Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 723 - файл
.pdf
241
Рис. 20.8. Эндометриоз диафрагмы
20.3. Специальная предоперационная диагностика
Во время предоперационной диагностики необходимо прежде всего
учитывать возраст пациентки. В то время как определенные патологии
встречаются у женщин исключительно предменопаузного возраста
(например, внематочная беременность), при патологии придатков у
женщин в менопаузе первым делом следует исключить онкологию.
Первичная диагностика болей в нижней части живота у всех
пациенток, помимо теста на беременность, включает в себя и
обязательный анализ мочи с помощью тест-полоски. Нередки случаи,
когда при неясной клинической картине у пациентки было затребовано
проведение пельвиоскопии, а причиной недомоганий оказалась
банальная инфекция мочевыводящих путей. Другими классическими
диагнозами при хронических жалобах на болевой синдром внизу
живота, которые необходимо исключить до проведения оперативной
диагностики, являются предменструальный синдром, дисменорея,
овуляционные боли или аднексит без абсцесса. Довольно
распространенный аденомиоз матки (обнаруживается в 20-35% всех
гистерэктомических препаратов), вызывающий дисменорею,
радиологически диагностировать весьма сложно. При пельвиоскопии
же можно заметить характерную мягкую структуру пораженных тканей
(Gra-ziano и соавт., 2015).
При болях в нижней части живота у всех пациенток детородного
возраста следует исключить внематочную беременность. Для этого в
обязательном порядке проводится тест на беременность, а именно
определение ХГЧ (хориотропного гормона человека) в моче. Добавим,
что этим вопросом необходимо задаться уже после первого дня
последнего менструального кровотечения, так как недавняя
менструация по разным причинам (нерегулярный цикл, кровянистые
выделения на ранних сроках беременности) не может исключить
беременность. Анализ менструального цикла может дать объяснение
другим причинам недомоганий гинекологического характера.
Необходимо помнить, что в середине цикла боли скорее всего имеют
овуляционное происхождение, в то время как у пациенток с
эндометриозом типичны жалобы на острые боли в период
менструации (но не всегда). Слишком обильное менструальное
кровотечение может быть симптомом миоматоза матки.
Воспалительные процессы в малом тазу сопровождаются
лейкоцитозом и повышением С-реактивного белка. Еще один
лабораторный показатель, который играет важную роль, прежде всего
при диагностике патологий придатков, - это онкомаркер СА 125. Его
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
определение может быть полезно при диагностике образований
придатков у пациенток в постменопаузе. Кроме этого, при
неоднозначных результатах радиологического обследования молодых
пациенток этот маркер поможет провести дифференциальный диагноз
между доброкачественными и злокачественными образованиями.
Маркер СА 125 достаточно неспецифичен и бывает повышен не
только при карциноме яичника, но и при доброкачественных
патологиях, таких как эндометриоз, тубоовариальный абсцесс или
цирроз печени.
Важную роль в диагностике при болях в нижней части живота играет
трансвагинальная сонография. Это исследование обладает высокой
чувствительностью для выявления патологических процессов в
области матки и придатков, однако оно также может предоставить
дополнительные сведения о возможном вовлечении других органов
(например, прямой кишки при эндометриозе, наличие дивертикулеза).
При неоднозначных результатах абдоминальной сонографии, а также
при внематочной беременности быстро и просто проводимая
трансвагинальная сонография абсолютно необходима и, с нашей
точки зрения, должна проводиться до назначения компьютерной
томографии (КТ). В особенности при исследовании придатков
предпочтение следует отдать трансвагинальной сонографии, а не КТ
(Katz и соавт., 2013).
В силу анатомической близости мочеточников к матке и придаткам, а
также перекрещивания с маточной артерией ряд патологических
процессов в малом тазу сопряжен с компрессией мочеточников, что
может привести к гидронефрозу. По этой причине рекомендуется
проводить предоперационное ультразвуковое исследование (УЗИ)
почек.
Разумным дополнением в диагностике ряда заболеваний может быть
КТ. Например, если при наличии тубоовариального абсцесса или
перфорации дивертикула как дифференциального диагноза мы
подозреваем вовлеченность в процесс ректосигмоида, КТ с
контрастным заполнением прямой кишки может дать дополнительные
сведения. Однако при исследовании придатков результаты КТисследования часто бывают ложноположительными, ошибочно
выявляя злокачественные образования (Meys и соавт., 2015).
Перед проведением любого радиологического исследования,
сопряженного с облучением, следует убедиться в том, что пациентка
не беременна. В дополнение к другим методам в диагностике
инфильтрирующих процессов (малигни-зации, эндометриоза), а также
242
243
для определения четкой локализации миом можно провести магнитнорезонансное (МР) обследование (Imaoka и соавт., 2003).
20.4. Разъяснение
Как и при любой другой операции, так и при подготовке к
диагностической пельвиоскопии необходимо предупредить пациентку
о возможных рисках вмешательства: кровотечениях, повреждениях
внутренних органов и нервов, вероятности переливания крови,
проблемах заживления операционных ран, возникновении тромбозов
и эмболий, а также аллергических реакциях.
При планировании пельвиоскопии в чисто диагностических целях
изначально следует иметь в виду, что при обнаружении
патологических процессов может потребоваться проведение
лапароскопической операции. Сюда относится взятие биопсии из
брюшины, матки или придатков, а также удаление овариальных кист.
В случае органосберегающих операций, таких как экстирпация
овариальной кисты, следует предупредить о возможном уменьшении
овариального резерва пациенток в предменопаузальном периоде, в
особенности тех, которые планируют рождение детей в дальнейшем.
Следует помнить о том, что неожиданное обнаружение
злокачественного процесса в яичнике сопряжено с определенными
рисками: во время проведения экстирпации кисты можно
спровоцировать ее разрыв, который повлечет за собой
распространение злокачественных клеток и соответственно ухудшит
прогноз заболевания. Необходимо сообщить также о возможной
необходимости удаления органов, труб или яичника целиком и
рассказать о возможных последствиях удаления (бесплодие,
менопауза); при обширном тубоовариальном абсцессе, например, и
условии, что женщина не собирается больше иметь детей, - o
возможной гистерэктомии.
Вопросы такого рода обсуждать с пациентками необходимо, так как на
практике неожиданные находки во время операции - явление
довольно частое.
В силу определенного расположения пациентки, в особенности при
продолжительных операциях, необходимо принять во внимание и
оценить риск повреждения нервов, а также синдрома длительного
сдавления в области голени.
20.5. Расположение пациентки
Стандартная поза пациентки - положение для литотомии, ноги
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
располагаются в держателях по Гопелю. Преимущество этой позы возможность беспрепятственного доступа к влагалищу и анусу в
случае необходимости.
Ноги укрываются простынями-мешками, боковые простыни
фиксируются по обеим сторонам латеральнее передней верхней
подвздошной ости. Симфизом представлено каудальное ограничение,
ограничение с краниальной стороны находится чуть выше реберной
дуги.
Если изначально планируется проведение гинекологической
операции, оба хирурга становятся напротив друг друга по обе стороны
от пациентки, их взгляды направлены в сторону ее ног, где также
находится монитор. Руки пациентки при этом располагаются вдоль ее
тела, в мягких манжетах. Так как операция будет проводиться в
области малого таза, необходимо расположить пациентку так, чтобы
ее голова была значительно ниже нижних конечностей (положение
Тренделенбурга). Для создания стабильности необходимо
использовать опоры для плеч. У пациенток с избыточной массой тела
и при ожидаемо длительном времени операции следует использовать
дополнительные мягкие подкладки для ног. Они необходимы для того,
чтобы избежать повреждения нервов или развития синдрома
длительного сдавления. Для этого можно применить держатели ног с
более толстой мягкой подкладкой и дополнительно обернуть ноги
пациентки ватой.
20.6. Технические условия
В совокупности все факторы, создающие давление (расположение
пациентки в позе Тренделенбурга, создание пневмоперитонеума,
сопряженное, как правило, с давлением 12-14 мм рт.ст.), могут
привести к тому, что искусственную вентиляцию легких придется
проводить под высоким давлением. Во время длительных операций
возможно возникновение подкожной эмфиземы. В особенности у
пациенток с ожирением в силу всех перечисленных выше факторов
пельвиоскопия может повлечь за собой сложности
анестезиологического характера. В качестве альтернативы можно
провести безгазовую лапароскопию, требующую применения особого
инструментария (например, Minea Lift®) (Hoellen и соавт., 2014).
Составной частью чисто диагностической пель-виоскопии у пациенток,
желающих забеременеть, является проверка проходимости маточных
труб с помощью хромогидротубации. Это делается следующим
образом: в полость матки вводится хромоги-дротубационный адаптер
244
245
и через него - подкрашенная метиленовым синим жидкость. Затем
оценивается процесс выхода жидкости через маточные трубы. Это
исследование проводится, как правило, в комбинации с
гистероскопией.
Для диагностической пельвиоскопии не требуется применение какоголибо специализированного инструментария. Часто хватает
атравматических захватывающих щипцов, инструмента для
биполярной коагуляции (на случай, если придется останавливать
кровотечение), а также ножниц для рассечения спаек небольшого
размера. То, какие
дополнительные инструменты следует подготовить, зависит от вида
оперативной лапароскопии, вытекающей из диагностической
пельвиоскопии. Кроме того, должны иметься технические
возможности для перехода к лапаротомии, если в этом появится
необходимость.
20.7. Рассуждения о выборе операционного метода
При наличии соответствующих показаний диагностическая
пельвиоскопия чаще всего не имеет альтернативы. Ограничением
пельвиоско-пии и, следовательно, показанием к исследованию через
абдоминальный доступ являются, как и при общей лапароскопии,
выраженный спаечный процесс в кишечнике (следствие предыдущих
операций, например), болезненная форма ожирения, сопряженные с
вышеописанными особенностями при вентиляции легких, а также
слишком объемные образования, подлежащие полному удалению.
Выбор оперативного доступа, а также размещение рабочего троакара
описаны в разделе 20.8.
20.8. Ход операции
В отношении техники накладывания пневмопе-ритонеума для
проведения пельвиоскопии существует много точек зрения.
Решающую роль играет опыт хирурга. Операция начинается с разреза
длиной приблизительно 1 см в области пупочного кольца. Затем, как и
при остальных гинекологических операциях, в брюшную полость при
одновременном поднятии брюшины вводится игла Вере-ша. Это
действие может производиться или при одновременной подаче газа
(показания величины давления будут указывать на правильное
размещение), или при использовании водной пробы Земма.
Изначальный доступ при помощи иглы Вереша безопасен, в том числе
и в случае операций в анамнезе, включая лапаротомии (Rafii и соавт.,
2005). В качестве альтернативы для доступа можно использовать
троакар First-entry или же провести открытую лапароскопию (Dunne и
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
соавт., 2011).
Описанные в литературе случаи осложнений при обоих вариантах
доступа имеют одинаковую частоту.
Альтернативные пути доступа следует рассматривать при обширных
операциях в анамнезе, во время которых были выявлены крупные
спайки, либо при операциях, которые сопряжены с высоким риском
наличия спаек в области пупка (например, после
средненижнесрединной лапаротомии).
В таких случаях доступ осуществляется через так называемую точку
Палмера. Эта точка располагается по средней ключичной линии слева
на два пальца ниже реберной дуги (Fasolino и соавт., 2001).
После наложения пневмоперитонеума можно через пупок ввести
троакар для камеры в брюшную полость. Первым делом следует
провести ревизию места входа и расположенных непосредственно под
ним органов, чтобы исключить наличие повреждений кишечника,
например, или большого сальника. Если пациентку преждевременно
привести в положение, при котором таз расположен выше головы, то
ряд повреждений под местом входа можно не заметить.
После ревизии области входа надлежит обследовать органы верхней
части брюшной полости. Здесь тоже обнаруживаются очаги
гинекологической патологии. После обследования среднего отдела
брюшной полости, в особенности аппендикса, можно привести
пациентку в позу Тренделенбурга.
Как правило, на этом этапе необходимо разместить один или два
рабочих троакара. В зависимости от показаний они размещаются либо
справа и слева, либо слева и посередине. Типичное расположение
латеральных троакаров - на расстоянии двух пальцев от передней
верхней подвздошной ости в направлении пупка. Если размещается
срединный троакар, то его можно расположить, отступив два пальца
вверх от симфиза. Теперь можно обследовать органы малого таза.
Здесь мы считаем необходимым упомянуть, что перевязка маточных
труб у пациенток, планирующих рождение детей, должна
производиться с крайней осторожностью во избежание
травматического повреждения труб, которое может привести к
трубной стерилизации. Необходимо обследовать оба придатка. Как
правило, их можно опустить вниз и потом приподнять вверх при
помощи щипцов, не захватывая при этом грубо ткани. Матка
описывается по трем критериям: размер, форма и консистенция.
246
247
Миомы необходимо описывать, упоминая их локализацию.
Необходимо полностью обследовать брюшину малого таза, а также
брюшину мочевого пузыря. Как правило, нужно рассечь
физиологическую спайку сигмовидной кишки, потому что за ней могут
скрываться очаги эндометриоза. Обнаруженные патологии (такие как
кисты яичника, очаги эндометриоза при болях в нижней части живота)
необходимо не только описать, но и удалить непосредственно во
время исследования. Кроме того, при подозрении на малигнизацию
следует взять пробу для цитологического исследования, а при
патологических изменениях воспалительного характера - на
бактериологический посев.
Извлечение резецированных частей органов или, например,
придатков производится, как правило, при помощи специального
эвакуационного
лапароскопического мешка и экстракорпорального измельчения
тканей в мешке в целях извлечения из брюшной полости. При
обнаружении подозрительных образований в области придатков (в
особенности) следует обратить внимание на целостность
эвакуационного лапароскопического мешка, чтобы предотвратить
распространение опухолевых клеток. При обнаружении крупных, но
безобидных с точки зрения злокачественности образований (в
особенности миом, имеющих плотную структуру ткани) часто
применяется метод интракорпорального кускования, который
производится специальными инструментами. Тем не менее и в этом
случае следует предупредить пациентку о возможности
распространения опухолевых клеток нераспознанного
злокачественного образования (Beckmann и соавт., 2015).
Заслуживает упоминания особая форма диагностической
пельвиоскопии - лапароскопическое исследование, показанное при
нереализованном желании материнства. Для исключения патологии
маточных труб после проведения дезинфекции через влагалище
вводится адаптер для влагалищной части шейки матки, верхушка
которого вводится в ее полость. Затем через этот адаптер под
лапароскопическим контролем вводится раствор метиленового синего,
а затем оценивается его выход через маточные трубы (спонтанный
выход раствора, замедленный выход раствора, стенозы,
непроходимость трубы; см. рис. 20.1).
После завершения диагностического вмешательства все троакары под
контролем зрения убираются и газ выпускается. Закрытие
операционного разреза производится внутрикожным отдельным
узловым швом; в зависимости от доступа в области пупка
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
производится и сшивание фасций.
При диагностической пельвиоскопии у пациенток, стремящихся
забеременеть, в силу общности желания пациенток и того факта, что
данное оперативное вмешательство всегда избирательно,
косметический результат крайне важен. По возможности следует
ограничиться минимальным количеством небольших разрезов для
троакаров. В качестве альтернативы можно использовать метод так
называемой мини-лапароскопии, производимой специальными
инструментами, или однопортовую технику.
20.9. Специфические интраоперационные осложнения и их
купирование
Поскольку чисто диагностическая пельвиоскопия не предусматривает
дальнейшие оперативные вмешательства, риски связаны с
повреждением сосудов во время введения троакаров и повреждением
ниже расположенных органов, прежде всего при слепом введении
троакара для камеры.
Если несмотря на все меры предосторожности (как, например,
диафаноскопия) произошло повреждение эпигастральных сосудов, его
необходимо срочно купировать. При повреждении сосудов малого
размера можно провести коагуляцию лапароскопическим
инструментарием, при повреждении более крупных сосудов
необходимо провести прошивание через брюшную стенку каудально и
краниально.
Если произошло повреждение большого сальника с кровотечением,
необходимо это кровотечение купировать. Располагающиеся внизу
сегменты кишечника необходимо тщательно осмотреть. Повреждения
кишечника необходимо устранить сообразно их виду и локализации.
Обычно ушивания бывает достаточно; однако в случае полной
перфорации фиксированной кишечной петли, например, следует
произвести резекцию, если возникнет необходимость.
20.10. Научно-доказательная экспертиза
Классическими показаниями для проведения диагностической
пельвиоскопии являются бесплодие и хронические боли в нижней
части живота.
В литературе спайки описаны приблизительно у 20% пациенток с
бесплодием, у 10-20% пациенток выявлены нарушения проходимости
248
249
маточных труб, приблизительно у 10-30% был диагностирован
эндометриоз, однако у большой части пациенток с бесплодием
анатомического субстрата найдено не было (Togni и соавт., 2016).
У пациенток с жалобами на хронические боли внизу живота примерно
в 35% случаев был диагностирован эндометриоз, примерно в 25-50%
случаев - спаечный процесс, у 35-50% пациенток анатомических
причин, объясняющих недомогание, не выявлялось (Cheong и соавт.,
2014).
В целом пельвиоскопия, помимо чисто диагностических
возможностей, которые она предоставляет, облегчает проведение
экстренного лечения, что говорит в пользу этого относительно
безопасного и, как правило, проводимого амбулаторно вмешательства
(Cheong и соавт., 2006). Доказательства эффективности рассечения
спаек лапаро-скопически при хронических болях внизу живота в
настоящее время весьма ограничены, так как мы обладаем довольно
скудными сведениями из проспективно-рандомизированных
исследований (Cheong и соавт., 2014). Несмотря на это, в литературе
можно встретить данные об улучшении качества жизни и уменьшении
болевых ощущений после рассечения спаек. Положительный эффект
резекции или коагуляции очагов эндометриоза, как и улучшение
фертильности у пациенток с эндометриозом, был подтвержден
результатами метаана-лиза (Duffy и соавт., 2014).
Превосходство лапароскопии перед лапаротомией, если брать во
внимание такие критерии, как кровопотеря, боль и восстановление
после операции, доказано, а метод рекомендован при различных
доброкачественных гинекологических заболеваниях (Bhave и соавт.,
2014). В особенности при остром животе с признаками
внутрибрюшного кровотечения вследствие внематочной
беременности было продемонстрировано, что лапароскопия менее
продолжительна и сопряжена с меньшей потерей крови, нежели
лапаротомия (Cohen и соавт., 2013). В настоящее время
пельвиоскопия используется и при лечении гинекологических
новообразований. За исключением овариальной карциномы,
злокачественные опухоли гинекологического происхождения (рак
шейки матки, эндо-метриальная карцинома) удаляются в настоящее
время эндоскопически. С точки зрения исхода онкологического
лечения эндоскопические операции не уступают открытым операциям,
а результаты таких показателей, как послеоперационное
восстановление, потеря крови и болевой синдром, указывают на
явное преимущество лапароскопии перед открытым вмешательством
(Galaal и соавт., 2012; Wang и соавт., 2015).
Литература
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Beckmann M.W., Juhasz-Boss I., Denschlag D. et al. Surgical Methods for
the Treatment of Uterine Fibroids - Risk of Uterine Sarcoma and Problems
of Morcellation: Position Paper of the DGG G. // GebFra. 2015. Vol. 75. P.
148164.
Bhave Chittawar P., Franik S., Pouwer A.W. et al. Minimally invasive
surgical techniques versus open myomectomy for uterine fibroids //
Cochrane Database Syst. Rev. 2014. Vol. 10. P. CD004638.
Boyd C.A., Riall T.S. Unexpected gynecologic findings during abdominal
surgery // Curr. Probl. Surg. 2012. Vol. 49. P. 1951251.
Cheong Y., William Stones R. Chronic pelvic pain: aetiology and therapy //
Best Pract. Res. Clin. Obstet. Gynaecol. 2006.
Vol. 20. P. 695-711.
Cheong Y.C., Reading I., Bailey S. et al. Should women with chronic pelvic
pain have adhesiolysis? // BMC Women's
Health. 2014. Vol. 14. P. 36.
Cohen A., Almog B., Satel A. et al. Laparoscopy versus laparot-omy in the
management of ectopic pregnancy with massive hemoperitoneum // Int. J.
Gynaecol. Obstet. 2013. Vol. 123.
P. 139-141.
Duffy J.M., Arambage K., Correa F.J. et al. Laparoscopic surgery for
endometriosis // Cochrane Database Syst. Rev. 2014.
Vol. 4. P. CD011031.
Dunne N., Booth M.I., Dehn T.C. Establishing pneumoperitoneum: Verres
or Hasson? The debate continues // Ann. R. Coll. Surg. Engl. 2011. Vol. 93.
P. 22-24.
Fasolino A., Cassese S., Fasolino M.C. et al. Extraumbilical insertion of the
laparoscope in abdominal adhesion // Minerva. Ginecol. 2001. Vol. 53. P.
293-295.
Galaal K., Bryant A., Fisher A.D. et al. Laparoscopy versus lapa-rotomy for
the management of early stage endometrial cancer // Cochrane Database
Syst. Rev. 2012. Vol. 9. P. CD006655.
250
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025