Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 1320 - файл
.pdf
171
век без повреждения слезных канальцев и дефекта ткани. Раненые этой
подгруппы эвакуируются в офтальмологические отделения окружных
военных госпиталей с филиалами и структурными подразделениями (4-й
уровень) с целью долечивания и прохождения медицинской реабилитации.
2. Ко второй подгруппе относятся:
- раненые с повреждениями век, нуждающиеся в более сложных
реконструктивных хирургических операциях (повреждение слезного
канальца, отрыв века, дефект тканей века);
- раненые с повреждениями костных стенок орбиты - как правило, не
нуждаются в ПХО на данном этапе;
- раненые с прободными роговичными ранениями без повреждения
глубжележащих структур;
- раненые с контузиями глазного яблока тяжелой степени, если они
не сопровождаются субконъюнктивальными разрывами склеры - как
правило, не нуждаются в ПХО на данном этапе;
- пораженные с ожогами глаз тяжелой и крайне тяжелой степени.
Пораженные данной подгруппы эвакуируются в окружные госпитали
(4-й уровень).
3. В третью подгруппу включаются:
- раненые с прободными ранениями, кроме указанных выше;
- раненые с контузиями и разрывами фиброзной капсулы, с
тотальным или субтотальным гемофтальмом; эвакуационным
предназначением для этой категории раненых является офтальмологическое
отделение, оснащенное всем необходимым для выполнения ВРХ –
центральные лечебные ВМО (5-й уровень).
Выполнение задач офтальмолога в МВГ (3-й уровень) по оказанию
специализированной помощи и предэвакуационной подготовке раненых
предусматривает также раннее (независимо от характера повреждения)
начало патогенетической консервативной терапии.
В ВМО (4-5 уровня) проводится антибактериальная,
противовоспалительная и антиоксидантная терапия в максимальном объеме,
с применением всех доступных препаратов, а также целесообразных путей их
введения.
В этих лечебных ВМО проводится оперативное лечение боевой травмы
глаза в полном объеме с применением витреоретинальной хирургии (ВРХ),
носящее оптикореконструктивный характер.
ВРХ - это комбинированная система, базирующаяся на новейших
технологиях, и включающая в себя:
- комбайн для витрэктомии и факоэмульсификции;
- постоянно расширяющийся спектр инструментов для вмешательств
на сетчатке и стекловидном теле;
- последние модели операционных микроскопов;
- жидкие и газообразные заменители стекловидного тела;
172
Данная книга рекомендована к прочтению на форуме сайта https://meduniver.com/
- новейшие лазерные и криогенные системы, эндодиатермические
аппараты.
Сохраняет свою актуальность и применение экстрасклеральных
конструкций.
Выполнять операции на структурах стекловидной камеры и сетчатке
может только офтальмохирург, прошедший специальную подготовку в
действующих витреоретинальных центрах, владеющий соответствующими
теоретическими знаниями и способный адекватно действовать в сложных
хирургических ситуациях. Безопасность выполнения микрохирургических
манипуляций во время сложных, длящихся 1-3 часа, витреоретинальных
операций, возможна только при условии общей анестезии с ИВЛ через
интубационную трубку, что обусловливает необходимость
соответствующего анестезиологического обеспечения и оборудования.
В хирургическом лечении ожогов органа зрения и их последствий
перспективно внедрение технологий пересадки стволовых лимбальных
клеток и покрытия обожженных поверхностей амниотической мембраной.
Высокотехнологичные операции по пересадке роговицы и
кератопротезированию также применяются и достаточно эффективны.
Операции подобного рода возможно выполнять только в
офтальмотравматологическом центре. Офтальмотравматологический центр –
это офтальмологическое отделение военного госпиталя с соответствующей
диагностической базой, организационно-штатная структура и оснащение
которого позволяют при наличии показаний осуществить одномоментную и
исчерпывающую хирургическую обработку повреждения органа зрения. На
современном этапе офтальмотравматологическим центром может называться
только такое офтальмологическое отделение, где может быть применена
система комбинированной ВРХ.
При выявлении внутриглазного инородного тела (ВГИТ) и уточнении
характера повреждений оболочек глазного яблока, нанесенного осколком, - в
срочном порядке выполняется оперативное вмешательство (как правило, с
применением комбинированной ВРХ). Срочный характер этой операции
определяется повышенным риском инфекционных осложнений у пациентов с
наличием ВГИТ. Если инфекционный процесс не удается купировать, то он
может привести к развитию эндофтальмита. При подтверждении данного
диагноза выполняется интравитеальное ведение антибиотика (ванкомицин,
амикацин, гентамицин), и в дальнейшем - витрпусэктомия. Это
обстоятельство отодвигает на второй план даже высокий риск возможности
столкнуться с кровотечением во время операции или вызвать самим
хирургическим вмешательством усиление воспалительной реакции в глазу.
Именно с учетом этого раненые с наличием ВГИТ нуждаются в интенсивном
консервативном лечении с использованием всех доступных медицинских
препаратов на разных этапах эвакуации. Терапия включает
антибактериальные препараты широкого спектра действия, потенциирующие
действие друг друга и применяемые как системно, так и местно;
173
противовоспалительные средства - стероидные и нестероидные;
антиоксиданты; средства, снижающие проницаемость сосудистой стенки и
корригирующие свертывающую систему крови; унитиол (внутривенно в
качестве антидота и антиоксиданта).
В случае, когда имеются ОТГ по типу прободного ранения и
контузионного разрыва, лечебная тактика определяется тем, выполнялась ли
герметизация фиброзной капсулы глаза на предыдущих этапах эвакуации или
нет.
Если герметичность фиброзной капсулы глаза была восстановлена на
предыдущем этапе, выполнение полного объема хирургической обработки
может быть отсрочено до 10-14 суток с момента получения травмы.
Оптимальность этого срока определяется стиханием воспалительной и
фибриноидной реакций при отсутствии пролиферативных изменений.
Полученную отсрочку используют для динамического наблюдения и
интенсивной консервативной терапии, направленной на подготовку к ВРХ:
- стабилизацию гемостаза;
- развитие отслойки задней гиалоидной мембраны;
- стихание воспаления.
Тяжелые ОТГ, ЗТГ и их последствия зачастую требуют повторных
комбинированных оперативных вмешательств с целью как восстановления
функций, так и сохранения глаза как органа - медицинская реабилитация.
Также проводится медицинская реабилитация при разрушениях
глазного яблока, в ходе которой целесообразно проводить оптикореконструктивные операции в виде эвисцерации с возможной имплантацией
политетрофторэтиленовых вкладышей, для дальнейшего эффективного
подбора косметических протезов. В случае невозможности выполнения
эвисцерации (большие дефекты фиброзной капсулы глаза), выполняется
энуклеация с протезированием, для лучшей подвижности культи.
ВАЖНО:
1. При отсутствии прямой угрозы жизни раненого от сочетанных
повреждений, первоочередная помощь должна оказываться по поводу
повреждения глаз, угрожающего потерей зрения и тяжелой инвалидностью.
2. Прободным считается ранение или травма глаза с повреждением
роговично-склеральной (фиброзной) капсулы на всю толщину.
3. Недопустимо выполнять зондирование при ранениях органа
зрения.
4. Раненых с повреждениями и ожогами органа зрения, при
возможности, целесообразно эвакуировать сразу в ВМО 4-5 уровня.
5. На этапе специализированной хирургической помощи, при
сомнениях в постановке диагноза открытой травмы глаза следует выполнить
операцию ревизии склеры.
6. На этапе оказания квалифицированной хирургической помощи
удаление глазного яблока запрещено. На этапе специализированной
174
Данная книга рекомендована к прочтению на форуме сайта https://meduniver.com/
хирургической помощи энуклеация/эвисцерация по поводу разрушения глаза
выполняется только при невозможности восстановить объём и форму
глазного яблока. Более предпочтительная в косметическом плане
эвисцерация выполняется только при возможности полного удаления
сосудистой оболочки. В противном случае выполняется энуклеация со
сшиванием наружных прямых мышц глаза.
7. Лечение раненых с тяжелыми повреждениями глазного яблока
выполняется только в ВМО 4-5 уровня
175
Глава 15
ПОВРЕЖДЕНИЯ ЛОР-ОРГАНОВ
По опыту последних войн боевые повреждения ЛОР-органов имеют
место в 2,0 - 7,4% случаев.
15.1. Классификация боевых повреждений ЛОР-органов
Распределение ранений ЛОР-органов по локализации следующее:
ранения носа и околоносовых пазух - у 45% раненых, ранения наружного уха
и сосцевидного отростка - у 10,4%, ранения шеи (с повреждением глотки,
гортани, шейного отдела пищевода) - у 25,6%, множественные ранения ЛОРорганов у 19,0 % раненых.
Частота ранений околоносовых пазух: верхнечелюстная - 88,0%,
лобная - 11,6%, клиновидная и решетчатый лабиринт - 0,4%.
Классификация ранений ЛОР- органов:
- ранения носа: а) без повреждения костей; б) с повреждением
костей;
- ранения околоносовых пазух (верхнечелюстной, лобной,
клиновидной, решетчатого лабиринта);
- ранения наружного уха и области сосцевидного отростка: а) без
повреждения височной кости; б) с повреждением височной кости;
- ранения шеи: а) с повреждением мягких тканей, б) с повреждением
глотки, гортани, трахеи, пищевода, сосудов и нервов.
Классификация закрытых повреждений (ушибов) ЛОР-органов:
- ушибы носа: а) без повреждения костей, б) с повреждением
(переломом) костей;
- ушибы наружного уха и области сосцевидного отростка: а) без
перелома височной кости, б) с переломом височной кости;
- ушибы шеи: а) без перелома подъязычной кости, хрящей трахеи и
гортани, б) с переломом подъязычной кости, хрящей трахеи и гортани.
Повреждения ЛОР-органов взрывной волной:
- ЛОР контузии без повреждения среднего уха;
- ЛОР контузии с повреждением структур среднего уха
(акубаротравма среднего уха).
15.2. Медицинская помощь раненым с повреждением ЛОР-органов
в медицинской роте бригады (отдельном медицинском отряде) (2-й
уровень)
Первая врачебная помощь. В ходе медицинской сортировки выделя-
ют следующие группы раненых.
1. Раненые с продолжающимся наружным кровотечением и асфиксией
(нуждаются в неотложных мероприятиях в перевязочной).
2. ЛОР-раненые и контуженные в тяжелом состоянии (помощь может
быть оказана на сортировочной площадке с последующей эвакуацией в
176
Данная книга рекомендована к прочтению на форуме сайта https://meduniver.com/
первую очередь).
3. Раненые с нетяжёлыми повреждениями ЛОР-органов (помощь мо-
жет быть оказана на сортировочной площадке с последующей эвакуацией во
вторую очередь).
В перевязочной раненым с кровотечением в полость носо- и ротоглотки
восстанавливают проходимость верхних дыхательных путей, вводят
воздуховод или выполняют интубацию трахеи. В случае неэффективного
самостоятельного дыхания и при невозможности интубации трахеи
выполняют коникотомию или атипичную трахеостомию (через рану шеи).
Осуществляется временная остановка кровотечения путем наложения,
смены или исправления наложенной ранее давящей повязки (замене подлежат лишь те повязки, которые обильно промокли кровью или сбились и не
закрывают рану); при неэффективности давящей повязки производится тугая
тампонада или перевязка кровоточащего сосуда в ране. Если в глубине
перевязать сосуд не удается, допустимо наложенный кровоостанавливающий
зажим оставить в ране и надежно закрепить его перед эвакуацией (плотной
тесьмой связываются ручки зажима, а сам зажим фиксируется циркулярной
повязкой вокруг шеи и/или головы). При носовом кровотечении выполняется
передняя, а при необходимости и задняя тампонада носа, накладывается
пращевидная повязка.
Остальным раненым помощь оказывают в сортировочно-
эвакуационном отделении.
Квалифицированная хирургическая помощь.
Оперативные вмешательства выполняют только с целью остановки
продолжающегося наружного кровотечения (тугая тампонада раны,
коагуляция или перевязка сосуда в ране, тампонада пазухи) и устранения
острой дыхательной недостаточности (при нарастании асфиксии производится трахеостомия, в т.ч. атипичная трахеостомия с интубацией
через имеющуюся рану гортани с тампонадой раны мазевыми повязками),
при явном повреждении шейного отдел пищевода выполняется введение в
рану желудочного зонда и тампонада раны(по принципам тактики
многоэтапного хирургического лечени, damage control). Проведение первичной
хирургической обработки ран у ЛОР-раненых в условиях этапа оказания
квалифицированной медицинской помощи нецелесообразно ввиду
невозможности обеспечения современных принципов лечения таких
раненых.
Для создания преемственности в оказании помощи раненым и
предупреждения осложнений горлосечения, типичная трахеостомия раненым
должна выполняться по следующим правилам:на уровне 3-4 полуколец с
пересечением и прошиванием перешейка щитовидной железы и
подшиванием трахеи к коже четырьмя узловыми швами.
Все раненые ЛОР-профиля после подготовки должны быть
эвакуированы на этап специализированной медицинской помощи.
177
Специализированная хирургическая помощь
При поступлении все ЛОР раненые должны быть осмотрены в
перевязочной при снятых повязках.
В ходе медицинской сортировки выделяют следующие группы ЛОР-
раненых.
1. Нуждающиеся в неотложных мероприятиях (тяжелораненые с при-
знаками асфиксии, кровотечения из ЛОР органов, травматического шока);
2. Нуждающиеся в срочных мероприятиях (раненые средней степени
тяжести с обширными ранениями ЛОР органов с повреждением костей, расстройством глотания, с острыми гнойными посттравматическими синуситами, мастоидитами, инородными телами, вызывающими функциональные
расстройства);
3. Нуждающиеся в отсроченных мероприятиях, задержка выполнения
которых на фоне введения антибиотиков не приведёт к развитию осложнений
(легкораненые с травмами мягких тканей, раненые с трахеостомой, с инородными телами без нарушения функций ЛОР органов, с косметическими дефектами);
Неотложные хирургические вмешательства у ЛОР-раненых
включают следующие мероприятия:
- при асфиксии осуществляют интубацию трахеи, при невозможности интубации трахеи выполняют трахеостомию на уровне 3-4 полуколец с
пересечением и прошиванием перешейка щитовидной железы и подшиванием трахеи к коже четырьмя узловыми швами;
- при кровотечениях из уха выполняется окончательная остановка
кровотечения с применением современных коагулирующихили эндоваскулярных методов; при необходимости могут быть выполнены различные варианты антромастоидальных операций, в том числе с обнажением сигмовидного синуса и введением длинного узкого марлевого тампона между синусом и твёрдой мозговой оболочкой (по Уайтингу;
- при кровотечениях из носа может быть выполнена передняя и/или
задняя тампонада; при неэффективности носовой тампонадывыполняется
окончательная остановка кровотечения методом биполярной коагуляции с
использованием эндоскопической техники либо клипирование приводящих
сосудов; при неэффективности указанных методов прибегают к эндоваскулярнойэмболизации кровоточащих сосудов; при невозможности остановить
кровотечение указанными методами производят перевязку наружной сонной
артерии (возможно с обеих сторон);
- при кровотечениях из верхнечелюстной и лобной пазух ихвскры-
вают и тампонируют;
- при кровотечениях из ран шеи производят первичную (повторную)
или вторичную хирургическую обработку с ревизией раны, удалением инородных тел, нежизнеспособных тканей и окончательной остановкой кровотечения;
- при кровотечениях из глотки выполняют коагуляцию или прошива-
178
Данная книга рекомендована к прочтению на форуме сайта https://meduniver.com/
ние кровоточащего сосуда; при продолжающемся кровотечении выполняют
тугую тампонаду глотки после интубации трахеи или трахеостомии; при неэффективности указанных методов прибегают к эндоваскулярнойэмболизации кровоточащих сосудов; при невозможности остановить кровотечение
указанными методами производят перевязку наружной сонной артерии.
Срочные хирургические вмешательства у ЛОР-раненых включает
следующие мероприятия:
- при обширных ранениях уха и носа с повреждением костей выполняютпервичную (повторную) или вторичную хирургическую обработку с ревизией раны, удалением инородных тел, нежизнеспособных тканей, окончательной остановкой кровотечения и дренированием; при необходимости
накладываются направляющие швы;
- при ранениях околоносовых пазух обеспечивают их дренирование
(накладывают либо расширяют соустье с полостьюноса);
- приранении глотки при отсутствии гнойных осложнений выполня-
ется ушивание дефекта глотки и ведение раны на тампонах с водорастворимыми мазями или с применением системы VAC;
- при точечном ранении шейного отдела пищевода возможна такая
же тактика с ушиванием дефекта и ведением раны на тампонах с водорастворимыми мазями или с применением системы VAC; раненому для питания
устанавливается назогастральный зонд;
- при обширных ранениях глотки, пищевода, гортани и трахеи произ-
водят формирование стойких ларинго-, трахеостомы, фарингостомы, эзофагостомы; при невозможности наложения эзофагостомы выполняется «заглушение» дистального конца пищевода и формирование гастростомы для питания раненого;
- при ранениях гортани с повреждением хрящей и подъязычной кости
выполняется хирургическая обработка с ревизией раны, удалением инородных тел, нежизнеспособных тканей, элементами первичной пластики и формированием ларинго-, трахеостомы;
- приоколораневых флегмонах шеи производят вскрытие клетчаточ-
ных пространств с дренированием раны; при гнойных синуситах выполняют
дренирование пораженных пазух;
- при мастоидитах производят антромастоидальные операции.
Отсроченные хирургические вмешательства у ЛОР-раненых вклю-
чают:
- выполнениехирургической обработки ранранениях мягких тканей;
- наложение вторичных швов, иссечение избыточных грануляций;
- у раненых с трахеостомой проверяют возможность деканюляции;
- при деформации носа проводят наружную ручную или инструмен-
тальную эндоназальную репозицию;
- при параличе лицевого нерва вследствие перелома височной кости
вскрывают канал лицевого нерва и осуществляют декомпрессию лицевого
179
нерва;
- удаление инородных тел ЛОР органов.
Хирургическая обработка ран у ЛОР-раненых. В области лица хорошее
кровоснабжение, это косметическая область, поэтому рассечение ран носа,
лица, ушной раковины не производится или делается минимальным, параллельно естественным складкам. В области шеи, наоборот, производят рассечение ран параллельно кивательной мышце со вскрытием карманов, осмотром повреждённых тканей. После рассечения, промывания раны, удаления
сгустков крови, свободно лежащих инородных тел - определяют границу повреждённых тканей. Удаляют экономно только явно нежизнеспособную кожу и подлежащие размозжённые ткани. Раны мягких тканей носа и уха чаще
закрывают первичным швом. При ранениях шеи накладывают первичный отсроченный или вторичный шов. Для профилактики инфекционных осложнений выполняется инфильтрация тканей, прилегающей к ране раствором антибиотиков широкого спектра действия в сочетании с их внутривенным
(внутримышечным) введением. Защитная повязка должна обладать хорошими гигроскопическими свойствами, не прилипать к ране и создавать обезболивающее действие.
При выявленной акубаротравме проводится комплексное лечение,
которое включает: охранительный режим, раннее назначение препаратов
улучшающих микроциркуляцию, реологию крови, внутриклеточный метаболизм, глюкокортикостероидов (в первые 7 суток), витаминотерапию.
При наличии обширного дефекта барабанной перепонки выполняются
различные методики мирингопластики.
ВАЖНО:
1. Для устранения асфиксии допустимо выполнение любого вида гор-
лосечения (ларингостомия, коникотомия, трахеотомия) в зависимости от обстановки, состояния раненого, наличия сил и средств. При
первой возможности атипичная стома должна быть переформирована в типичную трахеостому.
2. Для создания преемственности в оказании помощи раненым и пре-
дупреждения осложнений горлосечения, трахеостомия в Вооруженных Силах должна выполняться по следующим правилам:
на уровне 3-4 полуколец с пересечением и прошиванием перешейка
щитовидной железы и подшиванием трахеи к коже четырьмя
узловыми швами.
3. На этапах эвакуации в трахеостому устанавливается трубка с раз-
дувной манжетой;давление в манжете трубки должно контролироваться и составлять не более 30 мм вод. ст.;
4. Разновидности чрескожныхдилятационных трахеотомий могут вы-
полняться только на этапе специализированной помощи.
5. При ранениях полых органов шеи выполняется дренирование раны
перчаточными выпускниками и тампонами с водорастворимыми ма-
Данная книга рекомендована к прочтению на форуме сайта https://meduniver.com/
зями.
6. При обширных ранениях шейного отдела трахеи и пищеводав них-
через раневые дефекты устанавливаются пищеводный зонд и трахеостомическая трубка. При возможности выполняется фиксация к
коже узловыми швами дистальных краев пищевода и трахеи.
7. Все этапы реконструкции дыхательных и пищепроводных путей по-
сле ранений выполняются только в специализированных лечебных
учреждениях.
8. Удаление трудноудалимыхинородных тел ЛОР органов, не нару-
шающих жизненно важные функции и не угрожающих развитием
аррозивных кровотечений должно выполняться подготовленным
медперсоналом в специализированных учреждениях, оснащенных
компьютерным томографом, оборудованием для ангиографии, эндовидеоскопии и хирургической навигации.
180
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025