Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 1158 - файл
.pdf
https://t.me/medicina_free
используют в качестве основы для раневых покрытий [56, 74],
демонстрирующих высокую эффективность в отношении многих
возбудителей раневых инфекций, в том числе Е. coli, P. aeruginosa,
метициллин-резистентного стафилококка (MRSА) и Acinetobacter sp. Также
продолжается разработка различных раневых покрытий на основе
наночастиц серебра.
Необходимо также отметить, что имеются сведения о более быстром
развитии регенераторных процессов в ране под действием раневых покрытий
с нано частицам и серебра. Авторы предполагают, что причиной такого
эффекта является привлечение в зону раневого дефекта фибробластов и,
возможно, стимуляция их активности [74]. Также имеются сведения о
применении наночастиц серебра в области онкологии. В качестве
лекарственного средства, например, была предложена композиция из
порошкообразных наночастиц серебра, триэтаноламина, глюкозы и
фармацевтического диспергатора карбопола. Согласно представленным
данным, такая композиция позволяет ингибировать пролиферацию клетки
человеческого немелкоклеточного рака А549. Наночастицы серебра, как и
прочие наночастицы металлов, обладают выраженной способностью к
аккумуляции и агрегации.
Существует мнение, что благодаря малым размерам наночастицы
серебра не могут быть распознаны иммунной системой организма, они не
выводятся из организма и не подвержены биотрансформации, что приводит к
их накоплению в организме человека и животных. Механизм действия
наночастиц серебра напрямую связан с их физикохимическими
особенностями, сравнительно большая кривизна поверхности и значительная
удельная поверхность в расчете на единицу массы приводит к изменению их
химических потенциалов, вследствие чего значительно повышается их
растворимость, каталитическая и реакционная способность. Это приводит, в
свою очередь, к повышению продукции свободных радикалов и активных
форм кислорода и, как следствие, к повреждению биологических молекул и
51
https://t.me/medicina_free
структур (белковых молекул, липидов, нуклеиновых кислот). Благодаря
своим небольшим размерам наночастицы способны связываться с ДНК,
белками, проникать в клеточные структуры и встраиваться в мембраны
клеток, изменяя функционирование всей клетки в целом. Хотя нет никаких
доказательств в естественных условиях, позволяющих предложить, что
нанокристаллическое серебро является токсичным для человеческих
кератиноцитов и фибробластов, этому есть доказательства in vitro. Помимо
этого в экспериментах на животных было обнаружено накопление серебра в
селезенке, почках, печени. Серебро также обнаруживалось в мозге,
семенниках, легких, сердца и мышечной ткани. В результате экспериментов
на животных было доказано поступление наночастиц серебра через плаценту
и грудное молоко в концентрациях, превышающих токсические, и
последующее накопление их в почечной ткани плода.
Как уже было упомянуто, имеет место несколько проблем
непосредственно при применении наночастиц серебра. Были проведены
исследования для оценки влияния наночастиц на эндоплазматический
ретикулум и токсического потенциала наночастиц серебра в трех различных
клеточных линиях человека, в пробирке и в естественных условиях (у
мышей). Эксперименты показали, что различные ткани имели различную
чувствительность к нано частицам серебра. Легкие, печень и почки показали
значительные ответы на введение, однако, только в тканях легких и почек
был выявлен апоптоз. Ткани артерии и трахеи были менее подвержены
воздействию. Неблагоприятных последствий воздействия наночастиц
серебра можно избежать путем рационального использования в безопасной
дозе [120]. Различные формы наночастиц демонстрируют различную
токсичность при использовании. Например, было проведено исследование
наночастиц, синтезированных на основе арабиногалактана. После
девятикратного внутрижелудочного введения нанокластеров серебра в
сенсомоторной зоне коры головного мозга лабораторных животных (крыс)
был отмечен значительный периваскулярный отек сосудов головного мозга,
52
https://t.me/medicina_free
набухание проводящих волокон в подкорковых структурах, расширение
сосудов и разрыхление нейропиля. В целом, морфологические исследования
головного мозга крыс, подвергавшихся воздействию серебросодержащего
полимерного нанокомпозита, выявили в структуре изучаемых клеток и
тканей изменения, как правило, сопровождающие метаболические
нарушения. При выполнении гистологического исследования печени крыс,
получивших экспозицию наносеребра, были отмечены более существенные
изменения: нарушения балочной структуры тканей, проникновение клеток
крови. Была выявлена готовность клеток головного мозга к апоптозу.
Доказательством этого является наблюдаемое развитие необратимых
структурных изменений нервных клеток, снижение количества нормальных
нейронов сенсомоторной зоны и повышенное количество в них
проапоптотического белка CASPASE 3 [120].
Согласно другим исследованиям, при изучении физико-химических
свойств наночастиц оксида меди и оксида серебра в коллоидных растворах
альбумина, поливинилпирролидона и декстрана была обнаружена высокая
токсичность наночастиц оксида серебра в концентрации 46,6 мг/л.
Биохимические исследования активности энзимных систем, количества
микроэлементов в цельной венозной крови и морфологические исследования
клеток крови позволили обнаружить несущественные изменения количества
микроэлементов в крови, химического состава клеток крови, а также
значительное понижение активности церулоплазмина, увеличение
активности АТФ (аденозинтрифосфата) и цинкпротопорфирина в ответ на
подострое введение нанокластеров оксида серебра размером 32 нм в
концентрации 2,5 мг/л. Также проведено исследование роли микро-рнк в
токсичности наночастиц серебра в кожных фибробластах человека. Было
установлено, что наночастицы серебра могут проявить токсичность через
разрушение цитоскелета, снижение концентрации АТФ в клетке и индукции
апоптоза [128].
53
https://t.me/medicina_free
Одним из механизмов реализации токсичности наночастиц серебра
является окислительный стресс, так при изучении токсичности наночастиц
серебра in vitro на модели эпителиальных клеток аденокарциномы А549 было
выявлено повышение внутриклеточного генерации активных форм
кислорода, и снижение трансмембранного потенциала митохондрий. Кроме
того, поглощение и внутриклеточное накопление наночастиц серебра
сопровождались накоплением аутофагосом и аутолизосом в клетках А549.
Помимо этого было установлено, что наночастицы серебра могут вызывать
окислительный стресс в линиях клеток человека. Как уже было сказано,
физико-химические свойства наночастиц серебра во многом зависят от их
размера и формы, поэтому разработка новых методов синтеза,
предусматривающих получение наночастиц нужной морфологии и размера,
остается важной задачей современной науки. Согласно имеющимся
литературным данным размер получаемых наночастиц сильно варьирует и во
многом зависит от способа их получения. К примеру, использование в
процессе получения полисахаридов органического происхождения позволяет
достичь размера наночастиц нм, при бактериальном способе получения
наночастиц их размер может достигать 612 нм, в препарате "«Повиаргол»"
большинство наночастиц серебра имеют размер 1-10 нм, но в то же время
обнаружение в этом же препарате структур размерами более 330 нм
позволяет говорить о возможной низкой агрегативной устойчивости данных
наночастиц. Низкая агрегативная устойчивость растворов нанокластеров
серебра при хранении остается актуальной проблемой, так как многие из них
склонны коагулировать под действием кислорода воздуха, при испарении
компонентов раствора во время хранения и получения, а также под
действием различных солей, преимущественно хлоридов и фосфатов. Низкая
агрегативная и седиментационная устойчивость наночастиц может
осложнить их исследование и дальнейшее применение, в то время как
использование поверхностно-активных веществ, повышающих устойчивость,
может исказить результаты эксперимента [41].
54
https://t.me/medicina_free
Взаимодействие наночастиц серебра с кислородом остается темой
дискуссии. Имеются сведения о снижении антисептических свойств
серебряных наночастиц в анаэробных условиях и, напротив, усилении их
антибактериальной активности при взаимодействии с кислородом воздуха
[135]. Авторы объясняют наблюдаемый ими эффект усилением распада
наночастиц при взаимодействии со свободным кислородом и
высвобождением ионов серебра, в свою очередь реализующих свои
антибактериальные свойства. В то же время авторы не отмечают изменений
антибактериальных свойств ионов серебра в зависимости от наличия или
отсутствия кислорода воздуха, на основании чего они ставят под сомнение
реализацию антисептических свойств ионов серебра за счет активации
процессов свободнорадикального окисления. Также имеются публикации, в
которых описывается усиление токсичности наночастиц серебра под
действием кислорода воздуха, также за счет высвобождения ионов, однако
механизм токсичности связывается как с развитием окислительного стресса,
так и с взаимодействием как наночастиц, так и ионов серебра с
макромолекулами клетки.
В то же время нельзя не отметить тот факт, что для реализации
механизмов токсичности наночастиц серебра может потребоваться их
концентрация, не достижимая в условиях эксперимента [41].
Седиментационная и агрегативная устойчивость наночастиц серебра может
быть связана как с используемым лигандом, так и с их размером. При
сравнении седиментационной и агрегативной устойчивости наночастиц
серебра, полученных с использованием различных лигандов в условиях
жесткой воды, дистиллята, ионов кальция, а также в присутствии
органических веществ было выявлено, что использование
поливинилпирролидона позволяет повысить, по сравнению с другими
лигандами, седиментационную и агрегативную устойчивость наночастиц.
Еще одной проблемой является антибактериальная активность наночастиц
серебра. Так, минимальная задерживающая концентрация наночастиц
55
https://t.me/medicina_free
серебра в отношении P. aeruginosa достигает 20 мкг/мл или даже 0,025 г/мл
[43]. Согласно другим публикациям, минимальная ингибирующая
концентрация получаемых наночастиц серебра составляет мкг/мл для Е. coli
и достигает 25 мкг/мл для P. Aeruginosa. Также имеются публикации,
согласно которым было выявлено бактерицидное действие нанокластерных
частиц серебра на Е. coli и P. aeruginosa в концентрации 20 мг/л и
бактериостатическое действие в отношении тех же культур в концентрации
10 мг/л, в то время как в отношении St. aureus наночастицы обладали
бактериостатическим действием в концентрации мг/л. В ряде случаев
минимальная подавляющая концентрация наночастиц серебра достигает 4
мг/л, но для достижения такого результата используются стабилизаторы и
пленкообразующие компоненты. Имеются сведения о возможном выявлении
штаммов бактерий, устойчивых к воздействию наночастиц серебра. В
частности был описан штамм P. aeruginosa, который после обработки
наночастицами не демонстрировал каких-либо изменений клеточной
структуры на электронной микроскопии, что позволяет предположить
возможное формирование устойчивости к наночастицам серебра.
1.8. Гнойные раны и наносеребро
Гнойно-септические заболевания как ургентные состояния требуют
быстрых и действенных методов и адекватного подбора лечебных средств
[70]. В структуре хирургической патологии ведущее место занимают гнойновоспалительные заболевания мягких тканей [29], которые связаны с
инфекционным процессом в коже и клетчаточных пространствах, вызванным
патогенной или условно-патогенной флорой [106]. Пациенты с данной
патологией составляют 15–40% всех больных хирургического профиля [132].
Быстрое развитие устойчивости микроорганизмов к применяемым
антибактериальным препаратам требует выбора наиболее эффективного
способа местного лечения раневой инфекции.
56
https://t.me/medicina_free
Лечение ран относится к числу наиболее древних и не стареющих
проблем хирургии. Несмотря на внедрение разнообразных методов и средств
их лечения, результаты предпринимаемых усилий довольно скромны –
нагноение раны гарантировано увеличивает сроки лечения, всегда ухудшает
косметические, иногда – функциональные результаты [22].
Основными методами лечения, позволяющими быстро очистить рану
от некротических тканей, полноценно дренировать и создать условия для
заживления, являются: некрэктомия, промывание растворами антисептиков,
дренирование и раннее закрытие оперативным путем.
Однако эти принципы хирургического лечения выполнимы далеко не
всегда. Так, клиническая практика показывает, что полная хирургическая
обработка раны возможна у 70–80% больных. При этом лишь в 35% случаев
наблюдений после такого рода обработки можно наложить первичные швы.
У остальных же больных проводится местное лечение.
В процессе лечения раневой инфекции нельзя забывать, что всегда есть
риск частичного или полного изменения состава патогенных
микроорганизмов, а также присоединения агрессивных антибиотикорезистентных госпитальных штаммов. Такая угроза еще раз напоминает о
необходимости тщательного подбора средств лечения ран. Современные
перевязочные средства должны создавать в очаге гнойной инфекции
оптимальные условия для очищения и заживления раны, сохранять
антибактериальный эффект в условиях ацидоза и большой концентрации
продуктов биодеградации, снижать риск вторичного инфицирования.
Для решения данной проблемы в современной практике активно
используются антибактериальные препараты, содержащие серебро. Ионы
серебра оказывают прямое антимикробное действие, а также усиливают
эффект других антибактериальных препаратов [68]. Одним из таких веществ
является сульфатиазол серебра. Механизм его противомикробного действия
– угнетения роста и размножения микробов – основан на конкурентном
антагонизме с парааминобензойной кислотой и угнетении
57
https://t.me/medicina_free
дигидроптероатсинтетазы, что приводит к нарушению синтеза
дигидрофолиевой кислоты и в конечном итоге ее активного метаболита –
тетрагидрофолиевой кислоты, необходимой для синтеза пуринов и
пиримидинов микробной клетки [19]. Присутствующие в препарате ионы
серебра усиливают антибактериальное действие сульфаниламида – они
тормозят рост и деление бактерий путем связывания с
дезоксирибонуклеиновой кислотой микробной клетки. Кроме того, ионы
серебра ослабляют сенсибилизирующие свойства сульфаниламида.
Благодаря минимальной резорбции препарат не оказывает токсического
действия [121]. Применение мазей с сульфатиазолом серебра позволяет
улучшить результаты лечения пациентов с гнойной патологией мягких
тканей и снизить риск вторичного инфицирования в сравнении с
применением традиционных антибактериальных мазей – за счет снижения
бактериальной контаминации, более быстрого очищения послеоперационной
раны от гноя и фибрина [70].
Многие авторы акцентируют внимание на комплексом воздействии
различных методов на течение раневого процесса, несмотря на то, что
своевременная хирургическая обработка раны позволяет значительно
снизить риск развития гнойно-септических осложнений [53]. Хирургическая
обработка инфицированной раны (гнойного очага) преследует следующие
основные цели: удаление нежизнеспособных тканей, обеспечение условий
для оттока раневого отделяемого, эвакуации продуктов тканевого распада и,
тем самым, снижения общей интоксикации организма; создание предпосылок
для благоприятного течения воспалительного процесса; снижение
гипергидратации и ацидоза, нормализацию метаболизма тканей.
Однако, по мнению Lucenko V.D., Shaposhnikov A.A., Krut U.A. et al.
[132] одного хирургического лечения недостаточно и поэтому в настоящее
время большие усилия направлены на поиск местного лечения ран
вспомогательными методами, такими как, применение антисептиков,
58
https://t.me/medicina_free
антибиотиков, повязок, содержащих адсорбирующие средства, наночастицы
и ионы металлов и т.д.
Препараты, повязки на основе ионов серебра наравне с антибиотиками
обладают некоторыми антибактериальными эффектами: блокирование
клеточного дыхания, окисление сульфидных групп белков, стимуляция
появления свободных радикалов в клетке и т.д. Есть предположения что
именно эти свойства тормозят развития резистентности в бактериальных
клетках [70] и перевязочные материалы с наночастицами серебра обладают
выраженными антибактериальным действиями, улучшают репаративные
процессы, протекающие в ране и способствуют более быстрому заживлению
инфицированных поверхностей.
1.9. Антибактериальная активность коллоидных форм серебра
Разработка эффективных антисептиков с целью снижения риска
гнойно-септических осложнений в хирургии продолжает оставаться одной из
важнейших проблем в Современной медицине. По данным литературы, в
настоящее время пациенты с гнойными осложнениями составляют от 40% [3]
до 49% больных хирургического профиля [91]. Особый интерес представляет
создание антисептиков для использования при дезинфекции поверхностей,
которые найдут широкое применение в различных лечебных учреждениях, а
также детских образовательных учреждениях в связи со снижением
трудозатрат на частую обработку поверхностей и увеличением
эффективности их микробицидного действия.
В современной медицине наносеребро находит весьма разнообразное
применение: лечение ран, дезинфекция поверхностей, покрытие имплантов.
Сохраняющийся интерес к совершенствованию способов получения
наночастиц серебра объясняется несовершенством существующих
технологий и попытками улучшения таких свойств получаемого продукта,
как стабильность и биоактивность, а также поиском путей для снижения
производственных затрат. Используемые лекарственные средства системного
59
https://t.me/medicina_free
действия – антибиотики широкого спектра действия – в настоящее время
зачастую оказываются неэффективными в связи с развитием к ним
резистентности у микроорганизмов из-за нерациональной неконтролируемой
фармакотерапии. Так, высокоэффективный несколько десятилетий назад
пенициллин в современной медицине практически не применяется в связи с
развитием резистентности у большинства имеющих клиническое значение
штаммов икроорганизмов. Широкая аллергизация населения (по данным
различных авторов, от 48 до 72%), в том числе к лекарственным
антибактериальных средствам, а также тяжелые осложнения от применения
таких препаратов (аминогликозиды вызывают нефротоксический эффект
вплоть до почечной недостаточности, требующей проведения гемодиализа;
карбапенемы могут приводить к некорригируемой иммуносупрессии)
создают угрозу для здоровья и жизни при их применении [79].
Отдельного внимания заслуживает то, что в последние годы отмечается
отчетливый рост заболеваемости госпитальными инфекциями,
возбудителями которых являются неферментирующие грамотрицательные
бактерии (НГОБ). Ведущее место в этиологической структуре этих инфекций
занимают P. aeruginosa и Acinetobacter, Лечение ВБИ, вызванных этими
возбудителями, осложнено исходно высоким уровнем устойчивости
микроорганизмов к Традиционным антибактериальным препаратам, что
актуализирует проблему создания новых терапевтических средств.
Антибактериальная активность серебра известна давно. Современная
фармацевтическая промышленность предлагает целый ряд
серебросодержащих препаратов: растворы нитратов серебра, коллоидные
взвеси протеинатов серебра, металл-белковые композиции. Но их
применение ограничивается тем, что оказываемое ими цитотоксическое
действие распространяется не только на микробные клетки, но и на клетки
макроорганизма. Сложившаяся обстановка побуждает исследователей к
поиску новых эффективных средств с антимикробной активностью. Одним
из таких агентов является серебро, которое получило «вторую жизнь» в
60
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025