Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 723 - файл
.pdf
351
Радикальная эзофагэктомия является ключевым элементом лечения
карциномы пищевода. Это относится как к плоскоклеточной карциноме
пищевода, так и к аденокарциноме эзофагога-стрального перехода.
Несмотря на многочисленные улучшения в периоперационной
терапии пациентов с резекцией пищевода, данные операции и в
настоящее время связаны с существенным процентом осложнений в
периоперационном периоде и летальностью. Частота летальных
случаев после резекции пищевода составляет от 5 до 15% на душу
населения. В структуре периоперационных осложнений доминируют
легочные осложнения с частотой 30-57% (Birkmeyer и соавт., 2002;
Hulscher и соавт., 2002).
Положительный опыт лапароскопической техники, применяемой по
другим показаниям с точки зрения улучшения уровня выполнения
лапароскопического вмешательства, например, в коло-ректальной
хирургии, способствовал тому, что отдельные хирурги достаточно
давно начали проводить малоинвазивные операции на пищеводе.
Первая статья, свидетельствующая о проведении пяти
малоинвазивных эзофагэктомий, была опубликована в 1992 г. Cushieri
и соавт. Эти первые серии операций, проведенные Кушири, МакАнена и ДеПаула, еще не могли продемонстрировать никаких
преимуществ, в связи с чем данную операционную технику стали
применять в дальнейшем лишь немногие группы хирургов (Cuschieri и
соавт., 1992; McAnena и соавт., 1994; DePaula и соавт., 1995).
В 2003 г. группа Лукетича из Питтсбурга опубликовала блестящие
результаты торако-лапароскопической резекции пищевода. У 222
пациентов Luketich и соавт. описали 1,4% летальных исходов в
течение 30 дней и 7,7% возникновения пневмонии (Luketich и соавт.,
2003). Palanivelu и соавт. (2006) при проведении торако-
лапароскопической эзофагэктомии в положении на животе
продемонстрировали чуть позже такие же прекрасные результаты. В
результате данных публикаций применение малоинвазивной
эзофагэктомии получило широкое распространение, а количество
публикаций, демонстрирующих тенденцию к улучшению периоперационных результатов, увеличилось. Таким образом, сегодня
малоинвазивная эзофагэктомия может по праву считаться безопасной
операцией (Wullstein и соавт., 2015).
26.1.1. Распространение малоинвазивной эзофагэктомии
В Германии малоинвазивная резекция пищевода до сих пор является,
скорее, исключением.
Анализ, проведенный Mamidanna и соавт. (2012), показал, что в
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Англии уже в 2009 г. 24,7% резекций пищевода проводились
малоинвазивным методом. В США малоинвазивные резекции
пищевода, проводимые для лечения карцином пищевода и эзофагогастрального перехода, включены в клинические рекомендации. В
Нидерландах частота проведения малоинвазивных эзофагэктомий
составила в 2014 г. 65% (van Berge Henegouwen, 2015).
В 2015 г. в Германии малоинвазивные эзофагэктомии были включены
в клинические рекомендации S3-типа в качестве возможного варианта
лечения карциномы пищевода (Porschen и соавт., 2015).
26.2. Показания
Для определения показаний к выполнению лапароскопической
резекции пищевода действуют те же требования и правила, что и для
открытой резекции пищевода. Данный метод в отношении объема
резекции, количества удаляемых лимфатических узлов и вида
реконструкции соответствует открытому способу. Показания к
проведению мультимодальной терапии такие же, как и к открытой
резекции пищевода. Для диагностики и терапии карциномы пищевода
для Германии актуальны клинические рекомендации S3-типа 2015 г.
(Porschen и соавт., 2015).
Показаниями к проведению эзофагэктомии являются карцинома
особенности тип I (карцинома пищевода Барретта с локализацией
опухоли в дистальном отделе), а в особых случаях - тип II (карцинома
кардии).
Целью операции является радикальное удаление опухоли и
регионарных лимфатических узлов, при этом минимальное количество
удаленных лимфатических узлов, согласно клиническим
рекомендациям, должно составлять 20 (это количество считается
адекватным). Неоадъювантная терапия не является
противопоказанием к выполнению торако-лапароскопической
операции, однако торакальная диссекция после проведения
неоадъювантной радио или химиотерапии может иметь осложнения.
Это необходимо учитывать на фоне собственного опыта
малоинвазивных операций при дифференциальных показаниях к
проведению операций малоинвазивным способом.
26.3. Специальная предоперационная диагностика
352
353
Для пациентов с карциномой пищевода в соответствии с
клиническими рекомендациями проводится диагностика и
определяется стадия опухоли. К моменту определения показаний к
хирургическому вмешательству уже присутствуют, как правило,
результаты эндоскопического и гистологического исследований, а
также заключение КТ грудной клетки и брюшной полости.
Специальная диагностика для подготовки или дифференцирования
показаний для проведения малоинвазивной эзофагэктомии не
требуется.
26.4. Разъяснения
Хотя малоинвазивная резекция пищевода в соседних европейских
странах считается рутинной операцией, в Германии она является,
скорее, исключением и рассматривается как новый вариант операции.
В связи с этим согласие на операцию должно сегодня включать
информацию о том, что малоинвазивная эзофагэктомия - это новый
метод, применяемый как внутри страны, так и по всему миру,
находящийся в стадии развития, несмотря на то что есть явные
свидетельства улучшения процесса выздоровления в течение
короткого срока при равнозначных онкологических результатах.
Разъяснение должно раздельно описывать абдоминальный и
торакальный этапы операции, а если предусмотрена полная резекция
пищевода малоинвазивным способом, необходимо отдельно
упомянуть о вероятном переходе к операции открытым способом.
Типичные интраоперационные и послеоперационные осложнения
резекции пищевода, такие же, как и при открытой резекции пищевода,
необходимо разъяснить подробно. Специфических осложнений при
лапароскопической операции по сравнению с открытой нет. В целом
опыт работы хирурга с малоинвазивным подходом из-за сложности
процедуры также должен быть описан в разъяснении.
26.5. Расположение пациента
26.5.1. Этап подготовки к вмешательству на органах брюшной
полости
Для проведения абдоминального этапа операции пациент
размещается в положении на спине с разведенными ногами
(положение «пляжного шезлонга», или «французская» позиция). Обе
руки могут быть отведены. Лапароскопическая стойка размещается у
верхней части туловища справа от пациента, второй монитор
располагается у головы. Пациент опирается на опоры для стоп таким
образом, чтобы положение, обратное положению Тренделенбурга, не
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
приводило к его соскальзыванию.
Хирург располагается между ногами пациента, первый ассистент -
слева от пациента. Рядом с первым ассистентом, ближе к ногам
пациента, располагается операционная медсестра, второй ассистент
стоит справа от пациента.
26.5.2. Расположение пациента для проведения торакоскопии
После завершения абдоминального этапа мы изменяем позу
пациента, располагая его на животе. Поворот пациента на живот
необходимо согласовывать с анестезиологом. Под грудную клетку и
тазобедренные суставы пациента помещается высокая, но при этом
мягкая подушка. Целью данных действий является достижение
минимальной компрессии брюшной полости для того, чтобы
диафрагма без необходимости не поднималась по направлению к
грудной клетке. Руки пациента с обеих сторон поднимаются в
краниальном направлении и фиксируются шиной. Правую руку
пациента необходимо поднять в краниальном направлении как можно
выше, при этом требуется особое внимание для предотвращения
получения травмы сдавливанием. Угол правого предплечья должен
быть рассчитан таким образом, чтобы была возможность
осуществлять манипуляции троакаром у пищеводного отверстия
диафрагмы, введенным практически в область подмышечной
впадины. Под голеностопные суставы подкладывается валик. Ноги
пациента фиксируются ремнями.
Боковые опоры не применяются, так как отсутствует необходимость
размещать пациента в положении на боку. Монитор находится на том
же месте, что и во время вмешательства на брюшной полости, то есть
при положении пациента на животе он находится слева от пациента и,
соответственно, с правой стороны от операционного стола.
Операционная бригада (хирург и ассистент)
располагается справа от пациента, операционная сестра стоит с той
же стороны, ближе к его ногам. Пациент накрывается в сторону от
передней подмышечной линии, дорсально - паравертебрально.
Осуществляется стерильная обработка подмышечной впадины, и она
остается свободной.
Практическая рекомендация
Перед изменением позы пациента рекомендуется обратиться к
анестезиологу с просьбой провести пациенту бронхоскопию, так как
354
355
такая процедура, как, например, санация бронхов, может быть
затруднена в положении пациента на животе с головой, повернутой
набок, а в положении на спине таких трудностей не возникнет. Сразу
после перемещения пациента в положение на животе необходимо
провести санационную бронхоскопию, чтобы убедиться в правильном
расположении интубационной трубки.
26.6. Технические условия
Как и другие комплексные малоинвазивные операции, тораколапароскопическая эзофагэктомия требует определенного
технического оснащения, к которому относятся:
• лапароскопическая установка высокой разрешающей способности со
вторым расположенным отдельно монитором;
• инсуффлятор с возможностью подогрева инсуффляционного газа;
• операционный стол с возможностью расположения пациента в
положении Тренделенбур-га и в положении, обратном
Тренделенбургу, а также с возможностью разведения ног пациента;
• монополярный и биполярный источники высокочастотного тока;
• электрический прибор с возможностью произведения ультразвуковой
диссекции, или биполярной коагуляции, или комбинации этих двух
технологий;
•
инструментарий, применяемый в малоинва-зивной хирургии,
соответствующий требованиям конкретной комплексной
лапароскопической операции, дополнительно может понадобиться
печеночный ретрактор; специальные легочные ретракторы, как
правило, не нужны;
• хирургические клипсы;
•
инструментарий, необходимый для проведения мини-торакотомии,
включая инструментарий для разведения ребер;
• инструментарий для проведения конверсии (абдоминально и
торакально);
•
подходящий степлер (лапароскопический линейный степлер и
циркулярный степлер диаметром 25 мм или более).
26.7. Ход операции
Под термином «малоинвазивная резекция пищевода» понимаются и
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
полностью малоинвазивные, торако-лапароскопические операции, и
так называемые гибридные малоинвазивные операции, при которых
операция на одной полости тела осуществляется малоинвазивным
методом, а на другой - открытым способом, соответственно,
комбинируются лапароскопия и торакотомия либо лапаротомия и
торакоскопия.
Преимущества проведения как полностью малоинвазивной, так и
гибридно-малоинвазивной эзофагэктомии по сравнению с открытой
эзофагэктомией являются в настоящее время предметом споров.
Упомянутые выше серии блестящих операций,
продемонстрированных Лукетичем и Палани-велу, были проведены
полностью малоинвазивным методом (Luketich и соавт., 2012;
Palanivelu и соавт., 2006); кроме того, проспективнорандомизированное исследование, проведенное в Нидерландах von
Biere и соавт. (2012), продемонстрировало преимущества полностью
малоинвазивной эзофагэкто-мии. Kubo и соавт. (2014) описали, что
полностью малоинвазивная резекция пищевода приводит к
значительному снижению частоты возникновения послеоперационных
осложнений, это небольшое количество, однако, не сохраняется при
проведении гибридных малоинвазивных операций. Другое
исследование с проведением мультивариантного анализа
продемонстрировало более высокий показатель длительности
выживаемости после полностью малоинвазивной эзофагэктомии по
сравнению с открытой эзофагэктомией. Гибридно-мало-инвазивная
эзофагэктомия, однако, не показала улучшение показателя процента
выживаемости (Burdall, 2015).
Если эзофагэктомия проводится полностью малоинвазивным
методом, существует две возможности проведения торакальной
диссекции. Один вариант - это торакоскопическая диссекция в
положении на левом боку, по аналогии с позой при типичной
торакоскопической операции под видеоконтролем, второй вариант торакальная диссекция в положении на животе.
26.7.1. Этапы операции
Малоинвазивная эзофагэктомия проводится в два или три этапа в
зависимости от предполагаемого размещения анастомоза.
Далее описывается проведение торако-лапа-роскопической
радикальной эзофагэктомии с интраторакальным анастомозом.
Эзофагэктомия с анастомозом на шее, начиная с этапов доступа,
356
357
соответствует в основных моментах описанной технологии. Отличие в анастомозе, который
проводится через левый цервикальный доступ, но который никоим
образом не отличается от стандартной методики, поэтому в рамках
настоящего раздела мы не будем подробно на нем останавливаться.
При полностью малоинвазивной эзофагэктомии с торакальным
анастомозом проводится абдоминальный этап операции, затем
торакальный. При малоинвазивной эзофагэктомии с цервикальным
анастомозом вначале проводится торакальный этап операции, затем абдоминальный и в конце - цервикальный этап операции с
перемещением сформированной желудочной трубки в шейный отдел
для формирования анастомоза.
26.7.2. Отбор пациентов
улучшить периоперационный период и снизить процент
послеоперационных осложнений, тем не менее данный вид
оперативного вмешательства является обширной операцией с
большой нагрузкой на пациента. Пациенты, которым планируется
провести данную операцию, должны быть тщательно отобраны по
принципу оптимального соотношения риска и пользы, так же как и при
плановом проведении обычной эзофагэктомии.
Затем могут быть отобраны пациенты, для которых рассматривается
проведение малоинвазивной операции. Необходимо принимать во
внимание такие факторы, как размер и локализация опухоли,
особенно ее близость к трахее/бронхам, аорте или перикарду, а также
неоадъювантная терапия, предыдущие обширные операции в
верхнем этаже брюшной полости и операции на легких. Необходимо
учитывать также опыт работы хирурга, операционной бригады и
медицинского учреждения, например, личный опыт хирурга в
проведении открытых и малоинвазивных эзофагэктомий, опыт
проведения аналогичных сложных лапароскопических операций, опыт
проведения операционной бригадой сложных лапароскопических
операций, способность членов бригады быстро и эффективно перейти
к другому способу. Кроме того, необходимо учитывать, возможно ли в
случае длительной эзофагэктомии, продолжительность которой
предполагает смену дежурной бригады, обеспечить условия работы
хирурга, операционной бригады и анестезиолога таким образом,
чтобы операция была успешно доведена до конца.
Как и при других операциях, ни один из этих факторов сам по себе не
является противопоказанием для проведения малоинвазивной
операции. Однако отягощающие факторы должны быть рассмотрены
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
в комплексе для каждого конкретного случая.
26.8. Ход операции
26.8.1. Абдоминальный этап операции
После укладывания в необходимое положение пациента
обрабатывают антисептическим раствором от области сосков до
лобкового симфиза и накрывают. Устанавливаются троакары: в
области пупка размещается 10-мм троакар, по передней аксиллярной
линии справа в верхнем этаже брюшной полости - 5-мм троакар
(ретрактор печени для второго ассистента), по передней аксиллярной
линии слева в верхнем этаже брюшной полости - 5-мм троакар
(щипцы для первого ассистента) и по 12-мм троакару по
среднеключичным линиям справа и слева (инструменты для хирурга).
Практическая рекомендация
Уже при размещении 12-мм троакаров для хирурга необходимо
убедиться, что они расположены в необходимом краниальном
направлении. Это нужно для того, чтобы затем была возможность
трансхиатального препарирования в нижнем отделе средостения. В то
же время троакары должны быть расположены каудально таким
образом, чтобы была возможность выполнить через них мобилизацию
двенадцатиперстной кишки по Кохеру, и при этом работать
необходимо сбоку от пациента. Через 12-мм троакар, расположенный
с правой стороны пациента, в конце абдоминальной части операции
помещается эндостеплер для рукавной гастропластики.
Затем брюшная полость осматривается на наличие отдаленных
метастазов, которые, как правило, являются противопоказанием к
проведению резекции. При наличии чрескожной гастростомии ее
выводят из желудка посредством аккуратного расширения области
пункции желудка и удаляют через брюшную стенку.
Гастростомическое отверстие ушивается поперек единичными
узелковыми швами, например 3/0 Vicryl, брюшная стенка герметично
закрывается.
Пациента укладывают в положение, обратное Тренделенбургу (3045°). Мобилизация желудка начинается с пересечения ligamentum
gastrocolicum приблизительно посередине colon transversum со
стороны большой кривизны в краниальном направлении, при этом
пересекаются lig. gastrosplenicum и сосуды gastricae breves.
Параллельно путем продолжающейся мобилизации рассекаются
358
359
ретрога-стральные спайки, что может облегчить натяжение и
рассечение коротких сосудов gastricae breves. Артерия и вена
gastroepiploica sinistra отсекаются вблизи ворот селезенки
электроинструментами либо при помощи клипс. После того как
достигнута левая ножка диафрагмы, направление препарирования
меняется и lig. gastrocolicum рассекается начиная с середины в
правую сторону. Между mesocolon transversum и окружающей a. и v.
Gastroepiploica dextra тканью расположен слой, с которым нужно
обращаться с осторожностью для того, чтобы достичь оптимальной
длины желудочно-сальниковых сосудов и не повредить их. Далее
препарирование в этом слое продолжается в правую сторону,
мобилизуется правый изгиб ободочной кишки.
Практическая рекомендация
При препарировании в тех областях, в которых термически нельзя
повредить подстилающие слои тканей, например двенадцатиперстной
кишки при описанной выше мобилизации или препарировании
адвентиции артерии при лимфаденэктомии, необходимо
прикладывать к данному слою «холодную» браншу электрического
прибора. Необходимо обратить внимание, что ультразвуковые
диссекторные ножницы имеют активную браншу, которая нагревается,
и пассивную, которая остается холодной.
При продолжающейся мобилизации открывается обзор на pars
descendens duodeni. Затем мобилизуется mesocolon transversum в
каудальном направлении от двенадцатиперстной кишки и частично от
processus uncinatus, пока не будет просматриваться переход pars
descendens в pars horizontalis duodeni. Именно здесь начинается
мобилизация по Кохеру, которая проводится начиная от каудального
(справа латерально) и далее в краниально-медиальном направлении
(рис. 26.1).
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Рис. 26.1. Мобилизация двенадцатиперстной кишки по Кохеру
Рис. 26.2. Начало абдоминальной лимфаденэктомии
Аркаду желудочно-сальниковых сосудов, а также arteria и vena
gastroepiploica dextra необходимо полностью сохранить, исключить их
повреждение неосторожным движением инструмента или сдавлением.
В нашей практике желудок соприкасается с инструментом только в
360
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025