Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 1320 - файл
.pdf
111
Глава 10
ИНФЕКЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ РАНЕНИЙ И ТРАВМ
Частота инфекционных осложнений (ИО)в современных вооруженных
конфликтах достигает 25%, а в 70% случаев они являются причиной
летальных исходов.
Структурные нарушения и функциональные изменения, возникающие
за счет повреждения тканей и нарушения метаболизма, создают
благоприятные условия для развития ИО при огнестрельной травме и
возникают с момента ранения, еще до колонизации и размножения
возбудителей. Активность процесса нарастает с каждым часом, поэтому для
профилактики инфекции требуется выполнение хирургической обработки
ран в короткие сроки и адекватная консервативная терапия.
Объем профилактики и лечения инфекционных осложнений
определяется характером и сроками получения повреждений, степенью
кровопотери, а также возможностями этапа эвакуации.
10.1. Терминология и классификация инфекционных осложнений
ранений и травм
В огнестрельной ране вместе с раневым процессом происходит
инфекционный процесс, который протекает в следующей
последовательности: первичное (либо вторичное) микробное загрязнение
(контаминация раны) – образование микрофлоры раны (колонизация) –
нагноение раны (как ее биологическое очищение) и/или развитие раневой
инфекции.
Нагноение раны – генетически детерминированный инфекционновоспалительный процесс, развивающийся в зонах первичного и вторичного
некроза, обеспечивающий удаление мертвых тканей и подготовку раны к
заживлению. Развивается в результате деятельности раневой микрофлоры и
собственных клеток организма (микро- и макрофагов). При нагноении не
повреждаются живые здоровые ткани, окружающие рану.
Реализуется при наличии двух условий: способности организма
раненого сформировать защитный барьер на границе живых и мертвых
тканей и возможности свободного оттока из раны образующегося гноя. При
отсутствии этих условий микроорганизмы, их экзо- и эндотоксины, продукты
гнойного расплавления тканей инфильтрируют стенки раневой полости и
инфекционный процесс выходит за пределы мертвых тканей. Развивается
раневая инфекция.
Раневая инфекция – инфекционный процесс, вызванный
микроорганизмами, способными к инвазии в живые ткани, что приводит к
дополнительному повреждению клеточных структур, возникновению
вторичных очагов некроза и клинически выраженной общей реакции
организма – синдрому системного воспалительного ответа (ССВО). В
отличие от инфекционно-воспалительных хирургических заболеваний,
112
Данная книга рекомендована к прочтению на форуме сайта https://meduniver.com/
раневая инфекция развивается только на фоне раневого процесса и является
его осложнением, а не самостоятельным заболеванием.
Классификация инфекционных осложнений ранений и травм
I. Местные инфекционные осложнения: аэробная (гнойная) инфекция,
анаэробная инфекция
II. Висцеральные воспалительно-инфекционные осложнения: бронхит,
пневмония, плеврит, перитонит, цистит, пиелонефрит и др.
III. Генерализованные инфекционные осложнения: сепсис, септический шок
IV. Особый вид хирургической инфекции: столбняк
10.2. Профилактика и лечение инфекционных осложнений ранений
на этапах медицинской эвакуации
Первая помощь
1. Наложение асептической повязки на рану с помощью пакета ППИ.
2. Применение щадящих методов временной остановки кровотечения
с максимальным сохранением кровотока в дистальных сегментах конечности.
3. Транспортная иммобилизация штатными или подручными
средствами.
4. Пероральный прием таблетированного антибиотика из аптечки
АППИ.
Доврачебная помощь (в дополнение к мероприятиям первой помощи)
1. Внутривенное введение плазмозамещающих растворов раненым с
признаками тяжелой кровопотери.
2. Профилактика раневой инфекции - внутривенное введение
цефазолина 1,0 / цефуроксима 1,5 г (при невозможности внутривенного
введения – вводить внутримышечно) или амоксициллин/клавуланата 1200 мг
внутривенно.
Первая врачебная помощь
1. Профилактика раневой инфекции (если ранее она не проводилась)
внутривенным введением цефазолина 1,0 /цефуроксима 1,5 г (при
невозможности - внутримышечно) или амоксициллин/клавуланата 1200 мг
внутривенно, подкожное введение столбнячного анатоксина 1,0 мл.
2. Замена жгута (при возможности) на менее травматичный способ
временной остановки кровотечения для уменьшения ишемии конечности
(контроль жгута).
3. Транспортная иммобилизация табельными средствами.
4. Продолжение восполнения кровопотери инфузией
плазмозаменителей.
Квалифицированная медицинская помощь
1. Проведение ПХО огнестрельных ран при выполнении неотложных
и срочных операций является основой профилактики раневой инфекции.
113
2. Промывание раны большим количеством (5-10 литров) 0,9%
раствора натрия хлорида или чистой водой. Выполнение туалета раны и
промывание раны при отказе от ПХО по медико-тактическим показаниям.
3. Отказ от наложения первичного шва после ПХО ран и ампутаций
конечностей.
4. Введение цефазолина 1,0 / цефуроксима 1,5 гр
(амоксициллин/клавуланат 1200 мг) каждые 8 часов (внутривенно).
5. Цефуроксим 1,5 гр необходимо сочетать с метронидазолом (500 мг
внутривенно 3 раза в сутки) - при обширном загрязнении раны землей,
применении кровоостанавливающего жгута с длительной ишемией
конечности, ранении челюстно-лицевой области, проникающем ранении
груди и живота с подозрением или наличием повреждения полых органов,
ранении промежности, у раненых в состоянии травматического шока.
7. При огнестрельных переломах костей конечностей и обширных
повреждениях мягких тканей осуществляется лечебно-транспортная
иммобилизация аппаратами внешнего остеосинтеза (КСТ, КСВП, Илизарова
и др.).
8. У раненых с обширным повреждением мягких тканей при
невозможности выполнения полноценной ПХО по срочным показаниям из-за
тяжести состояния, показано обязательное выполнение элементов ПХО рассечение, фасциотомия, промывание раны, иммобилизация внешней
фиксации с последующей отсроченной ПХО в полном объеме.
9. Комплекс мероприятий по профилактике внутрибольничных
инфекций – рациональная сортировка раненых, усиленный
противоэпидемический режим, интенсивные антисептические и
дезинфекционные мероприятия.
При появлении признаков нагноения раны или раневой инфекции
выполняются следующие мероприятия:
1. При развитии раневой инфекции – ВХО по срочным показаниям,
назначение антибактериальной терапии.
2. При нагноении раны – адекватное дренирование, повторное введение
антибиотиков широкого спектра действия.
Специализированная медицинская помощь раненым с
инфекционными осложнениями включает весь комплекс современных
лечебно-профилактических мероприятий. Раненые с острыми формами
раневой инфекции не подлежат дальнейшей эвакуации до устранения
осложнений. Даже кратковременный вынужденный перерыв в полноценном
лечении приводит к утяжелению течения раневой инфекции и её
генерализации. На этапе специализированной медицинской помощи должен
быть организован микробиологический и эпидемиологический мониторинг
внутрибольничных инфекций с последующим проведением обоснованных
противоэпидемических мероприятий и рациональной антибактериальной
терапии.
114
Данная книга рекомендована к прочтению на форуме сайта https://meduniver.com/
ВАЖНО:
1. Инфекционные осложнения являются наиболее частой причиной
смерти раненых в отсроченном периоде.
2. Асептическая повязка должна быть наложена на любую рану при
оказании первой помощи.
3. Нагноение раны происходит в нежизнеспособных тканях, раневая
инфекция поражает живые ткани.
4. Антибиотикопрофилактика на догоспитальном этапе должна
проводиться цефуроксимом или амоксициллин/клавуланатом внутривенно.
5. Основным средством профилактики местных инфекционных
осложнений является первичная хирургическая обработка раны,
выполненная в максимально ранние сроки (4-6 часов).
6. Анаэробный (некротизирующий) характер раневой инфекции может
быть заподозрен в ранние сроки на основе несоответствия
признаков тяжелого эндотоксикоза и слабо выраженных признаков
воспаления мягких тканей. В более поздние сроки - выявлением
характерных местных признаков течения анаэробной инфекции.
Раненые с анаэробной инфекцией требуют мероприятий
интенсивной терапии.
7. Сроки максимальной вероятности развития висцеральных
инфекционных осложнений у тяжелораненых-3-12 сутки.
8. Основой лечения сепсиса является комплексная интенсивная
терапия с обязательной хирургической санацией очага инфекции.
9. Летальность при столбняке достигает 70%, поэтому его
своевременная профилактика и диагностика особенно важна.
115
Глава 11
ПРИМЕНЕНИЕ ТАКТИКИ «КОНТРОЛЯ ПОВРЕЖДЕНИЙ» НА
ЭТАПАХ МЕДИЦИНСКОЙ ЭВАКУАЦИИ
Одним из направлений снижения летальности среди раненых является
приближение хирургической помощи к полю боя, которое получило развитие
в результате применения на этапах медицинской эвакуации тактики
«контроля повреждений» (многоэтапное хирургическое лечение - МХЛ).
Тактика «контроля повреждений» – современная хирургическая
(damagecontrolsurgery) и реаниматологическая (damagecontrolresuscitation)
концепция, ограничивающая объем первичного лечебного воздействия,
направленная на скорейшую стабилизацию жизненно важных функций и
физиологических систем тяжелораненого, упреждающую коррекцию
«смертельной триады» (гипотермия, коагулопатия, ацидоз).
Тактика «хирургического контроля повреждений» (синоним –
тактика многоэтапного хирургического лечения, damagecontrolsurgery) –
концепция оказания хирургической помощи тяжелораненым,
предусматривающая быстрое и минимально возможное (при этом –
эффективное) первичное («сокращенное») вмешательство и отсроченное – по
стабилизации состояния – окончательное реконструктивное вмешательство.
По аналогии с тактикой хирургического контроля повреждений
применяется тактика «травматологического» (фиксация переломов в
аппарате внешней фиксации в режиме лечебно-транспортной
иммобилизации, orthopedicdamagecontrol), «сосудистого» (временное
протезирование артерии, vasculardamagecontrol) контроля повреждений и др.
Основные принципы аналогичного по смыслу
«реаниматологического контроля повреждений» освещены в главах 7 и 8.
Эта тактика включает мероприятия реанимации и интенсивной терапии,
предупреждающие чрезмерное воздействие на пострадавшего в критическом
состоянии: рестриктивную стратегию инфузионной терапии, «допустимую»
гипотензию, гемостатическую реанимацию, раннее введение крови и ее
компонентов в соотношении эритроцитной взвеси к плазме и тромбоцитной
взвеси 1:1:1 (в перспективе, включая, лиофилизированную плазму, цельную
кровь), согревание раненого.
11.1. Показания к применению тактики хирургического контроля
повреждений (ХКП) у раненых
Тактика ХКП направлена на предупреждение развития
неблагоприятного исхода путем сокращения объема первого оперативного
вмешательства (выполняется сокращенное неотложное хирургическое
пособие) и смещения окончательного восстановления поврежденных органов
и структур до стабилизации жизненно важных функций организма.
В стандартном варианте тактика ХКП осуществляется у раненых,
которые на момент поступления к хирургу находятся на пределе своих
116
Данная книга рекомендована к прочтению на форуме сайта https://meduniver.com/
физиологических возможностей либо такое нестабильное состояние у них
развивается в ходе сложного оперативного вмешательства. Выполнение
полного объема вмешательства приведет к дополнительной кровопотере,
охлаждению организма, прогрессированию коагулопатии и ацидоза с
неблагоприятным исходом.
Реализуется тактика ХКП в 3 фазы (этапа): 1-я фаза — первичная
неотложная операция в сокращенном объеме (как правило, не более 60-90
мин); 2-я фаза — интенсивная терапия до стабилизации жизненно важных
функций организма; 3-я фаза — повторное оперативное вмешательство по
коррекции всех повреждений (для ранений живота, как правило, через 24-48
ч).
Показания к реализации тактики контроля повреждений могут
быть установлены как пред- (~30%), так и интраоперационно (~70%).
Выделяют три основных группы показаний: 1) общие показания – при
нестабильной гемодинамике пострадавшего, когда длительная операция
может привести к дополнительной кровопотере, охлаждению пациента,
прогрессированию нарушения свертывающей системы крови; 2) «местные»
показания – ввиду тяжелых и крайне тяжелых повреждений внутренних
органов, когда риск длительной реконструктивной операции будет
превышать пользу от нее; 3) медико-тактические показания – когда при
множественном/массовом поступлении пострадавших, в сложных условиях
боевой обстановки, при отсутствии определенного навыка у оперирующего
хирурга, недостаточных медицинских ресурсах приходится вынужденно
сократить объем вмешательства.
Вариант 1 тактики ХКП. Жизненные показания, связанные с
тяжестью состояния или объемом повреждения.
А. Невозможность остановить кровотечение прямым способом:
- повреждение магистральных сосудов шеи труднодоступной
локализации (внутренней сонной артерии у основания черепа, позвоночной
артерии, подключичной артерии и вены);
- повреждение крупных сосудов средостения и множественные ранения
сосудов грудной стенки;
- тяжелые повреждения печени и сосудов забрюшинного пространства
(позадипеченочного отдела нижней полой вены, брюшной аорты и ее
висцеральных ветвей);
- повреждения крупных сосудов малого таза (подвздошные артерии и
вены, нарастающие (напряженные) гематомы);
- нестабильные переломы заднего полукольца костей таза
(продолжающееся кровотечение из пресакрального венозного сплетения
и/или артериальных сосудов).
Б. Наличие тяжелых сочетанных и множественных повреждений:
- сочетанные и множественные повреждения шеи, груди, живота, таза,
конечностей и повреждения магистральных сосудов;
117
10
10
- сочетанные повреждения с конкурирующими источниками
кровотечения;
- повреждения, требующие сложных реконструктивных вмешательств
(пластика трахеи и гортани, пищевода, панкреатодуоденальная резекция,
реконструкция магистральных сосудов).
В. Физиологические нарушения:
- нестабильная гемодинамика (систолическое АД <90 мм рт.ст.);
- тяжелый метаболический ацидоз (pH<7,2, ВЕ<-10);
- повышение лактата сыворотки крови (>5 ммоль/л);
- гипотермия (температура тела <35 °C);
- электрическая нестабильность миокарда.
Г. Повышенные лечебные требования:
- нуждаемость в проведении массивной гемотрансфузии (более 10 доз
эритроцитной взвеси в течение суток или 4 доз в течение часа);
- длительное оперативное вмешательство (более 90 мин).
Д. Возникновение интраоперационных осложнений:
- тяжелая неконтролируемая коагулопатия;
- невозможность закрыть лапаротомную рану вследствие пареза
кишечника и перитонита.
Вариант 2 тактики ХКП. «Местные» показания
.
А. Переломы длинных костей конечностей, нестабильные переломы
костей таза, повреждения крупных суставов (травматологический
контроль повреждений).
Б. Повреждения магистральных артерий с некомпенсированной
ишемией конечностей (сосудистый контроль повреждений).
В. Обширные повреждения мягких тканей.
Г. Отрывы и разрушения конечностей.
Вариант 3 тактики ХКП. Медико-тактические показания.
А. Массовое поступление раненых.
Б. Недостаточная квалификация хирурга для выполнения сложной или
узкоспециализированной реконструктивной операции.
В. Ограниченность сил и средств медицинской службы.
Г. Необходимость сокращения времени операции в связи с
изменившимися условиями боевой или медицинской обстановки (например,
появление возможности авиамедицинской эвакуации).
Объективизировать показания к применению хирургической тактики
МХЛ по жизненным показаниям помогают специальные шкалы (например,
шкала «ВПХ-ХТ — живот») (табл. 12 Приложения).
В большинстве случаев (~60%) именно выраженность
физиологических нарушений, определяемых как клинически, так и
инструментально (лабораторно) определяет показания к реализации тактики
ХКП. Кроме физиологических нарушений можно ориентироваться на объем
и структуру повреждений: отрывы конечностей, обширные повреждения
В частных разделах Указаний приведены и другие «местные» показания к тактике ХКП
118
Вид операции
Краткое описание техники
Травмы и ранения груди
Шов раны/разрыва
легкого
При повреждении небольших сосудов и бронхов
легочной паренхимы, их селективно
перевязывают, а рану легкого ушивают
Легочная трактотомия
Рассечение паренхимы легкого линейным
степлером (или между двумя длинными
атравматичными зажимами) с последующей
селективной перевязкой/прошиванием
поврежденных сосудов и бронхов
Краевая атипичная
резекция легкого
Линейный степлер используется для удаления
поврежденного периферического сегмента
легочной паренхимы или сегмента легкого
Одномоментная
пневмонэктомия
Наложение линейного степлера на корень легкого
после его мобилизации, прошивание и отсечение
легкого
Внутрипросветное
дренирование
пищевода и
дренирование
плевральной полости
В пищевод выше зоны повреждения
устанавливают назогастральный зонд с
аспирацией малым разрежением и параллельным
дренированием плевральной полости
Тампонада средостения
и/или плевральной
полости
Тампонада марлевыми тампонами с целью
остановки коагулопатического и венозного
кровотечения на период не менее 24-48 ч
Временное закрытие
плевральной полости
Торакотомный доступ ушивают наложением
непрерывного грубого (enmasse) шва или
бельевых цапок, вшиванием мешка Боготы или
установкой вакуумной повязки
Травмы и ранения живота и таза
Тампонада печени
Плотная установка тампонов вокруг
Данная книга рекомендована к прочтению на форуме сайта https://meduniver.com/
мягких тканей и т.д. При огнестрельных ранениях показания к реализации
тактики ХКП формулируют с учетом траектории ранящего снаряда:
типичным примером является ранение в области правого подреберья с
нестабильной гемодинамикой.
11.2. Операции тактики хирургического контроля повреждений
(ХКП) у раненых
Наиболее часто используемые в хирургии повреждений и военно-
полевой хирургии вмешательства тактики ХКП (МХЛ) представлены в
таблице 11.1.
Таблица 11.1 – Типовые оперативные вмешательства тактики
хирургического контроля повреждений
119
поврежденной печени с целью остановки
коагулопатического и венозного кровотечения на
период не менее 24-48 ч
Этапная
панкреатодуоденальная
резекция
В ходе первичной операции выполняется
остановка продолжающегося кровотечения и,
когда необходимо (иногда происходит уже в
результате самой травмы), выполняется
пересечение пилорического отдела желудка,
общего желчного протока, поджелудочной
железы дистальнее места повреждения,
дистального отдела двенадцатиперстной кишки
или тощей кишки с последующей установкой
дренажей к этой области.
Тампонада почечного
углубления
Плотная установка тампонов вокруг
поврежденной почки с целью остановки
коагулопатического и венозного кровотечения на
период не менее 24-48 ч
Экстернализация
мочеточников
В случаях, когда ввиду тяжести повреждения
мочевыводящих путей (мочевого пузыря)
невозможно добиться адекватного отведения
мочи через трансуретральный или надлобковый
катетер, устанавливаются мочеточниковые
стенты через устья обоих мочеточников с их
выведением наружу
Временное закрытие
брюшной полости
Временное закрытие брюшной полости с целью
предотвращения повышения внутрибрюшного
давления путем наложения вакуумной повязки,
вшивания мешка Боготы, сетки или применения
другой техники
Внебрюшинная
тампонада таза
Через разрез длиной 6-8 см над лоном
выполняется доступ к преперитонеальному
пространству, после чего к зоне переломов
костей с обеих сторон от мочевого пузыря
выполняют установку тампонов с последующим
ушиванием фасции и кожи
Двухсторонняя
перевязка внутренних
подвздошных артерий
Выполняется перевязка обеих артерий при
тяжелом переломе костей таза,
сопровождающимся внутритазовым
кровотечением и гематомой
Травмы и ранения сосудов
Тампонада баллонным
катетером
Используется катетер Фолея, Фогарти,
Сенгстакена-Блэкмора или другой
импровизированный баллонный катетер для
введения в кровоточащую рану и ее окклюзии.
120
Гемостаз достигается путем раздувания баллона
физиологическим раствором.
Временное
протезирование
После восстановления проходимости
проксимального и дистального сегментов
артерии путем тромбэктомии в сосуд на 2 см в
каждую сторону вводится и надежно
фиксируется официнальный или
импровизированный (пвх-трубка) временный
протез
Данная книга рекомендована к прочтению на форуме сайта https://meduniver.com/
К негативным аспектам тактики ХКП можно отнести более высокую
вероятность развития осложнений: абдоминального сепсиса,
энтероатмосферных фистул, грыж брюшной стенки, более длительное
пребывания в ОРИТ и в стационаре в целом. Поэтому тактика ХКП должна
применяться, когда ожидаемая польза превышает риск нежелательных
последствий, в первую очередь – при нестабильном (или пограничном)
состоянии раненого с признаками гипоперфузии и шока.
В случае сомнений о целесообразности применения тактики ХКП на
этапах медицинской эвакуации следует склониться к ее применению, чем к
отказу от нее.
11.3. Фазы и элементы тактики ХКП (МХЛ)
Задачами 1-й фазы ХКП (МХЛ) являются:
- временная или окончательная остановка кровотечения;
- временное или окончательное устранение нарушений внешнего
дыхания;
- предотвращение дальнейшего загрязнения и инфицирования
полостей и тканей тела содержимым полых органов (кишечным
содержимым, желчью, мочой, слюной);
- временная герметизация полостей, временное закрытие ран и
лечебно-транспортная иммобилизация переломов костей таза и конечностей.
Остановка кровотечения производится:
- перевязкой второстепенных поврежденных кровеносных сосудов;
- временным протезированием или боковым швом магистральных
сосудов;
- наложением мягких зажимов на сосудистые ножки
паренхиматозных органов (почки, селезенки) или их удалением при
разрушении;
- поворотом органа на 180 градусов (поворот легкого вокруг корня,
почки вокруг ножки);
- наложением кровоостанавливающего жгута (при отрывах и
разрушениях конечностей);
- тугой тампонадой кровоточащей области повреждения (полости
носа, рта, носоглотки, мест множественных переломов ребер, ран печени,
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025