Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 723 - файл
.pdf
111
вмешательства являются факторами риска отсроченного
кровотечения. Те же авторы сообщали, что частота удаления
образования единым блоком и радикального удаления у пациентов с
перфорацией была ниже, чем у пациентов без данного осложнения, 74, 94 и 85% соответственно. Риск наличия резидуальной опухоли и
рецидива был выше среди больных с отсроченным кровотечением,
чем среди больных без данного осложнения (5,4 и 0,84%
соответственно).
В другой работе (Wexner S.D., Beck D.E., Baron T.H.) в качестве
факторов риска отсроченного кровотечения после эндоскопической
диссекции в подслизистом слое рассматривались расположение
опухолей в верхней трети желудка, их размер более 40 мм,
неполиповидный тип и рецидивный характер образований. Факторами
риска кровотечения некоторые авторы (Федоров Е.Д., Плахов Р.В.,
Иванова Е.В.) также считают уменьшение протромби-нового времени
на 70% и более, а также наличие опухолевых клеток по линии
резекции и фиброз подслизистого слоя. По мнению С.С. Пирогова и
соавт., с фиброзом подслизистого слоя связаны длительность
вмешательства и риск перфорации.
Таким образом, ЭРС и эндоскопическая дис-секция в подслизистом
слое в настоящее время успешно используются как с лечебной, так и,
в ряде случаев, с диагностической целями при доброкачественных
образованиях и раннем раке желудка и толстой кишки.
Литература
Бунцева О.А., Галкова З.В., Плахов Р.В. и др. Современная
эндоскопическая диагностика предраковых изменений и раннего рака
желудка и толстой кишки с применением компьютерных систем
поддержки принятия решений // Экспериментальная и клиническая
гастроэнтерология. 2014. Т. 10. №110. С. 88-96.
Дронов А.Ф., Поддубный И.В., Котлобовский В.И. Эндоскопическая
хирургия у детей. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2002. 440 с.
Иллюстрированное руководство по эндоскопической хирургии.
Учебное пособие для врачей-хирургов / Под ред. С.И. Емельянова. М.:
Медицинское информационное агентство, 2004. 218 с.
Кашин С.В. Эндоскопическая диагностика раннего рака желудка и
предраковых поражений желудка. В кн.: Рак желудка: диагностика,
ранняя профилактика и лечение / Под ред. В.Д. Пасечникова. USA:
Nova Science Publishers, 2010.
Милица Н.Н., Маслов А.И., Солдусова В.В., Постоленко Н.Д. Роль
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
колоноскопии и эндоскопической полипэктомии в диагностике и
лечении пациентов с полипами толстого кишечника // Актуальш
проблеми сучасно'! медицини: Вксник украшсьюм медично'!
стоматолоично'! академи. 2013. Т. 13. №1 (41). С. 138-141.
Перфильев И.Б., Унгиадзе Г.В., Кувшинов Ю.П., Пирогов С.С.
Эволюция подходов к эндоскопической диагностике карциноидов
желудка // Сибирский онкологический журнал. 2010. Прил. 2. С. 37-38.
Пирогов С.С., Унгиадзе Г.В., Кувшинов Ю.П., Перфильев И.Б. Первый
опыт использования многофункциональной видеоэндоскопической
системы последнего поколения для диагностики раннего рака желудка
// Сибирский онкологический журнал. 2010. Прил. 2. С. 38-39.
Сажин В.П., Федоров А.В., Сажин А.В. Эндоскопическая
абдоминальная хирургия. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. 512 с.
Старков Ю.Г., Солодинина Е.Н., Шишин К.В. Эволюция
диагностических технологий в эндоскопии и современные
возможности выявления опухолей желудочно-кишечного тракта //
Тихоокеанский медицинский журнал. 2009.
С. 35-39.
Федоров Е.Д., Плахов Р.В., Иванова Е.В. и др. Сравнительная оценка
непосредственных результатов эндоскопической резекции слизистой
оболочки и эндоскопической дис-секции подслизистого слоя при
удалении поверхностных эпителиальных новообразований желудка и
двенадцатиперстной кишки // Тихоокеанский медицинский журнал.
2011. Т. 4. №46. С. 37-40.
Федоров Е.Д., Плахов Р.В., Михалева Л.М. и др. Результаты
применения эндоскопической резекции слизистой оболочки и
эндоскопической диссекции подслизистого слоя у больных с
поверхностными эпителиальными новообразованиями желудка и
двенадцатиперстной кишки // Экспериментальная и клиническая
гастроэнтерология.
2011. №10. С. 65-72.
Федоров И.В., Сигал Е.И., Славин Л.Е. Эндоскопическая хирургия. М.:
ГЭОТАР-Медиа, 2009. 544 с.
112
113
Хрячков В.В., Федосов Ю.Н., Давыдов А.И. и др. Эндоскопия. Базовый
курс лекций. Учебное пособие. М.: ГЭОТАР
Медиа, 2009. 160 с.
Чалык Ю.В., Урядов С.Е., Рубцов B.C. Роль и место эндоскопической
полипэктомии в лечении аденоматоза толстой кишки // Саратовский
научно-медицинский журнал.
2012. Т. 8. №1. С. 150-152.
Эндоскопия желудочно-кишечного тракта / Под ред.
С.А. Блашенцевой. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. 520 с.
Gotoda T., Yamamoto H., Soetikno R.M. Endoscopic submucosal
dissection of early gastric cancer // J. Gastroenterol. 2006. Vol. 41. N. 4. P.
929-942.
Morais D.J., Yamanaka A., Zeitune J.M. Gastric polyps: a retrospective
analysis of 26,000 digestive endoscopies //Andreol. Arq. Gastroenterol.
2007. Vol. 44. N. 1. P. 14-17.
Wexner S.D., Beck D.E, Baron T.H. A consensus document on bowel
preparation before colonoscopy: prepared by a task force from American
Society of Colon and Rectal Surgeons, American Society for
Gastrointestinal Endoscopy, and Society of American Gastrointestinal and
Endoscopic Surgeons // Gastrointest. Endosc. 2016. Vol. 63. N. 7. P. 894-
909.
ГЛАВА 7 Чрескожная эндоскопическая гастростомия
А.В. Шабунин, И.Ю. Коржева, М.М. Тавобилов
Чрескожная эндоскопическая гастростомия является современным
эффективным методом комплексного лечения пациентов с
нарушениями физиологического акта пищеварения. Изобретенная и
внедренная в клиническую практику в конце 1970-х - начале 1980-х
годов на сегодняшний день она стала «золотым стандартом» лечения
больных с дисфагией благодаря простоте технического выполнения,
малой инвазивности операции, аналогичным традиционной
гастростомии (а в ряде случаев и превосходящим ее) показателям
клинической результативности и экономической эффективности.
7.1. Введение
Около 10% пациентов в стационарах нуждаются в нутритивной
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
поддержке, которая в короткие сроки может быть обеспечена с
помощью энте-рального зондового или парентерального питания.
Однако при длительном (более 4 нед) использовании
назогастральных зондов последние вызывают трофические
изменения слизистой оболочки носо- и ротоглотки и верхних отделов
ЖКТ, что приводит к их повреждению и кровотечению, а также к
другим осложнениям. Проведение парентерального питания в
долгосрочной перспективе оказывается дорогостоящим, экономически
затратным, требующим специальной подготовки и образования
патронажной медсестры.
В этих условиях применение методики чрескож-ной эндоскопической
гастростомии становится решением этой проблемы, позволяет
обеспечить пациента полноценным энтеральным питанием и снизить
требования или полностью отказаться от патронажной службы.
Первые операции по формированию гастросто-мы были выполнены
еще в начале XIX в. (1849 и 1853 гг.) хирургом Sedillot из Страсбурга,
однако в обоих случаях пациенты скончались в раннем
послеоперационном периоде. Первая же успешная гастростомия,
после которой пациент выжил, была проведена хирургом S. Jones в
1875 г. в Лондоне, но пациент прожил всего 40 дней. В последующем
было предложено множество модификаций данной операции
различными хирургами, лишь в 1891 г. немецкий хирург Witzel
принципиально модифицировал технику: он предложил формировать
туннель из серозной оболочки, который позволяет изолировать
просвет желудка от самой гастростомической раны, тем самым
уменьшает попадание желудочного сока на кожу передней брюшной
стенки.
На сегодняшний день наиболее часто применяют гастростомии в
модификации Кадера, Топ ровера.
Первая чрескожная эндоскопическая гастростомия была выполнена
Ponsky и Gauderer в 1979 г. в Кливленде.
7.2. Показания и противопоказания
Показания к эндоскопической чрескожной гастростомии те же, что и к
традиционной хирургической.
1. Дисфагия, обусловленная неврологическими нарушениями: ОНМК
или метастатическое поражение центральной нервной системы с
114
115
бульбарным синдромом; боковой амиотрофический склероз;
персистирующие вегетативные состояния.
2. Злокачественное поражение шеи, пищевода, ротовой полости и
языка, ротоглотки. В этих случаях гастростомия может выполняться
как один из этапов предоперационной подготовки перед радикальным
вмешательством, также может быть и окончательной операцией в
случае нерезектабельности опухоли.
3. Травматическое повреждение пищевода различной этиологии.
4. Респираторно-дигестивные фистулы (трахеопищеводные,
бронхопищеводные), пищевод-но-медиастинальные свищи.
5. Осложнения оперативных вмешательств на пищеводе
(несостоятельность зоны анастомоза).
Основными условиями для чрескожной эндоскопической
гастростомии являются наличие сохраненного не менее 1/2 просвета
пищевода и возможность проведения диафаноскопии.
Противопоказания к чрескожной эндоскопической гастростомии
Абсолютные противопоказания: крайне тяжелое (агональное)
состояние пациента.
К относительным противопоказаниям и техническим ограничениям
относятся:
• коагулопатия и/или тромбоцитопения с высоким риском развития
неконтролируемого кровотечения;
• асцит;
•
канцероматоз брюшины;
• обширные опухолевые поражения желудка;
•
эрозии и язвы желудка с локализацией в зоне предполагаемой
пункции и гастростомии;
• гастроптоз;
• стенозы глотки, пищевода, желудка и ДПК в стадии декомпенсации;
•
резекционные вмешательства на желудке;
• наличие варикозного расширения вен пищевода и желудка.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
7.3. Дооперационная диагностика и подготовка
Техническая простота выполнения чрескожной эндоскопической
гастростомии в сочетании с отсутствием общей анестезии позволяет
ограничить предоперационное обследование больных
стандартизированным госпитальным комплексом. Необходимым
остается выполнение электрокардиографии, общего анализа крови и
исследование показателей ее свертывающей системы.
В качестве специфического дообследования обязательным является
проведение ЭГДС для уточнения технической возможности
выполнения вмешательства (исключение гастроптоза;
декомпенсированных, не проходимых для эндоскопа стенозов верхних
отделов ЖКТ; обширного опухолевого инфильтративного, а также
эрозивного и язвенного поражения желудка в зоне предполагаемого
вмешательства).
Подготовка
Премедикация непосредственно перед исследованием проводится за
15-60 мин до выполнения процедуры. Само вмешательство
проводится с применением внутривенной анестезии или
интубационного наркоза.
Обязательной для данного типа операции является
антибиотикопрофилактика.
7.4. Беседа с пациентом
Перед выполнением ЭГДС пациенту (или его законному
представителю) необходимо подробно разъяснить цель
предполагаемого вмешательства, технические особенности методики
со всеми возможностями и ограничениями. Детально объясняются
причины потенциально возможных осложнений и меры их
профилактики.
Пациент (или его законный представитель) должен быть
психологически подготовлен к наличию наружного желудочного свища
на передней брюшной стенке.
В случаях, когда предполагается проведение местной анестезии, врач
подробно объясняет поведение пациента во время вмешательства.
7.5. Расположение пациента
116
117
Чрескожная эндоскопическая гастростомия выполняется в положении
пациента лежа на спине на операционном столе.
7.6. Технические условия для проведения чрескожной
эндоскопической гастростомии
Ввиду технической простоты и отсутствия необходимости в
анестезиологическом обеспечении формирование эндоскопической
гастростомы возможно в условиях эндоскопического кабинета или
непосредственно у постели больного в реанимационном отделении
при условии соблюдения режима асептики и антисептики.
В случае предполагаемого проведения общей или внутривенной
анестезии вмешательство должно проводиться в условиях
операционной.
Необходимое оборудование:
• видеоэндоскопическая стойка или консоль с монитором,
эндоскопическим процессором, осветителем, медицинским отсосом,
инсуффлятором CO2;
• видеоили фиброгастроскоп (с видеонасадкой);
• устройство видео- и фотозахвата для записи видео проводимого
вмешательства;
• операционный стол;
• наркозно-дыхательная аппаратура и дисплей мониторирования
состояния пациента;
• централизованное обеспечение газами: кислород, CO2, закись азота,
вакуум, сжатый воздух.
Необходимые инструменты и расходные материалы (рис. 7.1):
• наборы для наложения эндоскопической гастростомы различного
размера (20-24 Fr);
• эндоскопические инструменты: петли, форцепты, экстракторы;
• индивидуальные средства защиты и обеспечения условий асептики и
антисептики персонала (маски, медицинские шапочки);
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Рис. 7.1. Набор для чрескожной эндоскопической гастростомии
хирургические инструменты: скальпель, пинцеты, зажимы, крючки,
шовный материал;
• расходные материалы общего назначения: стерильные перчатки,
перевязочный материал, шприцы и пр.;
• препараты местной анестезии (новокаин, лидо-каин или аналоги).
Состав бригады при выполнении чрескожной эндоскопической
гастростомии:
• врач-эндоскопист;
• врач-хирург (врач-эндоскопист, имеющий сертификат хирурга);
• эндоскопическая (операционная) медицинская сестра;
• врач-анестезиолог;
• медицинская сестра-анестезист.
7.7. Ход операции
1. Диагностическая ЭГДС.
118
119
На первом этапе вмешательства выполняется диагностическая ЭГДС
по стандартному протоколу, при этом оценивается возможность
выполнения вмешательства.
2. Поиск точки пункции желудка.
Просвет желудка максимально расправляется инсуффляцией воздуха
(СО2).
Точка пункции выбирается двумя основными приемами: проведением
диафаноскопии и пальпацией передней брюшной стенки.
Оптимальной зоной формирования гастростомы является передняя
стенка нижней трети тела желудка ближе к антральному отделу.
При проведении диафаноскопии передняя стенка желудка из его
просвета подсвечивается эндоскопом. При этом в условиях
приглушенного в операционной освещения в области прямого
прилежания стенки желудка к передней брюшной стенке определяется
световое пятно.
В проекции светового пятна выполняется надавливание на переднюю
брюшную стенку, при котором в эндоскопическом поле зрения
появляется отчетливое выбухание передней стенки желудка.
Необходимо помнить, что при избыточной подкожной жировой
клетчатке, утолщенной передней брюшной стенке, а также в случаях
гепатомегалии, когда желудок прикрыт левой долей печени,
вышеописанные приемы не позволяют четко визуализировать
оптимальную точку для пункции. В этих ситуациях стоит попытаться
подобрать иную зону для пункции: проксимальную часть тела желудка
или свод.
3. Обработка операционного поля передней брюшной стенки.
Осуществляется стандартным хирургическим способом.
4. Гастроцентез. В случае выполнения операции под местной
анестезией после выбора точки пункции осуществляется
инфильтрация кожи и апоневроза растворами местного анестетика.
Кожа и апоневроз/фасция прямой мышцы живота надсекаются
скальпелем разрезом до 5-7 мм. Через сформированный разрез кожи
выполняется пункция передней брюшной стенки и желудка под
прямым углом. Инфильтрацию анестетиком по ходу пункционного
канала можно продолжить до париетальной брюшины, анестезировать
стенку желудка необходимости нет.
У пациентов с избыточной подкожно-жировой клетчаткой, когда длины
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
пункционной иглы может не хватить, целесообразно расширить
первоначальный разрез, рассечь клетчатку, обеспечить операционный
доступ до прямой мышцы живота, после чего осуществить пункцию
непосредственно через нее.
После визуализации пункционной иглы в просвете желудка последняя
удаляется таким образом, чтобы в просвете желудка
визуализировалась ее пластиковая оболочка (канюля) (рис. 7.2).
5. Проведение петлевого проводника в желудок. Осуществляется
через канал канюли. В просвете желудка проводник захватывается
эндоскопической петлей или форцептом и вместе с эндоскопом
извлекается наружу (рис. 7.3).
Рис. 7.2. Диафаноскопия и гастроцентез
Рис. 7.3. Проведение петлевого проводника в желудок и захват его
форцептом
6. Фиксация гастростомического катетера к
петлевому проводнику. Осуществляется путем их связывания снаружи
над операционным полем. Дистальную часть петлевого проводника и
120
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025