Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 723 - файл
.pdf
451
Общего ограничения для лапароскопической операции, которое можно
соотнести с каким-то определенным видом опухоли, не существует.
В лапароскопической хирургии печени необходимо, однако, учитывать
относительные и абсолютные противопоказания. Абсолютными
противопоказаниями к проведению обширных анатомических резекций
являются, по мнению автора, опухолевая инфильтрация в диафрагму,
нижнюю полую вену или в область ворот печени, а также
перенесенные ранее обширные операции на печени или в области
ворот печени в анамнезе пациента. Кроме того, в случае большого
количества метастазов следует оценить, целесообразна ли
лапароскопическая резекция при нехватке времени. Критическим
пределом в таком случае являются три подлежащих резекции
метастаза. Очень большие опухоли диаметром более 5-8 см могут
еще более снизить подвижность печени, которая в лапароскопической
хирургии по сравнению с открытой операцией и так уже снижена. При
планировании операции этот факт также необходимо учитывать. То
же относится и к пациентам с выраженной степенью ожирения [индекс
массы тела (ИМТ) >35 кг/м2]. И здесь в случае обширных
анатомических резекций печени возможны трудности технического
характера, связанные с размерами печени пациента.
Кроме того, необходимо принять во внимание, насколько возможно
при наличии одновременных метастазов колоректальной карциномы
проведение лапароскопической резекции толстого кишечника в
сочетании с ограниченной резекцией печени. Сведения о таких
случаях существуют (Berti и соавт., 2015).
30.4. Специальная предоперационная диагностика
«Золотым стандартом» предоперационной диагностики является
МРТ-исследование с применением специфического для печени
контрастного вещества. Специфичность и чувствительность этого
исследования выше, чем у КТ (Muhi и соавт., 2011). Кроме того,
прекрасные результаты показывает УЗИ на основе контрастного
вещества. Особенно в вопросе онкологической резектабельности с
учетом отдаленных метастазов целесообразным может быть
проведение позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ)/КТ.
Обязательным является проведение лабораторной диагностики,
включая определение показателей свертываемости крови, функции
почек и печени. Если в результате операции ожидается слишком
малое функциональное количество остающейся печеночной ткани,
перед вмешательством иногда требуется проведение
волюметрической КТ.
30.5. Разъяснение
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Пациенту сначала разъясняется полный спектр осложнений,
аналогичных осложнениям при открытой операции. Особенно следует
остановиться на вероятности кровотечения как в ходе, так и после
операции, вследствие чего может понадобиться повторная операция,
а также переливание крови со всеми вытекающими из этого рисками.
Послеоперационное подтекание желчи тоже может означать
необходимость проведения повторной операции или эндоскопического
вмешательства [эндоскопическая панкреатохолангиография (ЭРПХГ)
со стентированием желчного протока]. Послеоперационное
ограничение функции печени может быть умеренным и не оказывать
существенного влияния на состояние пациента, но также может
привести к необходимости заместительной терапии в отношении
белков и коагуляционных факторов, а также к отказу других систем и
органов, в частности почек и легких. Поэтому пациента следует
предупредить о необходимости интенсивной терапии в таких случаях.
В общем и целом пациенту всегда следует предоставлять
информацию о существующих альтернативных вариантах лечения. К
ним, в частности, относятся радиочастотная термоабляция, а также
чрескожная лучевая терапия и трансартериальная
химиоэмболизация.
В случае лапароскопических оперативных вмешательств пациента
следует дополнительно предупредить об осложнениях,
обусловленных введением троакаров, включая повреждение тонкого и
толстого кишечника, а также аорты и сосудов таза. Пациента
предупреждают об ожидаемом увеличении продолжительности
лапароскопической операции по сравнению с операцией открытого
доступа, особенно в случаях обширной анатомической резекции
печени.
В рамках лапароскопической хирургии печени возможно однократное
или повторяющееся проявление воздушной эмболии. Значительного
отрицательного влияния на гемодинамическую стабильность пациента
она, однако, не оказывает (Tranchart и соавт., 2015).
До проведения лапароскопической операции на печени пациента
информируют также о таких осложнениях, как рубцовые и троакарные
грыжи, включая троакарные метастазы, даже если таких случаев
(грыж) значительно меньше, чем в полостной хирургии печени.
452
453
По аналогии с другими операциями можно сделать вывод о
преимуществах лапароскопической хирургии печени по сравнению с
открытыми операциями относительно послеоперационного болевого
синдрома, скорости выздоровления и соответственно
продолжительности пребывания пациента в стационаре. Тем не
менее однозначных доказательств превосходства лапароскопической
операции пока нет в силу отсутствия достаточного количества
проведенных проспективно-рандомизированных исследований.
Конверсия в открытый вариант операции в строгом смысле
осложнением не является, но об этом также следует упомянуть во
время предварительной беседы.
30.6. Расположение пациента
Для проведения лапароскопической резекции печени пациент, как
правило, размещается в положении полусидя (верхняя часть
туловища приподнята под углом примерно в 45°) с разведенными
ногами (модификация положения «в шезлонге» или «французской»
позиции).
При наличии опухоли в области правой доли печени пациента
удобнее размещать таким образом, чтобы во время операции ему
дополнительно можно было бы придать положение на левом боку под
углом примерно 40°. Для этого правая рука пациента в специальной
шине подвешивается над его головой, а правая сторона туловища
слегка приподнимается. Специальные держатели слева от пациента и
подголовники не позволяют ему соскользнуть во время операции.
Гидравлические компрессионные системы оставить на голенях
помогают предотвратить венозные тромбозы у пациентов,
находящихся в группе риска, в случае длительных операций.
Монитор располагается над головой или над правым плечом
пациента, хирург стоит в центре между разведенными ногами, первый
ассистент - с левой, а второй ассистент - с правой стороны от
пациента.
30.7. Технические условия
Обязательным условием для лапароскопической хирургии печени
является наличие лапароскопического ультразвукового аппарата, с
помощью которого, с одной стороны, локализуются в качестве
ориентиров внутрипеченочные анатомические структуры, например
печеночные вены в рамках проведения левоили правосторонней
гемигепат-эктомии, с другой, уточняется расположение опухоли
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
относительно плоскости резекции (Goumard и соавт., 2015).
Существуют разные техники рассечения паренхимы: гепатэктомия
степлером, техника «раздавливания зажимом», или Crush-Clamp с
использованием ультразвукового диссектора либо биполярного
источника тока, а также с использованием водоструйного диссектора,
резекционного электрода Habib, хирургического аспиратора CavitronUltrasonic (CUSA), либо комбинированное использование различных
технических приборов. Применение разных методик рассечения
паренхимы зависит от предшествующего опыта хирурга, а также от
вида и объема операции. Из-за отсутствия достоверных
сравнительных исследований по данной теме выделить наиболее
эффективную технику в настоящее время не представляется
возможным. Теоретическими недостатками гепатэктомии сте-плером
однозначно являются высокие финансовые затраты вследствие
большого количества используемых кассет Endo-GIA, а также
невозможность выполнения тонкого рассечения. Преимущество
данной методики состоит в сокращении продолжительности операции.
Схожие проблемы возникают при применении радиочастотных
приборов для прекоагуляции плоскости сечения (например, Habib).
Применение ультразвукового диссектора (например, ультразвукового
скальпеля UltraCision) может привести к повреждению сосудистых
структур и желчных путей без достаточно эффективной коагуляции.
Биполярные приборы, такие как биполярный пинцет или аппараты
LigaSure, ENSEAL или Thunderbeat, позволяют совместно
использовать технику Crush-Clamp с коагуляцией сосудистых структур.
Преимущество установки CUSA (хирургический аспиратор Cavitron
Ultrasonic) заключается в том, что с его помощью можно провести
точное выделение внутрипеченочных сосудистых и педикулярных
структур, и это особенно ценно при проведении комплексных резекций
(Scatton и соавт., 2015; Otsuka и соавт., 2015). Обзорные работы по
лапароскопической хирургии печени при злокачественных опухолях
показали, что наиболее часто при рассечении паренхимы
используются ультразвуковой диссектор и установка CUSA. Техника
использования степлера и Crush-Clamp используются реже (Alkhalili и
соавт., 2014).
30.8. Рассуждения: выбор способа оперативного вмешательства
В малоинвазивной хирургии печени различают разные подходы к
технике операции: полностью лапароскопический, с ручной
ассистенцией, гибридный, робот-ассистированный и с применением
систем хирургической навигации. Под полностью лапароскопическим
454
455
методом резекции подразумеваются полная лапароскопическая
мобилизация и рассечение паренхимы печени. Резектат извлекается
чаще всего через супрасимфизарный доступ. При гибридном способе
мобилизация печени проводится лапароскопически, в то время как
последующее рассечение паренхимы часто осуществляется из минилапаротомии. Резектат извлекается через, как правило, малую
лапарото-мию. Метод с применением ручной ассистенции
подразумевает использование специального порта ручной
ассистенции для мобилизации печени и в целях повышения
безопасности при рассечении паренхимы. В большинстве
медицинских центров в настоящее время отдается предпочтение
полностью лапароскопическому методу (Alkhalili и соавт., 2014;
Goumard и соавт., 2015).
Преимущества робот-ассистируемой лапароскопической хирургии
заключаются прежде всего в более высокой подвижности
инструментов за счет увеличения степени свободы маневрирования.
Такой метод облегчает хирургу манипуляции с тканями и наложение
швов в суженных местах, а также обеспечивает больше возможностей
для линии резекции по изогнутому контуру в ходе сложной резекции.
Использование телеманипулятора исключает такой фактор, как
тремор рук хирурга, так что наложение анастомозов желчного протока
и кишечника значительно упрощается, а также повышаются
возможности контроля кровотечения (Leung и соавт., 2014).
Тем не менее свое негативное влияние оказывает отсутствие
тактильных ощущений, например применительно к давлению при
ретракции печени или в рамках ушивания мест кровотечения.
Изменение позы пациента может потребовать необходимость
перемещения робота, и его повторное позиционирование ведет к
перерыву в ходе операции. Пространственное разделение хирурга и
пациента может привести к задержке в купировании опасных для
жизни осложнений. Существенным недостатком робот-ассистируемой
хирургии являются, кроме того, высокие расходы на приобретение и
техническое обслуживание, которые, например, для робота Da-Vinci
составляют около 1,5 млн долл. США на покупку и 110 тыс. долл. США
на его ежегодное обслуживание (Leung и соавт., 2014). Различные
исследования и мета-анализы до настоящего времени не смогли
подтвердить каких-либо значительных клинических различий между
традиционной лапароскопической и робот-ассистируемой хирургией
печени. Возможно, преимущества робот-ассистируемой хирургии
становятся ясны при опухолях в труднодоступных задних и верхних
сегментах печени (Tranchart и соавт., 2014; Jackson и соавт., 2015).
30.9. Ход операции
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
30.9.1. Фенестрация ретенционных кист печени
Лапароскопическая фенестрация (вскрытие) больших кист печени
непаразитарного характера является в настоящее время стандартной
процедурой в большинстве клиник. В ходе процедуры после вскрытия
содержимое кисты аспирируется, затем купол кисты резецируется до
границы с паренхимой печени. Перед этим необходимо провести
обязательный серологический тест на эхинококкоз. В зависимости от
локализации кисты и размера вскрытого купола в качестве
профилактики рецидива может потребоваться закрытие кисты
лоскутом большого сальника.
Рис. 30.1. Сегменты печени по Куино
30.9.2. Атипичные резекции в области II, III, IVb, V и VI сегментов
печени
Сегменты II, III, IVb, V и VI считаются наиболее подходящими для
проведения лапароскопической операции на печени, поскольку обзор
и позиционирование инструментов относительно печени здесь
оптимальны.
456
457
На рис. 30.1 представлена анатомия печени, и в частности
расположение 8 сегментов печени.
30.9.3. Резекция сегментов II и III
Лапароскопическая левосторонняя латеральная резекция является
наиболее часто проводимой анатомической многосегментарной
резекцией печени (рис. 30.2; Goumard и соавт., 2015). Отсутствие
необходимости обширной мобилизации печени, простая плоскость
резекции, а также ограниченный размер и малая масса II и III
сегментов делают данный вид лапароскопической резекции наиболее
убедительным. Плоскость резекции ориентируется на левый
латеральный край lig. falciforme (рис. 30.3). После соответствующего
рассечения паренхимы сначала определяется ножка III сегмента и
затем и II сегмента. Они огибаются и отсекаются линейным
степлером. За счет этого обеспечивается контроль входящего
кровотока, и рассечение паренхимы можно продолжить вплоть до
уровня левой печеночной вены. Левая печеночная вена по аналогии с
открытой операцией не отделяется от средней печеночной вены вне
печени, а выделяется интрапаренхиматозно и отсекается также
сосуди-
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Рис. 30.2. Расположение троакаров и разрез для извлечения
резектата при лапароскопической левосторонней латеральной
секторэктомии
458
459
Рис. 30.3. Начало рассечения паренхимы при лапароскопической
левосторонней латеральной секторэктомии
стым степлером (рис. 30.4). Это означает, что в краниальном сегменте
плоскость резекции слегка отклоняется влево. Извлечь резектат
удобнее всего через разрез по Пфанненштилю.
На рис. 30.5 представлены расположение троакаров и разрез для
извлечения резектата.
30.9.4. Резекция в области сегментов VII, VIII и IVa
В отличие от сегментов II, III, IVb, V и VI, резекции в области так
называемых задневерхних сегментов VII, VIII и IVa лапароскопическим
методом проводить намного сложнее. Плохой обзор и неудобный
косой угол ввода инструментов часто приводят к увеличению
продолжительности операции, выраженной кровопотере, возрастанию
частоты случаев R1-резекций и увеличению числа случаев конверсии.
Нововведением в плане доступа является так называемая
трансторакальная резекция, при которой один либо несколько
троакаров вводятся трансторакально или же трансдиафрагмально.
Для этого пациент располагается в приподнятом положении на левом
боку. Тем самым значительно улучшается рабочий угол для
инструментов (Krüger и соавт., 2014). Другие рабочие группы
сообщают об улучшении результатов при расположении пациента в
«перекрученном» примерно на 120° положении на левом боку без
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
трансторакального доступа (Ikeda и соавт., 2014). В качестве
альтернативы при таком специфическом расположении опухоли
получают все большее распространение операции с ручной
ассистенцией либо робот-ассистированные (Jackson и соавт., 2015;
Herman и соавт., 2013).
30.9.5. Правосторонняя гемигепатэктомия (сегменты V-VIII)
Технические сложности проведения лапароскопической
правосторонней гемигепатэктомии
Рис. 30.4. Остановка кровотечения после проведенной
левосторонней латеральной секторэктомии
460
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025