Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 723 - файл
.pdf
141
применяться в отдельных случаях, когда выполнение
лапароскопической холецистэктомии сопряжено с высоким
операционно-анестезиологическим риском.
Литература
Ambe P.C., Kaptanis S., Papadakis M. et al. The Treatment of Critically Ill
Patients With Acute Cholecystitis: A Systematic Review and Meta-analysis
Comparing Percutaneous Chole-cystostomy and Cholecystectomy //
Deutsches Arzteblatt International. 2016. Vol. 113. N. 33-34. P. 545-551.
http://doi. org/10.3238/arztebl.2016.0545.
Hao-yang Tan, Dan-dan Jiang, Ji Li et al. Percutaneous Transhe-patic
Gallbladder Drainage Combined with Laparoscopic Cholecystectomy: A
Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials // J. Laparoendoscop. Adv.
Surg. Tech. 2018.
Vol. 28. Issue 3. http://doi.org/10.1089/lap.2017.0514.
Sanjay P., Mittapalli D., Marioud A. et al. Clinical outcomes of a
percutaneous cholecystostomy for acute cholecystitis: a
multicentre analysis // HPB. 2013. Vol. 15. N. 7. P. 511-516.
http://doi.org/10.1111/j.1477-2574.2012.00610.x.
ГЛАВА 10 Чрескожная холангиостомия
А.В. Шабунин, Г.М. Чеченин, М.М. Тавобилов
Чрескожная холангиостомия является малотравматичной операцией,
заключающейся в наружном чрескожном чреспеченочном
дренировании желчных протоков. Для выполнения дренирования
используется ультразвуковое и рентгеновское наведение.
10.1. Введение
Впервые методику чрескожного наружного дренирования желчи
ригидной пункционной иглой предложили J. Remolar и соавт. в 1956 г.
В 1969 г. Tsuchia использовал с этой целью гибкую иглу CHIBA.
Антеградная холангиостомия впервые описана K.C. Weichel в 1964 г. и
с тех пор рассматривается как способ декомпрессии желчных путей. В
1979 г. была разработана методика чрескожной холангиостомии под
ультразвуковым контролем, имеющая некоторые преимущества перед
рентге-нохирургическим вариантом.
10.2. Показания и противопоказания к чрескожной
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
холангиостомии
Показания
1. Механическая желтуха злокачественного гене-за (обусловленная
опухолевым поражением гепатопанкреатобилиарной зоны). При
высоком блоке желчеотведения является методом выбора. При
низком блоке применяется в случае неэффективности ретроградных
вмешательств.
2. Механическая желтуха доброкачественного генеза (обусловленная
стриктурами желчных протоков).
Противопоказания
1. Асцит (относительное).
2. Выраженная коагулопатия или тромбоцитопения.
3. Множественное метастатическое поражение печени
(относительное).
4. Неадекватная визуализация внутрипеченочных протоков по данным
УЗИ.
10.3. Особенности дооперационной диагностики
Несвоевременно установленный диагноз «механическая желтуха»
может затянуть принятие решения о билиарной декомпрессии и
привести к летальному исходу. Важно, используя комплексное
обследование пациента, определить факт билиарной обструкции. При
отсутствии билиарной гипертензии следует проводить
дифференциальный диагноз с гемолитической (обусловленной
внутрисосудистым гемолизом эритроцитов) и паренхиматозной
(обусловленной заболеваниями печени) желтухой.
Лабораторные методы. В общем анализе крови специфических
изменений нет. В биохимическом анализе крови резко повышено
содержание прямого билирубина, в норме или умеренно повышена
активность трансаминаз (АЛТ, АСТ), выражены признаки холестаза
(повышена активность щелочной фосфатазы, γглутамилтранспептидазы), и их выраженность пропорциональна его
длительности. В коагулограмме выявляется гипокоагуляция, которая
коррелирует со степенью нарушения печеночной функции.
142
143
Инструментальные методы
1. Ультразвуковые методы.
1) Трансабдоминальное УЗИ. УЗИ играет роль скрининг-метода в
дифференциальной диагностике паренхиматозной и механической
желтухи. Оно должно выполняться первым из инструментальных
методов исследования. Установленный факт расширения желчных
протоков на любом уровне свидетельствует о механической желтухе.
2) Эндосонография. В настоящее время ЭУС - один из наиболее
информативных эндоскопических методов в исследовании
гепатопанкреатобилиарной зоны. Это исследование является
наиболее точным методом для визуализации дистальных желчных
протоков и головки поджелудочной железы. Возможно использование
эндоскопического УЗИ для выполнения пункционной биопсии.
2. МРТ. Обладает высокой точностью в диагностике уровня блока
желчевыводящих протоков. Метод неинвазивный и является важным
дополнением к УЗИ, особенно при незначительной дилатации
желчных протоков и высоком уровне билиарной обструкции.
3. Эндоскопические методы. Фиброгастродуоденоскопия позволяет
визуально оценить состояние желудка и ДПК, БДС и периампулярной
области, а также констатировать факт поступления желчи в просвет
кишки. Кроме того, есть возможность взятия биопсии из патологически
измененного сосочка ДПК. Оценивается также техническая
возможность проведения ЭРХПГ.
4. Рентгеноконтрастные методы.
1) Чрескожная чреспеченочная холангио-графия. Антеградный метод
прямого кон-
трастирования желчных путей, имеющий высокую точность в
определении уровня билиарной обструкции. Данный метод не
является самостоятельным и используется в процессе чрескожного
дренирования желчных протоков. 2) КТ. При наличии обоснованного
подозрения на рак поджелудочной железы проводят КТ с контрастным
усилением. Высокую значимость КТ имеет для определения причины
механической желтухи. 5. Радиоизотопная сцинтиграфия. Метод
изучения распределения радионуклидов, селективно экскретируемых
печенью, в целях оценки уровня блока желчеотведения.
10.4. Беседа с пациентом
Пациенту объясняется необходимость выполнения декомпрессии
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
желчных путей и обоснованность выбора данного метода. Обращают
внимание на необходимость бережного обращения с дренажной
трубкой для профилактики ее дислокации. Оговариваются
возможность развития осложнений и методы, направленные на их
коррекцию.
Подготовка пациента. Накануне операции специальной подготовки
не требуется. В день операции - голод.
10.5. Размещение пациента
Пациент располагается на операционном столе в положении лежа.
Правая рука заведена за голову, левая вытянута вдоль тела, ноги
выпрямлены и сведены.
10.6. Технические условия
Операция проводится в условиях специально оборудованной рентгеноперационной. Помимо общехирургического инструментария и
наркозной аппаратуры, обязателен ультразвуковой аппарат с
возможностью допплеровского сканирования и рентгеновской С-дуги.
Операционная должна быть оборудована специальным рентгеннегативным операционным столом. Используются билиарные дренажи
различных фирм-производителей (рис. 10.1).
В наборе для дренирования желчных протоков, помимо самого
дренажа, имеются также иглы с мандренами, проводники. Необходимо
также наличие водорастворимого рентгеноконтрастного вещества.
144
145
Рис. 10.1. Набор билиарных дренажей
10.7. Ход операции
Чрескожная холангиостомия возможна в двух вариантах - наружного и
наружно-внутреннего дренирования. Наружное дренирование
применяется при наличии гнойного холангита и в случае
невозможности реканализации блока желчеотведения. При других
условиях необходимо стремиться к выполнению наружно-внутреннего
желчеотведения, поскольку оно сокращает наружные потери желчи и
значительно уменьшает вероятность дислокации дренажной трубки.
Операция выполняется под внутривенным наркозом. Дренирование
осуществляют из бокового доступа в седьмом-девятом межреберье по
передней или средней подмышечной линии справа (при пункции
протоков правой доли печени) и в эпигастрии (при пункции протоков
левой доли печени). Выбор места пункции осуществляется по
результатам полипозиционного ультразвукового сканирования и
определением наиболее безопасной траектории пункции
расширенного желчного протока (отсутствие по ходу пункции крупных
сосудистых структур).
Обращают внимание на расположение правого плеврального синуса,
поскольку пункция желчных протоков через синус является
нежелательной. После соответствующей обработки операционного
поля выполняется разрез кожи скальпелем длиной 3-4 мм. С помощью
специальной иглы, на которую надета дренажная трубка, в плоскости
сканирования ультразвукового датчика производится транспеченочная
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
пункция желчного протока сегментарного или долевого порядка.
После удаления мандрена из иглы оценивается выделение по ней
желчи (рис. 10.2).
В случае постоянного выделения желчи без патологических примесей
делается вывод о корректном положении конца иглы в просвете
желчного протока. Образец выделяемой желчи отправляется на
бактериологическое исследование. По
Рис. 10.2. Этап пункции правого долевого печеночного протока
игле выполняется контрастирование желчных протоков с
определением места расположения пункции, степени расширения
желчных протоков, уровня блока желчеотведения и возможного
наличия патологических затеков контраста. Далее по игле заводится
проводник с травмобезопасным концом. По проводнику и игле
проводится установка дренажной трубки до уровня блока
желчеотведения. Игла и проводник извлекаются. В этот момент по
дренажу контролируется выделение желчи как свидетельство
расположения его в просвете желчного протока. Выполняется
контрастирование желчных протоков с окончательным
позиционированием конца дренажной трубки. При выполнении
наружно-внутреннего желчеотведения следующим этапом
выполняется реканализация стриктуры. Реканализация может
выполняться посредством специальных гидрофильных проводников
или ориентировочного катетера с изогнутым кончиком для более
удобного поиска устья стриктуры. После заведения проводника за
уровень блока желчеотведения туда же низводят билиарный дренаж,
146
147
фиксируя его в дистальной части холедоха или ДПК. Проводят
контрастирование с ориентировкой мультиперфорированной
дренажной трубки таким образом, чтобы часть дренажных отверстий
была выше стриктуры. Этому способствуют специальные
рентгеноконтрастные метки на дренаже, расположенные в области
проксимального отверстия. Наружный конец дренажной трубки
фиксируют и удлиняют, как и при наружной холангиостомии.
Дренажная трубка фиксируется к коже больного с помощью кожных
швов или посредством специального устройства фиксации.
10.8. Осложнения
Интраоперационные осложнения. При ошибочной пункции ветви
воротной вены по игле поступает венозная кровь. Достаточно удалить
иглу и повторить попытку пункции внутрипеченочного желчного
протока.
В случае пункции желчного протока насквозь через две стенки
желчного протока возможно формирование внутрипеченочной
гематомы либо биломы.
При контрастировании желчных протоков в условиях гнойного
холангита возможно развитие бактериального шока. Именно поэтому
использование контраста при гнойном холангите должно быть строго
ограничено.
Послеоперационные осложнения. Наиболее частым осложнением
чрескожной холангиостомии является дислокация дренажа. Для ее
профилактики необходимо использовать дренажи со специальными
средствами фиксации на конце дренажа и тщательно фиксировать
дренаж снаружи. Большое значение имеет уход за дренажем со
стороны медперсонала и бережное обращение с ним самого
пациента.
В случае пункции и последующего дренирования желчного протока
через сосудистую структуру возможно развитие гемобилии, которая в
80% случаев купируется консервативными мероприятиями. Однако в
ряде случаев гемобилия может иметь стойкий характер. В данной
ситуации целесообразно прибегнуть к эндоваскулярной окклюзии
поврежденного сосуда (трансартериально). Данного осложнения
удается избежать при тщательном выборе траектории пункции с
использованием допплеровского сканирования.
При пункции внепеченочно расположенного желчного протока
(например, долевого) в послеоперационном периоде развивается
отграниченный или разлитой желчный перитонит, требующий
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
лапароскопической санации брюшной полости.
При пункции желчных протоков через нижний край плеврального
синуса, особенно методом стилеткатетера, интраоперационных
осложнений не возникает. Однако в послеоперационном периоде это
грозит развитием билиарной эмпиемы плевры и пневмоторакса,
поэтому данной траектории необходимо избегать.
10.9. Научно-доказательная экспертиза
Метаанализ J.J. Leng (2014), сравнивающий эндоскопический и
чрескожный методы били-арной декомпрессии, показал, что
чрескожный метод имел более высокий показатель терапевтического
успеха, чем эндоскопический, при лечении обструкции желчных путей,
вызванной злокачественными новообразованиями; показатели
смертности и осложнений у двух методов были одинаковыми. В
метаанализе F. Duan и соавт. (2017), включающем 14 исследований и
более 10 000 пациентов, было показано, что использование
чрескожного и эндоскопического методов билиарной декомпрессии
при злокачественной обструкции сопровождается сходными
показателями терапевтического успеха, общих осложнений, желчных
перитонитов, 30-дневной летальности, сепсиса или перфорации ДПК.
Авторы делают вывод о необходимости выбора метода дренирования
исходя из местоположения обструкции, цели установки дренажа (в
качестве предоперационной процедуры или паллиативного лечения) и
опыта в дренировании желчных путей в отдельных лечебных центрах.
В метаанализе Kai Yan (2018) показано, что предоперационная
чрескожная билиарная декомпрессия у пациентов с воротной
холангиокарциномой улучшает выживаемость после радикальных
операций.
Литература
Duan F., Cui L., Bai Y. et al. Comparison of efficacy and complications of
endoscopic and percutaneous biliary drainage in malignant obstructive
jaundice: a systematic review and meta-analysis // Cancer Imaging. 2017.
Vol. 17. P. 27. DOI:
10.1186/s40644-017-0129-1.
Jian-jun Leng, Ning Zhang, Jia-hong Dong. Percutaneous trans-hepatic
and endoscopic biliary drainage for malignant biliary tract obstruction: a
meta-analysis // World J. Surg. Oncol. 2014. Vol. 12. N. 1. P. 272. DOI:
10.1186/1477-781912-272.
148
149
Kai Yan, Jie Tian, Jingyong Xu et al. Original Article / The value of
preoperative biliary drainage in hilar cholangiocarcinoma: a systematic
review and meta-analysis of 10 years' literatures // Int. J. Clin. Exp. Med.
2018. Vol. 11. N. 4. P. 3462-3472. www. ijcem.com /ISSN:1940-
5901/IJCEM0058480.
ГЛАВА 11 Антеградное стентирование желчных протоков
А.В. Шабунин, Г.М. Чеченин, М.М. Тавобилов
Антеградное билиарное стентирование является малотравматичной
операцией, заключающейся в чрескожной установке
саморасширяющегося стента в желчные протоки. Для выполнения
стен-тирования используется ультразвуковое и рентгеновское
наведение.
11.1. Введение
В 1978 г. группой авторов (Burcharth F., Nakaya-ma T., Ferrucci J.,
Muller P.) было выполнено чрескожное дренирование и
эндопротезирование долевого и общего желчного протоков. F.
Burcharth сформулировал и предложил методику транспапиллярного
антеградного эндопротезирования, которая в дальнейшем была
трансформирована в эндобилиарное антеградное и ретроградное
протезирование желчных протоков под рентгенологическим,
ультразвуковым или холедохоскопическим контролем.
11.2. Показания и противопоказания к антеградному
стентированию
Показания
1. Злокачественные стенозы внепеченочных и внутрипеченочных
желчных протоков при невозможности радикального оперативного
лечения и прогнозируемой продолжительности жизни более 4 мес.
2. Доброкачественные стриктуры желчных протоков при
невозможности оперативного лечения (используются только
полностью покрытые стенты, что дает возможность их извлечения или
замены).
Возможно применение антеградного стентирования как этапа
предоперационной подготовки. Противопоказания
1. Асцит.
2. Выраженная коагулопатия или тромбоцитопения.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
11.3. Особенности дооперационной диагностики
Несвоевременно установленный диагноз «механическая желтуха»
может затянуть принятие решения о билиарной декомпрессии и
привести к полиорганной недостаточности и летальному исходу.
Важно, используя комплексное обследование пациента, определить
факт билиарной обструкции. При отсутствии билиарной гипертензии
следует проводить дифференциальный диагноз с гемолитической
(обусловленной внутрисосудистым гемолизом эритроцитов) и
паренхиматозной (обусловленной заболеваниями печени) желтухой.
Лабораторные методы. В общем анализе крови специфических
изменений нет. Однако необходимо обратить внимание на ряд важных
моментов: анемия может свидетельствовать об онкопроцессе,
лейкоцитоз - о холангите, при выявлении тромбо-цитопении
необходима ее коррекция. В биохимическом анализе крови резко
повышено содержание прямого билирубина, в норме или умеренно
повышена активность трансаминаз (АЛТ, АСТ), выражены признаки
холестаза (повышена активность щелочной фосфатазы, γглутамилтранспептидазы), и их выраженность пропорциональна его
длительности. Гипербилирубинемия при механической желтухе
характеризуется повышением в крови преимущественно связанного
билирубина и в меньшей степени неконъюгированного. В коагулограмме выявляется гипокоагуляция, которая коррелирует со степенью
нарушения печеночной функции. Проводится также исследование
крови на антитела к сифилису, гепатитам В и С, ВИЧ-инфекции, ИФА и
ПЦР на COVID-19.
Инструментальные методы
1. Ультразвуковые методы.
1) Трансабдоминальное УЗИ. УЗИ играет роль скрининг-метода в
дифференциальной диагностике паренхиматозной и механической
желтухи. Оно должно выполняться первым из инструментальных
методов исследования. Установленный факт расширения желчных
протоков на любом уровне свидетельствует о механической желтухе.
2) Эндосонография. В настоящее время ЭУС - один из наиболее
информативных эндоскопических методов в исследовании
панкреатобилиарной зоны. Это исследование является наиболее
точным методом для визуализации дистальных желчных протоков и
150
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025