Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 723 - файл
.pdf
81
отсутствия клинического улучшения в течение 48-72 ч либо
программиро-ванно, когда многочисленные секвестры не были
удалены в ходе предыдущего вмешательства. В случае
диагностирования плохо санируемых полостей затеков в
забрюшинном пространстве возможно выполнение пункционнодренирующего способа под ультразвуковым наведением.
Процедура эндоскопической транслюминальной секвестрэктомии
проводится от 2 до 8 раз (рис. 4.4).
4.8. Интраоперационные и послеоперационные осложнения
Наиболее частым интраоперационным осложнением является
кровотечение. В раннем послеоперационном периоде также описаны
единичные случаи развития кишечных свищей (до 9%).
В послеоперационном периоде наиболее частым осложнением
является дислокация стентов в просвет желудка, реже - дислокация
стентов в полость отграниченного постнекротического
скопления/псевдокисты.
Рис. 4.4. Транслюминальная секвестрэктомия, удаление секвестров
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
эндоскопической петлей
4.9. Научно-доказательная экспертиза
Выполнение эндоскопического транслюминального дренирования
отграниченных жидкостных постнекротических панкреатогенных
скоплений/ псевдокист поджелудочной железы под ЭУС-наве-дением
является малоинвазивным методом лечения, с минимальным риском
развития таких грозных послеоперационных осложнений, как
кровотечение, перфорация, перитонит (Baron T.H.).
Методика мини-инвазивного эндоскопического транслюминального
дренирования позволяет достичь хороших результатов лечения
больных панкреонекрозом, не прибегая к традиционным
хирургическим методам (Yadav D., Lowenfels A.B.).
Комбинированное дренирование (эндоскопическое транслюминальное
и наружное пункционное под ультразвуковым контролем) дает
хорошие клинические результаты при наличии связи полости кисты с
вирсунговым протоком и/или инфицировании содержимого
псевдокисты (Giovannini M.).
Индивидуальный подход к выбору способа дренирования
постнекротических панкреатогенных жидкостных
скоплений/псевдокист поджелудочной железы и/или их комбинации
позволяет избежать многоэтапных хирургических вмешательств,
избавить пациентов от последующих рецидивов и осложнений,
повысить эффективность оказания медицинской помощи больным с
острым панкреатитом и панкреонекрозом (Werge M., Novovic S.,
Schmidt P.N., Gluud L.L.).
Несмотря на существенное снижение травма-тичности в ходе
выполняемой секвестрэктомии эндоскопическим способом, согласно
последним литературным данным (Working Group IAP/APA),
отсутствует значительное количество исследований, сравнивающих
между собой транслюминальный и открытый способ секвестрэктомии.
Литература
Нечипай А.М., Орлов С.Ю., Федоров Е.Д. и др. ЭУСбука. Руководство
по эндоскопической ультрасонографии. М., 2013. С. 99-129.
82
83
Старков Ю.Г., Солодинина Е.Н., Шишин К.В. Эндосоногра-фия - новые
возможности диагностики в хирургической клинике // Эндоскопическая
хирургия. 2006. №2. С. 126-127.
Baron T.H., Kozarek R.A. Endotherapy for Organized Pancreatic Necrosis:
Perspectives After 20 Years // Clin. Gastroenterol. Hepatol. 2012. Vol. 10.
N. 11. P. 1202-1207. DOI: 10.1016/j.
cgh.2012.07.009.
Bhutani M.S. Role of endoscopic ultrasonography in the diagnosis and
treatment of cystic tumors of the pancreas // J. Pancreas. 2004. Vol. 5. N.
4. Р. 266-272.
Giovannini M., Pesenti C., Rolland A.-L. et al. Endoscopic ultrasoundguided drainage of pancreatic pseudocysts or pancreatic abscesses using
a therapeutic echo endoscope // Endo-scopy. 2001. Vol. 33. P. 473-477.
Jacobson B.C., Baron T.H., Adler D.G. et al. ASGE guideline: The role of
endoscopy in the diagnosis and management of cystic lesions and
inflammatory fluid collection оf the pancreas // Gastroointest. Endosc.
2005. Vol. 61. N. 3. P. 363-370.
Werge M., Novovic S., Schmidt P.N., Gluud L.L. Infection increases
mortality in necrotizing pancreatitis: A systematic review and meta-analysis
// Pancreatology. 2016. Vol. 16. N. 5. P. 698-707. DOI:
10.1016/j.pan.2016.07.004.
Working Group IAP/APA APG. IAP/APA evidence-based guidelines for the
management of acute pancreatitis // Pancreatology. 2013. Vol. 13. N. 4.
Suppl. 2. P. e1-:15. DOI: 10.1016/j.
pan.2013.07.063.
Yadav D., Lowenfels A.B. The epidemiology of pancreatitis and pancreatic
cancer // Gastroenterology. 2013. Vol. 144. N. 6. P. 1252-1261. DOI:
10.1053/j.gastro.2013.01.068.
II. Эндоскопические вмешательства на органах желудочнокишечного тракта
ГЛАВА 5
Эндоскопическое стентирование органов желудочно-кишечного
тракта (пищевод, пилородуоденальная зона, толстая кишка)
А.В. Шабунин, И.Ю. Коржева, М.М. Тавобилов
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Эндоскопическое стентирование пищевода/ пилородуоденальной
зоны/толстой кишки - это метод восстановления проходимости
участков ЖКТ с помощью саморасширяющегося металлического
стента (СМРС), устанавливаемого через канал эндоскопа.
5.1. Введение
Первое удачное стентирование пищевода СМРС выполнено E.
Frimberger в 1983 г. В 1990 г. M. Dohmoto первым применил
металлический стент для паллиативного лечения при
злокачественной толстокишечной обструкции. В 1994 г. E. Tejero
впервые описал опыт колоректального стентирования в целях
подготовки к радикальной хирургической операции.
5.2. Показания и противопоказания
Установка стента в пищевод производится при наличии
следующих показаний:
• сужение пищевода после химического, лучевого или термического
ожога;
• сдавление пищевода извне новообразованиями грудной клетки и
средостения;
• сужение пищевода, вызванное злокачественными опухолями;
• рецидив рака пищевода или злокачественного новообразования
проксимальных отделов желудка;
• несостоятельность эзофагоэнтеро- и эзофагогастроанастомозов;
• трахеопищеводный свищ.
Абсолютным противопоказанием к установке пищеводного стента
является прорастание опухолью верхнего пищеводного сфинктера.
Установка пилородуоденального стента проводится при:
• раке выходного отдела желудка или ДПК;
• опухоли головки поджелудочной железы и БДС, осложненной
нарушением проходимости ДПК (после предварительного билиарного
эндопротезирования);
84
85
• сдавлении извне новообразованиями органов забрюшинного
пространства.
Установка стента в толстую кишку проводится при:
• опухолевых стриктурах толстой кишки;
• стриктуре толстой кишки при распространенных злокачественных
новообразованиях брюшной полости и забрюшинного пространства;
• bridge to the surgery («мост к хирургии» или «бридж-терапия») -
временной декомпрессии у потенциально операбельных пациентов
как первом этапе лечения;
• наличии тяжелых сопутствующих заболеваний в стадии
декомпенсации, обусловливающих непереносимость хирургического
вмешательства, у резектабельных пациентов или отказе их самих от
колостомы;
• стриктуре толстой кишки у пациентов, перенесших лучевую терапию.
Противопоказаниями к стентированию толстой кишки являются:
• подозрение на перфорацию опухоли (клиническая картина
перитонита);
• опухоль нижнеампулярного отдела прямой кишки (проксимальнее на
5,0 см от зубчатой линии);
• многоуровневая острая кишечная непроходимость.
5.3. Дооперационная диагностика
Диагностика включает в себя лабораторные данные: общий анализ
крови, биохимический анализ крови, коагулограмму, онкомаркеры и
результаты инструментальных методов исследования. В общем
анализе крови обращают внимание на уровень гемоглобина и
показателей «красной» крови для оценки уровня анемии как
проявления онкологического заболевания, уровень лейкоцитов; низкий
уровень тромбоцитов может быть проявлением коагулопа-тии.
Проводится также обязательное исследование крови на антитела к
сифилису, гепатитам В и С, ВИЧ-инфекции, ИФА и ПЦР на COVID-19.
Используются следующие лучевые методы диагностики.
1. УЗИ трансабдоминальным датчиком. Целью исследований является
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
оценка состояния органов брюшной полости и забрюшинного
пространства.
2. Рентгенография верхних отделов ЖКТ с водорастворимым
контрастом для оценки уровня поражения, степени и протяженности
стриктуры пищевода и желудка.
3. МСКТ с двойным контрастированием для оценки
распространенности онкологического процесса, а также определения
уровня поражения, степени и протяженности стриктуры.
5.4. Разъяснения пациенту
С больным проводится беседа о возможности выполнения
эндоскопического стентирования как современного способа лечения
непроходимости пищевода, ДПК, толстой кишки. Оговариваются
возможные интраоперационные осложнения и методы, направленные
на их профилактику и коррекцию.
5.5. Расположение пациента
Эндоскопическое стентирование выполняется в
рентгеноэндоскопической операционной в положении больного на
левом боку или на спине под внутривенным наркозом или
эндотрахеальным наркозом КЭТН.
5.6. Технические условия
Для проведения эндоскопического стентирования необходимо
наличие рентгеноэндоскопического оборудования и инструментария.
Рентгеноэндоскопическое оборудование включает:
• видеоэндоскопическую стойку;
• видеодуоденоскопы с инструментальным каналом диаметром не
менее 2,8 мм; при использовании фиброэндоскопов желательно
применять видеокамеру-насадку;
• видеозаписывающее устройство;
• рентгеновскую установку с ЭОП, дающую возможность выполнять
снимки и проводить рентгеноскопию;
86
87
•
индивидуальные средства защиты персонала (фартуки),
индивидуальные дозиметры.
Необходимые расходные инструменты:
• рентгеноконтрастные металлические провод-ники-направители
диаметром 0,025/0,035 дюйма для ориентации в просвете стриктуры
органа;
• катетеры тефлоновые, диаметром не менее 5 Fr; на дистальном
конце с метками, позволяющими ввести контрастное вещество для
оценки протяженности стеноза;
• эндоскопические пластиковые бужи различного диаметра для
дилатации просвета зоны стриктуры перед стентированием;
• эндоскопические баллонные дилататоры для расширения зоны
стеноза перед стентированием;
• петли для эндоскопической резекции опухоли;
• коагуляционный зажим Coagrasper для точечной коагуляции
кровоточащего сосуда;
• катетер для аргоноплазменной коагуляции в целях бесконтактного
метода гемостаза.
Состав бригады при выполнении эндоскопических ретроградных
вмешательств:
• врач-эндоскопист, прошедший специализацию по проведению
эндоскопического стентирования;
• ассистент (врач-эндоскопист);
• эндоскопическая (операционная) медицинская сестра;
• врач-анестезиолог и анестезиологическая медицинская сестра.
Для стентирования полых органов ЖКТ используются стенты,
изготовленные из никелевых или титановых сплавов (нитиноловые
стенты), которые могут быть ничем не покрытыми, частично
покрытыми или полностью покрытыми (рис. 5.1). Покрытие
нитинолового стента обеспечивается биологически инертной пленкой,
которая может быть силиконовой, полиэтиленовой, полиэстерной или
фторопластной. Длина стентов колеблется от 6 до 17 см, диаметр в
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
расправленном виде может варьировать от 18 до 25 мм.
Для стентирования пищевода используют:
• стент с противорефлюксным клапаном;
• стент максимально возможной гибкости;
Рис. 5.1. Саморасширяющиеся металлические стенты различной
модификации
• стент, оснащенный нитью для извлечения приспособления.
Для пилородуоденального и толстокишечного стентирования
используют:
эндопротезы максимально возможной жесткости (для
•
пилородуоденальной зоны) и гибкости (для толстой кишки);
• эндопротезы с атравматическим концом и малым диаметром
доставочного устройства, позволяющим установить стент через
инструментальный канал эндоскопа.
5.7. Ход операции
Методика стентирования полых органов ЖКТ
Установка стента производится под двойным (эндоскопическим и
рентгенологическим) контролем. Возможно выполнение
эндоскопического стентирования исключительно под
рентгенологическим контролем только при пищеводных стриктурах и
низких стенозах толстой кишки. В этих случаях и технически возможно
88
89
и безопасно установить эндопротез, ориентируясь лишь на
расстояние от резцов или ануса до проксимального края опухоли,
отмеченного металлической клипсой заранее при эндоскопическом
исследовании.
Этапы проведения эндоскопического стентирования под
рентгеноэндоскопическим контролем следующие.
1. Проводится эндоскоп до проксимального края обструкции.
2. Проводник с мягким концом проводится через рабочий канал
эндоскопа.
3. Проводник проводится через зону обструкции.
4. По предустановленному ранее проводнику проводится тефлоновая
канюля.
5. Извлекается струна-проводник и вводится по канюле
водорастворимый контраст для определения дистальной границы
стриктуры.
6. Заводится струна-проводник по канюле обратно, канюля
извлекается.
7. Проводится через канал эндоскопа по проводнику доставочное
устройство со стентом.
8. Раскрывается стент под двойным (рентгеноэндоскопическим)
контролем. Расправление стента необходимо проводить осторожно,
удерживая дистальный его конец дистальнее места обструкции на 2
см до тех пор, пока стент полностью не расправится (таким образом
сохраняется возможность заправить его обратно в футляр
доставочного устройства при некорректном позиционировании).
9. Удаляется доставочное устройство и эндоскоп.
10. Проводится рентгенологическое исследование для исключения
перфорации.
Выбор конструкции стента определяется степенью выраженности,
протяженности и локализации сужения.
Цельноплетеные протезы используем при любой локализации
патологического процесса.
Имплантацию сегментарных стентов считаем оправданной при
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
поражениях верхней и средней третей пищевода, где нагрузка на
места соединения фрагментов не столь высока (рис. 5.2). При
вовлечении в процесс пищеводно-желудочного перехода и при
несостоятельности низких пищеводных анастомозов используем
стенты с антирефлюксным клапаном.
90
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025