Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 1158 - файл
.pdf
https://t.me/medicina_free
ногтевых фаланг пальцев у детей. Помимо этого предлагались новые
способы трансплантации кожи при условии постоянного погружения
реципиентного участка в водный изотонический раствор, позволяющие в
условиях дефицита донорских тканей применять отдельные клетки кожи или
их группы в качестве источников эпителизации и последующей регенерации
кожи.
Таким образом, в литературе имеется описание целого ряда
исследований, позволяющих судить о том, что применение водной
изотонической среды благоприятно влияет на регенерацию кожи. Было
отмечено не только снижение выраженности склерозирования в кожных
регенератах, но и увеличение полноты регенерации кожи с возможным
восстановлением, в ряде случаев, кожных производных. Доказана
возможность лечения ожогов различной глубины внутри камер, заполненных
жидкой средой на основе физиологического раствора. Добавление в жидкую
среду дополнительно факторов роста, специальных питательных сред
значительных концентраций антибактериальных препаратов, внедрение
генетически модифицированных клеточных элементов позволяет в
некоторой степени осуществлять регуляцию раневого процесса.
Одним из способов создания влажной среды является использование
раневых покрытий. Их разработка была основана на принципе "влажного
заживления раны", впервые сформулированного G.D. Winter, Н. Maibach и
CD. Hinman в годах. Было доказано, что окружающая рану влажная среда
является наиболее оптимальной для поддержания нормальных
регенераторных процессов. Эпителизация раны и миграция клеток
эпидермиса происходят более активно именно во влажной среде, в то время
как высушивание раны может замедлить этот процесс. Помимо этого не
происходит высыхания нервных окончаний, что значительно снижает
болевой синдром. "Влажное окружение" в ранах можно создать посредством
аппликации раневых покрытий: "DDB" и "DDBM", "Полипор", за счет
31
https://t.me/medicina_free
использования гидрогелевых покрытий "Duo Derm", "Vigilon", "Omiderm" и
т.д. и других способов.
1.5. Лечение ран с использованием хитозана
Хитин – биополимер природного происхождения, содержащийся в
панцире ракообразных (крабов, креветок, гриля), скелетах насекомых,
некоторых водорослях и в клеточных стенках грибов. Содержание этого
биополимера у беспозвоночных может достигать 85% от веса наружных
покровов.
Хитозан – природный полимер XXI века и поэтому закономерным
является большой интерес науки к поиску и использованию полимеров
природного происхождения, таких как хитин и хитозан [42]. Эти полимеры
обладают рядом интереснейших свойств, высокой биологической
активностью и совместимостью с тканями человека, а одной из уникальных
биологических активностей хитозана является его способность ингибировать
инфекции у животных и предотвращать развитие фаговых инфекций в
зараженной культуре микроорганизмов [42].
Имеющиеся в медицине результаты исследований, полученные на
лабораторных животных и в клиниках, зарубежный опыт получения
широкого спектра лекарственных препаратов на основе хитозана
свидетельствуют о наличии антивирусных [37], антибактериальных [96],
антидотных [90], антикоагулянтных [116], антиоксидантных [102],
адгезионных [119], иммунокорригирующих [82] свойствах, уникальной
способности к комплексообразованию хитозана, что позволяет использовать
его в качестве энтеросорбентов для детоксикации организма при экзо- и
эндотоксемии. Работ посвященных использованию хитозана в хирургической
практике в отечественной и зарубежной литературе крайне мало [34].
В современной хирургии получил развитие метод местного лечения
раневыми покрытиями – терапевтическими системами с различными
комплексами ферментов протеолиза, обеспечивающими ферментативный
32
https://t.me/medicina_free
дебридеман. Такое лечебное покрытие, наряду со способностью разрушать
путем гидролиза белки нежизнеспособных тканей и медиаторы воспаления,
нормализует в гнойной ране кровообращение благодаря антимикробной и
антиоксидантной активности, стимулирует репаративные процессы и тем
самым сокращает сроки заживления. К недостаткам лечения данным методом
относятся низкие водопоглощение и капиллярность. В этой связи
представляется целесообразным изучить гидроколлоидную раневую повязку
с иммобилизованным протеолитическим комплексом на основе
гепатопанреазы краба и хитозана, обладающим мощным некролитическим
эффектом (препарат гепатопанреазы краба), с гидроколлоидным
компонентом, впитывающим атравматичный слой, из перфорированного
двуслойного нетканого материала на основе модифицированного
полиэтилена для нарастающего эпителия.
Одной из самых активно разрабатываемых проблем медицины
будущего представляется реконструкция измененных и поврежденных
тканей организма биосовместимыми материалами, как существующими в
природе, так и искусственно созданными. Для ее реализации необходимы
системы получения, доставки и локализации материалов. Очевидно, многие
проекты будут выполняться методами тканевой инженерии, генной терапии,
с участием стволовых клеток, в том числе и в лечение ран [63, 65]. В этом
направлении привлекает внимание многофункциональный биополимер
хитозан (ХТЗ), биосовместимый, биодеградируемый, биоадгезивный, с
изменяющимися свойствами в зависимости от степени деполимеризации и
деацетилирования. Он нетоксичен, обладает антимикробными,
антиоксидантными и адсорбционными свойствами, образует гели, может
инкапсулировать различные соединения и транспортировать лекарства,
белки, ферменты, гены в организме человека [77, 127].
ХТЗ получают из хитина, второго по распространенности биополимера
после целлюлозы, в реакциях деполимеризации и деацетилирования при
щелочном гидролизе, либо с помощью гидролитических ферментов хитиназы
33
https://t.me/medicina_free
и деацетилазы из панциря ракообразных, стенок клеток грибов, экзоскелета
насекомых. Самые большие запасы хитина содержатся в водорослях океанов
и морей [124]. Есть хитин и в ряде условно патогенных микроорганизмов,
находящихся в пищеварительном тракте человека. Хитин является
биополимером, состоящим из большинства остатков N-ацетилглюкозамина и
меньшего количества N-глюкозамина [65].
К. Д. Жоголев, В. Н. Цыган, В. Ю. Никитин и соавт. [64, 101] изучали
препараты ХТЗ с ММ от 30 до 50 кДа и подтвердили, что они эффективны
при раневой болезни. Наружная лекарственная форма в виде 5% геля ацетата
ХТЗ ускоряла на 20% регенерацию кожи крыс и кроликов при ранении по
сравнению с контролем. Механизм заживления основан на активации фазы
биологического очищения и оптимизации раневого инфекционного процесса
за счет ускорения миграции фагоцитов в рану, увеличения положительного
заряда их поверхностной мембраны и активации кислородзависимой
бактерицидности.
В. М. Быкова и соавт. [71] разработали и наносили на раны кожи собак
гидрогель 1,5% раствора ХТЗ в 0,5% уксусной кислоте. Образовавшаяся
пленка ускоряла регенерации в ветлечебнице кожи собак в 5-8 раз за счет
биологического очищения раны и оптимизации течения раневого
инфекционного процесса. Помимо гидрогеля ХТЗ на его основе предложили
лечебно-косметические кремы для кожи человека с добавлением
гиалуроновой кислоты, маточного молочка, силикона, борной кислоты,
экстракта ламинарии, календулы, ромашки, зверобоя, витаминов А и Е.
Как известно, в первой фазе раневого процесса перспективна
сорбционно-аппликационная терапия с капиллярным дренированием и
избирательной сорбцией. При лечении гнойно-некротических ран
целесообразно применять перевязочные средства, обеспечивающие сорбцию
и химиотерапию. В фазе регенерации рекомендуются покрытия на основе
биодеградирующих полимеров, стимулирующих регенерацию, с
последующим бактериостазом, уменьшающим количество микробов в ране в
34
https://t.me/medicina_free
среднем на 2-3 порядка по сравнению с традиционными перевязочными
материалами.
Исследуя гнойные раны, А. В. Писаренко с соавт. [66] установили
значительно большую сорбционную активность ХТЗ, чем хлопчатобумажной
марли. После двухчасовой сорбции различие между ними сглаживается из-за
растворения ХТЗ. К тому же в отличие марли, ХТЗ обладает бактерицидной
активностью, сравнимой с рядом антибиотиков по отношению к наиболее
часто встречающимся возбудителям гнойной инфекции. S. Aoyagi et al. [107]
свидетельствовали в пользу того, что на полиуретановой пленке с
дренирующим композитом, состоящим их ХТЗ (83% DD) и солянокислым
миноциклином при элиминации гноя ожоговых ран оказалась in vitro и in
vivo эффективнее композита, в состав которого входил ХТЗ с DD 67%.
Большаков И. Н., Горбунов Н. С., Насибов С. М. и соавт. [75]
предложили на всех фазах раневого процесса использовать губчатое раневое
покрытие (РП) в виде пленки, содержащей «Коллахит», в состав которого
входит 1% раствор КОЛ в уксусной кислоте и коллоида биополимера ХТЗ с
ММ 10 кДа. Предполагается контролирующая роль пролиферации
фибробластов келоида при лечении ран с помощью карбоксиметил-ХТЗ
[105].
Chen X.G. et al. [133] применили повязку с 82% DD ХТЗ в течение 15
дней при лечении ран кожи. Повязки с ХТЗ через 3 и 6 дней после нанесения
открытой раны кожи на спине собаки на ранней стадии заживления
значительно увеличили инфильтрацию раны полиморфноядерными
нейтрофилами, что было видно на гистологических препаратах.
Грануляционная ткань покрывала рану на 9-15 дни. По наблюдениям M.
Ishihara et al. [128] во второй фазе раневого процесса (4-10 суток) ХТЗ
ускоряет заживление ран, стимулируя образование грануляционной ткани и
реэпителизацию.
При лечении в течение 14 дней ожоговых ран у крыс 2% гелем ХТЗ
дополнительное введение фактора роста эпидермиса (EGF), по мнению C.
35
https://t.me/medicina_free
Alemdaroğlu et al. [105], улучшило и ускорило эпителизацию зоны
повреждения кожи, что подтверждено гистологически.
Под влиянием двух разных гелей ХТЗ с ММ 11 и 72 кДа повышается
регенерационная и антибактериальная активность культур E. Coli и St. Albus,
полученных из ран [77].
I-Y. King et al. подчеркивают, что ХТЗ при тканевой инженерии кожи
ускоряет лечение ран кожи, влияя на гомеостаз, стимулируя синтез белков
внеклеточного матрикса, в том числе, коллагена (КОЛ) I и III типа,
фибробластами, способствуя инфильтрации полиморфноядерными
нейтрофилами. Повышение содержания основного фактора роста
фибробластов (bFGF) в регенерате ускоряет заживление ран [115].
По данным Жанзакова А. Е. [34] местное применение порошка
хитозана в качестве сорбента стимулируют регенеративновосстановительные процессы, ускоряют очищение ран от мертвых тканей,
что способствует ускорению заживления ран в среднем на 5-6 дней.
Применение модифицированного раневого покрытия, состоящего из
гидроколлоидного покрытия с иммобилизованным протеолитическим
комплексом на основе гепатопанкреазы краба и хитозана в лечении
экспериментальных гнойных ран способствует достоверному (p<0,05)
ускорению их заживления по сравнению с имеющимися методами лечения
[100].
Перспективно изготовление комбинированных губок, содержащих ХТЗ
и другие полисахариды, пропитанные лекарственными веществами,
антиоксидантами, антисептиками и их сочетаниями. Парамонов Б. А. с
соавт.[60] применили РП - «Фолидерм-гель»™, созданное на основе
пористого лавсана, на который нанесен гидрогелевый слой ХТЗ из краба с
ММ от 80 до 270 кДа с DD 75-90%. Кроме того, в гель добавляют
антибактериальные вещества или коллагеназу АО «Биопрогресс».
Стерилизовали РП гамма-облучением. Достаточно было однократной
аппликации РП для ускорения эпителизации ран больных по сравнению с
36
https://t.me/medicina_free
традиционными лечением поверхностных ожогов II и IIIа степени. При
лечении трофических язв нижних конечностей с посттромботической
болезнью гидрогелевый слой «Фолидерм-геля»™ сорбировал раневой
экссудат. Применение данного РП на этапах лечения хирургических ран
способствовало регенерации тканей: росту грануляций и стимуляции
эпителизации. Суточное уменьшение площади раны составляло от 2 до 5%.
РП оставляли на ранах на время от 3 до 10 суток, что оптимизировало
течение раневого процесса.
Так, Е. П.Феофилова и соавт. [76] применили ХТЗ в хирургии ран
(препарат «Микоран»), который получили из мицелия мукорового грибка
Blakeslea trispora в Институте Микробиологии РАН. Показана выраженная
ранозаживляющая активность «Микорана» при лечении долго
незаживающих ран больных сахарным диабетом и ран, полученных
здоровыми людьми при укусах. Norazril S. A. et al. [111] растворяли ХТЗ и
КОЛ в 1% уксусной кислоте, замораживали 24 часа до лиофилизации. После
введения фибробластов кожи человека в полученную подложку
метаболическая активность композита выявлялась в течение 2 недель.
Введение комплекса ХТЗ-желатин в хирургические повязки повышала их
прикрепление к ране. ХТЗ-желатиновая подложка больше адсорбировала
воды, чем ХТЗ без желатина. Mi F.L. et al. [112] повысили качество лечения
ран с помощью двуслойной мембраны, содержащей композит с гелем ХТЗ и
антибактериальным средством с сульфадиазином и серебром. У композита
ХТЗ эффективность повысилась по сравнению с контролем без Ag и
антисептика. Серебро и сульфадиазин в течение недели на среде из агара
высвободились при раневой инфекции Pseudomonas aeruginosa и
Staphylococcus Aureus. Медленно высвобождающиеся ионы серебра
ингибируют активность сульфгидрильных групп ферментов микробов.
Loke W.K. et al. [134] применили двуслойные повязки с
хлоргексидином глюконата, также обладавшие повышенной
антибактериальной активностью. Верхний слой состоял из гидрогеля
37
https://t.me/medicina_free
карбоксиметилхитина и выполнял роль механического, антимикробного
барьера и адсорбента раневого экссудата, набухая при этом в несколько раз.
Антимикробная активность нижнего слоя, содержащего хлоргексидин,
продолжалась в течение суток. А.С. Шеремет, Т.А. Байтукалов, О.А.
Богословская и соавт. [77] исследовали на мышах ранозаживляющие
свойства этих же пищевых низкомолекулярных (НМ) ХТЗ с ММ 72 и 11 кДа
с одинаковой DD 85% на основе носителя метилцеллюлозы-100 в водном
растворе. Под наркозом на выстриженной спине удаляли круглый лоскут
кожи диаметром в 0,8 см. Раны оставляли открытыми до окончания опыта.
Мышам опытной группы после операции ежедневно наносили на рану 0,2 г
геля НМ ХТЗ. Площадь раны сканировали. Гели с ММ 72 кДа и с ММ 11 кДа
уменьшали время полузаживления ран на 58 и 47% сравнительно с
нелеченными мышами и на 43 и 27% по сравнению с животными, леченными
гелем без НМ ХТЗ.
Ю. С. Винник с соавт. [12] и Г. Э. Карапетян и соавт [51] применили
способ раневого диализа, основанный на диффузионно-разделительных
мембранных процессах осмоса и диализа, более 20 лет используемый в
клиниках Красноярской мед. академии. При этом способе в ране сохраняются
полезные компоненты раневого содержимого с ММ более 12,5-13,0 кДа,
непрерывно удаляются токсические вещества бактериального и тканевого
происхождения, но также могут вводиться лекарства.
Панов В. В. и соавт. [61] выявили при аппликации ХТЗ-КОЛ губок
стимуляцию репаративных процессов, уменьшение гиперемии и
инфильтрации кожи и мягких тканей в зоне перифокального воспаления,
быстрое очищение ран, повышение лейкоцитарной реакции, ускорение роста
грануляций и краевой эпителизации. Сравнивали эффективность губок с
ХТЗ-КОЛ, пропитанных мазью «Левостин», при лечении огнестрельных
ранений мягких тканей. У 8 раненых с ХТЗ-КОЛ губками на 3 дня раньше,
чем при использовании «левостина», появились участки островковой и
краевой эпителизации.
38
https://t.me/medicina_free
Свойствам и практическому применению хитина и его производных
посвящен ряд обзоров [6, 36, 64, 101, 109, 122, 113]. В одном из обзоров A.D.
Metcalfe., M.W.J. Ferguson [124] рассмотрели большое число заменителей
кожи, используемых при тканевой биоинженерии, более или менее
приближающихся к «золотому стандарту» аутотрансплантатов кожи.
В Государственном научном центре вирусологии и биотехнологии
«Вектор» (Россия) разработана технология получения модифицированного
хитозанового биогеля из натурального полисахарида хитина, получаемого из
панцирей камчатских крабов, сохраняющего положительные свойства
препаратов хитозана и его производных [33, 54]. Его получают из хитина
путем ацетилирования, т.е. удаления ацила (карбонового соединения),
который придает жесткость, как бы цементирует хитин [104, 114, 130].
Благодаря повышенному проникновению в подкожные слои,
хитозановый биогель выполняет роль проводника лекарственных препаратов
в пораженные места [27, 36, 64, 98, 101, 122, 125].
В медицине и медицинской промышленности определились
следующие области использования препаратов хитозана: как
вспомогательные вещества в технологии производства лекарственных
средств [33], как материалы для создания полимерных изделий медицинского
назначения; как биологически активные вещества [64, 101, 113, 122].
M. Sato et al. [131] и A.V. Ilyina (2002) показали, что хитозан
применяется для транспортировки лекарственных веществ, в основном
цитостатиков, для торможения опухолевого роста.
Хитозан вызывает огромный интерес у медиков и косметологов
благодаря своим уникальным биомедицинским свойствам: совместимостью с
тканями человеческого организма, отсутствие иммунореактивности,
способностью к биодеградации и полному выводу из организма,
способностью образовывать тонкие защитные покрытия ран, заживляющим
действием на раны, биостимуляцией регенерационных процессов,
выраженной бактериостатической активностью [10, 14, 24, 27, 40, 64, 69, 98,
39
https://t.me/medicina_free
101, 123, 129]. Благодаря данным свойствам хитозан нашел применение в
общей хирургии, офтальмологии, оториноларингологии [108, 117].
В настоящее время различные формы хитозана широко применяются
за рубежом в качестве противоожоговых и ранозащитных покрыти,
иммуностимулирующих препаратов, связывающих холестерин,
радионуклеиды. Хитозан в виде губки оказался эффективным стимулятором
остеогенеза, что показано при моделировании костного дефекта нижней
челюсти у кроликов.
Сульфатированные производные хитозана также обладают
выраженными иммуномодулирующими свойствами, усиливают кооперацию
В-лимфоцитов, Т-хелперов и способны замещать функцию Т-хелперов.
Можно предположить, что хитозан улучшает дренажные свойства
лимфатической системы, которая по современным взглядам является
основным местом скопления токсических веществ и наиболее трудно
поддающееся детоксикации [126].
Таким образом, анализ данных литературы свидетельствует о
многообразном и длительном применении препаратов хитозана.
Представленный краткий обзор свидетельствует о несомненной
перспективности применения ХТЗ в хирургии ран.
Поэтому в нашей работе было решено испытать хитозан как
лимфостимулятора для вульнеросорбции, а в качестве лечебного препарата
гель на основе хитозана водорастворимого.
1.6. Использование серебра в медицине
Теории взаимодействия ионов серебра с бактериальной клеткой
Серебро, Ag, (лат. Argentum) представляет собой химический элемент 11
группы периодической системы Д. И. Менделеева, атомный номер 47, Ar(Ag)
= 107,8682, металл серебристо-белого цвета. Серебро считается не самым
токсичным из тяжелых металлов. В организме серебро играет роль
ингибитора замедлителя ферментов. Интенсивность процессов
40
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025