Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 723 - файл
.pdf
431
Рис. 29.2. Подшивание круглой связки
мочеточниковый катетер, который вводится чре-скожно через
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
проводник в интраперитонеальном направлении. Затем катетер с
помощью инъекции жидкости обязательно освобождается от воздуха с
тем, чтобы предотвратить появление под воздействием воздуха
ложноположительных результатов. После осторожного введения
катетера в пузырный проток (рис. 29.3, б, в) проток клипируется, при
этом катетер не закрывается (рис. 29.3, г). В арсенале представлен
широкий ассортимент катетерных наборов для холангиографии,
индивидуальную оценку которым мы давать здесь не хотели бы.
Для введения катетера в пузырный проток можно оставить проводник
в катетере, не проталкивая вперед его кончик (рис. 29.3, б), и
зафиксировать его против скольжения зажимом экстракорпорально.
Так катетер становится немного жестче, за счет чего им легче
управлять. При этом необходимо избегать некорректных движений.
Используемое водорастворимое контрастное вещество разбавляется
максимум на 50%, поскольку слишком концентрированное контрастное
вещество может помешать обнаружению конкрементов общего
печеночного протока.
Проводимая ИХГ подтверждает присутствие холедохолитиаза,
показывает количество, размер и локализацию конкрементов, а также
анатомию системы желчных путей, предоставляя достаточно данных
для выбора способа операции (трансцистический против
холедохотомии). ИХГ при этом проводится в два этапа. Сначала, на
первой рентгеноскопии, визуализируется и документируется
свободное вытекание контрастного вещества в двенадцатиперстную
кишку, затем визуализация идет далее вплоть до внутрипеченочного
сегмента.
Для оптимальной визуализации проксимальных желчных путей на
втором этапе ИХГ с помощью введенного справа латерально
инструмента, который, будучи введенным в отверстие Винслова,
приподнимает в вентральном направлении дистальный сегмент
печеночно-двенадцатиперстной связки, тем самым затрудняя
вытекание контрастного вещества в двенадцатиперстную кишку,
можно увеличить концентрацию контрастного вещества в
проксимальных желчных путях.
29.8.2. Трансцистический доступ
Если есть все условия для трансцистического доступа, мы
предпочитаем именно этот способ, поскольку в этом случае можно
избежать холедохотомии и прежде всего сложного самого по себе и к
432
433
тому же чреватого осложнениями закрытия холедохотомии.
Предварительное растяжение и расширение пузырного протока в
качестве подготовки описано в разделе 29.7. После ИХГ через этот же
порт через культю пузырного протока вводится корзина Дормиа, под
рентгеноскопическим контролем она осторожно продвигается мимо
конкремента и только затем открывается, конкремент захватывается
при обратном движении зонда, корзинка закрывается, конкремент
осторожно вытаскивается. При этом от хирурга требуется огромное
терпение, поскольку нельзя допустить повреждений желчного протока.
Размер корзинки Дормиа и количество спиралевидных нитей
определяются
Рис. 29.3. Проведение интраоперационной холангиографии
в соответствии с размерами конкрементов и при необходимости в
процессе проведения процедуры регулируются. Разные
производители предлагают различные варианты исполнения корзин
Дормиа: в числе прочего существуют корзины, позволяющие
одновременно сделать инъекцию контрастного вещества, что может
значительно облегчить визуализацию конкрементов, а также их захват
и фиксацию. При трансцистическом доступе мы не рекомендуем
использовать баллонный зонд, поскольку риск случайного
проталкивания конкрементов в
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Рис. 29.4. Холангиографический заключительный контроль
общий печеночный проток, которые потом нельзя будет извлечь
трансцистическим путем, что приводит к необходимости
холедохотомии, на наш взгляд, слишком высок. После завершения
санации желчного протока еще раз проводится ИХГ для
подтверждения факта удаления камней и документирования успеха
процедуры (рис. 29.4). Если в распоряжении имеется очень тонкий
холангиоскоп, то можно подтвердить успех оперативного
вмешательства с его помощью. Поскольку такие приборы, как
правило, оснащены недостаточно большим рабочим каналом,
удаление камней при помощи зонда Дормиа под холангиоскопическим
контролем при использовании подобного холангиоскопа провести
невозможно (рис. 29.5).
434
435
Рис. 29.5. Трансцистическое удаление конкрементов при помощи
холангиоскопа (публикуется с разрешения © webop GmbH)
После полной санации желчного протока пузырный проток
клипируется, пересекается и операция завершается
холецистэктомией и установкой дополнительного страховочного
дренажа. Поскольку пузырный проток прежде всего после
необходимой дилатации и даже вследствие извлечения камней
зачастую бывает слишком расширен для эффективного клипирования,
имеет смысл применить эндоскопическую петлю, а при ее отсутствии
закрыть проток лапароскопическим лигированием. Внешнее
отведение желчи и за счет этого гарантированная декомпрессия
общего печеночного протока через латексный катетер, установленный
через культю пузырного протока (не силиконовый, поскольку латекс
стимулирует необходимую грануляцию для последующего
самостоятельного закрытия после удаления), используется только в
исключительных случаях, прежде всего у пациентов старшего
возраста (более 65 лет) и/или у пациентов со сниженным
иммунитетом. При этом катетер фиксируется к пузырному протоку при
помощи быстрорезорбируемой нити.
Альтернативой трансцистическому удалению конкрементов при
условии малого размера камней (менее 4 мм) может стать попытка
ортоградного промывания после трансцистической баллонной
дилатации сфинктера Одди. В этом случае после успешной дилатации
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
сфинктера благодаря орто-градному промыванию протока
конкременты смещаются в двенадцатиперстную кишку. Возможным
осложнением этого способа может стать посттравматический
панкреатит вследствие манипуляций со сфинктером или же самого
промывания. Другим вариантом при наличии камней очень малого
размера (до 2 мм) является собственно промывание после инъекции 1
мг глюкагона внутривенно в целях медикаментозного расслабления и
за счет этого расширения сфинктера Одди. Еще одним вариантом
является литотрипсия, которую можно провести как трансцистически,
так и путем холедохотомии. С помощью специального холангиоскопа
диаметром 10 Fr и с инструментальным каналом 1,2 мм конкременты
желчного протока можно раздробить посредством
электрогидравлической литотрипсии, после чего смыть
транспапиллярно (рис. 29.6, a, б).
29.8.3. Санация желчного протока методом холедохотомии
При наличии противопоказаний для трансцистического доступа или
после безуспешной попытки его осуществить для холедохотомии
следует сначала осторожно выделить общий печеночный проток. Для
этого за счет поднятия печени ретрактором и встречного движения у
двенадцатиперстной кишки печеночно-двенадцатиперстная связка
натягивается в каудальном направлении. При этом могут
потребоваться дополнительные троакары. Затем выделяется общий
печеночный проток достаточной длины, как правило, более 2 см, но не
обнажается полностью, поскольку это повышает риск некроза стенки
и, соответственно, подтекания желчи. Выраженные перипротоковые
воспалительные изменения являются противопоказаниями к санации
желчного протока методом холедохотомии, поскольку они в
определенной степени затрудняют визуализацию и прежде всего
эффективное наложение шва в области холедохотомии.
Даже если разделение можно провести при помощи монополярного
источника тока, мы рекомендуем использовать биполярные ножницы
или биполярный коагулятор, чтобы предотвратить повреждения
стенок общего печеночного протока. Можно также использовать
ультразвуковой коа-
436
437
Рис. 29.6. Холангиоскопия: a - начало литотрипсии; б - промывание
гулятор. При этом необходимо принять во внимание, что активное
лезвие инструмента может очень сильно нагреваться, поэтому при
работе после активации прибора нельзя допускать его прямого
контакта со стенкой общего печеночного протока, в противном случае
велика угроза некроза в послеоперационном периоде. Именно
поэтому при разделении активное лезвие прибора должно быть
обращено в сторону, противоположную стенке общего печеночного
протока.
[ Практическая рекомендация
Если локализация и точная идентификация общего печеночного
протока затруднена, можно произвести пункцию предположительного
места расположения протока и аспирировать желчь либо с помощью
лапароскопического зонда определить расположение протока
сонографически, в том числе и с применением режима цветного
допплеровского картирования.
Теперь при помощи лапароскопических ножниц проводится
холедохотомия. Ее можно немного упростить с помощью нитейдержалок с обеих сторон, хотя этот процесс потребует применения
дополнительного зажима и, соответственно, еще одного троакара.
Направление разреза (вдоль или поперек) определяется шириной
общего печеночного протока и размером конкрементов. При очень
широком общем печеночном протоке и конкрементах очень большого
размера надрез выполняется вдоль, при узком общем печеночном
протоке и конкрементах малого размера, скорее, поперек в целях
предотвращения послеоперационного стеноза желчного протока.
Преимущество продольного разреза заключается в том, что при
наличии конкрементов большого размера он может быть продолжен,
но максимум лишь на длину, равную диаметру самого крупного
конкремента в желчном протоке. Здесь действует следующее
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
правило:
«Холедохотомия должна быть настолько длинной, насколько это
необходимо, и настолько короткой, насколько это возможно».
Поперечный разрез никогда не должен заходить за переднюю
половину окружности протока.
Теперь можно удалять конкременты или слепым методом, или под
холангиоскопическим контролем. Для удаления конкрементов
используется либо корзинка Дормиа (рис. 29.7), либо катетер Фогарти
(рис. 29.8). Частично конкременты выходят уже при выполнении
разреза протока либо во время промывания общего печеночного
протока с помощью катетера. В любом случае необходимо избегать
повышенного давления струи в общем печеночном протоке в
направлении фатерова сосочка, чтобы не спровоцировать развитие
панкреатита. По этой же причине разными рабочими группами не
рекомендуется проникать в сосочек каким бы то ни было
инструментом. С другой стороны, другие рабочие группы
рекомендуют, наоборот, пройти сосочек баллонным зондом или
холангиоскопом, чтобы убедиться в том, что желчный проток свободен
от камней по всей своей протяженности вплоть до сосочка. При
холедохотомии эта процедура проводится без особых затруднений как
в сторону печени, так и в сторону двенадцатиперстной кишки. При
санации протока в направлении двенадцатиперстной кишки следует
осторожно сжать проток со стороны печени, чтобы предотвратить
смещение камней в этом направлении и также в обратном
направлении. Для отображения через холедохото-мию в направлении
печени холангиоскоп, в целях введения под наиболее удобным углом,
следует переместить и ввести его через пупочный троакар. При
наличии соответствующего холангиоскопа с его помощью можно
подтвердить успех оперативного вмешательства (рис. 29.9, a, б),
поскольку риск ложноположительных результатов ИХГ вследствие
438
439
Рис. 29.7. Удаление конкрементов методом холедохотомии с
помощью холангиоскопа и корзинки Дормиа (публикуется с
разрешения ©webop GmbH)
Рис. 29.8. Удаление конкрементов методом холедохотомии при
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
помощи холангиоскопа и катетера Фогарти (публикуется с
разрешения ©webop GmbH)
Рис. 29.9. Интраоперационная холангиоскопия: а - свободный от
конкрементов общий печеночный проток, вид через холанги скоп; б вид двенадцатиперстной кишки через холангиоскоп
пузырьков воздуха при ее проведении путем холедохотомии
значительно выше в сравнении с трансцистическим доступом.
Практическая рекомендация
При использовании холангиоскопа вводить его следует только через
одноразовый троакар с мягким створчатым клапаном в целях
предотвращения повреждений оболочки вследствие контакта с
металлическим вентилем троакаров многоразового использования.
Если холангиоскопа в распоряжении нет, то следует сравнить
количество конкрементов, установленное на предварительной ИХГ, с
количеством извлеченных камней, поскольку при открытой
холедохотомии проведение ИХГ едва ли возможно, соответственно,
остаточные конкременты, выявляемые на ИХГ, проводимой через Тобразный дренаж, потребуют повторного вскрытия и закрытия разреза
холедохотомии, что означает дополнительные временные затраты.
29.8.4. Закрытие холедохотомии
После успешного извлечения конкрементов холедохотомия
закрывается, преимущественно на чрескожно введенном в один из
правых латеральных портов латексном Т-образном дренаже (не
силиконовый, см. выше). Собственно закрытие осуществляется
наложением 4/0- или 5/0-отдель-ных узелковых швов с
440
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025