - проводится симптоматическая терапия.
В операционную направляют раненых с продолжающимся наружным
кровотечением, остановки которого нельзя добиться путём тугого
подбинтовывания повязки. Оперативные вмешательства выполняют только с
целью остановки продолжающегося наружного кровотечения по принципам
тактики многоэтапного хирургического лечения (damage control).
Техника сокращенной операции остановки наружного
кровотечения из черепно-мозговой раны. Подготовка к операции по
поводу продолжающегося наружного кровотечения в обязательном порядке
включает бритье всей головы. Операцию проводят под общей анестезией.
Операция может складываться из трёх элементов: остановки кровотечения из
раны мягких тканей; при продолжении кровотечения из-под кости трепанации черепа в области перелома (резекционной, ограниченной по
площади); остановки кровотечения из артерий и синусов твёрдой мозговой
оболочки, раны головного мозга.
Первым этапом операции является рассечение раны мягких тканей.
При этом кровотечение из мягких тканей останавливают
диатермокоагуляцией или перевязкой и прошиванием кровоточащего сосуда.
При достижении удовлетворительного гемостаза на этапе остановки
кровотечения из раны мягких тканей и отсутствии интенсивного
кровотечения из костной или мозговой раны операция должна быть
остановлена и завершена наложением давящей повязки. Отказ от
внутричерепного этапа вмешательства продиктован тем, что риск
инфекционных осложнений после неполноценной операции на головном
мозге на этапе оказания квалифицированной помощи существенно
возрастает.
Если интенсивное кровотечение продолжается из-под кости, то
необходимо расширить костную рану костными кусачками до границы
неповреждённой твёрдой мозговой оболочки. Кровотечение из сосудов
130
Данная книга рекомендована к прочтению на форуме сайта https://meduniver.com/
твёрдой мозговой оболочки останавливают диатермокоагуляцией или
прошиванием. Для остановки кровотечения из синуса твёрдой мозговой
оболочки применяют следующие способы. Наиболее простой и часто
применяемый способ - тампонада синуса свободным фрагментом мышцы,
гемостатическими средствами (на основе оксигенированной целлюлозы и
коллагена), марлевыми турундами. Ушивание синуса боковым швом
возможно только при небольших линейных повреждениях. При тяжёлом
состоянии раненого можно наложить зажимы на дефект стенки синуса и
оставить их на период эвакуации. При этом следует стремиться сохранить
просвет синуса. При полных или почти полных перерывах производят
прошивание и перевязку синуса. Перевязка верхнего сагиттального синуса в
области теменных бугров и наружной бугристости затылочной кости, в зоне
слияния синусов, нецелесообразна, так как может стать причиной нарушения
венозного оттока от головного мозга и летального исхода.
Если кровотечение продолжается из-под твёрдой мозговой оболочки,
ее рассекают через дефект. Для остановки кровотечения из сосудов мозга
используют диатермокоагуляцию, тампонаду гемостатическим материалом
(на основе оксигенированной целлюлозы).
Во всех случаях оперативного вмешательства на этапе оказания квалифицированной медицинской помощи хирург обязан критически оценивать
свои способности и технические возможности осуществления «костного» и
«мозгового» этапов операции (а также возможности данного этапа эвакуации
по проведению мероприятий интенсивной терапии, поскольку после
вмешательств на головном мозге раненые являются условно
нетранспортабельными 1 сутки).
При достижении гемостаза оперативное вмешательство должно быть
остановлено, рана укрыта повязкой, и раненый направлен на этап оказания
специализированной медицинской помощи, где нейрохирургом будет
выполнена первичная хирургическая обработка черепно-мозговой раны.
При асфиксии в условиях перевязочной или палаты интенсивной
терапии осуществляют санацию верхних дыхательных путей, производят
интубацию трахеи. При одновременных ранениях челюстно-лицевой области
или шеи в операционной выполняется коникотомия или трахеостомия.
Раненых с угнетением сознания < 9 баллов ШКГ интубируют, и, при
нарушениях дыхания, проводят искусственную вентиляцию лёгких в палате
интенсивной терапии. Потребность в ИВЛ для раненных в голову составляет
20%. Пострадавших с эпилептическими приступами доставляют в палату
интенсивной терапии, где проводят терапию антиконвульсантами
(бензодиазепины, вальпроаты, барбитураты). Около 20% раненых
нейрохирургического профиля нуждаются в проведении противошоковых
мероприятий.
Все раненые с повреждениями черепа и головного мозга после
подготовки должны быть эвакуированы на этап специализированной
медицинской помощи.
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025