Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 723 - файл
.pdf
421
Gutt C.N., Encke J., Köninger J. et al. Acute cholecystitis: early versus
delayed cholecystectomy, a multicenter randomized
trial (ACDC study, NCT00447304) // Ann. Surg. 2013. Vol. 258. N. 3. P.
385-393.
Hussain A. Difficult laparoscopic cholecystectomy: current evidence and
strategies of management // Surg. Laparosc. En-dosc. Percutan. Tech.
2011. Vol. 21. P. 211-217.
Lammert F., Neubrand M.W., Bittner R. et al. S3-Leitlinie der Deutschen
Gesellschaft für Verdauungs - und Stoffwechselkrankheiten und der
Deutschen Gesellschaft für Viszeral-chirurgie zur Diagnostik und
Behandlung von Gallensteinen // Z. Gastroenterol. 2007. Vol. 45. P. 971-
1001.
Lirici M.M., Tierno S.M. Single-incision laparoscopic cholecys-tectomy:
does it work? A systematic review // Surg. Endosc. 2016. Vol. 30. N. 10. P.
4389-4399.
Matos A.S., Baptista H.N., Pinheiro C., Martinho F. Gallbladder polyps: how
should they be treated and when? // Rev. Assoc. Med. Bras. 2010. Vol. 56.
N. 3. P. 318-321.
Michail K., Theodossis S. Biliary tract injuries after lap chole-cystectomytypes, surgical intervention and timing // Ann. Transl. Med. 2016. Vol. 4. P.
163.
Milas M., Devedija S., Trkulja V. Single incision versus standard multiport
laparoscopic cholecystectomy: up-dated systematic review and metaanalysis of randomized trials // Surgeon. 2014. Vol. 12. N. 5. P. 271-289.
Pucher P. H., Brunt L.M. SAGES expert Delphi consensus: critical factors
for safe surgical practice in laparoscopic cholecystec-tomy // Surg. Endosc.
2015. Vol. 29. P. 3074-3085.
Puggioni A., Wong L.L. A meta-analysis of laparoscopic chol-ecystectomy
in patients with cirrhosis // J. Am. Coll. Surg. 2003. Vol. 197. P. 921-926.
Robles Campos R., Marin Hernandez C. Delayed right hepatic artery
haemorrhage after iatrogenic gallbladder by laparoscopic cholecystectomy
that required a liver transplant due to acute liver failure: clinical case and
review of the literature // Cir. Esp. 2011. Vol. 11. P. 670-676.
Sanabria A., Dominguez L.C., Valdivieso E., Gomez G. Antibiotic
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
prophylaxis for patients undergoing elective laparoscopic cholecystectomy
// Cochrane Database Syst. Rev. 2010. Vol. 8.
N. 12.
Schmidt S.C., Settmacher U. Management and outcome of patients with
combined bile duct and hepatic arterial injuries after laparoscopic
cholecystectomy // Surgery. 2004. Vol. 135.
P. 613-618.
Thistle J.L., Cleary P.A., Lachin J.M. et al. The natural history of
cholelithiasis: the National Cooperative Gallstone Study // Ann. Intern. Med.
1984. Vol. 101. P. 171-175.
Van Baal M.C., Besselink M.G., Bakker O.J. et al. Timing of
cholecystectomy after mild biliary pancreatitis: a systematic review // Ann.
Surg. 2012. Vol. 255. N. 5. P. 860-866.
ГЛАВА 29
Лапароскопическая ревизия желчных протоков
ДР. Булиан, M.M. Хайсс (D.R. Bulian, M.M. Heiss)
Лапароскопическая ревизия желчных протоков является не очень
распространенной и потому довольно редко используемой
альтернативой ЭРХПГ, которая позволяет провести оперативное
вмешательство при холедохолитиазе одновременно с
лапароскопической холецистэктомией. Помимо стандартного
лапароскопического оборудования, для данной процедуры требуются
мобильная рентгенологическая установка, а также дополнительный
инструментарий, ее можно провести как трансци-стически (через
культю пузырного протока), так и посредством холедохотомии.
Для ознакомления далее представляем технические условия,
дифференциальные показания для выбора метода проведения в
зависимости от индивидуальной ситуации пациента, альтернативные
техники, включая практические советы, а также методы купирования
осложнений на основании данных научно-доказательной экспертизы,
тем самым надеемся внести вклад в распространение данного
метода.
29.1. Введение
422
423
Холедохолитиаз часто является следствием холецистолитиаза и
возникает после выхода конкрементов из желчного пузыря через
пузырный проток в общий желчный проток. Именно поэтому
холедохолитиаз считается осложнением холецистолитиаза, однако
может проходить бессимптомно. Фактически осложнением
холедохолитиаз становится преимущественно только при выраженном
болевом синдроме (колике), желтухе вследствие нарушений
проходимости общего печеночного протока. Холедохолитиаз часто
сопровождается холангитом либо билиарным панкреатитом. В период
до распространения малоинвазивных хирургических вмешательств во
многих медицинских центрах при каждой холецистэктомии стандартно
проводилась ИХГ. При этом зачастую обнаруживался и
асимптоматический холедохолитиаз. Частота случаев
холедохолитиаза у пациентов, которым проводится холецистэктомия,
составляет 10-15% (Barteau и соавт., 1995; Riciardi и соавт., 2003;
Paganini и соавт., 2007). Операцией выбора как при
симптоматическом, так и при асимптоматическом холедохолитиазе
была ревизия общего печеночного протока методом холедохотомии,
санация желчного протока с применением щипцов для захвата
желчных камней и установка после этого Т-образного дренажа в
холедох, выводимого чрескожно и оставляемого чаще всего на 12-14
дней. Уже в 1974 г. в университете города Эрлангена впервые была
проведена ЭРХПГ, в ходе которой у 70-летнего пациента был
извлечен единичный конкремент из общего желчного протока (Classen
и Demling, 1974). Поскольку интраоперационная ревизия желчного
протока и его санация в рамках традиционной холецистэктомии
предсказуемо означают дополнительные затраты, ЭРХПГ получила
признание сначала только у пациентов с относительными
противопоказаниями к проведению оперативного лапаротомного
лечения. Только с появлением в конце 1980-х гг. лапароскопической
холецистэктомии ЭРХПГ начала приобретать все большее значение,
поскольку сделала открытую ревизию желчных протоков излишней. В
связи с этим сформировался так называемый принцип лечебного
разделения, при котором после диагностирования холедохолитиаза
вначале проводится санация желчного протока посредством ЭРХПГ и
лишь после этого лапароскопическая малоинвазивная
холецистэктомия. В случае интраоперационного выявления
холедохолитиаза при лапароскопической холецистэктомии после ее
завершения ЭРХПГ с инвазивной санацией желчного протока может
быть проведена и в послеоперационном периоде (инверсное
лечебное разделение). Этот метод, в отличие от традиционной
одновременной санации в рамках холецистэктомии, был для
пациентов намного более щадящим. За счет благоприятного для
пациентов распространения ЭРХПГ хирурги, однако, по большей
части потеряли свою компетентность в проведении оперативной
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
санации желчных протоков. Кроме того, в период принципа лечебного
разделения ИХГ все еще проводится в качестве стандартной
процедуры в некоторых медицинских центрах.
Между тем применение ЭРХПГ имеет также и недостатки. С одной
стороны, неприятная для пациента процедура, проводимая в два
этапа, является необходимой, с другой - ЭРХПГ имеет собственную
статистику осложнений и летальности, которая связана, в частности, с
кровотечениями, перфорацией и развитием посттравматического
панкреатита. Именно поэтому уже в течение многих лет ЭРХПГ в
чисто диагностических целях более неактуальна и должна
назначаться только при наличии лечебных показаний при
соответствующем сонографическом заключении, типичных
лабораторных показателях или после эндосонографического
исследования, подтвердившего наличие холедохолитиаза. Помимо
того, в рамках удаления конкрементов при ЭРПХГ необходимо
разрушение папиллосфинктера и его защитной функции путем
папиллотомии. Вопрос, влечет ли эта процедура соответствующие
негативные последствия, все еще является спорным. В некоторых
случаях для успешного проведения ЭРХПГ может потребоваться
несколько инвазивных процедур (например, в целях
«предварительного разреза»). Помимо того, у определенной части
пациентов проведение ЭРХПГ затруднено, иногда даже невозможно,
поскольку либо вследствие перенесенных ранее операций (например,
резекции желудка по Бильрот II или шунтирования желудка)
эндоскопическим путем невозможно добраться до фатерова сосочка,
либо доступ через сосочек невозможен в силу анатомических
особенностей пациента, как, например, при дивертикуле
двенадцатиперстной кишки.
В таких случаях все же необходима оперативная санация желчного
протока. Альтернативой инверсному лечебному разделению и
возможным вариантом после безуспешной ЭРХПГ является
лапароскопическая ревизия желчных протоков, при которой санация
желчного протока проводится синхронно в рамках лапароскопической
холецистэктомии. Большим преимуществом этого способа является
одновременность выполнения процедур и за счет этого более
короткое пребывание пациента в стационаре или же сокращение
числа стационарных процедур, а также отсутствие необходимости
папиллотомии. Этих причин достаточно для того, чтобы заменить
ревизию холедоха открытым способом лапароскопической санацией
желчного протока в качестве малоинвазивной альтернативы и
включить эту процедуру в свой арсенал оперативных вмешательств.
424
425
Мы хотели бы поэтому тоже встать на защиту лапароскопической
ревизии желчного протока, несмотря на несомненный успех
применяемой многими нашими партнерами-эндоскопистами ЭРХПГ. К
сожалению, система округления расчетов по группам сходного
диагноза в Германии также оказывает свое влияние на выбор
одномоментного или двухэтапного способа лечения.
Тем не менее показания к оперативной санации желчного протока в
медицинских центрах, располагающих возможностью проведения
ЭРХПГ хорошего качества и без осложнений, встречаются редко. Так
что она проводится только в клиниках с большим опытом проведения
малоинвазивных операций и соответствующими условиями в плане
как инструментария, так и персонала, а также общим уровнем
оснащения учреждения. Возможное направление соответствующих
пациентов в такие медицинские центры необходимо в смысле не
только увеличения загрузки центра, но и прежде всего в интересах
каждого пациента.
29.2. Показания
Показаниями к лапароскопической ревизии желчного протока
являются:
•
невозможность проведения ЭРХПГ по техническим причинам или в
силу анатомических особенностей пациента либо безуспешная
попытка проведения ЭРХПГ при подтвержденном холедохолитиазе;
интраоперационное подтверждение холедохолитиаза в рамках
лапароскопической холецистэктомии;
• желание пациента (отказ от ЭРХПГ при подтвержденном
симптоматическом холедохолитиазе).
29.3. Специальная предоперационная диагностика
Диагностика холедохолитиаза включает в себя определение ряда
лабораторных параметров (билирубин, γ-ГТ, щелочная фосфатаза,
лейкоциты, С-реактивный белок) и исследование желчного протока
методом сонографии либо МРХПГ. ЭРХПГ перед лапароскопической
ревизией желчного протока проводится крайне редко по причине того,
что оперативное лечение показано как раз вследствие невозможности
проведения данного исследования, либо санация желчного протока
проводится одновременно в рамках проведения ЭРХПГ. При
подтвержденном холестазе уточнение показателей свертываемости
крови и при необходимости проведение заместительной терапии
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
является строго обязательным.
Перед проведением лапароскопической ревизии желчного протока
необходима ИХГ в целях представления анатомического
расположения, подтверждения диагноза «холедохолитиаз», установки
числа, размера и локализации конкрементов для того, чтобы с учетом
всех этих данных разработать стратегию операции или же выбрать
метод оперативного лечения.
Кроме того, проведенная перед лапароскопической ревизией
желчного протока лапароскопическая сонография позволяет
подтвердить холедо-холитиаз в случае неясного заключения ИХГ. Для
этого мы применяем лапароскопический ультразвуковой датчик,
который вводится через пупочный троакар диаметром 13 мм.
29.4. Разъяснение
В случаях, когда лапароскопическая ревизия желчного протока
проводится в качестве альтернативы ЭРХПГ, пациенту необходимо
подробно разъяснить принципы обеих техник. Необходимо четко
указать пациенту на подтвержденную ИХГ необходимость проведения
изначально открытой операции по санации желчного протока методом
лапаротомии, а также о возможной необходимости конверсии и
перехода к открытому методу в процессе изначально
лапароскопической операции.
Специфическими осложнениями являются повреждение желчного
протока вследствие перфорации во время введения зонда или во
время извлечения конкрементов, кровотечение, в том числе и
внутрипросветное с вторичным нарушением оттока желчи вследствие
образования в желчном протоке кровяного сгустка,
послеоперационный панкреатит, послеоперационная желчная
фистула с возможным развитием желчного перитонита, оставшиеся
конкременты, персистирующий холангит, особенно при существующем
нарушении оттока желчи, а также возникающие в последующем
периоде стенозы/стриктуры общего желчного протока. Связанные с
операцией осложнения общего характера возникают в результате
лапароскопии, а также холецистэктомии и описаны в соответствующих
главах этой книги.
29.5. Расположение пациента
Расположение пациента соответствует позиции пациента во время
проведения лапароскопической холецистэктомии, то есть на спине
426
427
либо с разведенными в стороны, либо со сведенными ногами в
зависимости от стандартов в конкретном медицинском центре. Для
проведения ИХГ необходимо удостовериться, что в области верхнего
отдела брюшной полости никакие металлические части
операционного стола не помешают проведению рентгенодиагностики.
Рекомендуется использовать специальный рентгенопроницаемый
операционный стол. Рентгеновская установка находится сбоку со
стороны отведенной руки пациента, ультразвуковой аппарат
устанавливается рядом с лапароскопической установкой.
29.6. Технические условия
Для данной манипуляции требуется лапароскопическая установка,
вследствие оперативных требований для тонких швов желчного
протока минимум в HD-качестве, а также соответствующий
лапароскопический инструментарий. Мы используем согласно
стандарту оптику 5-мм-45°, чтобы обеспечить широкий диапазон
использования всех введенных троакаров при необходимости
применения других инструментов. Кроме того, для ИХГ и самой
санации желчного протока нужна мобильная рентгеновская установка
(С-дуга), а также зонды для удаления конкрементов (корзинка Дормиа
и баллонный катетер, например катетер Фогарти, разных размеров).
Билиарные дренажи (простые катетеры для трансцистического
доступа, а также Т-образные дренажи при холедохотомии) должны
присутствовать в наличии и иметь разные диаметры.
Кроме того, рекомендуется использовать холан-гиоскоп (в идеале с
разными диаметрами) и лапароскопический ультразвуковой аппарат.
Операционный персонал должен быть готов к возможной конверсии.
29.7. Рассуждения: выбор способа оперативного вмешательства
По существу, при проведении лапароскопической санации желчного
протока и удалении конкрементов используются два альтернативных
операционных метода. Конкременты желчного протока можно удалить
либо через пузырный проток (трансцистический доступ), либо путем
холедохотомии.
Выбор метода оперативного лечения зависит от разных факторов.
Преимущество доступа через культю пузырного протока заключается
в том, что общий печеночный проток остается неповрежденным, за
счет чего риск послеоперационного подтекания желчи и
возникновения желчного перитонита значительно снижается. Однако
размеры и локализация конкрементов по отношению к диаметру либо
устью пузырного протока, а также анатомический ход пузырного
протока ограничивают возможности использования трансцистиче-
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
ского способа. Для возможного проведения санации желчного протока
посредством холедохотомии диаметр общего печеночного протока
должен быть более 7 мм.
В целях дифференцирования показаний к тому или другому методу
оперативного лечения сначала проводится ИХГ. Если в ходе этого
исследования обнаруживается всего один или несколько
конкрементов, размер которых лишь незначительно превышает
диаметр пузырного протока, находящихся только с дуоденальной
стороны (дистальный отдел) от устья пузырного протока, и если к тому
же пузырный проток впадает в общий печеночный проток не с левой
стороны и не очень далеко в дис-тальном направлении
(интрапанкреатически), то такое положение идеально для
трансцистического доступа. Конкременты большего размера не могут
быть удалены через пузырный проток, конкременты, находящиеся от
устья пузырного протока со стороны печени, чаще всего при помощи
зонда Дормиа трансцистически недосягаемы и при левостороннем или
слишком глубоко расположенном устье пузырного протока зачастую
не могут быть извлечены.
Чтобы трансцистически удалить конкременты немного большего
размера, можно предварительно провести бужирование пузырного
протока с помощью дилататора или же расширить его с помощью
катетера Фогарти. При баллонной дилатации растяжение длится
минимум 3 мин. Здесь необходимо быть осторожным, чтобы не
допустить разрыва пузырного протока, а в тяжелом случае и отрыва
пузырного протока от общего печеночного протока.
Если первоначально конкременты общего печеночного протока
локализуются тоже со стороны печени от устья пузырного протока,
можно попробовать продвинуть их через общий печеночный проток в
дистальном направлении с дуоденальной от устья стороны путем
осторожного атравматичного ортоградного поглаживания щипцами
для того, чтобы потом провести санацию через устье пузырного
протока. В остальных случаях выбор делается в пользу
холедохотомии. Тем не менее более простой по причине отсутствия
необходимости проводить закрытие холедохотомии трансцистический
доступ возможен в 80-90% случаев.
Все вышесказанное поясняет, насколько важным для выбора метода
оперативного лечения является проведение ИХГ с высоким
разрешением. Очень узкий пузырный проток с выраженной
спиральной складкой и близкорасположенный к общему печеночному
протоку камень, обтурирующий пузырный проток, могут, однако,
428
429
осложнить уже введение катетера для холангиографии, а в некоторых
случаях сделать вообще невозможным. В такой ситуации возникает
необходимость конверсии и проведения открытой ревизии желчного
протока.
Альтернативой ИХГ при выборе способа оперативного лечения может
стать интраоперационная лапароскопическая сонография, которая
помогает обнаружить конкременты как в общем печеночном протоке,
так и во внутрипеченочных желчных путях, однако для
ретродуоденального и интрапанкреатического отдела желчного
протока она имеет незначительную чувствительность и
специфичность вследствие возможного наличия воздуха в ДПК. Как
следствие, этот фактор тоже может стать показанием к проведению
холедохотомии. Для исследования общего печеночного протока
ультразвуковой датчик устанавливается непосредственно на проток,
для исследования внутрипеченочных отделов протока - на печень.
Вне зависимости от выбранного способа оперативного вмешательства
в конце операции отсутствие камней в системе желчных протоков
должно быть проконтролировано и задокументировано. В этом случае
при использовании трансцистического способа мы рекомендуем
непременно провести ИХГ, поскольку на интраоперационной
холангиоскопии общий печеночный проток зачастую не
просматривается, и потому оставшиеся со стороны печени
конкременты при диагностике не выявляются. При холедохотомии
можно применить оба способа, хотя мы и здесь предпочитаем ИХГ,
поскольку она проводится через стандартно устанавливаемый нами Тобразный дренаж и обеспечивает непроницаемость закрытия
холедохотомии.
29.8. Ход операции
Наложение карбоксиперитонеума, введение троакаров,
диагностическая лапароскопия, положение анти-Тренделенбурга и
отведение желчного пузыря в вентральном направлении мы проводим
точно так же, как и при каждой традиционной лапароскопической
холецистэктомии. Рассечение и выделение треугольника Кало с
пузырным протоком проводится тоже точно так же.
После разделения и точной идентификации пузырного протока
(«контрольный взгляд») необходимо осторожно при помощи зажима
исследовать его по всей длине вплоть до желчного пузыря на наличие
конкрементов, при обнаружении таковых аккуратно продвинуть их в
направлении желчного пузыря. Затем пузырный проток со стороны
желчного пузыря клипируется и приблизительно в 10 мм от его устья в
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
общем печеночном протоке рассекается полукруглым надрезом (рис.
29.3, а). Разрез пузырного протока должен располагаться, с одной
стороны, не слишком близко к желчному пузырю, так как это затруднит
продвижение инструментов по ходу пузырного протока и возрастет
риск перфорации пузырного протока во время дилатации. С другой
стороны, пузырный проток не следует вскрывать слишком близко от
общего печеночного протока, так как это осложнит закрытие пузырного
протока после завершения оперативного вмешательства и повысит
риск отрыва пузырного протока от общего печеночного протока во
время дилатации или удаления конкрементов. Только сейчас
начинается подготовка к ИХГ, поскольку только сейчас можно
определить зависящий от индивидуальных анатомических
особенностей каждого пациента оптимальный угол введения катетера
для холангиографии. Катетер следует при этом вводить максимально
аксиально по отношению к ходу пузырного протока.
Практическая рекомендация
В целях облегчения доступа для проведения ИХГ и, при
определенных условиях, экономии на установке одного из троакаров
желчный пузырь (рис. 29.1) и круглую связку печени (рис. 29.2, a-в)
можно подшить нитью и прямой иглой к вентральной брюшной стенке.
29.8.1. Интраоперационная холангиография
Для проведения ИХГ мы используем одно-просветный центральный
венозный катетер либо
Рис. 29.1. Подшивание желчного пузыря
430
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025