Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 723 - файл
.pdf
311
1) анастомозирование при помощи ручного шва (делается крайне
редко);
2) анастомозирование при помощи циркулярного степлера;
3) анастомозирование при помощи линейного степлера в сочетании с
ручным ушиванием места введения степлера.
При формировании анастомоза циркулярным степлером чаще
всего сначала производится поперечное пересечение пищевода с
помощью линейного степлера. Затем прижимной колпачок (25 мм)
прикрепляется к желудочному зонду, и анестезиолог помещает его
концом зонда тубу-лярно на скобочный шов. После проведения
хирургом точечного отверстия в пищеводе зонд вводится в брюшную
полость до момента, когда прижимная пластина установится над
скобочным швом. Следует обратить внимание на то, что зонд
необходимо ввести по возможности ближе к линии скобочного шва и
прижимающая пластина должна быть установлена без сильного
растяжения тканей пищевода; в противном случае шов может
разорваться. В завершение через слепой конец отводящей кишечной
петли так же, как и при операциях открытого доступа, вводится
циркулярный степлер, который соединяется с прижимающей
пластиной, и без натяжения формируется анастомоз. Затем, убрав
степлер и прижимающую пластину, следует закрыть отвер-
Рис. 24.3. Формирование циркулярного эзофагоеюнального
анастомоза. O - пищевод, J - тощая кишка
стие в слепом конце кишки линейным степлером (рис. 24.3, 24.4).
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
При анастомозировании линейным степлером производится
формирование анастомоза «бок в бок», который с функциональной
точки зрения является концевым. Сначала без натяжения
производится боковая адаптация пищевода и отводящей петли кишки.
Избегая формирования большого слепого мешка, следует провести
энтеротомию тощей кишки, а затем - пищевода. Пищевод опирается
на подложенный в качестве точки опоры зонд. Наконец, линейный
степлер длиной 45 мм устанавливается в оба отверстия энтеротомии,
после формирования анастомоза отверстие закрывается при помощи
непрерывного ручного шва (см. ниже).
24.8. Ход операции
24.8.1. Доступ и предоперационный этап
После предварительной диагностической лапароскопии и
определения резектабельности проводится мобилизация желудка с
отделением большого сальника в месте прикрепления к поперечной
ободочной кишке. Здесь, в области проникновения в сальниковую
сумку, имеется меньше всего эмбриональных спаек. После вскрытия
сальниковой сумки слева проводится дальнейшая мобилизация с
применением электроинструментов: вначале в направлении нижнего
полюса селезенки, а затем в воротах селезенки, в направлении левой
ножки диафрагмы (рис. 24.5). После этого при хорошем обзоре можно
удалить лимфатические узлы 11-й группы у верхнего края
поджелудочной железы. Подозрительные лимфатические узлы 10-й
группы (ворота селезенки) также должны быть удалены. При явных
признаках вовлеченности лимфатических узлов в воротах селезенки
необходимо уда-
312
313
Рис. 24.4. Закрытие слепого конца при помощи линейного степлера.
OJA - эзофагоеюнальный анастомоз
Рис. 24.5. Диссекция желудочно-ободочной связки до ворот
селезенки (инструмент UltraCision, производство Johnson & Johnson)
лить и селезенку. Удлиненная селезеночная артерия может
потребовать терпеливой диссекции во время препарирования.
В завершение производится отделение большого сальника с правой
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
стороны от толстой кишки, так чтобы сальник можно было откинуть
наверх. Близко к стволу Генле проводится диссекция (вместе с
удалением всех лимфатических узлов 5-й группы) между клипсами в
области правых желудочно-сальниковых сосудов у нижнего края
поджелудочной железы (рис. 24.6).
24.8.2. Этап резекции и лимфаденэктомия D2-ЛАЭ
Когда двенадцатиперстная кишка будет в достаточной мере
освобождена от спаек в области головки поджелудочной железы,
можно будет беспрепятственно провести пересечение привратника
степлером приблизительно на расстоянии 2-4 см аборально.
Необходимо работать осторожно, чтобы с дорсальной стороны не
зацепить степлером какие-либо структуры печеночно-дуоденальной
связки (рис. 24.7). Для прошивания рекомендуется использовать
скобки средней величины.
Рис. 24.6. Пристволовое отсечение правых желудочно-саль-никовых
сосудов у нижнего края поджелудочной железы с клипированием. RLL
- правая доля печени, M - желудок, P - поджелудочная железа
314
315
Рис. 24.8. Лимфаденэктомия D2 в центральных областях. AGd правая желудочная артерия, AHc - общая печеночная артерия, AL селезеночная артерия
После пересечения двенадцатиперстной кишки можно отделить
малый сальник от места его прикрепления к печени. Так облегчается
доступ для мобилизации правой ножки диафрагмы. При желудочных
карциномах срединной и проксимальной локализации ЛАЭ можно
провести в нижней части средостения. Впоследствии необходимо
провести полную D2-ЛАЭ 7, 8, 9 и 12-й групп (см. рис. 24.2), которая
включает полное удаление лимфатических узлов в зоне чревного
ствола, преаортально до пищеводного отверстия, а также в области
прохождения печеночной артерии и гастродуоденальной связки до
угла между воротной и нижней полой венами (рис. 24.8, 24.10). Левая
желудочная артерия обычно пересекается между клипсами. В
зависимости от типа резекции (при гастрэктомии - на уровне
пищевода, при субтотальной резекции - приблизительно 2 см
инфракардиально) можно без каких-либо сложностей провести
поперечное пересечение тканей при помощи линейного степлера (рис.
24.11). В этом случае можно выбирать между средними и большими
сшивающими аппаратами для скобочного шва по собственному
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Рис. 24.7. Поперечное пересечение ДПК в постпилорическом
сегменте (степлер производства Tyco)
Рис. 24.9. Лимфаденэктомия D2 в области чревного ствола. AGs левая желудочная артерия
316
317
Рис. 24.10. После полной лимфаденэктомии D2. VP - воротная вена,
AHc - общая печеночная артерия, VCI - нижняя полая вена, AGs -
левая желудочная артерия, AL - селезеночная артерия
усмотрению. После перемещения резецированного фрагмента в
срединную или верхнюю область брюшной полости можно полностью
осмотреть всю область резекции D2-ЛАЭ и убедиться в том, что
кровотечение отсутствует и клипсы наложены корректно (см. рис.
24.10).
Рис. 24.11. Поперечное пересечение абдоминального сегмента
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
пищевода (степлер производства Tyco)
24.8.3. Этап реконструкции
Анастомозирование пищевода (или проксимального желудочного
«кармана») можно осуществить циркулярным степлером или, как
описано в этой книге, линейным степлером. Как прави-
Рис. 24.12. Формирование линейной эзофагоеюностомии при
помощи линейного степлера (степлер производства Tyco). O пищевод, J - тощая кишка
318
319
Рис. 24.13. Поперечное пересечение приводящей и отводящей
петель тощей кишки справа от эзофагоеюнального анастомоза
(степлер производства Тусо)
ло, берется первая петля тощей кишки в области связки Трейтца и
впередиободочно свободно подводится к пищеводу/проксимальному
«карману» желудка. После формирования степлерного анастомоза
при помощи непрерывного шва в области энтеротомии закрывается
место ввода линейного степлера (рис. 24.12). Большинство хирургов
проводят в этом месте оперативного вмешательства цветовой тест на
состоятельность анастомоза. Негерметичность шва можно устранить
прецизионными единичными швами. В свою очередь, либо до, либо
после формирования эзофагоеюностомии производится поперечное
рассечение приводящей петли (рис. 24.13), и в заключение на
расстоянии 30-40 см от орального анастомоза формируется
энтероэнтероанастомоз линейным степлером по методике «бок в бок»
и выполняется последующее закрытие его непрерывным швом (рис.
24.14). В конце операции рекомендуется закрыть отверстия в
брыжейке.
Стандартная процедура извлечения резектата из брюшной полости
проводится через срединный разрез над пупком. Затем следует
срочная интраоперационная гистологическая диагностика: края
резекции орально, аборально и по всей периферии должны быть
свободны от опухолевых клеток.
Операция завершается заключительным контролем обычного порядка
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
с пересчитыванием операционного материала и инструментов. Многие
хирурги пропагандируют установку в области орального анастомоза
закрытой дренажной системы с односторонним клапаном на период
непосредственно после операции. Сшиваются фасции и кожные
покровы согласно общим рекомендациям при минимальноинвазивной
хирургии.
Рис. 24.14. Формирование брауновского соустья при проведении Yреконструкции по Ру линейным степлером (степлер производства
Тусо)
24.9. Специфические интраоперационные осложнения и их
купирование
Наивысший риск интраоперационного кровотечения связан с
мобилизацией дна желудка, так как иногда может возникнуть
ситуация, при которой верхний полюс селезенки окажется в самой
непосредственной близости от места наших манипуляций.
Кровотечение при небольших повреждениях капсулы селезенки
можно, как правило, купировать применением аргоноплазменной
коагуляции. Можно использовать также весьма удобную в
лапароскопии гемостатическую губку. При больших повреждениях
селезенки иногда необходима спленэктомия. Под хорошим
лапароскопическим обзором прежде всего необходимо осуществить
пережатие зажимами селезеночной артерии. Затем следует отделить
320
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025