Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 723 - файл
.pdf
231
Van Dongen K.W., Ahlberg G., Bonavina L. et al. European consensus on
a competency-based virtual reality training program for basic endoscopic
surgical psychomotor skills // Surg. Endosc. 2011. Vol. 25. N. 1. P. 166-
171. DOI: 10.1007/
s00464-010-1151-6.
Van Dongen K.W., van der Wal W.A., Borel Rinken I.H.M. et al. Virtual
Reality Training for Endoscopic Surgery: Voluntary
or obligatory? // Surg. Endosx. 2008. Vol. 22. P. 664-667.
Verdaasdonk E.G.G., Stassen L.P.S., Wijk R.P.J. van, Dankelman J. The
influence of different training schedules on the learning of psychomotor
skills for endoscopic surgery // Surg. Endosc.
2007. Vol. 2. P. 214-219.
Voitk A.J., Tsao S.G., Ignatius S. The tail of the learning curve for
laparoscopic cholecystectomy // Am. J. Surg. 2001. Vol. 182.
N. 3. P. 250-253.
Wenger L., Richardson C., Tsuda S. Retention of fundamentals of
laparoscopic surgery (FLS) proficiency with a biannual mandatory training
session // Surg. Endosc. 2015. Vol. 4.
P. 810-814.
Willaert W., De Putte D. van, Renterghem K. van et al. Training models in
laparoscopy: a systematic review comparing their effectiveness in learning
surgical skills // Acta. Chir. Belg. 2013. Vol. 113. N. 2. P. 77-95.
Win G. de, Bruwaene S. van, Ridder D. de, Miserez M. The optimal
frequency of endoscopic skill labs for training and skill retention on
suturing: a randomized controlled trial // J. Surg. Educ. 2013. Vol. 3. P.
384-393.
Yamaguchi S., Konishi K., Yasunaga T. et al. Construct validity for eyehand coordination skill on a virtual reality laparoscop-ic surgical simulator //
Surg. Endosc. 2007. Vol. 21. N. 12.
P. 2253-2257.
Zendejas B., Brydges R., Hamstra S.J., Cook D.A. State of the evidence on
simulation-based training for laparoscopic surgery: a systematic review //
Ann. Surg. 2013. Vol. 257. N. 4. P. 586593. DOI:
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
10.1097/SLA.0b013e318288c40b.
Zheng B., Hur H.C., Johnson S., Swanstrom L.L. Validity of using
Fundamentals of Laparoscopic Surgery (FLS) program to assess
laparoscopic competence for gynecologists // Surg. Endosc. 2010. Vol. 24.
N. 1. P. 152-160. DOI: 10.1007/s00464-
009-0539-7.
Zhou M., Tse S., Derevianko A. et al. Effect of haptic feedback in
laparoscopic surgery skill acquisition // Surg. Endosc. 2012. Vol. 26. N. 4.
P. 1128-1134. DOI: 10.1007/s00464-011-
2011-8.
VI. Диагностические лапароскопические вмешательства
ГЛАВА 20
Диагностическая пельвиоскопия
Т. Аренс, А. Роди, Ф. Хёллен (T. Ahrens, A. Rody, F. Hoellen)
В настоящее время диагностическая пельвиоскопия представляет
собой рутинное вмешательство, применяемое как для выявления
патологических состояний, так и для определения фертильности.
Висцеральным хирургам очень важно знать о возможных
патологических процессах в малом тазу. Данная глава, с одной
стороны, освещает важные аспекты дооперационной диагностики, с
другой - охватывает наиболее частые гинекологические патологии,
обнаруживаемые в малом тазу.
20.1. Введение
Термин «пельвиоскопия» ввел в употребление гинеколог Kurt Semm,
который проводил подобное диагностическое исследование в 1960-х
гг. Система понятий, применяемая в диагностике патологий малого
таза у женщин (в основном касательно матки и придатков), должна
была демонстрировать разницу по отношению к другим отдельным
дисциплинам эндоскопической диагностики, в первую очередь
диагностики верхней половины туловища. Очень быстро спектр
показаний для этого изначально чисто диагностического
исследования, в силу технического прогресса и новых возможностей
проведения операций, был расширен. В настоящее время переход от
диагностической пельвиоскопии к оперативной достаточно плавный.
232
233
Современная диагностическая пельвиоскопия используется для
выяснения этиологии неясных или острых болей в нижней части
живота. Знания о физиологических и прежде всего патологических
процессах в малом тазу у женщин необходимы для висцеральных
хирургов, так как частой причиной жалоб на боли в нижней части
живота является патология гинекологического происхождения (Boyd и
Riall, 2012). Кроме этого, оценка висцеральным хирургом состояния
гинекологических органов в малом тазу женщины во время операции
должна быть неотъемлемой составляющей хирургического
вмешательства.
Мы должны указать на то, что термин «пельвиоскопия» исторический, и даже гинекологи в настоящее время используют
понятие «лапароскопия», прежде всего потому, что сюда относится
обследование всей брюшной полости, а также потому, что
гинекологические заболевания могут проявляться в среднем и
верхнем сегментах живота. Тем не менее, чтобы выделить эту главу
среди других, в ней мы будем использовать термин «пельвиоскопия».
20.2. Показания
Показанием к проведению чисто диагностической пельвиоскопии
является прежде всего потребность оценить проходимость маточных
труб (методом хромогидротубации) у пациенток с бесплодием (рис.
20.1). Кроме того, в рамках пельвиоскопии (часто совмещенной с
гистероскопией) можно выявить пороки развития матки, вплоть до
сложных пороков развития урогенитального тракта.
Показанием к проведению диагностической пельвиоскопии являются
боли в нижней части живота неопределенного характера, а также
воспалительный процесс без четкой корреляции с радиологической
картиной. Речь при этом может идти как о состояниях хронического
характера, так и об острых состояниях, вплоть до развития острого
живота. Пельвископия показана также при подозрении на
злокачественные образования.
В этой главе мы хотели бы сосредоточить ваше внимание на
гинекологических патологиях, которые могут встретиться во время
диагностической лапароскопии висцеральному хирургу и влекут за
собой соответствующие терапевтические последствия.
Часто причиной болей в нижнем сегменте живота является патология
яичников. В первую очередь у пациенток в пременопаузе при
лапароскопическом исследовании нередко обнаруживаются кистозные
процессы в яичниках. Например, периовуляторно в яичниках можно
увидеть очень маленький, часто имеющий неровные контуры очаг
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
желтоватого цвета - желтое тело, образовавшееся в результате
овуляции и являющееся частью физиологического процесса, иногда
сопряженного с болевым синдромом (рис. 20.2). Часто причиной
неясных болей в нижнем сегменте живота у пациенток в пременопаузе
являются овариальные кисты большого размера. Осложнить
патологию могут разрыв и кровоизлияние. Эти кисты чаще всего
функциональные. Не разорвавшись вовремя, они увеличиваются в
размерах, что может привести к перекручиванию яичника (рис. 20.3),
требующему неотложных действий по предотвращению потери
органа. К доброкачественной патологии яичников также относятся
дермоидные кисты (тератомы, рис. 20.4), которые развиваются из
рудиментов эмбриональных тканей и могут содержать уже
дифференцированные части зародышевых пластов (например,
волосы, зубы, ткань щитовидной железы). Другое образование
кистозного характера в яичниках - это так называемые «шоколадные»
кисты, большинство из которых представляют собой
эндометриоидные кисты яичника (рис. 20.5).
Доброкачественные фиброзно-кистозные опухоли яичников, которые
встречаются и у пациенток в менопаузе, - это цистаденомы.
Последние могут достигать очень крупных размеров.
Кроме доброкачественных, также существует ряд злокачественных
образований, которые могут поражать яичники (предоперационный
дифференциальный диагноз, см. раздел 20.3). Прежде всего
234
235
Рис. 20.1. Хромогидротубация, проходимая левая маточная труба
Рис. 20.2. Желтое тело
Рис. 20.3. Перекрученный придаток
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Рис. 20.4. Вскрытая дермоидная киста с волосами
236
237
Рис. 20.5. Эндометриома («шоколадная» киста)
следует упомянуть карциномы яичника и опухоли, которые
распространяются с соседних органов, вовлекая женские половые
органы (колоректаль-ная карцинома и опухоли мочевыводящих путей),
а также опухоль Крукенберга - имплантационный метастаз рака
желудка.
Часто основанием для проведения пельвиоскопии или лапароскопии
становятся воспалительные процессы в малом тазу. В этом контексте
следует упомянуть тубоовариальный абсцесс, который в результате
восходящей по маточным трубам инфекции приводит к образованию
абсцесса в малом тазу в области придатков и может повлечь за собой
воспаление аппендикса или сигмовидной кишки. В качестве
дифференциального диагноза необходимо принять во внимание
перфорацию воспаленного аппендикса или дивертикула сигмовидной
кишки с вовлечением придатков в воспалительный процесс.
Хронические воспалительные процессы в малом тазу могут
проявляться как аднексит. Их локализация часто ограничивается
придатками. Обычно можно обнаружить вздутые в результате
воспаления маточные трубы, наполненные гноем (пиосальпинкс) или
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
жидкостью (гидро или сак-тосальпинкс). Кроме того, результатом
перенесенного хламидийного аднексита могут быть спайки в
перигепатическом пространстве, классическая клиническая картина
при этом состоянии носит название «синдром Фитца-Хью-Куртиса».
Важнейшей представляющей угрозу для жизни патологией в области
маточных труб является внематочная беременность (рис. 20.6). Часто
она проявляется клинической картиной острого живота и может
сопровождаться обильным внутрибрюшным кровотечением, без
вагинального кровотечения как видимого симптома. Имплантация
оплодотворенной яйцеклетки в маточную трубу может привести к
трубному аборту или разрыву с развитием острого кровотечения.
Именно поэтому у пациенток в пременопаузе с болями в нижней части
живота в обязательном порядке собирается анамнез менструального
цикла и проводится дооперационный тест на беременность (см. рис.
20.3).
Причиной болей неясного характера в нижней части живота может
быть и патология матки. Например, диффузные боли в нижнем или
даже среднем отделе живота может вызывать миома матки.
Локализация и характер болей зависят от расположения и размера
образования. Однако больше 50% всех миом несимптоматичны и
часто обнаруживаются случайно. Согласно статистике, миомы имеют
более 60% всех женщин (Hoellen и соавт., 2013). Миомы на ножке
радиологически определяются как не принадлежащие матке и тоже
могут быть причиной недомоганий (рис. 20.7).
Острый живот, например, может развиться вследствие
некротизированной миомы (из-за роста образования,
спровоцированного изменением гормонального фона во время
беременности).
Другой патологией гинекологического характера, часто (но не всегда)
проявляющейся болями внизу живота, является эндометриоз.
Перитоне-альные очаги локализуются главным образом в малом тазу,
могут, однако, встречаться и в верхнем сегменте брюшной полости
(рис. 20.8). При глубоко инфильтрирующем эндометриозе в
патологический процесс часто вовлекается ректосигмоид, а также
мочеточник или мочевой пузырь.
Самая распространенная патология при хронических болях внизу
живота без морфологического субстрата при предоперационной
радиологической диагностике - спайки в малом тазу. Они могут быть
следствием ранее перенесенных операций, воспаления тазовых
органов или эндометриоза. У многих пациенток спаечный процесс -
238
239
следствие кесарева сечения. В настоящее время родоразрешение
путем кесарева сечения происходит приблизительно в 30% всех
родов, что и объясняет такое количество случаев связанных с этой
операцией спаек.
Рис. 20.6. Трубная беременность
Рис. 20.7. Субсерозная миома на широком основании
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
240
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025