Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 723 - файл
.pdf
191
предугадывать и опережать возможные изменения позы пациента во
время операции. Последний пункт очень важен при позиционировании
для лапароскопических вмешательств и обеспечивается при помощи
проведения дооперационной пробы: в положении максимального угла
наклона (пациент при этом не должен быть накрытым) совместно с
анестезиологом определяется оптимальная поза пациента. В
заключение должен быть составлен подробный документ об
ответственности врача за размещение пациента (Fleisch и соавт.,
2015).
Со стратегической точки зрения укладывать пациента необходимо с
учетом области тела, представляющей первостепенный интерес для
операции. Например, при колоректальных операциях рекомендуется
разместить ягодичную и анальную области пациента ближе к краю
стола, находящемуся со стороны каудального сегмента туловища. Это
делается для того, чтобы впоследствии можно было
беспрепятственно провести интраоперационное анастомозирование
или ввести ретрактор (например, ретрактор Lone Star). Только после
этого имеет смысл проводить дальнейшие меры по укладыванию и
фиксированию пациента. Кроме того, в концепцию создания позы
пациента следует включить утепляющие одеяла. Их можно уложить
под туловище пациента и в зависимости от вида оперативного
вмешательства дополнительно укрыть ими грудную область или
конечности.
17.3. Операционный стол и материалы
Еще одним критерием является выбор конфигурации операционного
стола. Имеются специальные столы для размещения пациента в
положении на спине при аппендэктомии, холецистэктомии,
грыжесечении или диагностической лапароскопии. Есть столы с
механизмом фиксации для ног, используемые при литотомии, и столы
для операции с размещением пациента в виде буквы Y. Если
ожидается интраоперационное радиологическое исследование
(например, холангиография), необходимо использовать
рентгенопрозрачные системы операционных столов. Последнее
следует учитывать еще на этапе планирования подобных
вмешательств. Для пациентов с ожирением требуется специальный
стол, выдерживающий повышенную нагрузку (при массе тела 130 кг и
выше). В этом случае возможность разместить пациента под углом
максимального наклона несколько ограничена. Во избежание
позиционных травм у пациентов, находящихся под наркозом, следует
использовать операционные столы с матрасами и гелевыми
подушками. Помимо вискозных матрасов, для оптимального
позиционирования и фиксации рекомендуется применять также
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
вакуумные матрасы. Для укладывания пациента на операционный
стол существуют разнообразные защитные приспособления и
материалы, такие как опоры для плеч и для рук, фиксаторы для ног и
различные системы ремней. Мы рассмотрим варианты применения
этих систем в следующем разделе (рис. 17.1).
17.4. Принцип гравитационного смещения
При лапароскопической хирургии доступ к оперируемому органу в
силу ограничений обеспечивается с помощью как ретракторов, так и
силы земного притяжения. Следование этому принципу крайне важно
при проведении лапароскопических операций. Принцип
гравитационного смещения применяется в основном при операциях в
верхнем и нижнем абдоминальном сегменте, то есть в области малого
таза и околодиафрагмальном пространстве. Идеальный обзор
операционного поля в этих областях достигается в положении
Тренделенбурга и Фаулера. Помимо этого, при латеральном
препарировании применяется контралатеральная поза на боку. Такая
поза требует особенно прочного и одновременно щадящего
фиксирования пациента на операционном столе. Для этого
существуют разнообразные вспомогательные средства.
Для позиционирования пациента в положении Тренделенбурга
следует использовать мягкие опоры для плеч (рис. 17.2).
Размещение пациента в положении Фаулера, которое часто
сочетается с позой в виде буквы Y (горизонтальное отведение нижних
конечностей, «французская» поза, french position), предполагает
вертикальную опору в области подошв, а также опору в виде валика в
области седалищной кости. При латеральном запрокидывании
пациента необходимо поддерживать верхнюю часть туловища с
помощью боковых опор. Опоры следует располагать в проекции
среднего сегмента предплечья, чтобы избежать сдавления нервов
(лучевого и локтевого) в области сустава. Кроме этого, следует
использовать опоры с обивкой из гелевых матов.
192
193
Рис. 17.1. Материалы: боковые опоры, подушки для плеч, гелевые
маты
Рис. 17.2. Обитые опоры для плеч
В некоторых случаях обе верхние конечности оборачивают слоем
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
ваты и размещают вдоль тела пациента, при этом используются
тканевые повязки или шины из пластмассы. Такое расположение, вопервых, обеспечивает хирургу и ассистентам свободу действия, а вовторых, согласно проведенным в клинике исследованиям, оно по
сравнению с отведением верхних конечностей сопряжено с меньшим
риском повреждения нервов (плечевого сплетения, лучевого и
локтевого нервов) (Ellebrecht и соавт., 2015; рис. 17.3).
При укладывании в позу лежа на спине необходимо учитывать, что
нижние конечности пациента могут повернуться в сторону, поэтому
целесообразно зафиксировать их ремнями с мягкими прокладками. В
положении, применяемом при литотомии, необходимо фиксировать
ноги не вместе, а по отдельности: каждую ногу, обложенную слоем
ваты, следует зафиксировать на подставке с системой ремней или
эластичной повязкой. При этом следует особенно бережно отнестись к
месту прохождения общего малоберцового нерва в области головки
большеберцовой кости во избежание его повреждения.
Рис. 17.3. Поза для литотомии с прижатыми к телу руками
17.5. Позиционные травмы и их последствия
Повреждения нервов, обусловленные позиционной травмой,
представляют собой осложнение, которое чаще всего можно
194
195
предотвратить. Частота повреждений нервов как результат
позиционной травмы изучена недостаточно и составляет примерно
0,1-0,5%. Реабилитация после такого повреждения может протекать с
осложнениями.
Предполагается, что причиной значительной части позиционных
повреждений нервов является непосредственно сдавление или
растяжение, приведшее к ишемии сосудов, снабжающих нерв.
Ишемия нервных волокон приводит к демиелинизации, в результате
которой наступает нарушение чувствительности и/или моторики.
Причиной более тяжелых случаев может быть дегенерация аксонов с
полной потерей чувствительности или нарушением моторики
впоследствии. Помимо резкого сдавливания или растяжения,
причиной позиционного повреждения нервов может стать и
длительное время пребывания на операционном столе. К
специфическим факторам риска позиционной травмы с
повреждениями нервов относятся слишком низкий или, наоборот,
высокий индекс массы тела (ИМТ), употребление алкоголя, курение, а
также сахарный диабет и окклюзия периферических артерий (Sukhu и
Krupski, 2014).
Что касается верхних конечностей, то чаще всего при некорректном
расположении пациента на операционном столе встречаются
повреждения плечевого сплетения, а также лучевого и локтевого
нервов. Плечевое сплетение наиболее подвержено повреждению при
отведении руки. Как правило, повреждение нервов наступает
вследствие чрезмерного отведения верхних конечностей.
Позиционное повреждение нервов также может наступить в позе,
используемой для литотомии, вследствие растяжения седалищного
нерва, n. ischiadicus, из-за чрезмерного сгибании бедренных суставов
или сдавления малоберцового нерва в области коленной чашечки.
Кроме этого, при наличии у пациента облитерирующего эндартериита
снабжение нервов артериальной кровью становится недостаточным.
Согласно наблюдениям 2698 случаев операций на толстом кишечнике
и прямой кишке, произведенных в Университетской клинике города
Любека за период с 1992 по 2010 г., в 19 случаях (0,7%) выявлялась
неврологическая симптоматика, обусловленная синдромом
позиционного сдавления. При оперативных вмешательствах в области
прямой кишки частота повреждения нервов составила 1,08%, при
операциях на толстом кишечнике - 0,54%. В группе пациентов,
демонстрирующих послеоперационную неврологическую
симптоматику, присутствовали такие факторы риска, как большая
средняя продолжительность операции (267±119 мин по сравнению с
185±77 мин; p = 0,01) и более высокий ИМТ (27,93±4,93 кг/м2 против
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
25,79±4,45 кг/м2; p = 0,033). В 2007 г. был введен обязательный
стандарт расположения левой руки вдоль туловища пациента с
использованием мягких прокладок. Благодаря этому частота
наступления повреждений нервов верхней конечности во время
операций на толстом кишечнике и прямой кишке снизилась с 0,23 до
0,1%. В 89,4% случаев неврологическая симптоматика носила
преходящий характер и со временем полностью исчезала (Ellebrecht и
соавт., 2015).
Подводя итоги, можем сделать вывод, что, несмотря на выраженный
угол наклона пациента в позе, требуемой для проведения операций на
толстом кишечнике и прямой кишке, позиционные повреждения
нервов встречаются крайне редко и в массе своей полностью
обратимы. Причинами позиционных повреждений нервов, помимо
некорректного расположения больного, могут быть
продолжительность операции и повышенный ИМТ пациента. За счет
оптимизации позы пациента с положением вдоль туловища обеих рук
можно снизить частоту позиционных повреждений нервов верхних
конечностей.
Литература
Ellebrecht D.B., Wolken H., Ellebrecht C.T. et al. Positioning Injuries to
Peripheral Nerves during Laparoscopic Colon and Rectum Surgery //
Zentralbl. Chir. 2015. Vol. 140. N. 6. P. 610-616. DOI: 10.1055/s-0032-
1328178.
Fleisch M.C., Bremerich D., Schulte-Mattler W. et al. The Prevention of
Positioning Injuries during Gynaecologic Operations. Guideline of DGGG
(S1-Level, AWMF Registry No. 015/077, February 2015) // Geburtshilfe.
Frauenheilkd. 2015. Vol. 75. N. 8. P. 792-807. DOI: 10.1055/s-0035-
1557776.
Sukhu T., Krupski T.L. Patient positioning and prevention of injuries in
patients undergoing laparoscopic and robot-assisted urologic procedures //
Curr. Urol. Rep. 2014. Vol. 15. N. 4.
P. 398. DOI: 10.1007/s11934-014-0398-1.
ГЛАВА 18
Двухпортовая хирургия
Б. Фествебер (B. Vestweber)
196
197
Со снижением количества используемых троакаров
лапароскопическая хирургия стала еще менее инвазивной.
После внедрения транслюминальной хирургии [эндоскопическая
хирургия через естественные отверстия (NOTES)], при которой
используются доступы через естественные отверстия тела, была
представлена концепция единого доступа, называемая также
однопортовой (Single-Port) и обладающая в настоящее время
наименьшей инвазивностью. Так называемый единый доступ может
осуществляться, как правило, через три-четыре троакара в области
пупка либо через запланированное отверстие для стомы. В ходе
операции могут быть некоторые различия: оперирующие хирурги
стоят очень тесно друг к другу, a неприемлемые при обычной
лапароскопии движения, такие как перекрещивание рук, при этом
варианте просто необходимы. Некоторые операции, такие как
левосторонняя гемиколэктомия, стали стандартными процедурами,
при которых используется данный метод, однако почти каждая
лапароскопическая операция может осуществляться через единый
доступ. При схожих оперативных результатах косметический
результат данного метода несравнимо лучше, так как шов (например,
в области пупка) в этом случае едва заметен.
18.1. Введение
С открытием лапароскопии как хирургического метода уже на ранних
этапах его применения велись попытки использовать как можно
меньшее количество троакаров. Крайним вариантом хирургии единого
доступа является транслюминальная хирургия (NOTES) - вариант, при
котором для операции и последующего извлечения препарата
используются исключительно естественные отверстия человеческого
тела. Несмотря на многочисленные опыты и попытки внедрения этого
метода, рутинного применения в клинической медицине он до сих пор
не нашел. Минимизация доступов при оперативных вмешательствах
начинается с гинекологических операций и аппендэктомии, при
которых используется только один троакар.
Табл. 18.1 дает представление о хронологии развития
лапароскопических операций, во время которых использовался только
один доступ.
Первые сведения о лапароскопической холецистэктомии начали
поступать в 1990-х гг. (Navarra и соавт., 1997). Было очевидно, что ход
операции при введении одного классического троакара будет
ограничен, поэтому вскоре хирурги начали пытаться вводить через
единый доступ несколько троакаров. Один из возможных вариантов -
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
рассечение кожных покровов до фасции в области
пупка или в другом сегменте и введение троакара через фасцию. При
этом внешняя область доступа ограничивается одним-единственным
разрезом (Rieger и Lam, 2009). Однако при очень маленьком разрезе
нельзя ожидать, что размещение троакара и достижение необходимой
герметичности будут беспроблемным.
Если использовать подходящую плотную гильзу для нескольких
троакаров, мы получим так называемую хирургию единого
лапароскопического доступа (SILS, Single Incision Laparoscopic
Surgery), известную под международным сокращением SILS. С
дальнейшим развитием этого метода были разработаны различные
рекомендации.
18.2. Системы единого лапароскопического доступа (SILS)
Самый частый доступ для введения портов SILS - через область
пупка. Однако можно использовать и другой сегмент области живота:
например, при колонохирургии используются предварительно
созданные отверстия, которые после окончания операции
применяются для формирования стомы. Еще одним возможным
доступом являются естественные отверстия тела, в данном случае
анальное отверстие.
Введение различных вариантов SILS-портов требует достаточной
длины разреза кожных покровов, чаще всего 2-4 см, препарирования
подкожных тканей, а также открытого и безопасного доступа через
фасцию и брюшину в брюшную полость. После непосредственного
введения порта SILS необходимо удостовериться в герметичности и
плотности наложенного пневмоперитонеу-ма, поэтому троакары для
инструментов должны обладать достаточным диаметром (рис. 18.1-
18.3).
198
199
Рис. 18.1. Доступ в вертикальном направлении через пупочное
кольцо. Длина разреза составляет примерно 2 см (из: Vestwe-ber и
соавт., 2011a)
Таблица 18.1. Обзор литературы, посвященной теме
лапароскопических операций на толстом кишечнике с единым
доступом (SILS) (из: Vestweber и соавт., 2011a)
Рис. 18.2. После введения и натяжения раневого протектора (Alexis,
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Applied Medical) в рану пальцами вводится порт SILS (Covidien) в
форме гантели (из: Vestweber и соавт., 2011a)
200
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025