Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 723 - файл
.pdf
411
Рис. 28.8. Интраоперационный вид «контрольного взгляда»
при обучении молодых врачей-ассистентов следует последовательно
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
и стандартизированно знакомить с данной техникой в целях
обеспечения наибольшей безопасности пациентов (Pucher и Brunt,
2015; рис. 28.8).
Практическая рекомендация
При пересечении структур в треугольнике Кало титановые клипсы из
всех других используемых материалов имеют наивысшую надежность
закрытия. При очень широком и коротком пузырном протоке закрытие
с помощью клипс при определенных обстоятельствах может быть
весьма сложным. Возможной альтернативой в этом случае является
Endo-GIA, который можно применять и в непосредственной близости
от желчного пузыря. При использовании степлера перед удалением
рекомендуется соблюдать принцип двойного контроля, то есть сразу
двумя врачами.
28.8.4. Мобилизация желчного пузыря
Стандартным является ретроградное отделение желчного пузыря от
ложа посредством специ-
Диссекция осуществляется, как правило, с помощью
высокочастотных инструментов, таких как монополярный крючок и
биполярный зажим-диссектор Оверхольта. Рассечение
треугольника Кало биполярным зажимом-диссектором Оверхольта
особенно эффективно и обеспечивает высокую степень
безопасности пациента. Рассечение в области ворот, проводимое
монополярным инструментом, может привести к
непреднамеренному некрозу тканей и потому не рекомендуется.
ального крючка. Возможно применение и других инструментов
(высокочастотные ножницы, ультразвуковой диссектор).
При сложных условиях в треугольнике Кало возможно также
антеградное отделение желчного пузыря, выполняемое в технике
Fundus-first, как при полостной операции. Использование этой техники
помогает значительно снизить ятроген-ные повреждения желчных
путей и частоту случаев конверсии (Hussain и соавт., 2011; Aspinen и
соавт., 2014).
Практическая рекомендация
Перед полным отделением желчного пузыря от ложа рекомендуется
провести стандартную процедуру коагуляции поверхности печени при
412
413
помощи биполярного зажима-диссектора Оверхольта либо при
наличии выраженного воспаления и склонности к кровотечению с
помощью аргоноплазменного коагулятора. Подобная процедура
представляет хороший вариант для «запекания» поверхности печени
в качестве профилактики послеоперационных гематом.
28.8.5. Извлечение органа и дренирование брюшной полости
Извлечение отсеченного органа проводится только при помощи
специального мешка-экстрактора для предупреждения подкожной
инфекции. После закрытия фасции в районе пупка необходим
повторный лапароскопический контроль в целях исключения
случайного попутного захвата интраабдоминальных структур или
кровотечения.
Плановая лапароскопическая холецистэктомия не предполагает ни
одноразового введения дозы антибиотиков, ни планового
установления дренажа. При остром холецистите следует подумать об
установке дренажа, а также о плановом сонографическом
контрольном обследовании перед выпиской пациента в целях
исключения послеоперационного скопления жидкости в зоне
проведенной операции.
28.8.6. Конверсия
Показания к переходу от лапароскопической операции к полостной
являются условными и определяются преимущественно исходя из
опыта оперирующего хирурга. Именно опытный хирург сможет
правильно определить момент, в который возникла необходимость
конверсии, и расценит это решение не как личное поражение.
Долгосрочный эффект после открытой холецистэктомии в плане
качества жизни пациента и отсутствия болевого синдрома сравним с
результатами после лапароскопической холецистэктомии.
Практическая рекомендация
Инфильтрация мест ввода троакаров сильнодействующим местным
анестетиком длительного действия помогает снизить болевые
ощущения в послеоперационном периоде, как и опциональное
введение местного анестетика интраперитонеально. За счет этого
снижаются висцеральные боли и обеспечивается повышенный
комфорт пациента.
28.9. Специфические интраоперационные осложнения и их
купирование
Помимо осложнений общего характера, связанных с положением
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
пациента и доступом для проведения операции, при проведении
лапароскопической холецистэктомии существуют специфические
осложнения, требующие определенного подхода. Особо выделить
необходимо повреждения общего желчного протока и правой
печеночной артерии.
Кроме того, возможно повреждение печени и желчного пузыря, а
также ятрогенные повреждения кишечника вплоть до перфорации.
Случайное проникновение в желчный пузырь является самым частым,
по большей части не особо проблематичным осложнением при
выраженном воспалительном процессе, когда четкое разделение
отдельных слоев стенки желчного пузыря и поверхности печени
невозможно. Изливающуюся из желчного пузыря жидкость
необходимо незамедлительно аспирировать, для профилактики
инфекции в этом случае рекомендуется одноразовое введение
антибиотика. Другой проблемой может быть выпадение камней,
которые остаются в зоне операции и в редких случаях могут привести
к абсцессам. Единичные конкременты большого размера, как правило,
серьезной опасности не представляют, так как их довольно просто
найти и извлечь в мешке-экстракторе вместе с отсеченным органом.
Практическая рекомендация
Если происходит массовое выпадение большого количества
конкрементов малого размера, показаны осторожная аспирация,
промывание и сбор конкрементов.
Наряду с обусловленными доступом кровотечениями зачастую
возможны также и кровотечения из ложа печени. Особенно при
значительно изменившихся вследствие острого или хронического
воспаления условиях, когда между стенкой желчного пузыря и ложем
печени отсутствует слой соединительной ткани, возрастает риск
повреждения паренхимы печени и, как следствие, кровотечения.
Пациенты с циррозом печени являются особой группой риска, в
которой о соответствующих осложнениях в виде кровотечения из ложа
печени сообщается в 26% случаев, в отличие от лишь 3,1% случаев у
больных с отсутствием цирроза (Puggioni и Wong, 2003).
Практическая рекомендация
При повышенной склонности к кровотечению выделение желчного
пузыря из ложа рекомендуется проводить с помощью биполярного
зажима-диссектора Оверхольта и с последующей коагуляцией ложа
печени аргоноплазменным коагулятором.
414
415
Повреждения правой печеночной артерии встречаются крайне редко,
однако могут привести к обширным кровотечениям, которые
невозможно остановить лапароскопически, в связи с чем возникает
необходимость срочной конверсии и реконструкции. Решающим
фактором в этот момент является корректная оценка масштабов
возникшего кровотечения с целью не допустить задержки и
значительной потери крови. Гораздо более тяжелыми осложнениями
являются оставшиеся незамеченными повреждения правой
печеночной артерии вследствие термических поражений либо
случайной закупорки. При тяжелых повреждениях желчных путей,
полученных в ходе лапароскопической холецистэктомии, в 24%
случаев наблюдается сопутствующее повреждение правой
печеночной артерии. Приблизительно 20% таких пациентов, помимо
реконструкции поврежденных желчных путей, нуждаются также в
артериальной реконструкции. В редких случаях после повреждения
правой печеночной артерии возможно серьезное повреждение печени,
требующее резекции правой доли печени (Robles Campos и Marin
Hernandez, 2011; Schmidt и Settmacher, 2004).
Повреждения желчных путей являются наиболее опасными
осложнениями лапароскопической холецистэктомии. Частота случаев
тяжелых повреждений желчных путей в ходе лапароскопической
холецистэктомии при условии наличия хорошего оборудования и
необходимого профессионального опыта хирурга является низкой и
составляет в настоящее время 0,1-0,5%. Основными факторами риска
являются недостаточный опыт хирурга, плохой обзор в силу
изменений воспалительного характера, кровотечения в треугольнике
Кало, а также нераспознанные хирургом отклонения от типичного
анатомического расположения. Раннее диагностирование
повреждений желчных путей и адекватные мультидисциплинарные
меры имеют решающее значение для исхода операции у конкретного
пациента (Eikermann и соавт., 2012).
Обязательно нужно обеспечить надежность закрытия пузырного
протока во избежание несостоятельности культи пузырного протока.
После отделения желчного пузыря от ложа нужно внимательно
проверить ложе на наличие аберрантных желчных путей.
Практическая рекомендация
Если в области ложа печени визуализируются открытые аберрантные
желчные пути или надежность закрытия пузырного протока вызывает
сомнения, в целях повышения надежности необходимо наложить
интракорпоральный шов. Эта процедура требует от хирурга
соответствующих знаний и владения лапароскопическими техниками
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
наложения шва.
Тщательный послеоперационный контроль результатов при помощи
ЭРХПГ и визуализации внутри- и внепеченочных желчных путей в
отдельных случаях является целесообразным. Стандартная ИХГ при
плановой лапароскопической холецистэктомии не рекомендуется,
поскольку число тяжелых повреждений желчных путей данное
обследование не снижает (Ford и Soop, 2012).
Если по ходу операции было обнаружено повреждение желчных
путей, степень его тяжести определяется тоже методом ИХГ (см.
главу 14). Интраоперационный диагноз «повреждение желчных путей»
ставится, однако, примерно в 8-33% случаев. Если повреждение
желчных путей исключить с полной уверенностью невозможно, то
следует установить дренаж, закончить операцию и передать пациента
опытному специалисту в области гепатобилиарной хирургии.
Купирование повреждений общего желчного протока проводится в
специализированных центрах с большим опытом (Eikermann и соавт.,
2012).
Оптимальным является купирование повреждений желчных путей
опытным специалистом по гепатобилиарной хирургии
непосредственно во время проведения первичной операции. Это
позволяет значительно улучшить исход операции для пациента
(Michail и Theodossis, 2016). Незначительные повреждения общего
желчного протока без полного пересечения могут быть купированы
при помощи прямого ушивания на Т-образном дренаже. При полном
пересечении желчного протока требуется формирование
билиодигестивного анастомоза (Eikermann и соавт., 2012).
Незначительное послеоперационное подтекание желчи можно
купировать при помощи установки подпеченочного дренажа и далее
консервативным методом. Если потери желчи составляют более 200
мл в день, пациенту показано проведение ЭРХПГ со стентированием
(рис. 28.9).
Практическая рекомендация
На первом месте при проведении лапароскопической
холецистэктомии всегда стоит безопасность пациента и точная
визуализация анатомических структур. Переход от лапароскопической
к полостной операции следует проводить заблаговременно, если это
необходимо для безопасного проведения холецистэктомии.
416
417
Своевременное решение о конверсии само по себе не является
осложнением, а, наоборот, помогает осложнения предотвратить.
Рис. 28.9. Алгоритм действий при подозрении на повреждение
желчных протоков: а - алгоритм 1; б - алгоритм 2 (из: Eikermann и
соавт., 2012)
28.10. Научно-доказательная экспертиза
• Среди показаний к проведению лапароскопической холецистэктомии
с большим отрывом лидирует симптоматический холецистолитиаз.
Наличие колик в верхнем отделе живота и доказанного
холецистолитиаза бесспорно является показанием к проведению
лапароскопической холецистэктомии. Без проведения операции
примерно у половины пациентов возникают повторные колики, и риск
развития дальнейших осложнений составляет примерно 1-3% в год.
Кроме того, возрастает риск проведения экстренной холецистэктомии,
если плановой операции не было. К терапевтическим целям
холецистэктомии относится предотвращение или снижение повторных
билиарных болей, предотвращение последующих либо купирование
существующих осложнений холецисто-литиаза, а также профилактика
карциномы желчного пузыря у пациентов из группы риска
(Thistle и соавт., 1984; уровень доказательности Ib).
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
• Асимптоматический холецистолитиаз, как правило, не является
показанием к холецистэктомии. Вероятность развития билиарных
симптомов при асимптоматическом холецистолитиазе составляет в
первые 5 лет 2-4% в год и затем уменьшается наполовину в течение
последующих 5 лет до 1-2% в год. Продолжительность жизни у этих
пациентов за счет проведения холецистэктомии не увеличивается,
потому что операционный риск уравновешивает вероятность развития
осложнений (Festi и соавт., 2010; уровень доказательности IIb).
• У пациентов с камнями в желчном пузыре диаметром >3 см, но при
этом с отсутствующей симптоматикой следует все же рассмотреть
вариант проведения лапароскопической холе-цистэктомии. В таких
случаях риск развития карциномы желчного пузыря возрастает в 10
раз (уровень доказательности IIb).
• Полипы желчного пузыря являются показанием к проведению
лапароскопической холецистэктомии, только если их размер
составляет 1 см и более. Полипы диаметром >1 cм демонстрируют
значительно более высокую вероятность оказаться образованиями
неопластического характера. Вследствие этого риска развития
карциномы пациентам проводится лапароскопическая
холецистэктомия. При полипах <1 cм риск развития карциномы
значительно ниже. По этой причине таких пациентов следует
оперировать только в случае развития сопутствующих билиарных
симптомов (Matos и соавт., 2010; уровень доказательности IIb).
• «Фарфоровый» желчный пузырь также рассматривается как фактор
риска возникновения карциномы желчного пузыря. Несмотря на то что
данные о случаях малигнизации «фарфорового» желчного пузыря в
современных исследованиях показывают незначительную тенденцию
к снижению, тем не менее рекомендуется, как и прежде, проведение
профилактической холецистэктомии (Cariati и соавт., 2014; уровень
доказательности III).
• При подозрении на карциному желчного пузыря показано проведение
открытой холецистэк-томии. Это правило, в частности, касается
карциномы желчного пузыря в стадии ≥T1b. Невыявленная карцинома
в стадии Т1а, обнаруженная при проведении лапароскопической
холецистэктомии, дополнительного лечения не требует (Cavallaro и
соавт., 2012; уровень доказательности IIa).
Лапароскопическая холецистэктомия может проводиться в любом
•
триместре беременности при наличии экстренных показаний.
418
419
Пациенткам, демонстрирующим симптоматику уже в I триместре,
необходимо провести плановую операцию как можно раньше в силу
повышенной опасности рецидива в дальнейшем ходе беременности
(Date и соавт., 2008; уровень доказательности III).
• Стандартное профилактическое назначение антибиотиков при
плановой лапароскопической холецистэктомии у пациентов с малой
степенью риска не требуется. Согласно данным метаанализа, при
проведении открытой холецистэктомии либо конверсии
профилактическое назначение антибиотиков снижает риск
возникновения инфекции раны с 15 до 6% (Sanabria и соавт., 2010;
уровень доказательности Ia).
•
Острый холецистит является показанием к проведению
лапароскопической холецистэк-томии на раннем этапе. Операцию
необходимо провести в течение 24 ч после поступления пациента в
стационар. Острый холецистит относится к частым осложнениям
холелитиаза, его причиной является временное или длительное
закрытие просвета пузырного протока. Лапароскопическая
холецистэктомия в данной ситуации является стандартной операцией.
У пациентов с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, у которых
проведение прямой лапароскопической холецистэктомии не является
целесообразным, момент проведения операции определяется
индивидуально. В зависимости от обстоятельств рассматриваются
также альтернативные варианты лечения, такие как чрескожное
дренирование желчного пузыря (Gutt и соавт., 2013; уровень
доказательности Ib).
• Лапароскопическая холецистэктомия проводится с использованием
четырехпортовой техники. Операционные техники с уменьшением
количества доступов возможны при наличии соответствующего опыта
хирурга, но стандартом такие операции не являются (Milas и соавт.,
2014; уровень доказательности Ib).
• Лапароскопическая холецистэктомия проводится и у пациентов с
билиарным панкреатитом средней тяжести без повышения риска
заболеваемости и смертности. Операция проводится в течение
первых 72 ч с момента поступления пациента в стационар. Тем самым
снижается риск развития дальнейших били-арных осложнений. У
пациентов с тяжелым билиарным панкреатитом операцию необходимо
отложить и провести ее в период ремиссии (van Baal и соавт., 2012;
Da Costa и соавт., 2016; уровень доказательности Ib).
Литература
Aspinen S., Harju J. A prospective, randomized multicenter study
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
comparing conventional laparoscopic cholecystectomy versus
minilaparotomy cholecystectomy with ultrasonic dissection as day surgery
procedure - 1-year outcome // Scand. J. Gastroenterol. 2014. Vol. 49. P.
1336-1342.
Cariati A., Piromalli E., Cetta F. Gallbladder cancers: associated conditions,
histological types, prognosis, and prevention // Eur. J. Gastroenterol.
Hepatol. 2014. Vol. 26. N. 5. P. 562-569.
Cavallaro A., Piccolo G., Panebianco V. et al. Incidental gallbladder cancer
during laparoscopic cholecystectomy: managing an unexpected finding //
World J. Gastroenterol. 2012. Vol. 18. N. 30. P. 4019-4027.
Da Costa D.W., Schepers N.J., Romkens T.E. et al. Endoscopic
sphincterotomy and cholecystectomy in acute biliary pancreatitis //
Surgeon. 2016. Vol. 14. N. 2. P. 99-108.
Date R.S., Kaushal M., Ramesh A. A review of the management of
gallstone disease and its complications in pregnancy // Am. J. Surg. 2008.
Vol. 196. N. 4. P. 599-608.
Eikermann M., Neugebauer E. Prevention and treatment of bile duct
injuries during laparoscopic cholecystectomy: the clinical practice
guidelines of the European Association for Endoscopic Surgery (EAES) //
Surg. Endosc. 2012. Vol. 11.
P. 3003-3039.
Festi D., Reggiani M.L., Attili A.F. et al. Natural history of gallstone disease:
Expectant management or active treatment? Results from a populationbased cohort study // J. Gastroenterol. Hepatol. 2010. Vol. 25. P. 719-724.
Ford J.A., Soop M. Systematic review of intraoperative cholangiography in
cholecystectomy // Br. J. Surg. 2012. Vol. 99. P. 160-167.
Gurusamy K.S., Vaughan J. Fewer-than-four ports versus four ports for
laparoscopic cholecystectomy // Cochrane Database Syst. Rev. 2014. Vol.
24. N. 1.
Gurusamy K.S., Vaughan J. Miniports versus standard ports for
laparoscopic cholecystectomy // Cochrane Database Syst. Rev. 2013. Vol.
1. N. 8.
Gutt C.N. Akute Cholezystitis: primär konservatives oder operatives
Vorgehen? // Der Chirurg. 2013. Vol. 84. P. 185-190.
420
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025