Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 723 - файл
.pdf
391
предварительного опыта обусловленное кривой обучаемости число
дополнительных заболеваний при внедрении данной техники можно
значительно снизить. При наличии соответствующих навыков
проведения традиционных абдоминально-торакальных резекций
пищевода применение новой техники может также с самого начала
продублировать результаты традиционной резекции в плане
хирургических осложнений, а в плане возникновения легочных
осложнений значительно улучшить. Существенно важным фактором
при этом является то, что на хирургически чреватых осложнениями
этапах реконструкции, например, таких как рукавная пластика и
эзофагогастростомия, применяется уже хорошо проверенная и
технически безопасная традиционная техника.
Касаемо продолжительности операции, представленная в данной
работе техника также не имеет недостатков. Описанный способ
расположения пациента позволяет избежать временных затрат на
интраоперационное перемещение пациента из положения на спине в
положение на левом боку, обеспечивая, тем не менее, хорошую
экспозицию пищевода как лапароскопическо-абдоминальную, так
правостороннюю торакальную. Кроме того, значительно экономит
время и лапароскопический доступ в сравнении с лапаротомией
верхнего отдела брюшной полости, а также отказ от стандартно
проводимой нами ранее катетерной еюностомии. От нее в нашей
хирургической практике в последние 6 лет мы отказались при
показателе несостоятельности <5%. В случае диагностирования до
операции у пациента кахексии или других факторов риска,
провоцирующих затяжной послеоперационный период, данная
процедура тем не менее проводится лапароскопически синхронно по
ходу операции. Рукавная пластика проводится за счет резекции
проксимального сегмента желудка по малой кривизне с сохранением
антральных ветвей Arteria gastrica dextra. В отличие от оригинальной
техники, описанной Акиямой (Akiyama и соавт., 1978), нами
формируется рукав желудка, в проксимальных отделах тубулярно
имеющий внутренний диаметр примерно 4 см, с частичным
сохранением левосторонней аркады желудочно-сальниковых сосудов,
вместе с частью большого сальника. За счет тубулярной формы мы
стараемся снизить клинические проявления обычно встречающихся в
послеоперационном периоде нарушений эвакуации пищи из желудка
(Bemelman и соавт., 1995). Частичное сохранение левосторонней
аркады желудочно-сальниковых сосудов вместе с присутствующим у
85% пациентов сосудистым анастомозом (Ndoye и соавт., 2006) между
полностью сохраненной право- и частично сохраненной
левосторонней аркадой желудочно-сальниковых сосудов приводит к
улучшению кровоснабжения верхних сегментов рукава желудка
(Matsuda и соавт., 2010). Хотя в том небольшом количестве
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
имеющихся для сравнения случаев проявился лишь положительный
эффект, но незначительное улучшение показателя случаев
несостоятельности, мы, тем не менее, прошиваем линейные и
циркулярные ряды скобок механического шва (Muehrcke и Donnelly,
1989; Silberhumer и соавт., 2009). Помимо возможного снижения числа
несостоятельности скобочного шва, за счет такого прошивания
линейного ряда скоб механического шва по малой кривизне
появляется дополнительная возможность повлиять на ширину и тем
самым на желаемую тубулярную форму рукава желудка.
Литература
Akiyama H., Miyazono H., Tsurumaru M. et al. Use of the stomach as an
esophageal substitute // Ann. Surg. 1978. Vol. 188.
N. 5. P. 606-610.
Bemelman W.A., Taat C.W., Slors J.F. et al. Delayed postoperative
emptying after esophageal resection is dependent on the size of the gastric
substitute // J. Am. Coll. Surg. 1995. Vol. 180.
N. 4. P. 461-464.
Biere S.S., Berge Henegouwen M.I. van et al. Minimally invasive versus
open oesophagectomy for patients with oesophageal cancer: a multicentre,
open-label, randomised controlled trial // Lancet. 2012. Vol. 19. N. 379
(9829). P.1887-1892. DOI:
10.1016/S0140-6736(12)60516-9.
Briez N., Piessen G., Torres F. et al. Effects of hybrid minimally invasive
oesophagectomy on major postoperative pulmonary complications // Br. J.
Surg. 2012. Vol. 99. N. 11. P. 1547-1553.
DOI: 10.1002/bjs.8931.
Cense H.A., Lagarde S.M., Jong K. de et al. Association of no epi-dural
analgesia with postoperative morbidity and mortality after transthoracic
esophageal cancer resection // J. Am. Coll.
Surg. 2006. Vol. 202. N. 3. P. 395-400.
Glatz T., Marjanovic G., Zirlik K. et al. Chirurgische Therapie des
Ösophaguskarzinoms // Der Chirurg. 2015. Vol. 86. N. 7.
392
393
P. 62-669.
Hoeppner J., Marjanovic G., Glatz T. et al. Laparoskopisch-thora-
kotomische Ösophagusresektion mit intrathorakaler Ösophagogastrostomie als Hybridverfahren // Der Chirurg. 2014.
Vol. 85. N. 7. P. 628-635.
Jagot P., Sauvanet A., Berthoux L. et al. Laparoscopic mobilization of the
stomach for oesophageal replacement // Br. J. Surg.
1996. Vol. 83. P. 540-542.
Luketich J.D., Pennathur A., Awais O. et al. Outcomes after minimally
invasive esophagectomy: review of over 1000 patients // Ann. Surg. 2012.
Vol. 256. N. 1. P. 95-103.
Makowiec F., Baier P., Kulemann B. et al. Improved long-term survival after
esophagectomy for esophageal cancer: influence of epidemiologic shift and
neoadjuvant therapy // J. Gastrointest. Surg. 2013. Vol. 17. N. 7. P. 1193-
1201.
Mariette C., Meunier B., Pezet D. et al. Hybrid minimally invasive versus
open oesophagectomy for patients with oesophageal cancer: a multicenter,
open-label, randomized phase III controlled trial, the MIRO trial // J. Clin.
Oncol. 2015. Vol. 33.
Suppl. 3. P. 5.
Matsuda T., Kaneda K., Takamatsu M. et al. Reliable preparation of the
gastric tube for cervical esophagogastrostomy after esophagectomy for
esophageal cancer // Am. J. Surg. 2010 Vol. 199. N. 5. Р. e61-64.
Muehrcke D.D., Donnelly R.J. Complications after esophagogas-trectomy
using stapling instruments // Ann. Thorac. Surg.
1989. Vol. 48. N. 2. P. 257-262.
Ndoye J.M., Dia A., Ndiaye A. et al. Arteriography of three models of
gastric oesophagoplasty: the whole stomach, a wide gastric tube and a
narrow gastric tube // Surg. Radiol. Anat.
2006. Vol. 28. N. 5. P. 429-437.
Ramage L., Deguara J., Davies A. et al. Gastric tube necrosis following
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
minimally invasive oesophagectomy is a learning curve issue // Ann. R.
Coll. Surg. Engl. 2013. Vol. 95. N. 5.
P. 329-334.
Ruol A., Castoro C., Portale G. et al. Trends in management and prognosis
for esophageal cancer surgery: twenty-five years of experience at a single
institution // Arch. Surg. 2009. Vol. 144.
N. 3. P. 247-254.
Silberhumer G.R., Györi G., Burghuber C. et al. The value of protecting the
longitudinal staple line with invaginating sutures during esophageal
reconstruction by gastric tube pull-up //
Dig. Surg. 2009. Vol. 26. N. 4. P. 337-341.
VIII. Лапароскопическая хирургия печени, желчного пузыря и
селезенки
ГЛАВА 28
Лапароскопическая холецистэктомия
К. Гутт, Х. Листле (C. Gutt, H. Listle)
Лапароскопическая холецистэктомия является наиболее частой
стандартной операцией в висцеральной хирургии. Предоперационная
диагностика и установление показаний к данной операции в
значительной степени опираются на фактические данные.
Стандартизированный ход операции, современное оборудование и
опытный персонал в совокупности обусловливают, как правило,
крайне низкое количество послеоперационных осложнений и высокую
степень удовлетворенности пациентов. При этом безопасность
пациента является приоритетом. Именно она имеет решающее
значение в выборе тактики операции.
28.1. Введение
Лапароскопическая холецистэктомия является одной из наиболее
часто проводимых висцеральных хирургических операций в мире. Уже
многие годы данное оперативное вмешательство является
стандартным методом лечения не только симптоматического
холелитиаза, но и острого холецистита при отсутствии особых
противопоказаний. Стандартизированная предоперационная
394
395
диагностика включает УЗИ брюшной полости, а также оценку
показателей лабораторных методов исследования. При ряде
обстоятельств необходимым и целесообразным для правильной
трактовки показаний является также проведение эндоскопических
исследований, особенно эндосонографии. Стандартным методом
проведения лапароскопической холецистэктомии является
четырехпортовая (4-троакар-ная) техника, позволяющая, как правило,
даже в случае непростого расположения желчного пузыря провести
успешное его удаление. К стандартному оборудованию для
проведения лапароскопической холецистэктомии относятся системы
видеокамер высокого разрешения и современные лапароскопические
инструменты. Операционная тактика «контрольного взгляда» привела
в последние годы к значительному сокращению случаев конверсии и
повышению безопасности пациентов. Сама по себе конверсия, то есть
переход к открытой холе-цистэктомии, никоим образом осложнением
не является, при условии, что она выполнена в нужный момент для
безопасности пациента. Полностью избежать всех специфических
интраопераци-онных осложнений, таких как повреждение ductus
choledochus или правой печеночной артерии, даже при соблюдении
всех мер безопасности не всегда удается. В подобных случаях
особенно важную роль играет профессиональное умение купировать
осложнения с использованием специальных знаний в
гепатобилиарной хирургии. Значение лапароскопической
холецистэктомии в будущем будет только расти. Что касается
профессиональной обученности хирургов, то наибольшей сложностью
при необходимости конверсии по ходу лапароскопической операции
может стать корректное проведение все реже и реже практикуемой
открытой холецистэктомии.
28.2. Показания
Показаниями к проведению лапароскопической холецистэктомии
являются:
• симптоматический холецистолитиаз;
• острый холецистит;
• «фарфоровый» желчный пузырь;
• полипы желчного пузыря;
• асимптоматические камни желчного пузыря диаметром >3 см.
28.3. Специальная предоперационная диагностика
Диагностическое подтверждение либо исключение холецистолитиаза
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
осуществляется путем систематического проведения чрескожной
сонографии в B-режиме. Чувствительность данного исследования
составляет почти 100%. При этом камни желчного пузыря
визуализируются обычно как гиперэхогенные структуры различного
размера и конфигурации. Типичным признаком является дорсальное
ослабление эхосигнала либо полная дорсальная потеря сигнала.
Эхогенные структуры с четкими контурами без дорсального изменения
сигнала могут свидетельствовать о наличии камней чисто
холестеринового происхождения (рис. 28.1).
Кроме того, проведение чрескожной сонографии в комбинации с
клиническими признаками помогает подтвердить либо исключить
острый холецистит. К клиническим признакам относятся жалобы на
боли в верхнем отделе брюшной полости, симптом Мерфи,
лейкоцитоз и повышение температуры. Из этих четырех симптомов
присутствовать должны как минимум три, кроме того, у пациента
должен быть подтвержден холе-цистолитиаз или же сладж-синдром
либо обнаруживаться сонографические признаки холецистита (см.
далее). При остром холецистите типичным признаком является
утолщение стенки желчного пузыря, увеличение желчного пузыря
вплоть до водянки, многослойная пластинчатая стенка желчного
пузыря, перихолецистический гипоэхогенный ободок,
свидетельствующий об отеке в области стенки желчного пузыря (рис.
28.2; Gutt и соавт., 2013). При клинической картине острого живота для
более точной диагностики следует провести КТ брюшной полости
(рис. 28.3).
396
397
Рис. 28.1. Сонография при холецистолитиазе (публикуется с
разрешения д-ра Гуггенбергера, Клиника г. Меммингена)
Рис. 28.2. Сонография при остром холецистите и
холецистолитиазе (публикуется с разрешения д-ра Гуггенбергера,
Клиника г. Меммингена)
Рис. 28.3. Компьютерная томография брюшной полости при
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
остром холецистите и холецистолитиазе
Рис. 28.4. Сонография при полипе желчного пузыря (публикуется с
разрешения д-ра Гуггенбергера, Клиника г. Меммингена)
Диагностирование полипов желчного пузыря проводится также
посредством чрескожной сонографии. При этом дифференцирование
холе-стерин-содержащих полипов и камней желчного пузыря
вследствие сходства внешних признаков может быть весьма
затруднительным. В некоторых случаях обусловленное силой тяжести
смещение в положении пациента на левом боку может помочь
поставить диагноз сономорфологически (рис. 28.4).
Постановка диагноза «острый холецистит» (Gutt, 2013)
Диагноз ставится на основании трех из четырех симптомов:
• боли в правом подреберье;
• симптом Мерфи;
• лейкоцитоз;
• повышенная температура.
398
399
Плюс холецистолитиаз (конкременты/сладж-синдром) или
сонографически определяемые признаки холецистита
(утолщение/трехслойность стенки желчного пузыря).
При так называемом «фарфоровом» желчном пузыре присутствует
уплотнение стенки за счет фиброзных волокон соединительной ткани
и кальция. Оно развивается чаще всего вследствие хронического
холецистита. На чрескожной сонографии визуализируется утолщенная
и уплотненная стенка желчного пузыря. При обширном кальцинозе
зона звуковой тени закрывает весь просвет желчного пузыря так, что
дифференцирование диагноза «желчнокаменная болезнь»
затруднено.
Если в ходе сонографического исследования возникло подозрение на
рак желчного пузыря (рис. 28.5), то для эффективного планирования
операции необходимо провести КТ с высоким разрешением.
До проведения лапароскопической холецистэктомии чрескожное
сонографическое исследование необходимо также и для оценки
состояния желчных протоков. При этом определяются как прямые, так
и косвенные признаки наличия камней в желчных протоках.
Сонографическая диагностика холедохолитиаза показывает
расширение общего желчного протока вследствие обструкции
конкрементами. Как правило, сами камни в желчных протоках тоже
можно определить сонографически.
Рис. 28.5. Сонография при подозрении на карциному желчного
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
пузыря (публикуется с разрешения д-ра Гуггенбергера, Клиника г.
Меммингена)
Помимо этого, перед холецистэктомией необходимо определить
следующие лабораторные показатели: показатели холестаза (γглутамилтрансфераза, щелочная фосфатаза),
аланинаминотрансфераза (АЛТ), аспартатаминотрансфераза (АСТ),
билирубин, липаза, коагулограмма и выполнить общий анализ крови.
Важность дооперационного определения данных параметров
обусловлена необходимостью выявления возможного застоя желчи
(холестаза) или возможно уже существующего заболевания печени.
Коагулограмма и общий анализ крови относятся к стандартным
лабораторным исследованиям при подготовке к любой операции на
органах брюшной полости.
ЭГДС проводится лишь при язве в анамнезе у пациента либо при
приеме провоцирующих язву медикаментов, а также при наличии
совершенно нехарактерных жалоб на боли в верхнем отделе живота.
При высокой вероятности наличия холедохолитиаза в
терапевтических целях показано проведение эндоскопической
ретроградной холангиографии (ЭРХПГ). При умеренной вероятности
наличия холедохолитиаза рекомендуется сначала провести
эндосонографию или магнитно-резонансную
холангиопанкреатографию (МРХПГ) для принятия решения о
необходимости проведения ЭРХПГ (см. далее).
Критерии наличия холедохолитиаза при холецистоли-тиазе
(Lammert и соавт., 2007)
Высокая вероятность одновременного холедохолитиаза:
определение на сонографии расширения желчного протока (>7-10
•
мм) + гипербилирубинемия + повышенное содержание γ-ГТ/АЛТ/АСТ;
желчный проток >10 мм + камни в желчном пузыре + колики;
•
на сонографии подозрение на наличие камня в желчном протоке.
•
Умеренная вероятность одновременного холедохолитиаза:
отсутствие высокой либо низкой вероятности.
•
Низкая вероятность одновременного холедохолитиаза:
400
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025