Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 723 - файл
.pdf
61
бутилбромид (Бускопан♠)] накануне, а также использование
пеногасителей [симетикон (Эспумизан♠)] в день вмешательства.
Наибольшая эффективность вмешательства обеспечивается
анестезиологическим сопровождением с внутривенным или
интубационным наркозом.
3.4. Беседа с пациентом
Перед выполнением ЭУС, особенно включающей интервенционные
процедуры (ТИП - тонкоигольную пункцию), пациенту необходимо
объяснить цель исследования, технические особенности методики, ее
возможности и ограничения. Детально разъясняются причины
возникающих в процессе исследования технических неудач, а также
возможные осложнения и меры их профилактики.
3.5. Расположение пациента
ЭУС при исследовании верхних отделов ЖКТ выполняется в
положении на левом боку или на спине, в некоторых случаях (при
особенностях телосложения пациентов или анатомических
изменениях) возможна укладка пациента на живот или на правый бок.
3.6. Технические условия для проведения интервенционных ЭУС-
ассистированных вмешательств (ТИП-биопсия)
Эндосонография, являясь интервенционным лечебнодиагностическим вмешательством, выполняется в условиях
рентгеноэндоскопической операционной, которая должна быть
оснащена рентгенологическим, эндоскопическим и
анестезиологическим оборудованием:
• видеоэндоскопической стойкой или консолью с монитором,
ультразвуковым и эндоскопическим процессорами, осветителем,
медицинским отсосом, инсуффлятором CO2;
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Рис. 3.1. Пункционные иглы для выполнения ТИП-биопсии
• эхоэндоскопами радиального и конвексного типа сканирования с
широкими терапевтическими инструментальными каналами, а также
внутриканальными ультразвуковыми мини-зондами;
• устройствами видео- и фотозахвата для записи видеоряда
проводимых вмешательств;
• передвижной рентгенологической С-дугой с электронно-оптическим
преобразователем;
• рентген-негативным операционным столом;
• индивидуальными средствами защиты персонала (фартуками),
индивидуальными дозиметрами;
• наркозно-дыхательной аппаратурой и дисплеем мониторирования
состояния пациента.
Необходимые расходные инструменты:
62
63
• пункционные иглы различного типа и диаметра для выполнения ТИП-
биопсии и оперативных вмешательств (рис. 3.1);
• баллончики для радиальных эхоэндоскопов;
• расходные материалы общего назначения: перчатки, салфетки,
шприцы и пр.
Состав бригады при выполнении интервенционной
эндосонографии:
• врач-эндоскопист, прошедший сертификационное обучение по
эндосонографии и ЭРХПГ;
• ассистент (врач-эндоскопист);
• эндоскопическая (операционная) медицинская сестра;
• врач-анестезиолог;
• медицинская сестра-анестезист.
3.7. Ход операции
Диагностическая эндосонография должна выполняться независимо от
ранее выполненного исследования, если с момента ее выполнения
прошло более 2 нед.
Эхоэндоскоп проводится в просвет пищевода, желудка и ДПК
аналогично методике выполнения дуоденоскопии под визуальным
контролем.
При диагностическом исследовании выполняются
стандартизированный поиск и оценка характеристик основных
анатомических ориентиров и объектов сканирования, выявление
патологического очага - объекта сканирования (опухоль, киста,
лимфатические узлы и др.). При этом описываются локализация,
размеры, форма, эхогенность, наличие или отсутствие жидкостного
компонента, кровоснабжение; взаимоотношение с окружающими
анатомическими объектами, изменение про-токовых структур
желчевыводящего дерева и панкреатического протока; оцениваются
наличие и глубина инвазии в сосудистые структуры.
В кистозных образованиях и других жидкостных скоплениях
учитываются характер содержимого, наличие или отсутствие в
полости некротизированных масс, солидного компонента, перегородок
и их особенности (расположение, толщина, образование
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
дополнительных камер).
Поиск точки доступа и моделирование пункционного маршрута
тонкоигольной пункции
При выявлении патологического очага, требующего ТИП, выбирается
оптимальная точка для ее выполнения, при этом учитываются
несколько факторов.
Наличие сосудистых и протоковых структур по маршруту
•
предполагаемого хода пункционной иглы, которых необходимо
избегать. Для этой цели включается функция допплеровского
картирования.
Расстояние от точки выхода иглы из эндоскопа до объекта
•
исследования должно быть наиболее коротким. Это уменьшит
сопротивление тканей по маршруту иглы в момент укола,
стабилизирует направление и уменьшит смещение иглы относительно
первоначальной траектории пункционного маршрута при продвижении
иглы вглубь тканей. Кроме того, кратчайший маршрут обеспечивает
больше свободы маневрирования кончиком иглы (для максимально
широкого диапазона забора материала) в ткани самого
патологического очага.
Необходимость соблюдения приоритета органа, из просвета которого
•
выполняется пункция. Предпочтительней производить пункцию из
более ограниченного пространства. Например, при наличии доступа
для пункции к патологическому очагу одновременно из желудка и ДПК
лучше выполнить пункцию из ДПК, так как при выраженной плотной
структуре тканей объемного образования за счет ограниченного
пространства при пункции не произойдет эффекта отталкивания иглы
от пунктируемого объекта.
• Необходимость контроля глубины заведения эхоэндоскопа и его
деформации. Чем больше изгибов введенной части эхоэндоскопа, тем
меньше остается возможности для маневра самим эндоскопом при
выборе оптимальной точки доступа для пункции. Кроме того, с учетом
резко увеличивающейся ригидности эндоскопа после введения в его
инструментальный канал пункционной металлической иглы точка
доступа может быть утеряна.
Методика выполнения пункции и подготовка цитологических и
гистологических препаратов
64
65
1. После фиксации эхоэндоскопа над зоной интереса и выбора
оптимальной точки для выполнения пункции в инструментальный
канал вводим специальную металлическую пункционную иглу,
наружную защитную оболочку которой регулируем и фиксируем под
контролем зрения на необходимую длину выхода из канала
эндоскопа. Эту манипуляцию целесообразно выполнять на
спрямленном эхоэндоскопе, дистальный конец которого находится в
свободном просвете желудка.
2. Выполняем моделирование пункционного маршрута: измеряем
расстояние по прямой линии от ближайшей точки опухоли до места
выхода иглы из эндоскопа и глубину опухоли, которые позволяют
установить ограничитель длины вылета пункционной иглы.
3. Выводим дистальный кончик пункционной иглы из защитной
оболочки на 3-7 мм до его визуализации в поле ультразвукового
сканирования. При этом необходимо избегать резкого изгиба иглы с
помощью подъемника для предотвращения смещения от заданной
траектории.
4. Подтягиваем стилет на 0,5 см для улучшения визуализации и
облегчения прохождения.
5. Быстрым коротким отрывистым движением вводим пункционную
иглу в толщу пунктируемого объекта. После этого стилет вводим в
иглу повторно для удаления из ее просвета клеточных элементов,
попавших внутрь по ходу пункционного раневого канала (рис. 3.3).
6. Ассистент плавно извлекает стилет из иглы. При этом внутри
канала иглы создается отрицательное давление, засасывающее
элементы ткани. Оператор в это время производит возвратнопоступательные повторные пассы иглой в толще образования, плавно
меняя с
Рис. 3.2. Фото. Вылет пункционной иглы при спрямленном
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
дистальном конце эхоэндоскопа
Рис. 3.3. Этап введения пункционной иглы в толщу опухоли
66
67
помощью подъемника траекторию движения иглы («веерная»
методика).
7. Удаляем стилет полностью, к пункционной игле присоединяем
шприц с вакуумным разрежением от 5,0 до 20,0 мл.
8. Повторяем пассы.
9. Закрываем шприц с вакуум-отрицательным давлением.
10. Извлекаем иглу.
11. Извлекаем эхоэндоскоп после предварительного визуального и
ультразвукового контроля зоны пункции.
Использование шприца с высоким отрицательным давлением не
всегда бывает оправданно. Результат пункционной биопсии напрямую
зависит от тканей пунктируемых объектов и диаметра пункционной
иглы.
В случаях забора материала иглой широкого диаметра (19 G) из
хорошо васкуляризированных или мягкотканных образований
применение высокого отрицательного давления в вакуумном шприце
приводит к хорошей аспирации материала в иглу. При этом
повреждение самих тканей и сосудов способствует выраженной
кровоточиво-
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Рис. 3.4. Визуальная оценка полученного материала
сти, что приводит к избытку форменных элементов крови в конечном
материале.
В то же самое время минимальное разрежение в просвете
пункционной иглы большого диаметра, создаваемое извлечением
мандрена на 2/3-3/4 собственной длины, дает более качественный
срез без повреждения тканей.
Количество повторных пассов иглой внутри пунктируемого очага не
регламентируется и может составлять от 5-7 до 30-35.
По окончании пункции образования иглу извлекаем из эхоэндоскопа, а
набранный биологический материал удаляем из канала эндоскопа
путем выталкивания его стилетом или продуваем материал из канала
шприцем на предметное стекло или в фиксирующий раствор.
Полученный материал сортируем, так как подавляющая его часть формирующийся кровяной сгусток. Из массы полученного материала
при хорошем освещении извлекаем «столбики» и точечные
крошковидные элементы белесоватых тканей, отличающиеся цветом
от основной массы кровяного сгустка. При достаточном размере
«столбиков» последние направляются на гистологическое
исследование после фиксации в растворе формальдегида. Из мелких
68
69
фрагментов изготавливаем мазки-отпечатки для цитологического
исследования.
Если качество полученного биологического материала удовлетворяет
требованиям информативности цито- и/или гистологического
материала, исследование завершаем (рис. 3.4).
В идеальном варианте предварительная цитологическая оценка
информативности полученного материала проводится
интраоперационно врачом-цитологом.
3.8. Интраоперационные и послеоперационные осложнения
Несмотря на «жесткие» технические характеристики эхоэндоскопа
(большой диаметр вводимой части; длинный ригидный дистальный
рабочий конец; скошенная боковая оптика), осложнения при
выполнении эндосонографии, особенно диагностической, возникают
редко (~0,05%). Эти показатели сопоставимы с аналогичными при
выполнении ЭГДС, что обусловлено выполнением ЭУС
преимущественно опытными специалистами.
При интервенционных ЭУС вероятность возникновения осложнений
достигает 0,5-0,98%.
К общим осложнениям ЭУС стоит отнести сердечно-сосудистые
нарушения, аллергические реакции, а также осложнения анестезии.
К специфическим осложнениям, связанным с самой ЭУС, относятся:
• абдоминальный или грудной болевой синдром
(0,33%);
• перфорация полых органов (0,00-0,04%);
• кровотечение (0,00-0,13%);
• острый панкреатит (0,33%);
•
имплантационная диссеминация онкопроцесса через раневой
пункционный канал.
Последнее осложнение описано в литературе в единичных
публикациях, поэтому достоверной статистики по нему на
сегодняшний день не представлено.
Среди отмеченных осложнений в литературе встречаются крайне
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
редкие случаи тромбоза воротной вены, наличие газа в системе
воротной вены, желчный перитонит на фоне билиарной гипертензии.
3.9. Научно-доказательная экспертиза
Метаанализы многочисленных публикаций в области исследования
технических возможностей, чувствительности и специфичности
диагностической эндосонографии с тонкоигольной биопсией
продемонстрировали высокую эффективность данного метода
(Нечипай А.М., Орлов С.Ю., Федоров Е.Д. и соавт.).
По данным O. Banafea и соавт., в метаанализе от 2016 г.,
проведенном по данным 20 исследований с общим количеством
пациентов 2761 с опухолями поджелудочной железы и механической
желтухой, чувствительность метода ЭУС составила 90,8%,
специфичность - 96,5%, а диагностическая точность - 91,0%.
Диагностическая чувствительность КТ у этой же группы больных
составила 100%, диагностическая специфичность - 88,3%, а
диагностическая эффективность - 94,2% (Roesch T., Dittler H.J.,
Fockens P. И соавт.).
В другом метаанализе (Puli S.R. и соавт., 2013), включившем в себя
уже 41 исследование с 4766 пациентами с различными
заболеваниями поджелудочной железы, чувствительность ЭУС
составила 86,8% (95% ДИ 85,5-87,9), а специфичность - 95,8% (95%
ДИ 94,6-96,7).
Литература
Нечипай А.М., Орлов С.Ю., Федоров Е.Д. и др. ЭУСбука. Руководство
по эндоскопической ультрасонографии. М., 2013.
Banafea O., Mghanga F.P., Zhao J. et al. Endoscopic ultrasonography with
fine needle aspiration for histological diagnosis of solid pancreatic masses:
a meta-analysis of diagnostic accuracy studies // BMC Gastroenterology.
2016.
Dancygier H., Lightdale C.J. Endosonography in gastroenterology.
Principles, techniques, findings. Stuttgart, New-York: Thieme, 1999.
Kai-Xuan Wang, Qi-Wen-Ben, Zhen-Dong Jin et al. Assessment of
mordibidy and mortality, associated with EUS-guided FNA: a systematic
review// Gastrointest. Endosc. 2011.
70
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025