Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 1158 - файл
.pdf
https://t.me/medicina_free
1.3. Современные методы лечения ран, их достоинства и
недостатки
Исторические предпосылки возникновения метода вакуумного лечения
с помощью отрицательного давления можно отследить с древности.
Наиболее часто отрицательное давление применялось с целью
кровопускания. Согласно некоторым литературным источникам подобное
применялось в древнем Риме. Клавдий Гален накладывал нагретые над
пламенем банки, на небольшие заранее сделанные надрезы кожи, считалось,
что таким образом из организма больного можно удалить яды, которые
считались первопричиной многих заболеваний. В древней Руси также
пользовались подобным методом. Горшки, в которых создавалось
отрицательное давление путем прогревания емкости изнутри, прикладывали
к телу больного, как над неповрежденной кожей, так и над участками
воспаления или небольшими ранами. Этим же методом пользовались для
лечения мастита. В дальнейшем опыт использования данных методов в так
называемой народной медицине лег в основу разработки и внедрения
простейших вариантов использования отрицательного давления в
официальной медицине. Положительные эффекты применения вакуумного
воздействия были отмечены в хирургии, терапии, неврологии, спортивной
медицине, стоматологии и других разделах медицинской науки. В середине
19 века известный русский хирург Н. И. Пирогов теоретически обосновал
метод лечения ран с помощью вакуумного воздействия и дал ему название
"наружная вакуум-аспирация". Он считал, что отрицательное давление
способствует ликвидации раневого экссудата, тем самым очищая раневую
поверхность и способствуя прекращению воспалительного процесса. Т.
Billroth предположил, что использование отрицательного давления
способствует более выраженной миграции лейкоцитарных клеток к зоне
воспаления, а большое количество лейкоцитов оказывает значительное
"рассасывающее действие" на "болеющие" ткани. Важной вехой научного
21
https://t.me/medicina_free
обоснования разработки и применения в практической медицине
разреженного воздуха стали работы "Искусственная гиперемия как метод
лечения" и "Лечение застойной гиперемией" немецкого хирурга Августа
Бира. Он использовал так называемые "сухие банки" для лечения абсцессов,
инфильтратов, карбункулов, фурункулов, маститов. Также он, считая эффект
застойной гиперемии "могущественным", предлагал применять её для
профилактики развития гнойных осложнений в чистых ранах.
Формирующийся очаг острого гнойного воспаления он называл
"благодарнейшей почвой для использования этого способа лечения". Именно
А. Бир дал достаточно четкое обоснование свойств этого метода, которое
включало, в основном "создание продолжительного и тщательного
гиперемирования". Основным лечебным эффектом воздействия
искусственной гиперемии, согласно его представлениям, является
рассасывающий эффект по отношению к рубцам и сгусткам крови за счет
большого количества лейкоцитарных клеток и выделяемых ими ферментов.
Помимо этого, А. Бир отмечал "болеутоляющее и всасывающее
действие" застойной гиперемии за счет ускорения выведения из пораженной
области различных веществ и быстрого оттока раневого отделяемого. В
настоящее время вакуумная терапия является достаточно эффективным
методом лечения ран различной этиологии. Сам термин Vacuum-assisted
closure (VAC-terapy) был предложен специалистами медицинской компании
Kinetic Concepts, Inc (KCI, США, Сан-Антонио), которая одной из первых
начала разработку и последующий выпуск оборудования для вакуумного
лечения ран. VAC-повязка приобрела в последние годы заслуженную
популярность среди хирургов и активно применяется для лечения гнойных
ран. Показаниями к применению этого метода являются хронические раны
любой этиологии, в том числе при синдроме диабетической стопы,
первичные и вторичные открытые переломы, в том числе при наличии в
такой ране металлоконст-рукций, осложненные нагноением раны
22
https://t.me/medicina_free
хирургического происхождения, в том числе при наличии в такой ране
полимерных компонентов и материалов [20].
Противопоказания к методу: малигнизация ран, имеющееся или
начинающееся кровотечение на фоне неполного гемостаза, наличие в ране
обширных участков некроза, низкая комплаентность, отмечаемое у пациента
психическое заболевание [20]. Основан это метод на заполнении раневой
полости поролоновой губкой с размещением в толще поролона
перфорированного дренажа, обеспечивающего отток раневого отделяемого.
После заполнения рана герметизируется путем наложения инцизной пленки и
создания замкнутой среды в ране с активной аспирацией с использованием
отрицательного давления до 250 мм рт. ст. Смена такого раневого покрытия
осуществляется 1 раз в 2-3 дня. На основе этого метода был разработан ряд
патентов [13].
Применение этого метода позволяет добиться следующих эффектов:
активное удаление избыточного раневого отделяемого; сохранение и
поддержание влажной раневой среды; ускорение бактериальной
деконтаминации тканей раны; уменьшение локального интерстициального
тканевого отека; уменьшение межклеточного давления; активация
лимфообращения и кровообращения в окружающих рану тканях;
уменьшение площади раны, профилактика внутрибольничных инфекций.
Как следует из перечисленного, наиболее полно в реализации этого
метода раскрыты эффекты эвакуации раневого отделяемого и защиты от
вторичного инфицирования. В некоторой степени в ране поддерживается
влажная среда, ограниченная постоянным оттоком раневого отделяемого.
Недостатки метода это быстрое развитие инфекции при изначально
повышенном уровне бактериальной контаминации, риск которого следует из
сравнительно редкого (раз в 2-3 дня) осмотра раны и существенных
трудностей в применении лекарственных веществ, не говоря о постоянном
воздействии указанных веществ на рану. В случае прогрессирования
инфекционного процесса требуется отмена VAC-терапии.
23
https://t.me/medicina_free
Существуют модификации вакуумного лечения раны, позволяющие
использовать те или иные лекарственные средства для воздействия на рану в
условиях VAC-noвязки [30], однако применение подобных средств при их
реализации попрежнему затруднено в связи с постоянным дренирующим
эффектом отрицательного давления. Помимо вышеперечисленного, к
недостаткам этого метода относятся существенный болевой синдром,
травматизация грануляционной ткани (и соответствующее повышение
кровоточивости тканей при выполнении смены вакуумной повязки), а также
усиление ишемического некроза тканей раны при возможной попытке
проведения лечения раны в зоне критической ишемизации [20]. Имеются
данные, свидетельствующие не только об отсутствии эффективности данного
метода лечения при ряде нозологии, по сравнению с обычными повязками,
но и о большем количестве осложнений при его использовании. Другой
общеизвестный способ это лечение ран в управляемой абактериальной среде.
Научное обоснование этого бесповязочного (открытого) способа лечения
гнойных ран, вероятно, впервые было дано СИ. Костыревым, который
применил в клинике "аэрационный" метод лечения ран, обеспечивающий
свободное поступление воздуха к раневой поверхности, которую в этих
случаях изолировали от окружающей среды с помощью ограждающего
каркаса.
Современная абактериальная управляемая среда это метод открытого
лечения ран, в том числе гнойных, а также ожогов, представляющий собой
создание стерильной среды и оптимального для течения раневого процесса
микроклимата, неблагоприятно влияющего на развитие патогенной
микрофлоры.
Лечение раны при применении управляемой абактериальной среды
выполняется при одновременной активной хирургической тактике, что
включает полное иссечение в ране нежизнеспособных и сомнительно
жизнеспособных тканей и обеспечение адекватного дренирования. В
24
https://t.me/medicina_free
последующем выполняется раннее ушивание такой раны или её закрытие
методом кожной пластики.
Для обеспечения реализации метода абактериальной управляемой
среды были разработаны специализированные аэротерапевтические
устройства.
Во время прохождения фильтрации в подобном устройстве
атмосферный воздух очищается от мелкодисперсных пылевых частиц,
микроорганизмов и считается стерильным. При выполнении этого метода
лечения для каждого больного подбираются индивидуальные параметры
температуры, давления, величины воздушного потока и его относительной
влажности. Совместное комплексное использование всех перечисленных
выше физических факторов уменьшает повышенный артериальный кровоток,
стимулирует венозный отток, способствует ликвидации отека тканей, что
способствует формированию на раневой поверхности рыхлого
легкоудаляемого струпа. Периодически выполняемое хирургическое
удаление струпа вместе с имеющимися в нем микроорганизмами
способствует процессу очищения раны. Частота обнаружения
грамотрицательной патогенной микрофлоры при ведении ран в условиях
абактериальной управляемой среды за сравнительно короткий временной
интервал (5-7 суток) снижается в 4-6 раз. Существенно сокращается уровень
микробной загрязненности в ране. Метод управляемой абактериальной среды
используется для лечения обширных ран различного происхождения,
открытых переломов, сопровождающихся значительными повреждениями
мягких тканей, гнойных ран при нагноении ампутационных культей
конечностей, длительно незаживающих ран и трофических язв, связанных с
хронической недостаточностью вен, хроническим лимфостазом. В данных
случаях метод управляемой абактериальной среды применяется для быстрой
ликвидации отека перед выполняемым в дальнейшем оперативным
вмешательством.
25
https://t.me/medicina_free
Использование абактериальной управляемой среды дает возможность в
условиях максимальной опасности развития внутрибольничной инфекции, к
примеру, при обширных ранах, выполнить соответствующую хирургическую
обработку с иссечением нежизнеспособных и сомнительно жизнеспособных
тканей со сниженной вероятностью развития нагноения. При выполнении
лечения открытых переломов, сопровождающихся значительными
повреждениями мягких тканей, имеется возможность закрытия раневого
дефекта первичной кожной пластикой и выполнения ранней остеотомии.
Метод управляемой абактериальной среды имеет несколько недостатков:
применение лекарственных средств возможно только при проведении
ежедневных перевязок, что нарушает асептические условия среды;
обеспечение эвакуации раневого отделяемого возможно лишь при помощи
методов активного или пассивного дренирования, что усложняет создание
асептических условий вокруг раны, так как требует выноса емкости для
сбора экссудата за пределы создаваемой абактериальной среды. Также при
образовании струпа, а это предусмотрено данным методом лечения,
затруднен визуальный контроль течения раневого процесса, что в
дальнейшем может привести к развитию гнойных осложнений. Данные
недостатки могут быть частично решены за счет ежедневного удаления
формирующегося в процессе лечения струпа, но это повышает травм
этичность данного метода лечения и может способствовать
реинфицированию таких ран.
1.4. Перспективы и тенденции разработки методов лечения ран в
жидкой среде
В 1878 г. Э. Бергман ввел окклюзионную (герметическую) повязку,
полностью преграждавшую доступ воздуха в рану. Он видел главную
опасность во вторичном бактериальном загрязнении раны и использовал
такие повязки именно для защиты от этого [1]. В начале 19 века было
предложено вводить в полость ран смоченные гипертоническим (10%)
26
https://t.me/medicina_free
раствором поваренной соли тампоны. Таким образом вызвалось усиленное
образование экссудата, что способствовало "промыванию" раны изнутри
кнаружи. Метод основан на "фитильном эффекте" медицинской марли и
осмотическом действии гипертонического раствора, создающих ток
жидкости из тканей в полость раны. Залогом успешного дренирования
являлась постоянно увлажненная повязка, которую смачивали через каждые
4-6 ч, а смену марлевых тампонов проводили ежедневно. На Западном
фронте во время Первой мировой войны получил распространение метод
Carrel-Dakin. Авторы данного метода рекомендовали непрерывное орошение
раны раствором хлорированного углекислого натрия через большое
количество введенных в ее полость дренажных трубок.
В начале 50-х годов XX в. проведены масштабные микробиологические
исследования, оказавшие большое влияние на разработку и выбор раневых
повязок. Так, было доказано in vitro, что высыхание оказывает губительное
влияние на золотистый стафилококк, микрококки и особенно на
синегнойную палочку. Продолжались работы по разработке атравматических
повязок, было предложено помещение несмачиваемой макропористой
пластиковой пленки между абсорбирующей повязкой и раной. Так было
создано перевязочное средство, состоящее из тканой неабсорбирующей
пластиковой пленки, фиксированной к абсорбенту. Имела место повязка,
состоящая из полиэстеровой пленки с микроперфорациями, соединенная с
абсорбирующей прокладкой. Такая комбинация пленки и абсорбента
известна как Telfa-повязка. В XIX веке для лечения язв, ожогов и ран
предлагалось использовать непрерывное погружение в емкости с водой или
различными водными растворами. Было замечено, что при таком способе
лечения значительно снижались болевые ощущения, отмечалось меньшее
разрушение тканей. Пострадавшие с обширными ожогами помещались в
подобные ванны с водой на несколько недель и даже месяцев. Это
способствовало восстановлению кожи и/или увеличению продолжительности
жизни пациента после тяжелой термической травмы. Значительно позже, уже
27
https://t.me/medicina_free
во время Второй мировой войны, британский хирург Bunyan использовал для
лечения ран и ожогов водную среду. На сегодняшний день также
используется длительное промывание ран антисептическими средствами на
водной основе (активный антибактериальный дренаж, длительный
проточный закрытый антибактериальный дренаж). Длительное промывание
способствует механической очистке гнойной раны от погибших клеток, что,
в совокупности с применением антибактериальных средств, позволяет через
5-7 дней снизить уровень бактериальных тел в ране ниже критического. В
большинстве случаев через дней раны можно считать стерильными.
Представляет интерес результат исследований Б.М. Костюченок и
соавт. о том, что наблюдаемый лечебный эффект активного
антибактериального дренажа основан на "механическом действии" водных
растворов. Применение обычной водопроводной кипяченой воды или
стерильного изотонического раствора NaCL без антибактериальных
препаратов не привело к существенному снижению результативности этой
методики лечения. Также достаточно широко известен метод лечения ран
под пленочными покрытиями Dressing-Dressing Breitman-Menzul (DDB-M) в
собственном раневом отделяемом так называемой "собственной жидкой
среде".
Есть мнение, что использование этого метода позволяет путем
консервативного лечения получить эпителизацию всей поверхности ожога
или его части, это позволяет сократить площадь пересаживаемой кожи и,
соответственно, объем выполняемых оперативных вмешательств.
Сохранение некоторого количества раневого отделяемого предусматривают
и углеродные повязки Легиус и Сорусал. При их применении было отмечено
снижение травматичности и болезненности выполняемых перевязок, что
повышает комфорт пациентов, существенно уменьшает расход
обезболивающих препаратов (в первую очередь наркотических) при
выполнении перевязок, а также снижает возможное негативное влияние
перевязок на общее состояние у тяжелых пациентов. В литературных
28
https://t.me/medicina_free
источниках имеется описание метода экстракции токсинов из обожженной
кожи. Этот метод основан на том, что лабораторным животным (крысам)
моделировался неглубокий ожог кожи без повреждения мышц. После этого в
зону ожога производилось введение изотонического раствора, спустя 5 мин
раствор извлекался. Полученные изданного раствора вещества вызывали
гибель крыс и мышей в остром и хроническом экспериментах. Обнаруженная
таким образом возможность выведения токсических веществ из области
ожога методом диффундирования в изотонический раствор легла в основу
разработанного впоследствии способа местной консервативной коррекции
ожоговой интоксикации в условиях водной среды. Токсины удаляют методом
диффузии непосредственно с поверхности ожога в непрерывно омывающий
животное физиологический раствор. Для реализации такого метода
экспериментальное животное должно находиться в специальной камереизоляторе с физиологическим раствором в течение всего периода ожоговой
интоксикации. Замена используемого раствора производится 4-10 раз в
сутки, что поддерживает концентрацию токсинов в рабочем растворе на
сравнительно низком уровне и способствует к их непрерывному и
длительному извлечению из обожженных тканей и, соответственно,
снижению ожоговой токсемии.
Турбулентное течение раствора, возникающее при его замене,
способствует механической очистке ожоговой поверхности от некротических
тканей. Слой раствора позволяет изолировать раневую поверхность от
возможного бактериального заражения. Введение в состав раствора
антисептических компонентов также позволяет снизить вероятность развития
инфекционных осложнений. Помимо этого, было выявлено, что помещение
животного в камеру с водной средой способствует более легкой адаптации
организма животного к термическому повреждению, сохранению
способности кожи к регенерации даже при обширных ожогах. У животных,
не получавших описанного лечения, в клетках кожи, окружающей ожог,
существенно снижается уровень синтетической активности, практически
29
https://t.me/medicina_free
отсутствуют признаки характерной для заживления краевой эпителизации.
При использовании водной среды снижение показателя синтетической
активности менее существенно, наблюдались признаки краевой
эпителизации. Не менее интересные результаты оценки эффективности
использования водной среды для лечения ран и ожогов были получены на
кафедре биологии Ивановской ГМА в 1990 г. под общим руководством
д.б.н., проф. П.П. Иванищука. Для досконального экспериментального
изучения этого вопроса сотрудниками этой кафедры было разработано
несколько камер-изоляторов, позволяющих обеспечить постоянное
погружение раневой поверхности в жидкую среду. Интенсивность
репаративных процессов изучали при помощи гистоморфологических,
люминесцентно-микроскопических и электронно-микроскопических
методов.
В диссертационной работе Т.В. Сураковой впервые было обнаружено
стимулирующее воздействие физиологического раствора на регенераторные
процессы кожных ран. В дальнейшем А.В. Ковалева и О.В. Холмогорская
доказали его благоприятное действие на процессы заживления ожогов второй
степени и кожных ран у крыс [97]. Результаты этих исследований позволяют
авторам утверждать, что при лечении в водной среде наблюдается
тканесохраняющий эффект, значительно снижается дегидратация
поверхности раны и уменьшается глубина некроза. Кроме этого жидкая среда
обеспечивает жизнеспособность кожных дериватов, активизирует очищение
раневой поверхности от некротических тканей, способствует ускорению
эпителизации и снижает развитие грануляций, что способствует
формированию регенерата, близкого по структуре к интактной коже. При
проведении дальнейших исследований А. В. Ковалеву и Д. Н. Герасимову
удалось добиться в условиях водной среды частичной регенерации участка
хвоста и фаланг пальцев у новорожденных крысят, у которых в обычных
условиях восстановления указанных структур не происходит [38]. Эта же
методика в дальнейшем применялась для стимуляции восстановления
30
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025